Скачать презентацию Родовой травматизм Лекция доцента Н Г Кульмухаметовой Скачать презентацию Родовой травматизм Лекция доцента Н Г Кульмухаметовой

Родовой травматизм.ppt

  • Количество слайдов: 60

Родовой травматизм Лекция доцента Н. Г. Кульмухаметовой Родовой травматизм Лекция доцента Н. Г. Кульмухаметовой

Введение • В родах нередко возникают разрывы мягких тканей родового канала: вульвы, влагалища, промежности Введение • В родах нередко возникают разрывы мягких тканей родового канала: вульвы, влагалища, промежности и шейки матки (20% родов, чаще у первородящих) • При патологических родах иногда возникают выворот и разрыв матки, повреждения сочленений таза, травмы костей таза, мочевого пузыря и прямой кишки, мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи

КОД по МКБ-10 070 разрывы промежности при родоразрешении 071 другие акушерские травмы 071. 0 КОД по МКБ-10 070 разрывы промежности при родоразрешении 071 другие акушерские травмы 071. 0 разрыв матки до начала родов 071. 1 разрыв матки во время родов 071. 2 послеродовой выворот матки 071. 3 акушерский разрыв шейки матки 071. 4 акушерский разрыв верхнего отдела влагалища 0. 71. 5 другие акушерские травмы тазовых органов 071. 6 акушерские травмы тазовых суставов и связок

Разрывы вульвы • Разрыв вульвы – нарушение целостности мягких тканей вульвы в процессе изгнания Разрывы вульвы • Разрыв вульвы – нарушение целостности мягких тканей вульвы в процессе изгнания плода • Классификация: 1) по причине – самопроизвольные, насильственные 2) по локализации – разрыв малых половых губ, разрыв в области преддверия влагалища, разрыв в области клитора, разрыв больших половых губ

Этиология • Ограничение возможности растяжения тканей в этой области • Применение акушерских операций • Этиология • Ограничение возможности растяжения тканей в этой области • Применение акушерских операций • Неправильно проведенная защита промежности • Клиника, диагностика: при осмотре нарушение целостности мягких тканей родовых путей с кровотечением или без него

Лечение (хирургическое) • Цели: восстановление целостности поврежденных тканей, остановка кровотечения • Методы обезболивания: местная Лечение (хирургическое) • Цели: восстановление целостности поврежденных тканей, остановка кровотечения • Методы обезболивания: местная инфильтрационная анестезия; эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах) • Техника операции: зашивают разрывы отдельными или непрерывными кетгутовыми или тонкими викриловыми швами; при зашивании раны в области уретры в нее вводят металлический катетер, отдельные швы накладывают без захвата подлежащих тканей (опасность кровотечения из пещеристых тел)

Разрывы влагалища • Разрыв влагалища – нарушение целостности влагалища в процессе родов • Чаще Разрывы влагалища • Разрыв влагалища – нарушение целостности влагалища в процессе родов • Чаще разрывы возникают в нижней части влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности • Причины: анатомические особенности стенки (рубцовые изменения, инфантилизм), акушерские операции • Разрывы верхней части влагалища этиологически следует относить к разрывам матки (разрывы нижнего сегмента и влагалищного свода)

Классификация разрывов влагалища • По причине: 1) самопроизвольные 2) насильственные • По локализации: 1) Классификация разрывов влагалища • По причине: 1) самопроизвольные 2) насильственные • По локализации: 1) разрывы задней, передней, боковых стенок влагалища 2) разрывы нижней, средней и верхней частей влагалища

Этиология • Недостаточная растяжимость стенок влагалища • Инфантилизм • Оперативные роды • Разгибательные головные Этиология • Недостаточная растяжимость стенок влагалища • Инфантилизм • Оперативные роды • Разгибательные головные предлежания • Крупная головка плода • Затяжные роды • Отрывы сводов влагалища могут возникнуть самопроизвольно (чаще) или в результате акушерских вмешательств

