РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ РОЛЬ АКУШЕРКИ ДИПЛОМНАЯ РАБОТА Подготовила

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ РОЛЬ АКУШЕРКИ ДИПЛОМНАЯ РАБОТА Подготовила Студентка 3 курса Отделения: “Акушерское дело” Спивакова Анна

ВВЕДЕНИЕ • Цель исследования - изучить причины родового травматизма матери. Клинические проявления травм влагалища , промежности, шейки матки. Стадии и клиническое течение разрыва матки , расхождения лонного сочленения , акушерских свищей. Изучить акушерскую тактику при денной патологии.

• Задачи исследования - исследовать статистические данные : причины, методы оказания акушерской помощи, способы обезболивания. Освоить виды работ по оказанию акушерской помощи при травмах родовых путей в пределах полномочий акушерки.

ТРАВМЫ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ По локализации - Разрыв малых половых губ, - Разрыв в области преддверия влагалища, - Разрыв в области клитора, - Разрыв больших половых губ

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ Причины разрывов промежности Рубцы, оставшиеся после предыдущих родов, высокая промежность; Оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция); Анатомически узкий таз крупный плод; Быстрые и стремительные роды; Неправильное оказание акушерского пособия — преждевременное разгибание и прорезывание головки

Симптомы угрозы разрыва промежности Значительное выпячивание промежности, Цианоз, Отек, Побледнение, Кожа промежности становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, Происходит разрыв промежности.

Акушерская тактика при угрозе разрыва промежности • При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез — перинеотомию — или боковой разрез (при низкой промежности) — эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше.

Степени разрывов промежности I степень - разрыв задней спайки влагалища, а также кожи промежности (не более чем на 2 см); мышцы промежности остаются неповрежденными; II степень - повреждаются мышцы промежности Разрыв продолжается на заднюю стенку влагалища. Сфинктер и прямая кишка не повреждаются; III степень - помимо тканей промежности и задней стенки влагалища разрывается наружный сфинктер. IV степень – кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв передней стенки прямой кишки. Рис. 1.

• Рис. 1. Разрывы промежности I (а), II (б), IV (в) степени: 1 — передняя • стенка влагалища; 2 — задняя стенка влагалища; 3 — верхний край разрыва; • 4 — задняя спайка; 5 — кожа промежности; 6 — слизистая оболочка прямой • кишки; 7 — наружный сфинктер прямой кишки; 8 — задний проход.

Лечение разрывов промежности • Заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швов. Зашивание разрывов промежности производят после рождения последа и осмотра шейки матки и стенок влагалища. • При I и II степенях разрыва зашивание проводят чаще под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией прокаином, при III и IV степени показано общее обезболивание.

• Рис. 2. 1. Зашивание разрыва промежности.

• Рис. 2. 2. Техника наложения швов: а — правильно наложенные швы;

• Рис. 3. Техника наложения швов по Шуте.

Особенности ведения послеоперационного периода • при разрывах промежности первойвторой степени • При разрывах промежности первойвторой степени, если не было стула, то на 3 -й день родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности в области швов назначают пузырь со льдом или физиолечение (терапевтический лазер, ультразвук и другие).

Особенности ведения послеоперационного периода • при разрывах промежности третьейчетвертой степени • При разрывах третьей-четвертой степени в течение первых дней родильница получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки), назначают антибактериальную терапию и вазелиновое масло. Слабительное дают на 6 -й день послеродового периода, после чего снимают швы с кожи промежности.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ Причины Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения; Крупный плод, разгибательные предлежания головки; Быстрые и стремительные роды; Длительные роды при преждевременном отхождении вод; Оперативные роды — щипцы, вакуум-экстракция плода Нерациональное ведение второго периода родов, ранняя потужная деятельность

Классификация разрывов шейки матки I степень - разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см. II степень — разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища. III степень - разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.

• Рис. 4. Осмотр шейки матки.

