Скачать презентацию Родовая травма головы Родовая травма головы Скачать презентацию Родовая травма головы Родовая травма головы

родовая травма головы.ppt

  • Количество слайдов: 91

Родовая травма головы Родовая травма головы

Родовая травма головы — это возникающие в родах повреждения мягких тканей головы, черепа и/или Родовая травма головы — это возникающие в родах повреждения мягких тканей головы, черепа и/или его содержимого из-за чрезмерного сдавления головы плода при функциональном или органическом несоответствии ее размеров и родовых путей матери, а также при акушерских манипуляциях

Основа родовой травмы — воздействие статической механической энергии в виде относительно длительного сдавления головы Основа родовой травмы — воздействие статической механической энергии в виде относительно длительного сдавления головы плода при прохождении ее по родовым путям матери. Это принципиально отличает родовую травму от классической ЧМТ у детей более старшего возраста и взрослых, при которой на голову пострадавшего действует динамическая механическая энергия (удар движущимся предметом по голове или удар движущейся головой о неподвижный предмет).

Сдавление головы плода 1. «Физиологическое» - механизм, обеспечивающий прохождение головы плода по родовым путям Сдавление головы плода 1. «Физиологическое» - механизм, обеспечивающий прохождение головы плода по родовым путям матери, адаптация к особенностям того участка родового канала, по которому в данный момент она проходит ( «интранатальная деформация головы» ). Восстановление формы и размеров головы новорожденного происходит в самое ближайшее время после родов. «Физиологическое» сдавление возможно благодаря упруго-эластическим свойствам черепа и перемещению ЦСЖ из церебральных субарахноидальных пространств в спинальные.

Сдавление головы плода 2. патологическое - сдавление головы плода в родах превышает возможности механизмов Сдавление головы плода 2. патологическое - сдавление головы плода в родах превышает возможности механизмов адаптации плода к родам, плод теряет возможность компенсировать сдавление и возникают различные повреждения черепа и головного мозга.

Упруго-эластические свойства черепа 1. Эластичность - наличие швов и родничков → возможность уменьшения объема Упруго-эластические свойства черепа 1. Эластичность - наличие швов и родничков → возможность уменьшения объема черепа и изменения его формы 2. Упругость – препятствие чрезмерной деформации черепа при его сдавлении в родах.

Упругость обеспечивается следующими структурами: • • чешуя затылочной кости (треугольная форма → как клин Упругость обеспечивается следующими структурами: • • чешуя затылочной кости (треугольная форма → как клин располагается между теменными костями → ограничение уменьшения поперечного диаметра головы); наличие большого серповидного отростка и намета мозжечка → разделение внутричерепного пространства на три камеры → предотвращение чрезмерное уменьшения продольного (намет) и поперечного (серп) размеров черепа Серп мозга делится на два листка, каждый из которых фиксируется к отдельной теменной кости → ограничение взаимного перемещения теменных костей; относительно широкая тенториальная вырезка → возможность перемещения мозга в полости черепа с относительно низким риском дислокационных повреждений.

Причины травмы головы в родах: • • • сдавление головы плода в родовых путях Причины травмы головы в родах: • • • сдавление головы плода в родовых путях → чрезмерная деформация головы → ишемические и/или геморрагические повреждения головного мозга ятрогенные механические повреждения (акушерская травма)- повреждения со стороны скальпа (ссадины, раны и пр. ), вдавленные переломы черепа в сочетании с внутричерепными изменениями различные внутриутробные заболевания и поражения плода (пороки развития, интоксикации, внутриутробные инфекции и т. д. ) сами по себе могут быть причиной тяжелых церебральных повреждений у новорожденных.

Причины, приводящие к патологическому сдавлению головы плода: а) со стороны плода (большие размеры головы Причины, приводящие к патологическому сдавлению головы плода: а) со стороны плода (большие размеры головы плода, недоношенность, переношенность, поражение на ранних этапа внутриутробного развития и др. ); б) особенности родовых путей матери (узкий таз, ригидность родового канала, искривление таза, опухоли родовых путей и др. ); в) нарушение динамики родов (например, стремительные или длительные роды, инструментальные акушерские пособия и пр. ).

Анатомо-физиологические особенности новорожденного 1. Скальп - тонкая надкостница; - рыхлое соединение надкостницы с апоневрозом; Анатомо-физиологические особенности новорожденного 1. Скальп - тонкая надкостница; - рыхлое соединение надкостницы с апоневрозом; - плотное приращение надкостницы к наружной костной пластине (наличие множества фиброваскулярных перемычек → временная обильная васкуляризация → возможность интранатального смещения надкостницы вдоль кости → поднадкостничные гематомы. По мере роста ребенка прочность этих перемычек уменьшается, а их сосуды облитерируются.