Клиника • Разрывы влагалища: чаще продольные, реже – поперечные, иногда проникают глубоко в околовлагалищную Клиника • Разрывы влагалища: чаще продольные, реже – поперечные, иногда проникают глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они захватывают и стенку кишечника. • Признаком разрывов служит кровотечение • Диагностика: осмотр мягких родовых путей при помощи зеркал

Хирургическое лечение • Цель лечения: восстановление целостности влагалища • Методы обезболивания: - местная инфильтрационная Хирургическое лечение • Цель лечения: восстановление целостности влагалища • Методы обезболивания: - местная инфильтрационная анестезия, - эпидуральная анестезия (если был установлен катетер в родах), - внутривенный наркоз по показаниям (глубокие разрывы влагалища)

Техника операции • Целостность тканей восстанавливают отдельными или непрерывными кетгутовыми швами под визуальным контролем Техника операции • Целостность тканей восстанавливают отдельными или непрерывными кетгутовыми швами под визуальным контролем с помощью влагалищных зеркал или 2 -х пальцев (указательного и среднего) хирурга. • Для исключения разрыва прямой кишки или прошивания ее при глубоких разрывах задней стенки влагалища проводится пальцевое исследование передней стенки анального канала и ампулы прямой кишки. • При разрыве верхней части влагалища выполняют лапаротомию, зашивают разрывы

Особенности ведения послеоперационного периода • Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующими растворами калия перманганата калия, Особенности ведения послеоперационного периода • Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующими растворами калия перманганата калия, хлоргексидина или гидроксиметилхиноксилиндиоксида не менее 3 раз в день в течение первых 2 -3 суток • При глубоких разрывах влагалища можно проводить антибактериальную терапию, спринцевания влагалища дезинфицирующими растворами с 3 -4 суток после родов

Разрывы промежности • Разрыв промежности – нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода Разрывы промежности • Разрыв промежности – нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода (наиболее часто встречающаяся родовая травма) • Разрывы мягких тканей родовых путей могут служить входными воротами для инфекции; частота инфекционных осложнений у родильниц 19, 3%. • Разрывы предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, Ои. ВВПО, НМ, диспареунии, аноргазмии, патологии шейки матки

КОД по МКБ-10 • 070 разрывы промежности при родоразрешении • 070. 0 разрыв промежности КОД по МКБ-10 • 070 разрывы промежности при родоразрешении • 070. 0 разрыв промежности первой степени в процессе родоразрешения • 070. 1 разрыв промежности второй степени в процессе родоразрешения • 070. 2 разрыв промежности третьей степени в процессе родоразрешения • 070. 3 разрыв промежности четвертой степени в процессе родоразрешения • 070. 9 разрыв промежности в процессе родоразрешения неуточненный

Эпидемиология • Разрывы промежности чаще встречаются у первородящих. • Благодаря использованию профилактического рассечения промежности Эпидемиология • Разрывы промежности чаще встречаются у первородящих. • Благодаря использованию профилактического рассечения промежности (перинео-, эпизиотомии) частота разрывов промежности составляет примерно 10 -12%

Классификация разрывов промежности • По механизму возникновения: самопроизвольные; насильственные • По степени повреждения тканей: Классификация разрывов промежности • По механизму возникновения: самопроизвольные; насильственные • По степени повреждения тканей: 1) разрыв 1 -й степени – повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц; 2) разрыв 2 -й степени – помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности (расположен в центре акушерской промежности, где сходятся мышцы и фасции всех трех этажей тазового дна), луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности;

Классификация разрывов промежности (1) • Разрыв 3 -й степени – кроме кожи, фасций, упомянутых Классификация разрывов промежности (1) • Разрыв 3 -й степени – кроме кожи, фасций, упомянутых выше мышц надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв 3 -й степени); • Разрыв 4 -й степени – нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв 3 -й степени) • Разрывы 3 -4 -й степени относят к тяжелому акушерскому травматизму!

