Родовой травматизм Лекция доцента Н Г Кульмухаметовой

Родовой травматизм Лекция доцента Н. Г. Кульмухаметовой

Введение • В родах нередко возникают разрывы мягких тканей родового канала: вульвы, влагалища, промежности и шейки матки (20% родов, чаще у первородящих) • При патологических родах иногда возникают выворот и разрыв матки, повреждения сочленений таза, травмы костей таза, мочевого пузыря и прямой кишки, мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи

КОД по МКБ-10 070 разрывы промежности при родоразрешении 071 другие акушерские травмы 071. 0 разрыв матки до начала родов 071. 1 разрыв матки во время родов 071. 2 послеродовой выворот матки 071. 3 акушерский разрыв шейки матки 071. 4 акушерский разрыв верхнего отдела влагалища 0. 71. 5 другие акушерские травмы тазовых органов 071. 6 акушерские травмы тазовых суставов и связок

Разрывы вульвы • Разрыв вульвы – нарушение целостности мягких тканей вульвы в процессе изгнания плода • Классификация: 1) по причине – самопроизвольные, насильственные 2) по локализации – разрыв малых половых губ, разрыв в области преддверия влагалища, разрыв в области клитора, разрыв больших половых губ

Этиология • Ограничение возможности растяжения тканей в этой области • Применение акушерских операций • Неправильно проведенная защита промежности • Клиника, диагностика: при осмотре нарушение целостности мягких тканей родовых путей с кровотечением или без него

Лечение (хирургическое) • Цели: восстановление целостности поврежденных тканей, остановка кровотечения • Методы обезболивания: местная инфильтрационная анестезия; эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах) • Техника операции: зашивают разрывы отдельными или непрерывными кетгутовыми или тонкими викриловыми швами; при зашивании раны в области уретры в нее вводят металлический катетер, отдельные швы накладывают без захвата подлежащих тканей (опасность кровотечения из пещеристых тел)

Разрывы влагалища • Разрыв влагалища – нарушение целостности влагалища в процессе родов • Чаще разрывы возникают в нижней части влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности • Причины: анатомические особенности стенки (рубцовые изменения, инфантилизм), акушерские операции • Разрывы верхней части влагалища этиологически следует относить к разрывам матки (разрывы нижнего сегмента и влагалищного свода)

Классификация разрывов влагалища • По причине: 1) самопроизвольные 2) насильственные • По локализации: 1) разрывы задней, передней, боковых стенок влагалища 2) разрывы нижней, средней и верхней частей влагалища

Этиология • Недостаточная растяжимость стенок влагалища • Инфантилизм • Оперативные роды • Разгибательные головные предлежания • Крупная головка плода • Затяжные роды • Отрывы сводов влагалища могут возникнуть самопроизвольно (чаще) или в результате акушерских вмешательств

Клиника • Разрывы влагалища: чаще продольные, реже – поперечные, иногда проникают глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они захватывают и стенку кишечника. • Признаком разрывов служит кровотечение • Диагностика: осмотр мягких родовых путей при помощи зеркал

Хирургическое лечение • Цель лечения: восстановление целостности влагалища • Методы обезболивания: - местная инфильтрационная анестезия, - эпидуральная анестезия (если был установлен катетер в родах), - внутривенный наркоз по показаниям (глубокие разрывы влагалища)

Техника операции • Целостность тканей восстанавливают отдельными или непрерывными кетгутовыми швами под визуальным контролем с помощью влагалищных зеркал или 2 -х пальцев (указательного и среднего) хирурга. • Для исключения разрыва прямой кишки или прошивания ее при глубоких разрывах задней стенки влагалища проводится пальцевое исследование передней стенки анального канала и ампулы прямой кишки. • При разрыве верхней части влагалища выполняют лапаротомию, зашивают разрывы

Особенности ведения послеоперационного периода • Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующими растворами калия перманганата калия, хлоргексидина или гидроксиметилхиноксилиндиоксида не менее 3 раз в день в течение первых 2 -3 суток • При глубоких разрывах влагалища можно проводить антибактериальную терапию, спринцевания влагалища дезинфицирующими растворами с 3 -4 суток после родов

Разрывы промежности • Разрыв промежности – нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода (наиболее часто встречающаяся родовая травма) • Разрывы мягких тканей родовых путей могут служить входными воротами для инфекции; частота инфекционных осложнений у родильниц 19, 3%. • Разрывы предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, Ои. ВВПО, НМ, диспареунии, аноргазмии, патологии шейки матки

