РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ Во время родов часто возникают повреждения

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ Во время родов часто возникают повреждения тканей промежностей, влагалища и шейки матки, имеющие характер поверхностных ссадин и трещин. , связанные с перерастяжением тканей или хирургическими вмешательствами. При патологических родах иногда возникают повреждения, угрожающие жизни женщины( разрыв матки). Нередко возникают родовые травмы плода, в периоде новорожденности или позднее

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ: 1. НЕДОСТАТОЧНАЯ ЭЛАСТИЧНОСТЬ ( ригидность) тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы после предшествующих родов, высокая промежность 2. ПРОРЕЗЫВАНИЕ ГОЛОВКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ РАЗМЕРОМ ( переднеголовное, лобное, лицевое), при чрезмерно большой головке, плотности ее костей и недостаточной конфигурации ( переношенный плод) 3. ОПЕРАТИВНЫЕ РОДЫ (наложение щипцов и др. ) 4. УЗКИЙ ТАЗ, ОСОБЕННО ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКИЙ( БЫСТРОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ) И ИНФАНТИЛЬНЫЙ ТАЗ( ОСТРЫЙ ЛОБКОВЫЙ УГОЛ) 5. НЕПРАВИЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ РОДОВ: преждевременное разгибание и быстрое прорезывание головки

Различают самопроизвольные и искусственные разрывы промежности: • К самопроизвольным относятся повреждения, возникшие независимо от внешних воздействий • Искусственными считают разрывы вследствие погрешностей в ведении родов или в связи с родоразрещающими операциями

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ, ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА • Разрывы промежности являются одним из самых частых осложнений родов, происходят у 7 15% родивших, причем у первородящих в 2 3 раза чаще, чем у повторнородящих. Этиология разрывов промежности разнообразна.

III СТЕПЕНИ РАЗРЫВА ПРОМЕЖНОСТИ: Разрыв I степени: Нарушается задняя спайка (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), мышцы промежности остаются неповрежденными. Разрыв II степени: Нарушаются кожа промежности, стенки влагалища и мышцы промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки. Разрыв III степени: Кроме указанных выше тканей, разрывается наружный сфинктер прямой кишки, а иногда и стенка прямой кишки. К редкому виду травм относится центральный разрыв промежности при сохранении целости задней спайки. Плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности.

Разрыв промежности I степени: 1 — передняя стенка влагалища; 2 — задняя стенка влагалища; 3 — задняя спайка; 4 — кожа промежности. Уже упоминалось, что разрывы мягких тканей родовых путей, в том числе и промежности, представляют опасность в отношении проникновения патогенных микробов и развития послеродовых заболеваний септической этиологии. При разрывах промежности возникает кровотечение, обычно умеренное.

Разрыв промежности II степени: 1 — передняя стенка влагалища; 2 — верхний край разрыва; 3 — задняя стенка влагалища; 4 — задняя спайка; 5 — кожа промежности. Сильное кровотечение может быть при разрыве III степени, особенно при варикозном расширении вен. Следует отметить, что сильное (профузное) кровотечение происходит при повреждениях клитора. Разрывы промежности предрасполагают к возникновению опущения и выпадения половых органов.

Разрыв промежности III степени: 1 — задняя стенка влагалища; 2 — верхний край разрыва; 3 — задняя спайка; 4 — слизистая оболочка прямой кишки; 5 — наружный сфинктер прямой кишки; 6 — задний проход. При разрывах III степени возникают не только опущение и выпадение матки и влагалища, но также недержание газов и кала.

• Разрывы I и II степени можно зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0, 5 0, 25% раствором лидокаина, при разрывах III степени показано общее обезболивание. • Шовный материал:

ЛЕЧЕНИЕ: a правильно наложенные швы b неправильно наложенные швы . ПРИ ЗАВЯЗЫВАНИИ НИТЕЙ КРАЯ ДОЛЖНЫ ВПЛОТНУЮ ПРИЛЕГАТЬ ДРУГ К ДРУГУ

Наложение швов при разрыве промежности II степени

При разрыве III степени вначале зашивают нарушенную стенку прямой кишки, затем отыскивают разошедшиеся концы разорванного сфинктера и соединяют их швами. После этого швы накладываются в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными узловыми швами (викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают погружные отдельные кетгутовые швы на сфинктер прямой кишки, а затем восстанавливают целостность промежности в том же порядке, что и при разрывах I II степени.