Классификация разрывов промежности (2) • По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв промежности – развивается Классификация разрывов промежности (2) • По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв промежности – развивается цианоз и отек тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа становится бледной и блестящей) 2) начавшийся разрыв промежности – появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи 3) совершившийся разрыв промежности – вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах 3 -4 степени недержание газа и кала

Этиология разрывов промежности • Нарушение микроэкологии женских половых органов, БВ, вагинит • Недостаточная эластичность Этиология разрывов промежности • Нарушение микроэкологии женских половых органов, БВ, вагинит • Недостаточная эластичность мягких тканей родовых путей • Неполноценная физическая подготовка к родам • Неадекватное акушерское пособие • Прорезывание головки при неблагоприятном вставлении • Большая окружность головки, ее повышенная плотность и низкая способность к конфигурации • Некоторые анатомические особенности промежности и таза (высокая промежность, узкая лонная дуга) • Оперативные вмешательства в родах

Выделяют три главные причины разрывов промежности • Предшествующие изменения в области промежности и НПО Выделяют три главные причины разрывов промежности • Предшествующие изменения в области промежности и НПО (инфантилизм, ригидность у пожилых первородящих, рубцовые сужения после «старых» разрывов) • Быстрое прохождение головки через вульварное кольцо, в том числе при акушерских операциях; при акушерских щипцах разрыву способствует дополнительное увеличение размеров головки • Прохождение головки большим размером через вульварное кольцо (разгибат. предл. )

Патогенез • Механизм разрыва промежности (последовательность изменений): - в результате сжимания венозного сплетения нарушается Патогенез • Механизм разрыва промежности (последовательность изменений): - в результате сжимания венозного сплетения нарушается венозный отток крови; - появляется цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани) - за счет сжатия артерий появляется своеобразный блеск и бледность кожи - снижается прочность тканей в силу нарушения обменных процессов - происходит разрыв тканей промежности

Клиника • Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже – при выведении плечиков. • Клиника • Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже – при выведении плечиков. • Любой разрыв промежности сопровождается кровотечением сразу после рождения ребенка. • Для центрального разрыва промежности (рвутся ткани между задней спайкой и анусом) возможно несквозное повреждение – рвется ткань влагалища и глублежащие ткани, но кожа не повреждается. • В некоторых случаях разрыв начинается с кожи, переходя на глублежащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища. • Разрыв стенки прямой кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой.

Диагностика • Осмотр родовых путей после завершения последового периода • Пальцевое исследование прямой кишки Диагностика • Осмотр родовых путей после завершения последового периода • Пальцевое исследование прямой кишки при подозрении на ее повреждение • При глубоких разрывах промежности с переходом на своды влагалища, обильном кровотечении, сложностях при восстановлении целостности тканей необходимо своевременно обратиться к более квалифицированному специалисту – хирургугинекологу; при разрывах с повреждением анального сфинктера и стенки прямой кишки и отсутствии опыта в хирургическом лечении необходимо привлечь квалифицированного хирурга или проктолога

Хирургическое лечение • Лечение всех разрывов заключается в восстановлении целостности поврежденных тканей путем наложения Хирургическое лечение • Лечение всех разрывов заключается в восстановлении целостности поврежденных тканей путем наложения швов после рождения последа • При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладывают зажим, не дожидаясь рождения последа • Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия (разрыв промежности 1 степени); проводниковая анестезия (разрыв промежности 2 степени); эпидуральная анестезия (если катетер установлен в родах), внутривенный наркоз (разрывы промежности 3 -4 степеней) • Обработка операционного поля

Техника операции • Главная цель – полностью восстановить функции поврежденных органов и тканей • Техника операции • Главная цель – полностью восстановить функции поврежденных органов и тканей • При разрыве промежности 1 -й степени накладывают швы на края раны • При разрыве промежности 2 -й степени накладывают швы на мышцы, затем на кожу • При разрыве промежности 3 -4 -й степени сначала зашивают стенку прямой кишки (1 этап), затем сшивают наружный сфинктер заднего прохода (2 этап), далее действуют как при разрыве промежности 2 -й степени

Особенности ведения послеоперационного периода • Туалет НПО, обработка швов не менее 2 -3 суток, Особенности ведения послеоперационного периода • Туалет НПО, обработка швов не менее 2 -3 суток, далее сухая обработка швов 3 раза в день до 5 суток • Активное ведение послеродового периода (нормализация кровообращения, способствующего заживлению и формированию рубца): при разрыве промежности 1 -2 -й степени ходить можно через 8 -10 часов, сидеть на 7 -10 сутки; при разрыве 3 -4 -й степени назначают жидкую диету, постельный режим 3 суток, сидеть разрешают на 14 -е сутки.