Анатомо-физиологические особенности новорожденного 2. Кости свода черепа – мягкие (эластичная наружная и внутренняя костная Анатомо-физиологические особенности новорожденного 2. Кости свода черепа – мягкие (эластичная наружная и внутренняя костная пластина, очень тонкий диплоэтический слой лишь в области теменных бугров → возникновение повреждений черепа даже при минимальном механическом воздействии на голову плода во время родов; – подвижные → смещение в родах – наиболее подвижна чешуя затылочной кости (давление на нее во время потуг или родов в ягодичном предлежании → смещение чешуи затылочной кости внутрь черепа → сдавление верхнего сагиттального синуса → нарушение оттока венозной крови из полости черепа или мозжечка;

Анатомо-физиологические особенности новорожденного 3. Твердая мозговая оболочка (ТМО) – тонкая, но достаточно плотная – Анатомо-физиологические особенности новорожденного 3. Твердая мозговая оболочка (ТМО) – тонкая, но достаточно плотная – плотно припаяна к внутренней костной пластинке – наличие между костью и ТМО множества фиброваскулярных перемычек (обеспечение питания растущей кости) - плотное сращение ТМО и надкостницы между костями свода черепа = швы черепа и роднички черепа → потенциальное поднадкостничное и эпидуральное пространства ограничены периметром только одной кости, где и скапливается кровь

Анатомо-физиологические особенности новорожденного 4. Наличие дополнительного пути оттока венозной крови из интра- в экстракраниальные Анатомо-физиологические особенности новорожденного 4. Наличие дополнительного пути оттока венозной крови из интра- в экстракраниальные сосуды (из полости черепа, через кости, через все слои скальпа, через швы проходят венозные сосуды в подкожную клетчатку головы). При затруднении венозного оттока из полости черепа по основным венозным путям, эти вены могут значительно расширяться усиление венозного рисунка на голове младенца (симптом венозной гипертензии). Эти сосуды источник геморрагий при перемещении слоев скальпа, костей черепа и ТМО во время родов.

Анатомо-физиологические особенности новорожденного 5. строение межполушарно-парасагиттальной зоны – основные анатомические элементы - верхний сагиттальный Анатомо-физиологические особенности новорожденного 5. строение межполушарно-парасагиттальной зоны – основные анатомические элементы - верхний сагиттальный синус, большой серповидный отросток и, расположенные с обеих сторон от него, конвекситально-медиальные отделы мозга; – наличие мостовых вен (от мозга к синусу → впадают в синус). Чрезмерная интранатальная деформация головы → разрыв мостовых вен → двусторонние субдуральные гематомы; – наличие арахноидальных ворсин (аппарат ликворной резорбции) – выросты арахноидальной оболочки, впадают в синус → ликвор из субарахноидального пространства попадает в венозное русло; – при травме – м. б. отрыв от стенок синуса арахноидальных ворсин → субдуральные скопления (поступление ЦСЖ из субарахноидальных пространств и крови ретроградно из синуса);

Анатомо-физиологические особенности новорожденного 6. особенности регуляции мозгового кровообращения у плода — мозговое перфузионное давление Анатомо-физиологические особенности новорожденного 6. особенности регуляции мозгового кровообращения у плода — мозговое перфузионное давление (МПД) зависит от среднего артериального давления (САД) и ВЧД чрезмерное или длительное сдавление головы плода → ↑ ВЧД →↓ мозговой перфузии → инфаркты мозга.

Родовая травма головы • Травма мягких тканей головы • Травма костей черепа • Внутричерепная Родовая травма головы • Травма мягких тканей головы • Травма костей черепа • Внутричерепная травма

Травма мягких тканей головы І. Травма скальпа 1. маркер перенесенного механического воздействия 2. ссадины, Травма мягких тканей головы І. Травма скальпа 1. маркер перенесенного механического воздействия 2. ссадины, локальные кровоизлияния, некрозы кожи, иногда скальпированные раны в области головы, чаще в теменно-затылочной зоне, наиболее характерны для щипцовых родов; 3. в области наложения вакуум-экстрактора могут возникать геморрагии скальпа, иногда и эпидуральные; 4. осложнение - инфицирование → остеомиелит, абсцесс → профилактика гнойных осложнений с первых дней жизни; 5. при наличии кожных ран - первичная хирургическая обработка.

Травма мягких тканей головы 1. 2. 3. 4. 5. ІІ. Родовой отек полнокровие и Травма мягких тканей головы 1. 2. 3. 4. 5. ІІ. Родовой отек полнокровие и отек мягких тканей, тестоватой консистенции, не ограниченный размерами одной кости; возникает на идущей впереди при рождении (прилежащей) части головы плода причина – воздействие разницы между внутриматочным и атмосферным давлением; исчезает спонтанно через 2 -3 дня; редко подвергается некрозу, что требует назначения антибиотиков и наложения асептических повязок.

