Родоразрешающие операции ØКесарево сечение ØАкушерские щипцы ØВакуум экстракция

Родоразрешающие операции ØКесарево сечение ØАкушерские щипцы ØВакуум экстракция плода ØИзвлечение плода за тазовый конец

История операции кесарева сечения n n Мифы древней Греции - сделал кесарево сечение своей жене и она выжила Порропредложили VII век до н. э. римский император n 1876 г Рейн и удалять матку после операции и вшивать Нума. Помпилиусиздал закон, по культю в брюшную рану (умирала только которому погребение беременных каждая четвертая женщина) женщин разрешалось только после n 1881 г F. Kehrer предложил не удалять, а извлечения из их чрева плода зашивать матку и положил начало новой эре XVI век. Амбруаз. Паре (придворный операции кесарева сечения Асклепий и Дионис были извлечены из чрева умерших матерей путем разреза n n врачфранцузкого короля Карла. X) I начал выполнять операцию на живых (всегда со смертельным исходом т. к. матку не зашивал) n 1500 г. швейцарец Якобом Нюфер (мясник) - 1756 Эразмус Г. Ф произвел первое кесарево сечение в России.

Кесарево сечение Страны Частота операциии 1940 -1960 гг после 2000 г США 3, 49 % 27, 6% Канада -- 24% Франция 2, 83% 18% СССР (РФ) 1% 17, 9%

Почему частота кесарева сечения увеличилась? n n n Расширение показаний в интересах плода (перинатальная ориентация современного акушерства) Увеличение первородящих старше 35 лет Внедрение ЭКО Учащение наличия кесарева сечения в анамнезе (рубец на матке) Улучшение качества анестезиологического пособия

Разновидности доступов при кесаревом сечении n n Ø Ø Ø n n Доступ к матке: Абдоминальный доступ Нижнесрединный разрез По Пфанненштилю По Джоэлу-Коэну Забрюшинный доступ Влагалищный доступ (от 17 -22 недели) n n n Доступ к плоду: Корпоральное к/с Истмико – корпоральное к/с В нижнем сегменте с отслойкой мочевого пузыря В нижнем сегменте без отслойки мочевого пузыря

Варианты доступа к матке n а – нижнесрединная лапаротомия n б – лапаротомия по Пфанненштилю n в – лапаротомия по Джоэлу-Коэну (кесарево сечение в модификации Штарка)

Классическое (корпоральное) кесарево сечение

Классическое (корпоральное) кесарево сечение

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки

Влагалищное кесарево сечение

Условия для выполнения кесарева сечения n Акушерские: Ø Ø Матери не должна угрожать опасность инфекции Плод должен быть живым и жизнеспособным Согласие пойти на операцию n Хирургические: n Опытный специалист Оборудованная операционная Ø n

Показания к кесареву сечению Во время беременности: n n n n n Полное предлежание плаценты Неполное предлежание плаценты кровотечение Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с клиническими проявлениями Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке Два рубца на матке после кесарева сечения Анатомически узкий таз II-IV степени сужения, опухоли или деформации костей таза Опухоли матки, яичников и других органов полости малого таза. Блокирующие родовые пути Эклампсия Тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии

Показания к кесареву сечению Во время беременности: n n n n n Тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечнососудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, миопия высокой степени, измененгия на глазном дне и др. ) Рубцовой сужение шейки матки после пластических операций, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей Рубец на промежности после ушивания разрыва III степени предшествующих родах Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы Гигантский плод Крупный плод в сочетании с другой патологией Поперечное положение плода Сросшаяся двойня Тазовое предлежание плода с чрезмерным разгибанием головки, масса плода более 3600 г и менее 2000 г

Показания к кесареву сечению Во время беременности: n n n n ЭКО при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе Многоплодная беременность у первородящих при тазовом предлежании первого плода, тройня Внутриутробная задержка роста плода 2 -3 степени Возраст первородящей старше 30 лет с акушерской патологией Переношенная беременность и незрелая шейка матки Экстрагенитальный рак и рак шейки матки Герпесвирусная инфекция половых органов

