Родостимуляция Родости окситоцином Модуль 7 МО Эффективная перинатальная

Родостимуляция Родости окситоцином Модуль 7 МО Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Неудовлетворительный прогресс в родах

n Прогресс в родах считается неудовлетворительным, если: если – Латентная фаза длится более 8 часов – График раскрытия шейки матки на партограмме находится справа от линии бдительности – Женщина находится в родах на протяжении 16 часов и более (затяжные роды) n Партограмма является “системой раннего оповещения” в случае развития неудовлетворительного прогресса в родах Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Неудовлетворительный прогресс в родах WHO, 2002 7 MO-2

n n n Ложные схватки Затянувшаяся латентная фаза Затянувшаяся активная фаза – Тазо-головная диспропорция/Обструктивные роды – Слабость родовой деятельности – Неправильное положение/предлежание плода n Затянувшийся второй период родов Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Диагностика неудовлетворительного прогресса в родах WHO, 2002 7 MO-3

n Признаки – Отсутствует раскрытие шейки матки – Схватки пальпаторно не определяются/редкие схватки n Тактика ведения – Провести повторный осмотр спустя четыре часа и оценить состояние шейки матки – Наличие сглаживания и раскрытия шейки матки подтверждает начало родов – Отсутствие изменений шейки матки в динамике позволяет диагностировать ложные схватки Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ложные схватки WHO, 2002 7 MO-4

n Признаки – Раскрытие шейки матки не превышает 3 -4 см после 8 часов регулярной родовой деятельности n Тактика ведения – Провести осмотр и проверить еще раз раскрытие шейки матки – Если изменений нет – ложные схватки – Если степень сглаживания или раскрытия шейки матки изменилась, провести амниотомию и начать родостимуляцию (при необходимости) n Проводите осмотр каждые 4 часа n Если женщина не вошла в активную фазу спустя 8 часов от начала введения окситоцина произведите кесарево сечение Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Затянувшаяся латентная фаза WHO, 2002 7 MO-5

n Признаки – График раскрытия шейки матки на партограмме находится справа от линии бдительности n Тактика ведения – Оценить родовую деятельность: n Если схватки активные следует заподозрить тазоголовную диспропорцию/клинически узкий таз или неправильное положение и предлежание плода n Если схватки не активные – слабость родовой деятельности Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Затянувшаяся активная фаза WHO, 2002 7 MO-6

n Признаки – Отсутствие продвижения предлежащей части плода – Вторичная остановка или медленная динамика раскрытия шейки матки – Наличие хороших схваток или развитие вторичной слабости родовой деятельности n Тактика ведения Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Затянувшаяся активная фаза: тазо-головная диспропорция – Если диагноз подтверждается – произвести кесарево сечение – Если плод мертв – произвести плодоразрушающую операцию WHO, 2002 7 MO-7

n Признаки – Вторичная остановка процесса раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода – Конфигурация головки плода третьей степени – Шейка матки плохо прилежит к предлежащей части плода – Отек шейки матки – Перерастяжение нижнего сегмента матки – Образование контракционного кольца – Дистресс матери или плода Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Затянувшаяся активная фаза: обструктивные роды (1) WHO, 2002 7 MO-8

n Тактика ведения – Вакуум-экстракция n Плод живой, шейка матки полностью раскрыта и головка плода находится на 0 линии или ниже – Кесарево сечение n Плод живой, однако шейка матки раскрыта не полностью ИЛИ n Головка плода находится слишком высоко для вакуум-экстракции Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Затянувшаяся активная фаза: обструктивные роды (2) – Краниотомия n Плод мертвый WHO, 2002 7 MO-9

n Признаки – Менее трех схваток за 10 мин. , каждая схватка длится менее 40 секунд – График раскрытия шейки матки на партограмме находится справа от линии бдительности n Тактика ведения – Стимуляция родовой деятельности Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Затянувшая активная фаза: слабость родовой деятельности n Амниотомия n Введение окситоцина WHO, 2002 7 MO-10

n Создание комфортных условий во время родов, включая: – Употребление пищи – Употребление жидкости – Индивидуальная родительная комната, и т. д. n Присутствие партнера во время родов n Вертикальная позиция, возможность двигаться во время родов (особенно ходить) n Рутинная ранняя амниотомия? – До 5 см раскрытия шейки матки Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Профилактика слабости родовой деятельности Murray W. Enkin, 2000 7 MO-11