Травма мягких тканей головы ІІІ. Подапоневротические гематомы 1. 2. 3. 4. 5. причина – Травма мягких тканей головы ІІІ. Подапоневротические гематомы 1. 2. 3. 4. 5. причина – чрезмерное смещение апоневроза по отношению к надкостнице при прохождении головы по родовым путям; источник — вены, идущие от надкостницы и кости в подкожную клетчатку головы локализация - чаще теменно-затылочная, иногда с обеих сторон, достигая очень больших размеров тактика - контроль гематологических показателей, при необходимости - заместительная гемотрансфузия; хирургическое удаление при наличии над гематомой кожных повреждений (высокий риск инфицирования гематомы). Удаление через небольшой разрез в области заднего полюса гематомы: жидкая часть вытекает самостоятельно, а сгустки крови удаляются кюреткой. Рана не ушивается и в ней на 2 -3 дня оставляется резиновый выпускник.

Травма мягких тканей головы ІV. Поднадкостничные гематомы (= кефалогематомы) 1. 2. 3. 4. 5. Травма мягких тканей головы ІV. Поднадкостничные гематомы (= кефалогематомы) 1. 2. 3. 4. 5. 6. между костью и надкостницей; источник — сосуды поднадкостничного пространства, реже внутрикостные сосуды в области переломов костей черепа; локальная выпуклость, чаще в теменной области с четкими границами по краю кости; плотная → флюктуация (пальпация валика по периферии → ложное впечатление о наличии вдавленного перелома); диагностика – УЗИ головного мозга (исключение внутричерепной гематомы), УС – краниография (исключение перелома), при необходимости - рентгенография черепа; осложнения редки – оссификация кефалогематомы, инфицирование, остеолизис кости черепа в области гематомы с образованием костных дефектов;

Травма мягких тканей головы ІV. Поднадкостничные гематомы (= кефалогематомы) 8. 9. в большинстве случаев Травма мягких тканей головы ІV. Поднадкостничные гематомы (= кефалогематомы) 8. 9. в большинстве случаев – консервативное лечение; при больших размерах и отсутствии тенденции к уменьшению - пункционное удаление к 10 дню жизни. Место пункции (у основания гематомы) выбривается, а пункция производится толстой иглой Дюфо. Надавливая на гематому от периферии к игле, добиваются полного ее опорожнения. После извлечения иглы накладывается асептическая давящая повязка на 2 -3 дня. Повторная пункция требуется крайне редко; 10. при повреждениях кожи - опорожнение в течение первых двух суток после рождения (риск развития инфекции инфицирование кефалогематомы, остеомиелит, менингоэцефалит, абсцесс мозга и пр. ); 11. при оссифицированной кефалогематоме оперативное лечение при грубом косметическом дефекте (“обезображивающие” кефалогематомы) – поднадкостничное иссечение наружной оссифицированной стенки гематомы.

Сочетание кефалогематомы с вдавленным переломом Сочетание кефалогематомы с вдавленным переломом

Повреждения черепа І. Выраженная интранатальная и/или длительная постнатальная деформация черепа 1. маркер значимого воздействия Повреждения черепа І. Выраженная интранатальная и/или длительная постнатальная деформация черепа 1. маркер значимого воздействия механических сил в родах 2. специальному лечению не подлежат 3. обследование для исключения внутричерепных повреждений.

Повреждения черепа ІІ. Переломы черепа 1. 2. 3. 4. причины — акушерские щипцы, давление Повреждения черепа ІІ. Переломы черепа 1. 2. 3. 4. причины — акушерские щипцы, давление на голову плода костных выступов крестца или лобковой кости матери (деформация таза роженицы). линейные переломы - обычно в области лобной или теменной костей, специфического лечения не требуют; характерны вдавления по типу “теннисного мячика” (перелом без перелома) – без нарушения целостности кости, отмечается лишь вдавление внутренней и наружной костных пластин классические импрессионные и депрессионные вдавленные переломы встречаются значительно реже и возникают вследствие наложения акушерских щипцов.

Повреждения черепа 5. могут маскироваться обширными родовым отеком или кефалогематомой; 6. тактика лечения вдавленных Повреждения черепа 5. могут маскироваться обширными родовым отеком или кефалогематомой; 6. тактика лечения вдавленных переломов индивидуальна ( имеют тенденцию к спонтанной репозиции, однако длительное локальное давление → очаговые повреждения мозга); 7. показания к хирургической репозиции: а) глубина вдавления 5 мм и более; б) отсутствие тенденции к спонтанной репозиции вдавления; в) наличие неврологического дефицита, обусловленного вдавленным переломом; 8. Значительные переломы по типу “теннисного мячика” и отсутствие тенденции к спонтанной репозиции оптимальные сроки операции в возрасте 7 -10 дней. Рядом с вдавлением производится разрез мягких тканей головы около 1 см и формируется отверстие в кости (10 х 4 мм), через которое эпидурально к центру вдавления подводится инструмент. Приподнимая внутричерепной край этого инструмента осуществляется репозиция вдавленной части кости.