Ушивание разрыва удается выполнить при следующих условиях: *отсутствии признаков инфекции, *непродолжительном безводном промежутке, * наличии свежего линейного разрыва (особенно по старому рубцу), *сохранении сократительной способности матки. Предварительно края раны освежаются.

Расширение объема операции до надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации необходимо при наличии: 1. обширной раны с рваными размозженными краями, 2. сложного хода разрыва, 3. значительного кровоизлияния в стенку матки

Максимальный объем операции Экстирпация матки выбирается в случаях: грубых пoвpeждeний нижнего сегмента, перехода разрыва на шейку матки, отрыва матки от свода влагалища, перитонита. Дополнительно к экстирпации матки проводится дренирование забрюшинного пространства при обширных гематомах, доходящих до околопочечной области, и брюшной полости после ее тщательной санации при перитоните.

• При всех операциях по поводу разрыва матки целесообразно оставлять в брюшной полости ниппельные дренажи для введения антибиотиков

Гематомы наружных половых органов и влагалища. Гематомы вульвы и влагалища Разрыв сосудов без повреждения кожных покровов вульвы и стенки влагалища ведет к возникновению гематом. Гематомы возникают в области больших половых губ, промежности, под стенкой влагалища (в околовлагалищной клетчатке).

возникновение гематом обычно связано: • с механическим воздействием, вызывающим повреждение стенок сосудов • Имеют значение факторы, снижающие свертываемость крови и эластичность стенок сосудов • При патологических изменениях в сосудистой системе

клиника • 1. Возникновение синюшно-багрового образования в области вульвы, подслизистой влагалища • 2. Напряжение тканей над кровоизлияниями и болезненность • 3. возможность нагноения • ДИАГНОСТИКА: • Опухолевидное образование сине-багрового цвета, деформация вульвы, уменьшение объема влагалища, признаки анемии: бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардия, снижение АД, клинико-лабораторное обследование.

Адекватное анестезиологическое пособие Разрыв сосудов без повреждения кожных покровов вульвы и стенки влагалища ведет к возникновению гематом. Гематомы возникают в области больших половых губ, промежности, под стенкой влагалища (в околовлагалищной клетчатке).

Лечение При небольших гематомах назначают постельный режим, местно лед; при гематомах вульвы можно применить давящую повязку, внутрь — витамины С, Р, К, хлорид кальция; при необходимости — антианемическое лечение. Небольшие гематомы обычно не требуют лечения. Наблюдение за женщиной

возникновение гематом обычно связано • с механическим воздействием, вызывающим повреждение стенок сосудов • Имеют значение факторы, снижающие свертываемость крови и эластичность стенок сосудов • При патологических изменениях в сосудистой системе

РАЗРЫВ ВЛАГАЛИЩА: Разрывы влагалища бывают самопроизвольными насильственными (оперативное родоразрешение) Они возникают при недостаточной растяжимости стенок влагалища , инфантилизме, разгибательных предлежаниях, крупной голове плода, стремительном течении родов. Разрывы возникают чаще в нижней трети влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности они возникают: при недостаточной растяжимости стенок влагалища инфантилизме (узкое влагалище) разгибательных предлежаниях крупной головке плода стремительном течении родов

Лечение разрывов влагалища Зашивание разрывов производят отдельными швами. Глубокие разрывы влагалища, проникающие в околовлагалищную клетчатку, зашивать технически очень сложно, требуется хорошее знание анатомии, общее обезболивание. При глубоких или множественных разрывах в послеоперационном периоде необходимо назначить антибактериальную терапию и влагалищные ванночки с дезинфицирующими растворами.