КОД по МКБ-10 • 070 разрывы промежности при родоразрешении • 070. 0 разрыв промежности первой степени в процессе родоразрешения • 070. 1 разрыв промежности второй степени в процессе родоразрешения • 070. 2 разрыв промежности третьей степени в процессе родоразрешения • 070. 3 разрыв промежности четвертой степени в процессе родоразрешения • 070. 9 разрыв промежности в процессе родоразрешения неуточненный

Эпидемиология • Разрывы промежности чаще встречаются у первородящих. • Благодаря использованию профилактического рассечения промежности (перинео-, эпизиотомии) частота разрывов промежности составляет примерно 10 -12%

Классификация разрывов промежности • По механизму возникновения: самопроизвольные; насильственные • По степени повреждения тканей: 1) разрыв 1 -й степени – повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц; 2) разрыв 2 -й степени – помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности (расположен в центре акушерской промежности, где сходятся мышцы и фасции всех трех этажей тазового дна), луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности;

Классификация разрывов промежности (1) • Разрыв 3 -й степени – кроме кожи, фасций, упомянутых выше мышц надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв 3 -й степени); • Разрыв 4 -й степени – нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв 3 -й степени) • Разрывы 3 -4 -й степени относят к тяжелому акушерскому травматизму!

Классификация разрывов промежности (2) • По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв промежности – развивается цианоз и отек тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа становится бледной и блестящей) 2) начавшийся разрыв промежности – появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи 3) совершившийся разрыв промежности – вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах 3 -4 степени недержание газа и кала

Этиология разрывов промежности • Нарушение микроэкологии женских половых органов, БВ, вагинит • Недостаточная эластичность мягких тканей родовых путей • Неполноценная физическая подготовка к родам • Неадекватное акушерское пособие • Прорезывание головки при неблагоприятном вставлении • Большая окружность головки, ее повышенная плотность и низкая способность к конфигурации • Некоторые анатомические особенности промежности и таза (высокая промежность, узкая лонная дуга) • Оперативные вмешательства в родах

Выделяют три главные причины разрывов промежности • Предшествующие изменения в области промежности и НПО (инфантилизм, ригидность у пожилых первородящих, рубцовые сужения после «старых» разрывов) • Быстрое прохождение головки через вульварное кольцо, в том числе при акушерских операциях; при акушерских щипцах разрыву способствует дополнительное увеличение размеров головки • Прохождение головки большим размером через вульварное кольцо (разгибат. предл. )

Патогенез • Механизм разрыва промежности (последовательность изменений): - в результате сжимания венозного сплетения нарушается венозный отток крови; - появляется цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани) - за счет сжатия артерий появляется своеобразный блеск и бледность кожи - снижается прочность тканей в силу нарушения обменных процессов - происходит разрыв тканей промежности

Клиника • Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже – при выведении плечиков. • Любой разрыв промежности сопровождается кровотечением сразу после рождения ребенка. • Для центрального разрыва промежности (рвутся ткани между задней спайкой и анусом) возможно несквозное повреждение – рвется ткань влагалища и глублежащие ткани, но кожа не повреждается. • В некоторых случаях разрыв начинается с кожи, переходя на глублежащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища. • Разрыв стенки прямой кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой.

Диагностика • Осмотр родовых путей после завершения последового периода • Пальцевое исследование прямой кишки при подозрении на ее повреждение • При глубоких разрывах промежности с переходом на своды влагалища, обильном кровотечении, сложностях при восстановлении целостности тканей необходимо своевременно обратиться к более квалифицированному специалисту – хирургугинекологу; при разрывах с повреждением анального сфинктера и стенки прямой кишки и отсутствии опыта в хирургическом лечении необходимо привлечь квалифицированного хирурга или проктолога

Хирургическое лечение • Лечение всех разрывов заключается в восстановлении целостности поврежденных тканей путем наложения швов после рождения последа • При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладывают зажим, не дожидаясь рождения последа • Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия (разрыв промежности 1 степени); проводниковая анестезия (разрыв промежности 2 степени); эпидуральная анестезия (если катетер установлен в родах), внутривенный наркоз (разрывы промежности 3 -4 степеней) • Обработка операционного поля

Техника операции • Главная цель – полностью восстановить функции поврежденных органов и тканей • При разрыве промежности 1 -й степени накладывают швы на края раны • При разрыве промежности 2 -й степени накладывают швы на мышцы, затем на кожу • При разрыве промежности 3 -4 -й степени сначала зашивают стенку прямой кишки (1 этап), затем сшивают наружный сфинктер заднего прохода (2 этап), далее действуют как при разрыве промежности 2 -й степени

Особенности ведения послеоперационного периода • Туалет НПО, обработка швов не менее 2 -3 суток, далее сухая обработка швов 3 раза в день до 5 суток • Активное ведение послеродового периода (нормализация кровообращения, способствующего заживлению и формированию рубца): при разрыве промежности 1 -2 -й степени ходить можно через 8 -10 часов, сидеть на 7 -10 сутки; при разрыве 3 -4 -й степени назначают жидкую диету, постельный режим 3 суток, сидеть разрешают на 14 -е сутки.