Профилактика • Правильное ведение родов • Бережное выполнение акушерских операций • Своевременное рассечение промежности Профилактика • Правильное ведение родов • Бережное выполнение акушерских операций • Своевременное рассечение промежности при угрозе ее разрыва • Для профилактики инфекционных осложнений проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам • ФППП во время беременности

Разрывы шейки матки • Разрыв шейки матки – нарушение целостности ее вследствие повреждений при Разрывы шейки матки • Разрыв шейки матки – нарушение целостности ее вследствие повреждений при родовом акте • Разрывы шейки матки обычно происходят по бокам шейки, чаще слева. Надрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном положении плода лежат его теменные и затылочные бугры, а при разгибательном – лобные. • Частота разрывов шейки матки в родах: 32, 9 – 90, 0 % женщин

Классификация разрывов шейки матки • По механизму повреждения: самопроизвольные, насильственные • В зависимости от Классификация разрывов шейки матки • По механизму повреждения: самопроизвольные, насильственные • В зависимости от глубины повреждения: 1) первая степень – разрыв шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см; 2) вторая степень – разрыв более 2 см, но на 1 см не достигающий свода влагалища; 3) третья степень – разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на него

Этиология • Ригидность шейки матки • Чрезмерное растяжение краев зева (крупный плод, переношенный плод, Этиология • Ригидность шейки матки • Чрезмерное растяжение краев зева (крупный плод, переношенный плод, разгибательные головные предлежания) • Быстрые роды • Длительное сдавление шейки матки при узком тазе, ведущее к нарушению питания тканей • Оперативные роды

Патогенез • Шейка матки во время родов сглаживается, края наружного зева сильно растягиваются и Патогенез • Шейка матки во время родов сглаживается, края наружного зева сильно растягиваются и истончаются. В связи с этим часто возникают неглубокие надрывы краев зева. • При патологических родах могут возникать разрывы шейки матки, сопровождающиеся значительным кровотечением • Разрывы шейки матки чаще происходят снизу вверх, от наружного зева к внутреннему, располагаются обычно сбоку (чаще слева); иногда могут перейти в более глубокие – осложненные разрывы

Причины осложненных разрывов шейки матки • Оперативные роды (акушерские щипцы, поворот на ножку, ручное Причины осложненных разрывов шейки матки • Оперативные роды (акушерские щипцы, поворот на ножку, ручное пособие при тазовых предлежаниях, плодоразрушающие операции) • Наличие у женщины трудных оперативных родов в анамнезе • Разгибательные положения плода (лобное, лицевое) • Очень быстрые роды • Ригидность шейки матки • Длительные роды • Преждевременное излитие о/вод • Роды крупным плодом

Патогенез разрывов шейки матки (1) • Разрывы, обусловленные указанными причинами, могут доходить и переходить Патогенез разрывов шейки матки (1) • Разрывы, обусловленные указанными причинами, могут доходить и переходить на влагалищные своды или подниматься по цервикальному каналу кверху до внутреннего зева матки; разрыв может захватить параметрий и даже брюшину. • В возникновении разрывов шейки матки имеют значения механические и морфологические причины 1) изменения воспалительного и дистрофического характера, рубцовые изменения; 2) длительное сдавление шейки, ее ущемление между головкой и стенкой таза; 3) чрезмерное растяжение маточного зева

Клиника • Неглубокие разрывы шейки матки длиной 0, 5 -1, 0 см обычно бессимптомны Клиника • Неглубокие разрывы шейки матки длиной 0, 5 -1, 0 см обычно бессимптомны • Более глубокие разрывы сопровождаются кровотечением различной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает довольно обильным, начинается сразу после рождения ребенка – кровь вытекает алой струйкой, сохраняется и после отделения последа при хорошо сократившейся матке. • При глубоком разрыве могут образовываться гематомы в параметральной клетчатке. • Разрывы шейки матки 3 -й степени относят к тяжелому акушерскому травматизму.