Внутричерепные кровоизлияния • • • внутричерепные кровоизлияния - наиболее опасная группа интранатальных повреждений; соотношение Внутричерепные кровоизлияния • • • внутричерепные кровоизлияния - наиболее опасная группа интранатальных повреждений; соотношение травматических и нетравматических ВЧК у новорожденных составляет 1: 10; эпидурально-поднадкостничные, эпи- и субдуральные гематомы, а также кровоизлияния в вещество мозга носят травматический характер, в то же время САК, интравентрикулярные и мелкоточечные паренхиматозные геморрагии преимущественно гипоксически-ишемического происхождения

Поднадкостничноэпидуральные гематомы 1. возникают при переломах черепа (кровь скапливается не только под надкостницу, но Поднадкостничноэпидуральные гематомы 1. возникают при переломах черепа (кровь скапливается не только под надкостницу, но и в полость черепа - эпидуральное пространство). 2. источник - диплоэтические вены в области перелома костей черепа; 3. клиническая картина индивидуальна — от бессимптомной до быстрой декомпенсации (снижение гемоглобина, повышением ВЧД, признаки диффузного или очагового повреждения мозга); 4. основа диагностики — УС-скрининг всем новорожденным с кефалогематомами

Поднадкостничноэпидуральные гематомы Тактика лечения: а) при клинической компенсации, незначительном объеме эпидурального компонента гематомы и Поднадкостничноэпидуральные гематомы Тактика лечения: а) при клинической компенсации, незначительном объеме эпидурального компонента гематомы и отсутствии компрессии среднего мозга - консервативное лечение (УС – мониторинг), если к 10 дню жизни кефалогематома не уменьшилась - пункция кефалогематомы → отмечается уменьшение размеров и эпидуральной части гематомы с полным исчезновением в течение 1 -2 месяцев; б) при наличии компрессии мозга, отсутствии тенденции к уменьшению гематомы – эпидуральная пункция на 15 -20 день жизни новорожденного (к этому сроку возникает разжижение гематомы и она может быть полностью удалена пункционным методом); в) при быстро нарастающей декомпенсации - срочная операция — чрезшовная краниоэктомия, удаление сгустков крови;

Сочетание кефалогематомы с эпидуральной гематомой Сочетание кефалогематомы с эпидуральной гематомой

Внутричерепная родовая травма (P 10) Внутричерепная родовая травма (P 10)

Р 10. 8 Эпидуральные гематомы • • ≈ 2% от всех ВЧК (ТМО плотно Р 10. 8 Эпидуральные гематомы • • ≈ 2% от всех ВЧК (ТМО плотно примыкает к костям черепа) преимущественно у доношенных между костью и ТМО причина - несоответствие родовых путей размерам головы плода, аномалии предлежания, инструментальное родоразрешение источник – ветви средней оболочечной артерии, крупные вены или венозные сплетения часто сочетается с линейными переломами черепа и кефалогематомами при переломах, пересекающих линии швов, наиболее вероятно повреждение венозных синусов клинически - быстро нарастающая внутричерепная гипертензия в первые часы жизни, гипервозбудимость; контрлатерально судороги или расширение и неподвижность зрачка на гомолатеральной стороне

Р 10. 8 Эпидуральные гематомы • • • м. б. клинически «немыми» до 2 Р 10. 8 Эпидуральные гематомы • • • м. б. клинически «немыми» до 2 мес → кровь лизируется, увеличивается объем эпидуральной гематомы → судорожный статус → кома → нарушение витальных функций. До 1, 5 мес – м. б. желтуха люмбальная пункция противопоказана чрезродничковая нейросонография малоинформативна (зависит от локализации и объема гематомы). ТУС - наличие зоны измененной эхо-плотности, прилежащей к костям свода черепа в форме двояковыпуклой или плосковыпуклой линзы и располагается в пределах одной кости КТ - лентовидной формы высокоплотное образование между твердой мозговой оболочкой и костью черепа. В ряде случаев область гематомы имеет форму “двояковыпуклой линзы”, прилегающей к костям черепа.

