ROA GLI ASPETTI INERENTI LA SORVEGLIANZA SANITARIA TORINO

ROA: GLI ASPETTI INERENTI LA SORVEGLIANZA SANITARIA TORINO 28 FEBBRAIO 2011 Enrico Pira Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina del Lavoro Università degli Studi di Torino

Generalità Le radiazioni ottiche sono tutte le radiazioni elettromagnetiche nella gamma di lunghezza d’onda compresa tra 100 nm e 1 mm. Lo spettro delle radiazioni ottiche ultraviolette, visibili e infrarosse. si suddivide in radiazioni

Radiazioni ultraviolette Sono radiazioni ottiche a lunghezza d’onda compresa tra 100 400 nm. La banda degli ultravioletti è suddivisa in: • • • UVA (315 400 nm) UVB (280 315 nm) UVC (100 280 nm)

Capo V Protezione dei lavoratori dai rischi di esposizione a radiazioni ottiche artificiali Art. 213. Campo di applicazione 1. Il presente capo stabilisce prescrizioni minime di protezione dei lavoratori contro i rischi per la salute e la sicurezza che possono derivare, dall'esposizione alle radiazioni ottiche artificiali durante il lavoro con particolare riguardo ai rischi dovuti agli effetti nocivi sugli occhi e sulla cute.

Capo V Protezione dei lavoratori dai rischi di esposizione a radiazioni ottiche artificiali Art. 216: Identificazione dell'esposizione e valutazione dei rischi 1. La metodologia seguita nella valutazione, nella misurazione e/o nel calcolo rispetta le norme della Commissione elettrotecnica internazionale (IEC), per quanto riguarda le radiazioni laser, le raccomandazioni della Commissione internazionale per l'illuminazione (CIE) e del Comitato europeo di normazione (CEN) per quanto riguarda le radiazioni incoerenti. 2. Il datore di lavoro, in occasione della valutazione dei rischi, presta particolare attenzione ai seguenti elementi: c) qualsiasi effetto sulla salute e sulla sicurezza dei lavoratori appartenenti a gruppi particolarmente sensibili al rischio; d) qualsiasi eventuale effetto sulla salute e sulla sicurezza dei lavoratori risultante dalle interazioni sul posto di lavoro tra le radiazioni ottiche e le sostanze chimiche fotosensibilizzanti; e) qualsiasi effetto indiretto come l'accecamento temporaneo, le esplosioni o il fuoco; h) per quanto possibile, informazioni adeguate raccolte nel corso della sorveglianza sanitaria, comprese le informazioni pubblicate;

Capo V Protezione dei lavoratori dai rischi di esposizione a radiazioni ottiche artificiali Art. 218: Sorveglianza Sanitaria 1. La sorveglianza sanitaria viene effettuata periodicamente, di norma una volta l'anno o con periodicità inferiore decisa dal medico competente con particolare riguardo ai lavoratori particolarmente sensibili al rischio, tenuto conto dei risultati della valutazione dei rischi trasmessi dal datore di lavoro. La sorveglianza sanitaria è effettuata con l'obiettivo di prevenire e scoprire tempestivamente effetti negativi per la salute, nonché prevenire effetti a lungo termine negativi per la salute e rischi di malattie croniche derivanti dall'esposizione a radiazioni ottiche. Art. 211. Sorveglianza sanitaria (campi elettromagnetici da 0 a 300 GHz) 1. La sorveglianza sanitaria viene effettuata periodicamente, di norma una volta l'anno o con periodicità inferiore decisa dal medico competente con particolare riguardo ai lavoratori particolarmente sensibili al rischio di cui all'articolo 183, tenuto conto dei risultati della valutazione dei rischi trasmessi dal datore di lavoro. L'organo di vigilanza con provvedimento motivato, può disporre contenuti e periodicità diversi da quelli forniti dal medico competente. Art. 206. Campo di applicazione: 2. Il presente capo non riguarda la protezione da eventuali effetti a lungo termine e i rischi risultanti dal contatto con i conduttori in tensione.

Capo V Protezione dei lavoratori dai rischi di esposizione a radiazioni ottiche artificiali Art. 183: Lavoratori particolarmente sensibili 1. Il datore di lavoro adatta le misure di cui all'articolo 182 alle esigenze dei lavoratori appartenenti a gruppi particolarmente sensibili al rischio, incluse le donne in stato di gravidanza ed i minori.

Capo V Protezione dei lavoratori dai rischi di esposizione a radiazioni ottiche artificiali Art. 218: Sorveglianza Sanitaria 2. Fermo restando il rispetto di quanto stabilito dall'articolo 182 e di quanto previsto al comma 1, sono tempestivamente sottoposti a controllo medico i lavoratori per i quali è stata rilevata un'esposizione superiore ai valori limite di cui all'articolo 215. 3. Laddove i valori limite sono superati, oppure sono identificati effetti nocivi sulla salute: a) il medico o altra persona debitamente qualificata comunica al lavoratore i risultati che lo riguardano. Il lavoratore riceve in particolare le informazioni e i pareri relativi al controllo sanitario cui dovrebbe sottoporsi dopo la fine dell'esposizione; b) il datore di lavoro è informato di tutti i dati significativi emersi dalla sorveglianza sanitaria tenendo conto del segreto professionale.