Профилактика • Правильное ведение родов • Бережное выполнение акушерских операций • Своевременное рассечение промежности при угрозе ее разрыва • Для профилактики инфекционных осложнений проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам • ФППП во время беременности

Разрывы шейки матки • Разрыв шейки матки – нарушение целостности ее вследствие повреждений при родовом акте • Разрывы шейки матки обычно происходят по бокам шейки, чаще слева. Надрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном положении плода лежат его теменные и затылочные бугры, а при разгибательном – лобные. • Частота разрывов шейки матки в родах: 32, 9 – 90, 0 % женщин

Классификация разрывов шейки матки • По механизму повреждения: самопроизвольные, насильственные • В зависимости от глубины повреждения: 1) первая степень – разрыв шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см; 2) вторая степень – разрыв более 2 см, но на 1 см не достигающий свода влагалища; 3) третья степень – разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на него

Этиология • Ригидность шейки матки • Чрезмерное растяжение краев зева (крупный плод, переношенный плод, разгибательные головные предлежания) • Быстрые роды • Длительное сдавление шейки матки при узком тазе, ведущее к нарушению питания тканей • Оперативные роды

Патогенез • Шейка матки во время родов сглаживается, края наружного зева сильно растягиваются и истончаются. В связи с этим часто возникают неглубокие надрывы краев зева. • При патологических родах могут возникать разрывы шейки матки, сопровождающиеся значительным кровотечением • Разрывы шейки матки чаще происходят снизу вверх, от наружного зева к внутреннему, располагаются обычно сбоку (чаще слева); иногда могут перейти в более глубокие – осложненные разрывы

Причины осложненных разрывов шейки матки • Оперативные роды (акушерские щипцы, поворот на ножку, ручное пособие при тазовых предлежаниях, плодоразрушающие операции) • Наличие у женщины трудных оперативных родов в анамнезе • Разгибательные положения плода (лобное, лицевое) • Очень быстрые роды • Ригидность шейки матки • Длительные роды • Преждевременное излитие о/вод • Роды крупным плодом

Патогенез разрывов шейки матки (1) • Разрывы, обусловленные указанными причинами, могут доходить и переходить на влагалищные своды или подниматься по цервикальному каналу кверху до внутреннего зева матки; разрыв может захватить параметрий и даже брюшину. • В возникновении разрывов шейки матки имеют значения механические и морфологические причины 1) изменения воспалительного и дистрофического характера, рубцовые изменения; 2) длительное сдавление шейки, ее ущемление между головкой и стенкой таза; 3) чрезмерное растяжение маточного зева

Клиника • Неглубокие разрывы шейки матки длиной 0, 5 -1, 0 см обычно бессимптомны • Более глубокие разрывы сопровождаются кровотечением различной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает довольно обильным, начинается сразу после рождения ребенка – кровь вытекает алой струйкой, сохраняется и после отделения последа при хорошо сократившейся матке. • При глубоком разрыве могут образовываться гематомы в параметральной клетчатке. • Разрывы шейки матки 3 -й степени относят к тяжелому акушерскому травматизму.

Диагностика • Особенности клинического течения разрывов шейки матки • Инструментальные исследования: осмотр шейки матки, влагалища с помощью широких зеркал и мягких зажимов сразу после отделения и осмотра последа (при кровотечении) • Дифференциальная диагностика: 1) другие повреждения мягких тканей родовых путей; 2) маточные кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах; 3) разрывы матки. • Разрыв шейки матки 3 -й степени – прямое показание к контрольному ручному обследованию стенок полости матки для исключения перехода разрыва на нижний сегмент матки!

Хирургическое лечение • При разрывах шейки матки 2 -3 -й степени – общее обезболивание родильнице • Для зашивания разрывов шейки матки используются рассасывающие шовные нити: однорядный шов; двухрядный шов. Особое значение уделяют сопоставлению тканей в области наружного зева. • При образовании гематомы в околоматочной клетчатке ситуацию рассматривают как разрыв матки и проводят чревосечение, решают вопрос об объеме операции.