Р 10. 8 Эпидуральные гематомы • Гемостатическая терапия – викасол 1 % 0, 5 Р 10. 8 Эпидуральные гематомы • Гемостатическая терапия – викасол 1 % 0, 5 – 1 мл в/м, свежезамороженная плазма 10 мл/кг в/в 1 раз в 3 дня, тромбоцитарная масса 10 мл/кг 1 раз в неделю • Консервативное лечение под динамическим УС - мониторингом • Нейрохирургическое удаление

Тактика при эпидуральных гематомах • • • срочная операция при обширных гематомах, продолжающемся кровотечении Тактика при эпидуральных гематомах • • • срочная операция при обширных гематомах, продолжающемся кровотечении гемотрансфузия должна предшествовать анестезии и краниотомии консервативная терапия – коррекция экстрацеребральных нарушений, поддержание витальных функций и применение гемостатических препаратов

Эпидуральные гематомы Эпидуральные гематомы

Субдуральные кровоизлияния Локализация - между твердой мозговой и арахноидальной оболочками головного мозга Источник: • Субдуральные кровоизлияния Локализация - между твердой мозговой и арахноидальной оболочками головного мозга Источник: • • разрыв ТМО в месте формирования сагиттального синуса отрыв пахионовых грануляций от синуса → односторонняя массивная гематома разрыв мостовых вен между ТМО и арахноидальной оболочкой (немассивные, не склонны к повторам) сосуды намета мозжечка

Субдуральные кровоизлияния Этиология: • родовая травма (несоответствие размеров плода и родового канала, ригидность шейки Субдуральные кровоизлияния Этиология: • родовая травма (несоответствие размеров плода и родового канала, ригидность шейки матки, стремительные/длительные роды, вакуум – экстракция, аномальное предлежание); • «shaken baby» - синдром (отрыв мозга от поверхностных венозных сосудов → билатеральное субдуральное кровоизлияние).

Субдуральные кровоизлияния: По отношению к мозжечковому намету выделяют: • Супратенториальные • Субтенториальные Субдуральные кровоизлияния: По отношению к мозжечковому намету выделяют: • Супратенториальные • Субтенториальные

Р 10. 0 Субдуральное супратенториальное кровоизлияние • • чаще у доношенных свыше 4000 г Р 10. 0 Субдуральное супратенториальное кровоизлияние • • чаще у доношенных свыше 4000 г и переношенных выделяют острые (первые два дня жизни), подострые (до 2 недель) и хронические ( признаки формирования капсулы); по расположению: конвекситальные, базальные, конвексительно-базальные частая двусторонняя локализация, распространение в межполушарную щель и нередкая разобщенность правой и левой камер гематомы;

Субдуральное супратенториальное кровоизлияние • • бессимптомное течение варианты клинических проявлений: - гипертензионно- гидроцефальный синдром Субдуральное супратенториальное кровоизлияние • • бессимптомное течение варианты клинических проявлений: - гипертензионно- гидроцефальный синдром - судорожный синдром - синдром гипервозбудимости - очаговая симптоматика: контрлатеральный гемипарез; отклонение глаз в сторону, противоположную гемипарезу (“глаза смотрят” на гематому); гомолатеральный мидриаз;

Хроническое субдуральное кровоизлияние • наличие капсулы • постепенное увеличение в объеме • дислокационный синдром Хроническое субдуральное кровоизлияние • наличие капсулы • постепенное увеличение в объеме • дислокационный синдром • локальная атрофия мозга • формирование эпилептического очага ( длительное давление на мозг) • гидроцефалия (сдавление путей оттока ЦСЖ)

Р 10. 0 Субдуральное супратенториальное кровоизлияние • Чрезродничковая УС - при малых и плоских Р 10. 0 Субдуральное супратенториальное кровоизлияние • Чрезродничковая УС - при малых и плоских субдуральных гематомах конвекситальной локализации мало информативна, при значительных по размерам кровоизлияниях отмечаются признаки сдавления гомолатерального полушария и смещение срединных структур в сторону противоположную очагу • ТУС - наличие зоны измененной эхо-плотности, прилежащей к костям свода черепа серповидной формы и не ограничена пределами одной кости, иногда распространяясь над всей гемисферой мозга • КТ, МРТ - “серпообразная” зона повышенной плотности, прилежащей к своду черепа. • СМЖ - изменения мало специфичны, люмбальная пункция противопоказана в виду высокого риска вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, либо височной доли в вырезку намета мозжечка.