ПРОФИЛАКТИКА: Большое значение имеет строгое соблюдение правил, рекомендуемых во время врезывания, прорезывания и выведения головки. Особенно важно бережное и правильное выполнение родоразрешающих операций с точным учетом механизма родов, присущих данному предлежанию. При угрозе разрыва промежности производят перинеотомию или эпизиотамию

Разрыв шейки матки: РАЗЛИЧАЮТ III СТЕПЕНИ: • К I степени относят разрыв ( с одной или двух сторон) не более 2 см. • Ко II степени – более 2 см. , но не достигающий свода • К III степени разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на него ( сливающийся с разрывом верхнего отдела влагалища

Наложение швов при разрыве шейки матки

Клиника При неглубоких разрывах шейки матки характеризуется нередко бессимптомным течением При глубоких разрывах возникает кровотечение, обычно очень сильное. При повреждении шеечно влагалищных ветвей маточной артерии кровотечение бывает профузным. Обычно кровотечение начинается вслед за рождением плода. В периоде изгнания просвет кровоточащих сосудов обычно сдавливается рождающимся плодом.

РАЗРЫВ МАТКИ Разрывом матки называется нарушение целости ее стенок.

Разрыв матки Разрывом матки называется нарушение целостности ее стенок. Если нарушаются все слои матки слизистая оболочка, мышечный слой, брюшина, то разрыв матки называется полным. При полном ( сквозном, проникающем) разрыве матки полость ее сообщается с брюшной полостью. Если разрыв захватывает слизистую и мышечную оболочки без брюшины, разрыв матки считается неполным. Полный разрыв матки происходит чаще всего в тех местах, где брюшинный покров плотно спаян с подлежащим миометрием. Неполный разрыв матки может иметь различную локализацию, но чаще возникает в нижнем сегменте( сбоку), где между брюшиной и миометрием имеется прослойка рыхлой соединительной ткани. При разрыве, проникающем в подбрюшинное пространство, гематома образуется в параметральной клетчатке.

Неполный разрыв матки при запущенном поперечном положении плода с образованием подбрюшинной гематомы

Разрыв матки относится к наиболее опасным осложнениям родов. Даже при современной организации акушерской помощи разрывы матки нередко ведут к смерти матери и плода. Опасность разрыва матки для женщины обусловлена кровопотерей и шоком этиология и патогенез изучались многими акушерами гинекологами. Причины возникновения разрыва матки различны. В прошлом столетии Бандль выдвинул механическую теорию разрыва матки. Бандль, а вслед за ним и многие другие акушеры объяснили разрыв матки в родах несоответствием размеров предлежащей части плода и таза матери. Такое несоответствие может возникнуть при узком тазе, неправильных предлежаниях ( лобное, задний вид лицевого) или вставлениях ( патологический асинклитизм) головки, при крупном ( гигантском) плоде, гидроцефалии; аналогичное несоответствие возникает при поперечных и косых положениях плода

классификация Разрывы матки различают в зависимости от времени возникновения: а) во время беременности b) Во время родов; с учетом этиологии и патогенеза : самопроизвольные насильственные смешанные; в зависимости от локализации: в дне матки в теле матки в нижнем сегменте матки отрыв матки от сводов влагалища; от характера повреждения: полный разрыв неполный разрыв трещина; от клинического течения : угрожающий разрыв начинающийся разрыв совершившийся разрыв матки

Классификация разрыва матки: • в зависимости от времени возникновения: а) во время беременности, б) во время родов • с учетом этиологии и патогенеза: а) самопроизвольные, б) насильственные, в) смешанные • в зависимости от локализации: а) в дне матки, б) в теле матки, в) в нижнем сегменте матки, г) отрыв матки от сводов влагалища • от характера повреждения: а) полный разрыв, б) неполный разрыв, в) трещина • от клинического течения: а) угрожающий разрыв, б) на чинающийся разрыв, в) совершившийся разрыв матки

Клиническая картина угрожающего разрыва матки 1) Родовая деятельность сильная, схватки резко болезненны, иногда приобретают судорожный характер 2) Нижний сегмент матки перерастянут, источен, болезнен при пальпации 3) Пограничное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, располагается косо 4) Круглые связки матки напряжены и болезненны 5) Появляется отек краев зева, распространяющийся на влагалище и промежность 6) Затрудняется мочеиспускание в связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры головкой и костями таза 7) Непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головке, находящейся над входом в таз

Лечение разрыва матки зависит от стадии процесса (угрожающий или совершившийся), но всегда это немедленное чревосечение.