• Рис. 5. Зашивание разрыва шейки матки по общепринятой методике (однорядный шов)

• Рис. 6. Наложение двухрядных швов на разрыв шейки матки

Тактика акушерки в послеродовом периоде Ведение послеродового периода у таких родильниц бывает обычным, так как специального ухода за шейкой матки не требуется.

РАЗРЫВЫ МАТКИ Классификация • По локализации: ■ в дне матки; ■ в теле матки; ■ в нижнем сегменте матки; ■ отрыв матки от сводов влагалища. • По характеру повреждения: ■ полный разрыв; ■ неполный разрыв. • По клиническому течению: ■ угрожающий разрыв; ■ начинающийся разрыв; ■ совершившийся разрыв

РАЗРЫВЫ МАТКИ • Рис. 7. Полный разрыв матки в области нижнего сегмента

• Рис. 8. Неполный разрыв матки

Причины механического разрыва матки по Бандлю Узкий таз; Поперечное положение плода; Разгибательные предлежания головки; Гидроцефалия плода; Крупный плод; Опухоли в области малого таза; Рубцовые сужения различных отделов родовых путей;

Причины разрывов матки по Вербову Повреждения матки при абортах, особенно криминальных и часто повторяющихся; Инфантилизм и аномалии развития половых органов, характеризующихся недостаточным развитием миометрия; Воспалительные заболеваниях матки и придатков; Многорождение (более пяти родов в анамнезе); Многоводие, многоплодие; Приращение и предлежание плаценты; Разрушающий пузырный занос

• Рис. 9. Высокое косое стояние контракционного кольца. Угрожающий разрыв матки

Признаки совершившегося разрыва матки ощущение «хруста снега» при ощупывании передней брюшной стенки; нарастающая подбрюшинная гематома, которая определяется в виде мягкой опухоли, расположенной рядом с маткой и/или распространяющейся вверх по боковой стенке таза; внезапно наступившая бледность кожных покровов, учащение пульса, упадок сил при ясном сознании; подвижность до этого фиксированной во входе в малый таз предлежащей головки; внезапное появление кровотечения после прекращения родовой деятельности; отсутствие сердцебиения плода; пальпация плода или его частей непосредственно под брюшной стенкой.

• Акушерская тактика при появлении симптомов угрожающего разрыва матки • При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. Для снятия родовой деятельности необходимо дать глубокий наркоз.

РАСХОЖДЕНИЕ КОСТЕЙ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ • У отдельных беременных встречают чрезмерное размягчение сочленений таза (симфизит, симфизиопатия). При родах крупным или переношенным плодом, родоразрешающих операциях размягченные сочленения начинают растягиваться, лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние (более 0, 5 см) (рис. 10).

• Рис. 10. Расхождение костей лонного сочленения

Степени расхождения лонного сочленения I степень - расхождение от 0, 5 до 0, 9 см; II степень - расхождение от 1 до 2 см; III степень - расхождение, превышающее 2 см. Физиологической является I степень, II и III относятся к патологии.

Методы лечения травм сочленений таза Создание больной покоя, Тугое бинтование таза эластичным бинтом, Длительный (3 -5 недель) постельный режим на твердом ложе или в «гамаке» , Специальные ортопедические модели, что позволяет отказаться от длительного пребывания в постели, Препаратов кальция, витаминов, Восстановительное лечение с курсами массажа, иглорефлексотерапии

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ Классификация Пузырно-влагалищные, Уретро-влагалищные, Шейно-влагалищные, Кишечно-влагалищные. Свищи не опасны для жизни женщины, но являются тяжелым увечьем и делают ее инвалидом (рис. 11).

• Рис. 11. Урогенитальные свищи: • 1 — маточно-пузырный; 2 — влагалищно-пузырный; 3 — влагалищно-мочеточниковый; 4 — шеечно-влагалищный; • 5 — влагалищно-прямокишечный.