Рутинная ранняя амниотомия – Продолжительность родов на 60 - 120 мин – Вероятность рождения ребенка с оценкой по шкале Апгар ниже 7 баллов на 5 минуте – Потребность в дальнейшей стимуляции родовой деятельности посредством введения окситоцина n Повышает риск: – – Кесарева сечения Выпадения пуповины Нарушений частоты сердцебиения плода Трансмиссии специфических материнских инфекций, таких как ВИЧ – Возникновения кефалогематомы и аспирации мекония – Не может быть рекомендована как рутинная мера профилактики Li N et al. 2006 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) n Снижает: Fraser WD et al, 2000 7 MO-12

n После разрыва плодных оболочек события развиваются следующим образом: – Изливаются околоплодные воды – Сокращается объем матки – Вырабатываются простагландины, стимулирующие родовую деятельность – Усиливаются сокращения матки Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Амниотомия (1) WHO, 2002 7 MO-13

n При проведении амниотомии должны использоваться стерильные перчатки и инструментарий n Аускультация сердцебиения плода следует проводить до и после амниотомии n Отметьте цвет околоплодных вод (прозрачные, зеленоватые, окрашенные кровью или меконием) n Наблюдайте за родовой деятельностью – Если спустя один час после проведения амниотомии не развивается активная родовая деятельность, начните стимуляцию окситоцином Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Амниотомия (2) WHO, 2002 7 MO-14

n Окситоцин должен вводиться только внутривенно n Эффективная доза окситоцина для каждой женщины будет индивидуальной n Используйте окситоцин с осторожностью из-за риска: – – – Дистресса плода Гиперстимуляции Разрыва матки (редко) Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Введение окситоцина (1) n У повторнородящих женщин более высокий риск разрыва матки WHO, 2002 7 MO-15

n Обеспечьте наблюдение за женщиной получающей окситоцин – – Пульс и артериальное давление Схватки Частота сердцебиения плода Скорость введения окситоцина n Фиксируйте получаемые данные на партограмме WHO, 2002 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Введение окситоцина (2) n При использовании окситоцина рекомендуется непрерывный электронный мониторинг плода RCOG, 2001 7 MO-16

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Подготовка раствора окситоцина RCOG, 2001 7 MO-17

n Начальная доза - 1 -2 м. ЕД/мин n Доза удваивается каждые 30 минут до получения активной родовой деятельности – От трех до четырех схваток за 10 минут, каждая продолжительностью более 40 секунд n Используйте минимально эффективные дозы n В большинстве случаев достаточных схваток можно добиться при 12 м. Ед/мин n Производители указывают, что максимальная доза составляет 20 м. Ед/мин n В редких случаях максимальная доза не должна превышать 32 м. Ед/мин Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Методика введения окситоцина RCOG, 2001 7 MO-18

n От трех до четырех схваток за 10 минут, каждая продолжительностью более 40 секунд n Скорость раскрытия шейки матки составляет не менее 1 см. в час – Проверьте скорость раскрытия шейки матки посредством влагалищного исследования спустя 2 часа после того, как установилась активная родовая деятельность Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Эффективная стимуляция родовой деятельности: критерии И/ИЛИ n Продвижение головки плода WHO, 2002 7 MO-19

n После введения максимальной дозы (32 м. ЕД/мин) не удалось добиться хороших схваток n Шейка матки не раскрывается или раскрывается со скоростью менее 1 см в час И/ИЛИ n Головка плода не продвигается (если нет признаков клинически узкого таза) Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Неэффективная стимуляция родовой деятельности: критерии WHO, 1994 WHO, 2002 7 MO-20

n Гиперстимуляция – Более чем четыре схватки за 10 минут, продолжительность которых составляет более 60 секунд n Если частота сердцебиения плода нормальная: – Уменьшите скорость введения окситоцина – Снова оцените активность матки, чтобы определить, требуется ли дальнейшая стимуляция n При нарушениях частоты сердцебиения плода: – Прекратите введение окситоцина и расслабьте матку, используя токолитические препараты: Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Введение окситоцина: осложнения (1) n Тербуталин 250 мкг в/в медленно в течение 5 минут n Сальбутамол 10 мг в/в в 1 л раствора (физиологический или лактат Рингера) по 10 капель в минуту WHO, 2002 RCOG, 2001 7 MO-21

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Введение окситоцина: осложнения (2) n Нарушения частоты сердцебиения плода – – – Прекратите введение окситоцина Предложите женщине перевернуться на левый бок Планируйте срочное родоразрешение: n Если нарушение частоты сердцебиения плода не прекращается n Имеются дополнительные признаки дистресса плода (околоплодные воды загрязненные густые меконием) n Если возникают атипические вариабельные децелерации, поздние децелерации, единичные пролонгированные децелерации дольше чем 3 минуты WHO, 2002 RCOG, 2001 7 MO-22

n Неудовлетворительный прогресс в родах может быть своевременно выявлен посредством использования партограммы n Создание теплой дружелюбной атмосферы в родовой комнате, присутствие партнера при родах, а также еда и питье снижают риск затяжных родов n Ранняя амниотомия не должна использоваться рутинно n Амниотомия должна проводиться только в случае неудовлетворительного прогресса в родах n Окситоцин следует использовать с осторожностью n Использование окситоцина должно сопровождаться тщательным мониторингом за прогрессом родовой деятельности, состоянием матери и плода Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы: 7 MO-23