При наличии рубца на матке тактика едина немедленное чревовосечение, поскольку невозможно достоверно разграничить клинику угрожающего и совершившегося разрыва. Предварительно проводят снятие сократительной деятельности матки.

• При разрыве матки механического генеза врачебная тактика несколько различается при угрожающем и совершившемся разрыве матки.

При начавшемся, но не завершившемся разрыве к перечисленным признакам присоединяются следующие: • сукровичные выделения из половых путей • примесь крови в моче • возбужденное состояние роженицы (чувство страха, жалобы на сильные боли и др. ) • ухудшение состояния плода (учащение или урежение сердцебиения, по вышение двигательной активности).

Клиническая картина совершившегося разрыва матки: • в момент разрыва возникает чрезвычайно острая боль в животе • сразу после разрыва родовая деятельность полностью прекращается • вскоре возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и нарастаю щей кровопотерей, кожа и видимые слизистые оболочки бледнеют, черты ли ца заостряются, пульс становится частым и малым, артериальное давление падает; нередко наблюдаются тошнота и рвота • при разрыве матки плод полностью или частично выходит в брюшную полость, поэтому при пальпации части плода чрезвычайно отчетливо опреде ляются непосредственно под брюшной стенкой; предлежащая часть, ранее фиксированная, отходит кверху и становится подвижной; рядом с плодом прощупывается сократившееся тело матки; сердцебиение плода не прослуши вается • наружное кровотечение обычно бывает не очень сильным, иногда даже незначительным; при разрыве матки кровь изливается в брюшную полость (при неполном разрыве образуется гематома в рыхлой клетчатке таза)

Лечение угрожающего разрыва матки при угрозе разрыва матки задача врача состоит в предупреждении наступления разрыва, что достигается следующим способами: немедленным снятием сократительной деятельности матки. С этой целью используется ингаляционный наркоз фторотаном, который должен быть достаточно глубоким (передозировка фторотана может спровоцировать атоническое маточное кровотечение); срочным родоразрешением путем абдоминального кесарева сечения или путем плодоразрушающей операции (при мертвом плоде или сомнительной его жизнеспособности) в случае наличия условий для ее проведения.

Лечение совершившегося разрыва матки состоит из одновременного выполнения следующих мероприятий: 1) оперативного вмешательства. 2) адекватного анестезиологического пособия. 3) инфузионно трансфузионной терапии, адекватной кровопотери и тяжести состояния больной. 4) коррекции нарушений гемокоагуляции.

Оперативное вмешательство проводится немедленно после постановки диагноза с использованием эндотрахеального наркоза с ИВЛ.

Цель хирургического лечения: а) устранение источника кровотечения, б) восстановление нарушенных травмой анатомических соотношений, в) ликвидация входных ворот для внедрения инфекции в брюшную полость и забрюшинное пространство. Производится только нижняя срединная лапаротомия, из брюшной полости удаляют плод, послед и с помощью электроотсоса кровь и околоплодные воды, определяют характер повреждения и производят гемостаз

Послеродовые свищи Возникают при патологических родах и бывают самопроизвольными или насильственными. Самопроизвольные свищи образуются вследствие сдавления, наркоза и последующего отторжения участков тканей мочевых путей и влагалища (или прямой кишки и влагалища). Насильственные свищи возникают вследствие повреждения влагалища, мочевых путей или прямой кишки при родоразрешающих операциях. Повреждение обычно наносится инструментами (акушерские щипцы, перфоратор и др. ) при их соскальзывании с предлежащей части.

Классификация по локализации: • 1. Пузырно-влагалищные – НАИБОЛЕЕ ЧАСТО • 2. Щеечно-влагалищные (между мочевым пузырем и цервикальным каналом) • 3. Уретро-вагинальные • 4. Мочеточниково-влагалищные • 5. Кишечно-влагалищные • ПРИЧИНЫ: • Узкий таз • Аномалии вставления и предлежания • Крупный ( гигантский) плод • Длительное стояние головки в одной плоскости большне одного часа

Клиника и диагностика: • 1. Омертвевшие участки тканей отторгаются на 5 -7 -й день после родов • 2. отхождение мочи( кала) через влагалище • 3. В зеркалах: обнаружение свищей и различных выделений

Лечение оперативное. Только небольшие свищи правильном уходе иногда закрываются самопроизвольно. Уход сводится к содержанию половых органов в чистоте, обработке кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища, чтобы не было раздражения. Если свищ самопроизвольно не закрывается, то через 3— 4 мес после родов производят операцию.