Диагностика • Особенности клинического течения разрывов шейки матки • Инструментальные исследования: осмотр шейки матки, Диагностика • Особенности клинического течения разрывов шейки матки • Инструментальные исследования: осмотр шейки матки, влагалища с помощью широких зеркал и мягких зажимов сразу после отделения и осмотра последа (при кровотечении) • Дифференциальная диагностика: 1) другие повреждения мягких тканей родовых путей; 2) маточные кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах; 3) разрывы матки. • Разрыв шейки матки 3 -й степени – прямое показание к контрольному ручному обследованию стенок полости матки для исключения перехода разрыва на нижний сегмент матки!

Хирургическое лечение • При разрывах шейки матки 2 -3 -й степени – общее обезболивание Хирургическое лечение • При разрывах шейки матки 2 -3 -й степени – общее обезболивание родильнице • Для зашивания разрывов шейки матки используются рассасывающие шовные нити: однорядный шов; двухрядный шов. Особое значение уделяют сопоставлению тканей в области наружного зева. • При образовании гематомы в околоматочной клетчатке ситуацию рассматривают как разрыв матки и проводят чревосечение, решают вопрос об объеме операции.

Профилактика • • • Бережное, рациональное ведение родов: Адекватное обезболивание и применение спазмолитических средств; Профилактика • • • Бережное, рациональное ведение родов: Адекватное обезболивание и применение спазмолитических средств; Предупреждение преждевременных потуг; Своевременная диагностика ущемления шейки матки; Осторожное применение утеротонических средств; Бережное выполнение влагалищных родоразрешающих операций строго по показаниям с соблюдением соответствующих условий

Разрывы матки • Разрыв матки – нарушение целостности ее стенок; тяжелейшее осложнение беременности и Разрывы матки • Разрыв матки – нарушение целостности ее стенок; тяжелейшее осложнение беременности и родов • КОД по МКБ-10 071. 0 разрыв матки до начала родов 071. 1 разрывы матки во время родов Эпидемиология: разрывы матки в родах – 0, 1 -0, 005% всех родов; при беременности – 9, 1% всех разрывов.

Классификация РМ • Самопроизвольные разрывы матки – возникают чаще и связаны с морфологическими изменениями Классификация РМ • Самопроизвольные разрывы матки – возникают чаще и связаны с морфологическими изменениями стенки матки, наличием механического препятствия при родоразрешении или с сочетанием перечисленных факторов • Насильственные разрывы матки возникают при родоразрешающих влагалищных операциях, а также при сочетании насильственного фактора и морфологических изменений

Классификация РМ (1) • • По характеру повреждения различают: Полный разрыв матки (проникающий) – Классификация РМ (1) • • По характеру повреждения различают: Полный разрыв матки (проникающий) – захватывает все слои стенки матки и проникает в брюшную полость. Неполный – не проникает в брюшную полость; образуются гематомы параметрия. Наиболее часто РМ происходят в нижнем сегменте. Типичная локализация неполных РМ – передняя и боковая стенка нижнего сегмента.

Классификация РМ (2) • В теле и в дне матки разрывы как правило по Классификация РМ (2) • В теле и в дне матки разрывы как правило по рубцу после операции или перфорации во время аборта • В ряде случаев (поперечное положение плода) происходит отрыв матки от сводов влагалища; в случае полного отрыва разрыв проникает в брюшную полость; при повреждении только стенки влагалища разрыв проникает в забрюшинное пространство.

Этиология и патогенез РМ • Механическое препятствие рождению плода: 1)несоответствие размеров головки плода и Этиология и патогенез РМ • Механическое препятствие рождению плода: 1)несоответствие размеров головки плода и таза матери (разгибательные положения плода, асинклитическое вставление головки, гидроцефалия, крупный плод); 2)поперечное положение плода; 3)рубцовые изменения шейки матки и влагалища; 4)наличие опухоли в малом тазу; 5)ущемление шейки матки;

Этиология и патогенез РМ (1) • При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа Этиология и патогенез РМ (1) • При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа матки обусловливает постепенное смещение основной массы мускулатуры ко дну матки (ретракция). При этом масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки все более уменьшается и нижний сегмент истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). • Когда степень растяжения и истончения нижнего сегмента превышает максимально возможную для данной мышцы, области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрываются сосуды. И в стенке матки образуются гематомы. Вслед за этим происходит разрыв стенки.