Исходы и методы лечения свищей • Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут закрыться сами при соблюдении соответствующей диеты и гигиены. При не закрывшихся мочеполовых и кишечнополовых свищах необходимы пластические операции, которые довольно сложны и могут быть выполнены не ранее чем через 4 -6 мес после родов

ВЫВОРОТ МАТКИ • Рис. 12. Острый выворот матки с неотделившейся плацентой

Лечение острого выворота матки • Лечение выворота матки заключается в немедленной противошоковой терапии и вправлении вывернутой матки под глубоким наркозом.

• ГЛАВА 10. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ АКУШЕРКИ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПРИ АКУШЕРСКОМ ТРАВМАТИЗМЕ. • Раздел 10. 1 Исследование случаев травм родовых путей по данным Ростовского научно - исследовательского института акушерства и педиатрии. • Проведен анализ случаев травм родовых путей за 2 месяца 21. 01. 14 -21. 03. 14 г. в родильном отделении Ростовского научно - исследовательского института акушерства и педиатрии. • Количество родов за 2 месяца – 97. Количество травм родовых путей – 32 случая. Частота травм мягких тканей родовых путей, за данный промежуток времени , составляет 32, 9%.

Виды травм родовых путей. • Анализ видов травм родовых путей указывает на преобладание травм промежности

Причины травм родовых путей • Наиболее частые причины травм мягких тканей родовых путей – крупный плод , рубцовое изменение промежности , половые инфекции.

Возраст женщин • При анализе данных возрастного аспекта , наибольшее количество травм мягких тканей родовых путей встречается у первородящих женщин 59, 3%, частота травм у возрастных первородящих является высокой и составляет 25% от общего количества случаев травм.

Масса плодов при рождении. • При анализе массы плодов при рождении , выявлено , что в 40, 6% случаев имел место крупный плод , как причина травм мягких тканей родовых путей.

Способ обезболивания. • Анализ способов обезболивания указывает на преимущество эпидуральной анестезии - 53, 1% и местное применение лидокаин-спрея - 40, 6%.

Раздел 10. 2 Профессиональная роль акушерки при акушерском травматизме. • В ходе выполнения дипломной работы, освоены виды работ акушерки по оказанию помощи при травмах родовых путей: • Подготовка инструментария и материала для осмотра и ушивания травм родовых путей: • 1)2 послеродовых зеркала, 2) 2 окончатых зажима, • 3) 1 корнцанг, • 4) Иглодержатель, иглы разных размеров, • 5) 2 ножниц (изогнутые и прямые), • 6) пинцет, • 7) Шовный материал (викрил, кетгут, шелк)

Ассистенция при ушивании травм родовых путей. Ушивание разрывов промежности I, II степени (на фантоме). Уход за родильницей со швами на промежности

Составлены группы риска беременных , угрожаемых по разрыву матки: Беременные с рубцом на матке после кесарева сечения, Беременные с крупным плодом, Беременные с узким тазом, Беременные с поперечным и косым положением плода

Заключение Выводы: Травмы мягких тканей родовых путей нередко осложняют течение родов. Их основными причинами являются: крупный плод, половые инфекции, дефекты в оказании акушерского пособия. Травмы мягких тканей родовых путей могут привести к отдаленным осложнениям: предраковое заболевание шейки матки – эрозированный зктропион; опущение и выпадение стенок влагалища и матки, что существенно нарушает качество жизни женщины и требует оперативного лечения. В группе риска, угрожаемых по разрыву матки, значительную часть составляют женщины с рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения. В этой группе беременных разрыв матки может произойти не только во время родов, но и во время беременности. Количество беременных с рубцом на матке прогрессивно увеличивается.

Рекомендации: С целью профилактики травм мягких тканей родовых путей акушерка в условиях женской консультации должна под руководством врача проводить выявление и лечение воспалительных заболеваний половых путей у беременных женщин. Проводить беседы с беременными по рациональному питанию с целью профилактики крупного плода. Акушерка обязана в совершенстве владеть методикой оказания акушерского пособия в родах. С целью предупреждения развития отдаленных осложнений акушерка в условиях родильного стационара должна качественно осуществлять уход за швами родильницы в послеродовом периоде, строго соблюдать санитарно-эпидемический режим родильного стационара.