Субдуральные гематомы Субдуральные гематомы

Субдуральные гематомы Лечение: 1. консервативное при небольших бессимптомных СДГ (УС-мониторинг); 2. хирургическое - пункционное Субдуральные гематомы Лечение: 1. консервативное при небольших бессимптомных СДГ (УС-мониторинг); 2. хирургическое - пункционное удаление (чрезшовно, чрезкостно) - длительное наружное дренирование субдурального пространства - субдурально-субгалеальное дренирование (возможность чрезкожных многократных пункций и эвакуация гематомы), краниотомия

Способы лечения хронических субдуральных скоплений Повторные субдуральные пункции Наружное длинноканальное субдуральное дренирование Субдуросубгалеальное дренирование Способы лечения хронических субдуральных скоплений Повторные субдуральные пункции Наружное длинноканальное субдуральное дренирование Субдуросубгалеальное дренирование резервуар-катетером

Эффективность субдурально-субгалеального дренирования (в течение 2, 5 мес) Мальчик А. , 10 мес. (и/б Эффективность субдурально-субгалеального дренирования (в течение 2, 5 мес) Мальчик А. , 10 мес. (и/б № 4363/99, ДГБ№ 19), двусторонние кефалогематомы, многократные УС, судороги, повторные госпитализации, макрокрания, КТ, в 10 мес, многократные пункции, двустороннее наружное дренирование (5 суток), ССД, с дренажом выписан домой, дренирование 2, 5 месяца. Контроль МРТ через 4 мес. после удаления ССД.

Кровотечение под намет мозжечка (Р 10. 4) • • Чаще у доношенных, ягодичное предлежание Кровотечение под намет мозжечка (Р 10. 4) • • Чаще у доношенных, ягодичное предлежание Венозное кровотечение (источник – венозные коллекторы намета мозжечка) → длительное • Клиника: 1. Доношенные (тонические судороги→ кома) 2. Недоношенные – судороги реже, сразу наступает кома • М. б. расслоение намета мозжечка и кровь скапливается в дупликатуре намета – клинически «немые» травмы

Кровотечение под намет мозжечка (Р 10. 4) • Катастрофический тип течения - с первых Кровотечение под намет мозжечка (Р 10. 4) • Катастрофический тип течения - с первых минут и часов жизни развиваются признаки сдавления ствола головного мозга: кома, опистотонус, расходящееся косоглазие, нарушение зрачковых реакций, плавающие движения глазных яблок, фиксированный взор. Прогрессирование дыхательных и сердечнососудистых нарушений.

Кровотечение под намет мозжечка (Р 10. 4) • Отсроченный тип течения (период относительного благополучия Кровотечение под намет мозжечка (Р 10. 4) • Отсроченный тип течения (период относительного благополучия → признаки внутричерепной гипертензии, тонические судороги, признаки компрессии ствола мозга (дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, глазодвигательные, бульбарный синдром). • Наиболее частый исход – летальный

Кровотечение под намет мозжечка (Р 10. 4) • НСГ - деформация IV желудочка, зоны Кровотечение под намет мозжечка (Р 10. 4) • НСГ - деформация IV желудочка, зоны повышенной эхогенности в области структур ЗЧЯ, тромбы в большой цистерне мозга. • КТ - обширные гематомы задней черепной ямки (зоны повышенной плотности) • МРТ - наиболее информативна для обнаружения незначительных по объему гематом при подостром течении • СМЖ - люмбальная пункция противопоказана ввиду высокого риска вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Разрыв намета • • • тяжелое состояние с рождения, быстрое прогрессирование неврологических нарушений чаще Разрыв намета • • • тяжелое состояние с рождения, быстрое прогрессирование неврологических нарушений чаще после родов в ягодичном предлежании ВЧГ диастаз черепных швов в области затылка угнетение сознания стволовая симптоматика (дыхательные, глазодвигательные нарушения, парез VII пары, брадикардия) • • судороги м. б. ригидность затылочных мышц, запрокидывание головы или опистотонус м. б. клинически «немыми» до 1, 5 – 2 мес → статус → кома → нарушение витальных функций до 1, 5 месяцев возможна желтуха

Паренхиматозные (внутримозговые) кровоизлияния • • • Редки, чаще у доношенных массой > 4000 г Паренхиматозные (внутримозговые) кровоизлияния • • • Редки, чаще у доношенных массой > 4000 г и переношенных Источник - внутримозговые сосуды, сосудистые мальформации Предрасполагающие факторы – гипоксия, очаги ишемии, коагулопатии, сосудистые мальформации, опухоли Клиника зависит от локализации и объема кровоизлияния (от минимальных до значительно выраженных вплоть до витальных расстройств При мелкоточечных ВМК клиника нетипична (вялость, срыгивания, мышечная дистония и пр. )

Клинические проявления кровоизлияний в полушария мозга: а) асимптомное течение; б) нарастающее угнетение сознания с Клинические проявления кровоизлияний в полушария мозга: а) асимптомное течение; б) нарастающее угнетение сознания с переходом в кому в) очаговая симптоматика (гемисиндромы, фокальные клонические судороги); г) Внутричерепная гипертензия (за счет перифокального отека мозга).