Этиология и патогенез РМ (2) • При неполном РМ образуется гематома в различных местах Этиология и патогенез РМ (2) • При неполном РМ образуется гематома в различных местах в зависимости от локализации повреждения: между широкими связками матки; под серозным покровом матки; в предпузырной клетчатке. • При полном РМ и повреждении крупных сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. • При разрыве матки в передней части нижнего сегмента или отрыве ее от влагалищных сводов в разрыв иногда вовлекается мочевой пузырь.

Этиология и патогенез РМ (3) • Гистопатические изменения миометрия: наиболее частая причина РМ патологические Этиология и патогенез РМ (3) • Гистопатические изменения миометрия: наиболее частая причина РМ патологические изменения ее стенки воспалительного или рубцового характера. • Частота РМ по рубцу в родах: 3, 4%; ПС 2, 8 -4, 7%

Оценка состояния рубца на матке во время беременности • УЗИ (после 35 недели, влагалищный Оценка состояния рубца на матке во время беременности • УЗИ (после 35 недели, влагалищный датчик) • К несостоятельным относят рубцы: - общей толщиной менее 5 мм; - с отдельными участками истончения до 3 мм и менее; - гетерогенные, с большим количеством акустических уплотнений (разрастание соединительной ткани в толще передней стенки нижнего сегмента).

Клиника РМ при несоответствии размеров головки и таза: угрожающий разрыв матки • Болезненные схватки, Клиника РМ при несоответствии размеров головки и таза: угрожающий разрыв матки • Болезненные схватки, вызывающие беспокойство у роженицы, даже при объективно слабых схватках • Появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке плода • Наличие выпячивания или припухлости над лоном вследствие отека околопузырной клетчатки, перерастяжение мочевого пузыря, затрудненное мочеиспускание • Болезненность внизу живота, напряжение нижнего сегмента • Высокое стояние в косом направлении контракционного кольца, симптом «песочных часов» , симптом «вожжей»

Клиника РМ при несоответствии размеров головки и таза: начавшийся разрыв матки • • • Клиника РМ при несоответствии размеров головки и таза: начавшийся разрыв матки • • • Присоединяются симптомы, вызванные надрывом маточной стенки: Схватки становятся болезненными и принимают судорожный характер Из родовых путей появляются кровянистые выделения Припухлость над лоном увеличивается В моче обнаруживается кровь Сердцебиение плода становится приглушенным (м. б. внезапная смерть) Околоплодные воды окрашиваются меконием

Клиника РМ при несоответствии головки и таза: совершившийся разрыв матки • • В момент Клиника РМ при несоответствии головки и таза: совершившийся разрыв матки • • В момент РМ - сильная режущая боль Прекращение родовой деятельности Роженица апатична Симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины (бледность кожных покровов, частый слабый пульс, холодный пот, тошнота, рвота, икота, болезненность живота, симптом Щеткина-Блюмберга) • Метеоризм, атония кишечника, кровотечение из влагалища

Клиника РМ при несоответствии головки и таза: совершившийся разрыв матки (1) • Гибель плода, Клиника РМ при несоответствии головки и таза: совершившийся разрыв матки (1) • Гибель плода, через переднюю брюшную стенку пальпируются мелкие его части, живот приобретает неправильную форму • При влагалищном исследовании предлежащая часть плода отодвигается кверху и становится подвижной • Вследствие венозного полнокровия слизистой оболочки мочевого пузыря или его повреждения в моче появляется примесь крови • При полном РМ в брюшной полости определяется свободная жидкость

Разрыв матки при несостоятельности рубца на матке при беременности Угрожающий разрыв матки по рубцу Разрыв матки при несостоятельности рубца на матке при беременности Угрожающий разрыв матки по рубцу во время беременности: • Появление боли в эпигастрии и/или поясничной области • Тошнота, возможна рвота, затем боли ощущаются внизу живота • Страдание плода