Профилактика • • • Бережное, рациональное ведение родов: Адекватное обезболивание и применение спазмолитических средств; Предупреждение преждевременных потуг; Своевременная диагностика ущемления шейки матки; Осторожное применение утеротонических средств; Бережное выполнение влагалищных родоразрешающих операций строго по показаниям с соблюдением соответствующих условий

Разрывы матки • Разрыв матки – нарушение целостности ее стенок; тяжелейшее осложнение беременности и родов • КОД по МКБ-10 071. 0 разрыв матки до начала родов 071. 1 разрывы матки во время родов Эпидемиология: разрывы матки в родах – 0, 1 -0, 005% всех родов; при беременности – 9, 1% всех разрывов.

Классификация РМ • Самопроизвольные разрывы матки – возникают чаще и связаны с морфологическими изменениями стенки матки, наличием механического препятствия при родоразрешении или с сочетанием перечисленных факторов • Насильственные разрывы матки возникают при родоразрешающих влагалищных операциях, а также при сочетании насильственного фактора и морфологических изменений

Классификация РМ (1) • • По характеру повреждения различают: Полный разрыв матки (проникающий) – захватывает все слои стенки матки и проникает в брюшную полость. Неполный – не проникает в брюшную полость; образуются гематомы параметрия. Наиболее часто РМ происходят в нижнем сегменте. Типичная локализация неполных РМ – передняя и боковая стенка нижнего сегмента.

Классификация РМ (2) • В теле и в дне матки разрывы как правило по рубцу после операции или перфорации во время аборта • В ряде случаев (поперечное положение плода) происходит отрыв матки от сводов влагалища; в случае полного отрыва разрыв проникает в брюшную полость; при повреждении только стенки влагалища разрыв проникает в забрюшинное пространство.

Этиология и патогенез РМ • Механическое препятствие рождению плода: 1)несоответствие размеров головки плода и таза матери (разгибательные положения плода, асинклитическое вставление головки, гидроцефалия, крупный плод); 2)поперечное положение плода; 3)рубцовые изменения шейки матки и влагалища; 4)наличие опухоли в малом тазу; 5)ущемление шейки матки;

Этиология и патогенез РМ (1) • При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа матки обусловливает постепенное смещение основной массы мускулатуры ко дну матки (ретракция). При этом масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки все более уменьшается и нижний сегмент истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). • Когда степень растяжения и истончения нижнего сегмента превышает максимально возможную для данной мышцы, области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрываются сосуды. И в стенке матки образуются гематомы. Вслед за этим происходит разрыв стенки.

Этиология и патогенез РМ (2) • При неполном РМ образуется гематома в различных местах в зависимости от локализации повреждения: между широкими связками матки; под серозным покровом матки; в предпузырной клетчатке. • При полном РМ и повреждении крупных сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. • При разрыве матки в передней части нижнего сегмента или отрыве ее от влагалищных сводов в разрыв иногда вовлекается мочевой пузырь.

Этиология и патогенез РМ (3) • Гистопатические изменения миометрия: наиболее частая причина РМ патологические изменения ее стенки воспалительного или рубцового характера. • Частота РМ по рубцу в родах: 3, 4%; ПС 2, 8 -4, 7%

Оценка состояния рубца на матке во время беременности • УЗИ (после 35 недели, влагалищный датчик) • К несостоятельным относят рубцы: - общей толщиной менее 5 мм; - с отдельными участками истончения до 3 мм и менее; - гетерогенные, с большим количеством акустических уплотнений (разрастание соединительной ткани в толще передней стенки нижнего сегмента).

Клиника РМ при несоответствии размеров головки и таза: угрожающий разрыв матки • Болезненные схватки, вызывающие беспокойство у роженицы, даже при объективно слабых схватках • Появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке плода • Наличие выпячивания или припухлости над лоном вследствие отека околопузырной клетчатки, перерастяжение мочевого пузыря, затрудненное мочеиспускание • Болезненность внизу живота, напряжение нижнего сегмента • Высокое стояние в косом направлении контракционного кольца, симптом «песочных часов» , симптом «вожжей»

Клиника РМ при несоответствии размеров головки и таза: начавшийся разрыв матки • • • Присоединяются симптомы, вызванные надрывом маточной стенки: Схватки становятся болезненными и принимают судорожный характер Из родовых путей появляются кровянистые выделения Припухлость над лоном увеличивается В моче обнаруживается кровь Сердцебиение плода становится приглушенным (м. б. внезапная смерть) Околоплодные воды окрашиваются меконием