Внутримозжечковые кровоизлияния Выделяют: 1) первичное внутримозжечковое кровоизлияние (ГБН) 2) венозный инфаркт 3) распространение в Внутримозжечковые кровоизлияния Выделяют: 1) первичное внутримозжечковое кровоизлияние (ГБН) 2) венозный инфаркт 3) распространение в мозжечок при САК или ВЖК 4) Родовая травма → разрыв мозжечка, вен, синусов. Чаще у доношенных. В родах может происходить смещение нижнего края чешуи затылочной кости внутрь черепа → незначительные геморрагии в толще мозжечка и ствола

Внутримозжечковые кровоизлияния 1. ягодичное предлежание • предрасполагающий фактор - гипоксия в родах 1. дебют: Внутримозжечковые кровоизлияния 1. ягодичное предлежание • предрасполагающий фактор - гипоксия в родах 1. дебют: первые дни – недели жизни 2. возможно бессимптомное течение 3. признаки компрессии ствола (нерегулярность дыхания, апноэ, брадикардия) 4. признаки ↑ ВЧД 5. тонические судороги • иногда реакция со стороны ЧМН (н-р, парез лицевого нерва)

Диагностика паренхиматозных кровоизлияний • НСГ - гиперэхогенные очаги в полушариях мозга, при массивной гематоме Диагностика паренхиматозных кровоизлияний • НСГ - гиперэхогенные очаги в полушариях мозга, при массивной гематоме – признаки компрессии гомолатерального желудочка и смещение межполушарной щели - в полушариях мозжечка – гиперэхогенные очаги (при значительных внутримозжечковых кровоизлияниях) • КТ, МРТ - более информативны • УЗДГ - мало информативна в остром периоде, в дальнейшем признаки церебральной гипоперфузии

Тактика при паренхиматозных кровоизлияниях • хирургическое лечение при больших гематомах • при небольших - Тактика при паренхиматозных кровоизлияниях • хирургическое лечение при больших гематомах • при небольших - УС-мониторинг и консервативное лечение (гемостатики + посиндромная терапия) • исход - ≈13 пациентов с обширными ВМК умирает, а еще у 13 формируется выраженный неврологический дефицит.

Внутримозговые гематомы Внутримозговые гематомы

Ранние внутрикувезные операции Ранние внутрикувезные операции

Предоперационное планирование Предоперационное планирование

Микроманипуляции Микроманипуляции

Аспирация свертка крови Аспирация свертка крови

Интраоперационный мониторинг в режиме реального времени Интраоперационный мониторинг в режиме реального времени

Нейроизображение до и после пункционной аспирации внутримозговой гематомы у новорожденного Нейроизображение до и после пункционной аспирации внутримозговой гематомы у новорожденного

Р 10. 2 Внутрижелудочковые кровоизлияния (травматические) • • • редко, чаще у доношенных Причина Р 10. 2 Внутрижелудочковые кровоизлияния (травматические) • • • редко, чаще у доношенных Причина - коагулопатии, разрыв аневризмы, врожденные опухоли источник – сосудистое сплетение, у незрелых – герминальный матрикс затяжные роды, особенно в сочетании с перинатальной гипоксией, быстрая ротация головки, форсированное извлечение плода, коагулопатии манифестация - 1 -2 дни жизни (у новорожденных с травмой и/или асфиксией) у новорожденных с неясной этиологией, (у 25% ) – иногда на 2 - 4 неделе жизни.

Р 10. 2 Внутрижелудочковое кровоизлияние (травматическое) • • • симптомы компрессии ствола - угнетение, Р 10. 2 Внутрижелудочковое кровоизлияние (травматическое) • • • симптомы компрессии ствола - угнетение, судороги, нарушение ритма дыхания гипертензионный синдром НСГ - вентрикуломегалия, неравномерное повышение эхогенности сосудистых сплетений, деформация их контуров и увеличение размеров. Определение эхопозитивных тромбов в просветах желудочков. КТ, МРТ – нет очевидных диагностических преимуществ. СМЖ - давление повышено, примесь крови определяется в случаях проникновения крови в субарахноидальные пространства, повышен уровень белка, смешанный плеоцитоз

Имплантация вентрикулосубгалеального резервуа-катетера Имплантация вентрикулосубгалеального резервуа-катетера

Субгалеальное дренирование при ВЖК Субгалеальное дренирование при ВЖК

Исчезновение гидроцефального синдрома на фоне функционирующего вентрикулосубгалеального резервуаркатетера Исчезновение гидроцефального синдрома на фоне функционирующего вентрикулосубгалеального резервуаркатетера

