Родовые травмы группа заболеваний возникающих у новорожденных

Родовые травмы – группа заболеваний, возникающих у новорожденных во время беременности или родов вследствие травматического или гипоксического поражения

Родовые травмы условно подразделяются на: механические гипоксические.

Факторами, предрасполагающими к родовой травме, являются: неправильное положение плода несоответствие размеров плода размерами малого таза беременной (крупный плод или суженный таз) особенности внутриутробного развития плода (хроническая внутриутробная гипоксия) недоношенность переношенность длительность родов (как стремительные, так и затяжные роды) неправильно выполняемые акушерские пособия при поворотах и извлечении плода, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и др.

механические формы родовых травм родовая опухоль кефалогематома кровоизлияние в ЦНС кровоизлияния в мышцы перелома костей повреждения нервов.

Локализация повреждений при родовой травме а — родовая опухоль мягких тканей; б — кефалогематома; в — эпидуральная гематома; г — кровоизлияние в желудочки мозга; д — лептоменингеальное кровоизлияние; е — кровоизлияние в мозжечковый намет с разрывом; ж — кровоизлияние в грудиноключично-сосцевидную мышцу с разрывом; з — перелом VI шейного позвонка; и — перелом ключицы; к — эпифизеолиз; л — интрацеребральные кровоизлияния.

Родовая опухоль Клиника: отек мягких тканей предлежащей к родовым путям части (чаще головы) нередко с мелкоточечными кровоизлияниями на коже Механизм образования: венозный застой при прохождении по родовым путям матери. Чаще встречается у детей первородящих матерей, при длительном прорезывании головы, у более крупных детей. Лечение не требуется. Отечность исчезает в течение 1 -2 дней

Кефалогематома Механизм травмы: смещение кожи вместе с надкостницей → разрыв сосудов →накопление крови под надкостницей плоских костей черепа Локализация: на одной или обеих теменных костях, редко на затылочной и лобной, еще реже на височной.

Клиника: Опухолевидное образование на головке ребенка, ограниченное валиком по периферии, не выходящее за пределы пораженной кости. Кожа над опухолью не изменена. Консистенция: вначале упругая иногда флюктуирует. Размер в течение первых 2 -3 дней жизни ребенка увеличивается , а с 7 -10 дня начинает уменьшаться и обычно исчезает на 3 -8 неделе.

Осложнения кефалогематомы: анемия, вследствие значительной потери крови; желтуха, развивающаяся при рассасывании кровоизлияния; нагноение.

Лечение кефалогематомы Кормление ребенка сцеженным материнским или донорским молоком в течение 3 -4 дней Глюконата кальция и витамина К на 3 дня (0, 001 г 3 раза внутрь). Пункция кефалогематомы с аспирацией крови с последующим наложением давящей повязки. При инфицировании и нагноении кефалогематомы - хирургическое лечение, антибиотики.

Кровоизлияние в грудино-ключичнососцевидную мышцу Механизм травмы: надрыв мышцы → излитие крови во влагалище мышцы или в саму мышцу. Клиника: пальпируется небольшая, умеренно плотная или тестоватой консистенции опухоль. В дальнейшем развивается кривошея - голова ребенка наклонена в больную сторону, а подбородок в противоположную.

Лечение Принудительная установка головки: поворачивания головы в здоровую сторону во избежание укорачивания мышцы. Позже - наложение теплового компресса и массаж. Введение преднизолона и гиалуронидазы в гематому.

Прогноз обычно благоприятный и состояние может восстановиться за несколько недель до развития кривошеи. при фиброзном изменении мышцы консервативная терапия (массаж) мало эффективна, поэтому в возрасте между 4 и 6 месяцами после рождения показано хирургическое лечение (миотомия по Микуличу или пластическое удлинение этой мышцы). .

Перелом ключицы Механизм травмы: бурная или слабая родовая деятельность при крупном плоде, в тазовом предлежании с запрокидыванием ручек поднадкостничный перелом в средней трети ключицы без смещения (чаще справа).

Клиника Движения руки на стороне перелома ограничены. Болезненная реакция (плач) при пассивных движениях руки на стороне поражения Локальный отек Рефлекс Моро на стороне поражения отсутствует Крепитация при пальпации. УЗИ

Прогноз благоприятный, образование костной мозоли наступает быстро - на 3 -4 -й день.

Лечение Кратковременная легкая иммобилизация конечности с помощью повязки Дезо с валиком в подмышечной области или путем плотного пеленания вытянутой руки к туловищу Выкладывание ребенка на здоровый бок.

Переломы плечевой и бедренной костей Клиника: Отсутствие активных движений в конечности, болевая реакция при пассивных движениях, Наличие отечности, Деформация и укорочение поврежденной кости.

Лечение Иммобилизация конечности (после репозиции в случае необходимости) Ее вытяжение (чаще с помощью лейкопластыря).