Клиника РМ при несоответствии головки и таза: совершившийся разрыв матки • • В момент РМ - сильная режущая боль Прекращение родовой деятельности Роженица апатична Симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины (бледность кожных покровов, частый слабый пульс, холодный пот, тошнота, рвота, икота, болезненность живота, симптом Щеткина-Блюмберга) • Метеоризм, атония кишечника, кровотечение из влагалища

Клиника РМ при несоответствии головки и таза: совершившийся разрыв матки (1) • Гибель плода, через переднюю брюшную стенку пальпируются мелкие его части, живот приобретает неправильную форму • При влагалищном исследовании предлежащая часть плода отодвигается кверху и становится подвижной • Вследствие венозного полнокровия слизистой оболочки мочевого пузыря или его повреждения в моче появляется примесь крови • При полном РМ в брюшной полости определяется свободная жидкость

Разрыв матки при несостоятельности рубца на матке при беременности Угрожающий разрыв матки по рубцу во время беременности: • Появление боли в эпигастрии и/или поясничной области • Тошнота, возможна рвота, затем боли ощущаются внизу живота • Страдание плода

Разрыв матки при несостоятельности рубца на матке при беременности(1) • • • Начавшийся разрыв матки по рубцу во время беременности (расползание рубца): Постоянное повышение тонуса матки Признаки гипоксии плода Болезненность матки при пальпации Кровяные выделения из половых путей Головокружение и слабость Совершившийся разрыв матки по рубцу во время беременности: К клинической картине угрожающего и начавшегося РМ присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока

Разрыв матки в родах при несостоятельности рубца на матке Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу в родах: - тошнота, рвота, боли в эпигастрии (перерастяжение рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины) - болезненность схваток не соответствует их силе, слабость родовой деятельности - беспокойное поведение роженицы - задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки

Разрыв матки в родах при несостоятельности рубца на матке (1) Начавшийся РМ по рубцу в родах: - при наличии гематомы – появление боли в области рубца - гипертонус матки - признаки острой гипоксии плода - кровяные выделения из половых путей особенно на фоне ослабления или прекращения схваток

Разрыв матки в родах при несостоятельности рубца на матке (2) Совершившийся разрыв матки по рубцу в родах: - при морфологически измененной матке постепенное развитие геморрагического шока - антенатальная гибель плода Во втором периоде родов симптомы РМ проявляются беспокойством роженицы; болями внизу живота, крестце; слабыми, но болезненными потугами вплоть до прекращения; кровяными выделениями из влагалища; острой гипоксией, гибелью плода.

Неполный разрыв матки • При этом родовая деятельность может не прекратиться, в некоторых случаях роды завершаются самопроизвольно • Неполный разрыв матки часто сопровождается образованием гематомы широкой связки матки • Симптомы шока и внутреннего кровотечения выражены нерезко, а иногда отсутствуют • При подозрении на неполный РМ показано ручное обследование матки, осмотр шейки матки и сводов влагалища в зеркалах • Если произошедший РМ в родах не диагностирован. То через сутки или более появляются симптомы перитонита

Дифференциальная диагностика При РМ во время беременности: - внематочная беременность - ПОНРП - кишечная непроходимость - почечная колика - острый аппендицит

Лечение • При наличии несостоятельности рубца на матке беременные должны находиться в стационаре до родоразрешения; каждые 5 -7 дней контрольное УЗИ. • При угрожающем и начавшемся РМ – кесарево сечение • При диагностированном РМ – экстренная операция (по возможности органосохраняющая операция; при неполном РМ сначала опорожнение гематомы; восстановление целостности МП со стороны брюшной полости), терапия возникших осложнений • Система послеоперационных мероприятий: адекватная ИТ, коррекция гемостаза и восполнения кровопотери, антибактериальная терапия, профилактика пареза кишечника, активное ведение. . .

Профилактика РМ • Широкая санитарно-просветительная работа • Тщательное обследование каждой беременной, выделение группы риска (в анамнезе воспалительные заболевания, операции на матке; большое число родов и абортов; узкий таз; крупный плод; неправильное положение плода; переношенная беременность) • Тщательное наблюдение за течением родов • Своевременная диагностика угрожающего РМ • Оценка состояния рубца на матке до (ГСГ, ГС, УЗИ) и во время настоящей беременности (УЗИ, овоскопия)