Субарахноидальные кровоизлияния (Р 10. 3) • • • Кровь между арахноидальной и мягкой оболочками; Субарахноидальные кровоизлияния (Р 10. 3) • • • Кровь между арахноидальной и мягкой оболочками; Связь с гипоксией и метаболическими расстройствами; Источник: первичные САК — сосуды мягкой мозговой оболочки, вторичные — кровь из желудочков мозга при ВЖК; • Клинические варианты 1) минимальные проявления (срыгивания, легкий тремор, ↑ СХР); 2) судорожные припадки на 2 -3 сутки жизни (генерализованные или мультифокальные, в промежутках между ними - состояние ребенка удовлетворительное); 3) выраженные проявления (массивные САК + другие повреждения мозга) – менингеальный, гипертензионный синдромы возникают сразу после рождения или через несколько дней, м. б. гипертермия на 3 -4 день, большие фокальные САК - шок, кома, очаговая симптоматика;

Субарахноидальные кровоизлияния • • • УС, КТ и МРТ малоинформативны; Основа диагностики - люмбальная Субарахноидальные кровоизлияния • • • УС, КТ и МРТ малоинформативны; Основа диагностики - люмбальная пункция (если кровь в пробирке не сворачивается - наличие внутрижелудочкового кровоизлияния); Консервативное лечение – гемостатическая, мембраностабилизирующая терапия; коррекция гемодинамических и метаболических нарушений, симптоматическая противосудорожная терапия; Повторные люмбальные пункции через день № 2 – 5 (цель уменьшение выраженности гипертензионного синдрома и санация ликвора - выведение из ЦСЖ эритроцитов и продуктов их распада). Выводится ≈ 5 - 10 мл ЦСЖ (до ↓ давления на 1/3 от исходного); Возможные последствия – фиброз оболочек и постгеморрагическая гидроцефалия; Прогноз при первичном и незначительном САК обычно благоприятный, даже если у младенца были судороги.

Нейросонография Нейросонография

Традиционная нейросонография не соответствует современным требованиям нейроскрининга, нейромониторинага и экспресс-диагностики у детей в возрасте Традиционная нейросонография не соответствует современным требованиям нейроскрининга, нейромониторинага и экспресс-диагностики у детей в возрасте до 1 года и ее применение связано с высоким риском опасной врачебной ошибки

Традиционная нейросонография (высокий риск фатальной ошибки) Традиционная нейросонография (высокий риск фатальной ошибки)

Обязательное применение транскраниальной ультрасонографии Обязательное применение транскраниальной ультрасонографии

Преимущества транскраниальной ультрасонографии при хронических субдуральных скоплениях Преимущества транскраниальной ультрасонографии при хронических субдуральных скоплениях

МРТ у новорожденных МРТ у новорожденных

Инкубатор для МРТ новорожденному (LMT nomag ™ IC 1. 5) Инкубатор для МРТ новорожденному (LMT nomag ™ IC 1. 5)

Профилактика развития отека головного мозга • возвышенное положение головного конца ≈ 30°; • ИВЛ Профилактика развития отека головного мозга • возвышенное положение головного конца ≈ 30°; • ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции; • ограничение объема инфузии (не более 50 мл/кг/с); • диакарб (20 -40 мг/кг на 1 введение); эуфиллин 2, 4% по 0, 1 мл/кг в течение 5 -7 дней; 20% раствор глюкозы по 10 -20 мл в течение 7 -10 дней; • гормональная терапия (дексаметазон в дозе 0, 5 мг/кг однократно); • лазикс 1% раствор 2 -4 мг/кг/c с коррекцией гипокалиемии

Гемостатическая терапия • • • дицинон 12, 5% раствор для получении быстрого эффекта по Гемостатическая терапия • • • дицинон 12, 5% раствор для получении быстрого эффекта по 1 мл, а в дальнейшем 0, 3 -0, 5 мл; адроксона 0, 025% раствор по 0, 5 мл в/м 1 раз в день) возможно введение свежезамороженной плазмы в начальной дозе 10 -15 мл/кг, 2 -3 раза в сутки в зависимости от клинической картины противопоказано применение препаратов, угнетающих функцию тромбоцитов (дипиридамол, гепарин, стрептокиназа, урокиназа, ксантинол никотинат, пирацетам, витамин Е и др. ).

Противосудорожная терапия • • • сибазон (диазепам, седуксен, реланиум) 0, 5% раствор по 0, Противосудорожная терапия • • • сибазон (диазепам, седуксен, реланиум) 0, 5% раствор по 0, 2 мг/кг или 0, 04 мл/кг; 20% раствор натрия оксибутирата (ГОМК) 100 -150 мг/кг в/в медленно; фенобарбитал (доза насыщения в первый день 20 мг/кг, в последующем 3 -4 мг/кг в рот); 25% раствор магния сульфата (0, 2 мл/кг глубоко в/м в 0, 25% растворе новокаина); карбамазепин (финлепсин, тегретол) с начальной дозой 5 мг/кг/c с возможным повышением дозы до 10 -20 мг/кг/c;

Спасибо за внимание Спасибо за внимание