Травматический эпифизиолиз плечевой кости Клиника: Припухлость, болезненность и крепитацией при пальпации в области плечевого или локтевого суставов Ограничение движений пораженной руки. В дальнейшем часто развивается сгибательная контрактура в локтевом и лучезапястном суставах из-за пареза лучевого нерва.

Лечение: Фиксация и иммобилизация конечности в функционально выгодном положении в течение 10 — 14 дней В последующем - назначение физиотерапевтических процедур, массажа.

Родовая травма внутренних органов Наиболее часто повреждаются печень, селезенка и надпочечники в результате кровоизлияния в эти органы. Клиника: В течение первых 2 сут - «светлый» промежуток. Резкое ухудшение состояния ребенка наступает на 3 — 5 -е сутки в связи с кровотечением вследствие разрыва гематомы и нарастанием кровоизлияния. Острая постгеморрагическая анемия + нарушение функции того органа, в который произошло кровоизлияние (при кровоизлиянии в надпочечники резкая мышечная гипотониея, угнетение физиологических рефлексов, парез кишечника, падение АД, упорные срыгивания, рвота) При разрыве гематом часто отмечают вздутие живота и наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Лечение При кровоизлиянии в надпочечники и развитии острой надпочечниковой недостаточности - заместительная терапия глюкокортикоидными гормонами. При разрыве гематомы, внутриполостном кровотечении оперативное вмешательство.

Внутричерепные кровоизлияния Клиническая картина неврологических расстройств зависит от тяжести кровоизлияния, сочетания с другими нарушениями (гипоксией, кровоизлияниями другой локализации). срыгивание тремор рук беспокойство повышение сухожильных рефлексов. При массивных кровоизлияниях: асфиксия нарушение сна ригидность мышц затылка рвота нистагм, косоглазие судороги мышечный тонус повышен ярко выражены все безусловные рефлексы на 3— 4 -й день жизни иногда отмечают синдром Арлекина

ЭПИДУРАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ Быстронарастающая ВЧ гипертензия в первые часы жизни: -Гипервозбудимость -Судороги -На стороне гематомы- часто расширение зрачка -Сочетается с кефалогематомой КТ – лентовидное высокоплотное образование между твердой мозговой обол. и костями черепа НСГ - малоинформативна

СУБДУРАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (супратенториальное) Бессимптомное течение Очаговые неврологич. нарушения в первые 72 часа жизни: ассиметрия мышечного тонуса, судороги в отд. группах мышц, отклонение глаз в сторону гематомы, расширение зрачка на стороне гематомы Общемозговая симптоматика (повышение внутричерепного давления, гипервозбудимость) КТ- «серпообразная» зона повыш. плотности, прилежащая к своду черепа НСГ- малоинформативна

СУБДУРАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (субтенториальное) Катастрофическое течение –с первых минут жизни – признаки сдавления ствола мозга: кома, опистотонус, нарушение зрачковых реакций, фиксированный взор, прогрессирующее нарастание сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Отсроченное – после периода относит. благополу-чия (неск. часов или дней)- признаки ВЧГ и компрессии ствола мозга. Наиболее частый исход-летальный. Нарушения метаболизма, падение АД, брадиаритмия, анемия НСГ- деформация. IVжелудочка, тромбы в большой цистерне КТ - обширные гематомы задней черпной ямки

Лечение Коррекция дыхательных, сердечнососудистых и метаболических нарушений. При развитии реактивного менингита назначают антибактериальную терапию. При повышении внутричерепного давления необходима дегидратационная терапия.

Прогноз При наличии легких неврологических расстройств или асимптомном течении прогноз благоприятный. В тяжелых случаях у немногих выживших наблюдаются серьезные осложнения гидроцефалия, судороги, ДЦП, задержка речевого и психического развития.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (травматическое) Встречается редко, преимущественно у доношенных новорожденных. Проявляется в 1 -2 день жизни (иногда- на 2 -4 неделе) Гипервозбудимость, сменяющаяся угнетением, очаговые судороги, вторичные апноэ Прогрессирующая ВЧГ (рвота, выбухание родничка, расхождение черепных швов) Гидроцефалия НСГ – вентрикуломегалия, гиперэхогенность, деформация контуров и увеличение размеров сосудистых сплетений. Эхоплотные тромбы в просветах желудочков.

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ Встречаются редко, чаще у новорожденных массой >4000 и у переношенных Полушарные кровоизлияния –асимптомное течение или нарастающее угнетение церебральной активности, гемисиндром, очаговые клонические судороги, ВЧГ (перифокальный отек мозга) Внутримозжечковые кровоизлияниябессимптомное(кровоизлияния в краевые отделы полушарий мозжечка) или нарастающая ВЧГ, компрессия ствола мозга при массивных кровоизлияний в полушария мозжечка

СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ В течение первых 12 часов жизни- угнетение церебральной активности (до комы) Иногда – широко открытые глаза, «мозговой крик» , поза декортикации (флексия рук, экстензия ног) Гиперестезия Гипервозбудимость, генерализованные судороги Быстро нарастающая наружняя гидроцефалия НСГ, КТ-повышение плотности и расширение субарахноидальных пространств

Травма спинного мозга Механизм травмы: избыточная тракция или ротация во время родов → кровоизлияние, растяжение, сдавление и разрыв спинного мозга на различных уровнях. Повреждения чаще возникают в нижнешейном и верхнегрудном отделах, Чрезмерное растяжение позвоночника может привести к опусканию ствола мозга и его вклинению в большое затылочное отверстие.