Разрыв матки при несостоятельности рубца на матке при беременности(1) • • • Начавшийся разрыв Разрыв матки при несостоятельности рубца на матке при беременности(1) • • • Начавшийся разрыв матки по рубцу во время беременности (расползание рубца): Постоянное повышение тонуса матки Признаки гипоксии плода Болезненность матки при пальпации Кровяные выделения из половых путей Головокружение и слабость Совершившийся разрыв матки по рубцу во время беременности: К клинической картине угрожающего и начавшегося РМ присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока

Разрыв матки в родах при несостоятельности рубца на матке Симптомы угрожающего разрыва матки по Разрыв матки в родах при несостоятельности рубца на матке Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу в родах: - тошнота, рвота, боли в эпигастрии (перерастяжение рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины) - болезненность схваток не соответствует их силе, слабость родовой деятельности - беспокойное поведение роженицы - задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки

Разрыв матки в родах при несостоятельности рубца на матке (1) Начавшийся РМ по рубцу Разрыв матки в родах при несостоятельности рубца на матке (1) Начавшийся РМ по рубцу в родах: - при наличии гематомы – появление боли в области рубца - гипертонус матки - признаки острой гипоксии плода - кровяные выделения из половых путей особенно на фоне ослабления или прекращения схваток

Разрыв матки в родах при несостоятельности рубца на матке (2) Совершившийся разрыв матки по Разрыв матки в родах при несостоятельности рубца на матке (2) Совершившийся разрыв матки по рубцу в родах: - при морфологически измененной матке постепенное развитие геморрагического шока - антенатальная гибель плода Во втором периоде родов симптомы РМ проявляются беспокойством роженицы; болями внизу живота, крестце; слабыми, но болезненными потугами вплоть до прекращения; кровяными выделениями из влагалища; острой гипоксией, гибелью плода.

Неполный разрыв матки • При этом родовая деятельность может не прекратиться, в некоторых случаях Неполный разрыв матки • При этом родовая деятельность может не прекратиться, в некоторых случаях роды завершаются самопроизвольно • Неполный разрыв матки часто сопровождается образованием гематомы широкой связки матки • Симптомы шока и внутреннего кровотечения выражены нерезко, а иногда отсутствуют • При подозрении на неполный РМ показано ручное обследование матки, осмотр шейки матки и сводов влагалища в зеркалах • Если произошедший РМ в родах не диагностирован. То через сутки или более появляются симптомы перитонита

Дифференциальная диагностика При РМ во время беременности: - внематочная беременность - ПОНРП - кишечная Дифференциальная диагностика При РМ во время беременности: - внематочная беременность - ПОНРП - кишечная непроходимость - почечная колика - острый аппендицит

Лечение • При наличии несостоятельности рубца на матке беременные должны находиться в стационаре до Лечение • При наличии несостоятельности рубца на матке беременные должны находиться в стационаре до родоразрешения; каждые 5 -7 дней контрольное УЗИ. • При угрожающем и начавшемся РМ – кесарево сечение • При диагностированном РМ – экстренная операция (по возможности органосохраняющая операция; при неполном РМ сначала опорожнение гематомы; восстановление целостности МП со стороны брюшной полости), терапия возникших осложнений • Система послеоперационных мероприятий: адекватная ИТ, коррекция гемостаза и восполнения кровопотери, антибактериальная терапия, профилактика пареза кишечника, активное ведение. . .

Профилактика РМ • Широкая санитарно-просветительная работа • Тщательное обследование каждой беременной, выделение группы риска Профилактика РМ • Широкая санитарно-просветительная работа • Тщательное обследование каждой беременной, выделение группы риска (в анамнезе воспалительные заболевания, операции на матке; большое число родов и абортов; узкий таз; крупный плод; неправильное положение плода; переношенная беременность) • Тщательное наблюдение за течением родов • Своевременная диагностика угрожающего РМ • Оценка состояния рубца на матке до (ГСГ, ГС, УЗИ) и во время настоящей беременности (УЗИ, овоскопия)