Показания к кесареву сечению В родах: n n n n n Клинически узкий таз Аномалии родовой деятельности не поддающиеся лечению Острая гипоксия плода Отслойка плаценты Угрожающий начавшийся и свершившийся разрыв матки Предлежание или выпадение пуповины Неправильное вставление и предлежание головки плода Агония или смерть роженицы Ухудшение состояния роженицы при тяжелом гестозе

Анестезиологическое пособие n n n n Подготовка: Легкий обед, вечером чай и печенье На ночь реланиум 2, 0 вм. Очистительная клизма вечером и утром перед операцией Катетер в мочевой пузырь перед операцией Бритье Эластичное бинтование ног n Анестезия: 1. Спинальный блок (спинальноØ Ø Ø эпидуральный блок) Противопоказания: Деформация позвоночника Менингит, полиомиелит, эпилепсия Гнойничковое заболевание кожи спины Гипотония, шок Антикоагулянтная терапия, тромбоцитопения Отказ пациента 2. Эндотрахеальный наркоз Показания: Ø Ø Тяжелые и осложненные формы гестоза Акушерские кровотечения, шок

Подходы основанные на доказательствах

Кесарево сечение с вакуум экстракцией плода

Америка. Тайланд.

Осложнения кесарева сечения Ø Ø Ø Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки → образование гематомы Кровотечения из сосудов матки, гипотоническое, коагулопатическое Ранения смежных органов Послеоперационные гнойно-септические осложнения Осложнения анестезии

Акушерские щипцы n n v v v В России впервые наложены Эразмусом в 1765 г Действие щипцов: Влекущее Сжимающее Выпрямляющее Подходы основанные на доказательствах

Акушерские щипцы n Щипцы показаны тогда, когда. Условия: n в интересах матери или плода Живой плод n необходимо быстро закончить Полное раскрытие маточного n роды (при наличии условий): зева Ø Гипоксия плода Тяжелый гестоз (эклампсия) Отслойка плаценты Слабость родовой деятельности Декомпенсация заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем Ø Ø n n n Нормальный таз Средних размеров плод Удобное положение головки плода

Положения головки плода

Правила наложения щипцов Три «тройных» правила 1. 2. 3. Первой вводят левую ложку в левую половину таза левой рукой, затем правую, в правую половину таза, правой рукой При головке во входе в таз направление тракции вниз, в полости – на себя, в выходе – вверх Щипцы должны обхватить головку по наибольшей окружности (теменные бугры в плоскости щипцов), верхушка щипцов должна быть направлена в сторону проводной точки, кривизна щипцов должна совпадать с «кривизной» головки

Направление тракций

Положение щипцов на головке

Введение левой ложки

Введение правой ложки

Замыкание щипцов

Пробная тракция

Выведение головки в щипцах

Снятие щипцов

Соскальзывание щипцов

Родовой травматизм плода

Родовой травматизм плода

Вакуум экстракция плода Операцию предложил Мальмстрем в 1954 г n Условия для операции: n Соответствие между головкой плода и тазом Полное открытие шейки матки Отсутствие плодного пузыря Живой плод Активное участие роженицы! n n

Вакуум экстракция плода

Извлечение плода за тазовый конец n Ø Ø Роды в тазовом предлежании делят на четыре этапа: Показания: n Рождение плода до пупка Рождение плода до нижнего угла лопаток Рождение ручек Рождение головки извлечение плода за тазовый конец показано в том случае, когда в интересах матери или плода необходимо быстро закончить роды (эклампсия, декомпенсация порока сердца, преждевременная отслойка плаценты, острая гипоксия плода)

Извлечение плода за тазовый конец ØПервый этап - извлечение плода до пупка Захватывание и низведение ножки

Извлечение плода за тазовый конец ØВторой этап извлечение плода до нижнего угла лопаток

Извлечение плода за тазовый конец ØТретий этап – освобождение ручек

Извлечение плода за тазовый конец ØЧетвертый этап - освобождение головки Прием Морисо-Левре (Смелли-Вайта)