Клиника В тяжелых случаях - спинальный шок: вялость адинамия мышечная гипотония арефлексия диафрагмальное дыхание слабый крик мочевой пузырь растянут задний проход зияет резко выражен рефлекс отдергивания чувствительные и тазовые расстройства. вегетативные нарушения: потливость и вазомоторные феномены; могут быть выражены трофические изменения мышц и костей.

Лечение иммобилизация предполагаемой области травмы (шейный или поясничный отделы); В остром периоде: дегидратационная терапия (диакарб, триамтерен, фуросемид), препараты укрепляющие сосудистую стенку (рутин, аскорбиновая кислота). В восстановительном периоде: ортопедический режим лечебная физкультура Массаж Физиотерапия Электростимуляция Курсы рассасывающей терапии и адаптогены (алоэ, АТФ, дибазол, пирогенал, витамины группы В, галантамин, прозерин).

Травма плечевого сплетения (акушерский парез) Механизм травмы: тракция и ротация головки при фиксированных плечиках и, наоборот, тракция и ротация плечиков при фиксированной головке → натяжение корешков- нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга В зависимости от локализации выделяют: верхний (проксимальный) нижний (дистальный) тотальный типы.

Верхний тип акушерского пареза (Дюшенна—Эрба) повреждение верхнего плечевого пучка плечевого сплетения или шейных корешков из сегментов CV — CVI спинного мозга. Клиника: рука ребенка приведена к туловищу, разогнута ротирована внутрь в плече пронирована в предплечье, кисть в состоянии ладонного сгибания головка наклонена к больному плечу.

Нижний тип акушерского пареза (Дежерина— Клюмпке) Поражение среднего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения или корешков, от CV и Th. I, сегментов спинного мозга. Клиника: Движения в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах резко ограничены; кисть свисает или находится в положении так называемой когтистой лапы. В плечевом суставе движения сохранены.

Тотальный тип акушерского пареза Повреждение нервных волокон, берущих начало от CV - Тh. I сегментов спинного мозга. Клиника: Мышечная гипотония резко выражена во всех группах мышц. Рука ребенка пассивно свисает вдоль туловища, ее легко можно обвить вокруг шеи ( «симптом шарфа» ). Спонтанные движения отсутствуют или незначительны. Сухожильные рефлексы не вызываются. Кожа бледная, рука холодная на ощупь. К концу периода новорожденности развивается, как правило, атрофия мышц.

Лечение раннее + постоянное (с целью профилактики развития мышечных контрактур и тренировки активных движений). руке придают физиологическое положение с помощью шин, лонгет; массаж ЛФК тепловые (аппликации озокерита, парафина, горячие укутывания) физиотерапевтические (электростимуляция) процедуры; лекарственный электрофорез (калия йодида, прозерина, лидазы, эуфиллина, никотиновой кислоты). Лекарственная терапия включает витамины группы В, АТФ, дибазол, алоэ, галантамин.

Прогноз При своевременно начатом и правильном лечении функции конечности восстанавливаются в течение 3 — 6 мес; период восстановления при парезах средней тяжести длится до 3 лет, но часто компенсация бывает неполной; тяжелые акушерские параличи приводят к стойкому дефекту функции руки.

Парез диафрагмы Механизм травмы: чрезмерная боковая тракция → повреждение корешков CIII — CV или диафрагмального нерва Клиника: одышка, учащенное, нерегулярное или парадоксальное дыхание, повторные приступы цианоза выбухание грудной клетки на стороне пареза. у 80% больных поражается правая сторона. Купол диафрагмы на стороне пареза стоит высоко и мало подвижен.

Лечение обеспечение адекватной вентиляции легких до восстановления самостоятельного дыхания. При необходимости проводят ИВЛ Чрескожная стимуляция диафрагмального нерва. Большинство детей выздоравливает в течение 10 — 12 мес.

Парез лицевого нерва Клиника: асимметрия лица, особенно при крике расширение глазной щели ( «заячий глаз» ) При крике глазное яблоко может смещаться вверх. Угол рта опущен по отношению к другому, рот сдвинут в здоровую сторону. Грубый периферический парез лицевого нерва может затруднять процесс сосания.

Лечение Восстановление часто протекает быстро и без специфического лечения. При более глубоком поражении проводят аппликации озокерита, парафина и другие тепловые процедуры.