Профилактика: • Адекватное ведение 2 -го периода родов • Наблюдение за общим состоянием ( за мочеиспусканием) • За динамикой родов, с функциональной оценкой таза • Ранняя диагностика симптомов клинического несоответствия размеров головки плода размерам малого таза

Послеродовой выворот матки Выворот матки происходит при условиях: 1) Полное открытие маточного зева 2) Стенки матки расслаблены ( при гипотонии и атонии), у многорожавших 3) На дно матки производится давление сверху (выжимание последа) или влечение снизу( потягивание за пуповину) КЛИНИКА: 1. Острая боль в животе 2. Кожа и слизистые оболочки бледнеют, пульс учащается 3. Возникают острая боль в животе и шок. , артериальное давление и падает, возникают тошнота, рвота, обморочное состояние. 4. Из половой щели показывается вывернутая слизистая оболочка матки ярко красного цвета; иногда матка выворачивается с неотделившимся еще последом.

Острый выворот матки с неотделившейя плацентой

Лечение выворота матки 1. Наркоз, спазмолитики, чтобы устранить спазм цир кулярных мышц в области перешейка и внутреннего зева 2. Перед вправлением отделяют плаценту, если она была прикреплена к вывернутой матке, и вводят под кожу 1 мл 0, 1 % рас твора сульфата атропина, но шпу, и др. , . Вывернутую матку орошают раствором антибиотиков, смазывают стерильным маслом, что облегчает вправление. 3. Борьба с шоком и кровопотерей Хирургическое лечение выворота матки

• При остром пуэрперальном вывороте матку вправляют рукой начиная со дна матки. Все пальцы руки распо лагают в области дна матки и осто рожно вправляют ее под контролем наружной руки, которая поддерживает через брюшную стенку края воронки выворота (участок, соответствующий шейке). Внутренней рукой (введенной при вправлении матки во влагалище продвигают матку через узкую часть воронки. Непосредственно после вправления вводят внутримышечно окситоцин, антибиотики, кладут пузырь со льдом на живот. Некоторые авторы рекомендуют поднять ножной конец кровати. По показаниям проводят борьбу с шоком и кровопотерей.

Существуют хирургические методы лечения выворота матки, обычно применяемые при безуспешном вправлении матки в послеродовом периоде.

расхождение и разрывы соединений таза Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок Иногда наблюдается чрезмерное размягчение сочленений таза, особенно лонного сочленения. В таких случаях сильное давление головки плода на костное кольцо таза может привести к расхождению лонных костей (более чем на 0, 5 см). Это иногда наблюдается у женщин с узким тазом или при самопроизвольных родах крупным плодом. При патологических родах и оперативных вмешательствах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у женщин с узким тазом, могут произойти значительное расхождение и разрыв лонного сочленения. Иногда при разрыве лонного сочленения одновременно повреждаются мочевой пузырь, уретра, клитор

Клиника: • Боль в области лобка, особенно при движении, разведении ног согнутых в коленных и тазобедренных суставов • При пальпации отек ткани, углубление между разошедшими концами лонных костей, резкая болезненность

Диагностика: • • 1. Жалобы 2. Осмотр, пальпация 3. УЗИ 4. Рентгенография костей таза

ЛЕЧЕНИЕ: 1. Постельный режим в течение 3— 5 нед. . Консультация травматолога 2. Положении на спине, перекрестное бинтование в области таза 3. Препараты кальция: кальций D-3 никомед, витаминотерапия. 4. При наличии признаков инфекции — антибиотики 5. После лечения родильницы нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий. При расхождении или разрыве соединений таза после окончания лечения у женщины могут наблюдаться нарушения походки ("утиная походка") и болевые ощущения в области лонного сочленения.