Capo V Protezione dei lavoratori dai rischi di esposizione a radiazioni ottiche artificiali Art. 218: Sorveglianza Sanitaria tempestivamente sottoposti a controllo medico Valore limite di esposizione La sorveglianza sanitaria viene effettuata periodicamente, di norma una volta l'anno o con periodicità inferiore decisa dal medico competente con particolare riguardo ai lavoratori particolarmente sensibili al rischio, tenuto conto dei risultati della valutazione dei rischi trasmessi dal datore di lavoro Valori di azione Il rispetto di questi limiti garantisce che i lavoratori esposti a sorgenti artificiali di radiazioni ottiche siano protetti contro tutti gli effetti nocivi sugli occhi e sulla cute conosciuti Art 213: …con particolare riguardo ai rischi dovuti agli effetti nocivi sugli occhi e sulla cute (ma non solo!).

Sorveglianza Sanitaria Radiazioni ultraviolette

“Va premesso che le raccomandazioni proposte in queste linee guida costituiscono adempimenti “minimi” da parte del medico che si attenga alla conoscenza degli effetti dotati di sufficiente evidenza scientifica degli agenti fisici in esame, effetti per i quali esiste un consenso rispetto agli aspetti causali; non si riferiscono invece agli effetti definiti come possibili nelle esposizioni ai rischi ambientali. Di questi si farà di seguito solo un breve cenno, senza riportarli nelle altre parti della trattazione”

Radiazioni ultraviolette-sorgenti

SORGENTI NATURALI DI UVR (non comprese nella legislazione che è riferita a radiazioni ottiche artificiali) Lavoratori outdoor: § § § § Agricoltori Marinai e addetti a lavori in mare Lavoratori in cave a cielo aperto Operatori ecologici Parcheggiatori Bagnini e istruttori di sport all'aperto Vigili urbani Benzinai Portalettere Floricoltori Giardinieri Operai in edilizia stradale e ferroviaria Lavoratori edili Addetti ad operazioni di carico e scarico in ambiente esterno Forestali

Risk Agents • According Carex – a data system on carcinogen exposure in Italy there about 4. 2 million workers exposed to carcinogenic agents, which represents about 24% of the entire Italian workforce. • The estimation considers various types of carcinogens the most common being: environmental tobacco smoke (770, 000 exposed workers) solar radiation (550, 000 exposed workers) diesel engine exhausts (550, 000) asbestos (350, 000) wood dust (300, 000) crystalline silica (260, 000) lead and inorganic lead compounds (220, 000) benzene (180, 000) hexavalent chromium and compounds (130, 000) PAHs (130, 000).

ULTRAVIOLETTO SORGENTI ARTIFICIALI DI UVR Lampade UVR Utilizzate in molti cicli tecnologici industriali quelli della produzione di inchiostri, pitture e vernici. Con dispositivi di protezione la possibilità di effetti nocivi per la salute è bassa. “Luci nere” Lampade speciali utilizzate per particolari test con polveri fluorescenti. Vengono impiegate per verificare l’autenticità di documenti e banconote oppure per generare effetti speciali in locali di divertimento. Non provocano effetti sulla salute se non in soggetti fotosensibili. Per trattamenti medici e cosmetici Utilità terapeutica e diagnostica. Nei solarium – centri estetici vengono utilizzate lampade che producono principalmente UVA e anche una parte di UVB. Lampade germicide Lunghezza d’onda nel range di 250 265 nm: utilizzate per sterilizzare da batteri e virus superfici e aria. Saldatrici ad arco I livelli di UVR nelle vicinanze di questo tipo di saldatrice possono essere molto elevati e possono determinare danni acuti agli occhi e alla pelle già ad esposizioni di pochi minuti (3 10 minuti).

ULTRAVIOLETTO SORGENTI ARTIFICIALI DI UVR Lavoratori indoor: • Personale sanitario • fototerapia con UVB a banda larga • fotochemioterapia con psoraleni • terapia PUVA • Personale adibito a trattamenti estetici • Addetti sterilizzazione di liquidi e superfici • Addetti lavorazione dei metalli • Addetti saldatura ad arco • Addetti forgiatura • …

Grandezze e Unità di Misura Radiazioni ultraviolette Grandezze radiometriche La caratterizzazione della dose biologicamente effettiva di radiazione U. V. richiede la definizione di specifiche grandezze: • Dose di esposizione: in fotobiologia cutanea l'esposizione radiante è solitamente espressa come dose di esposizione in J/cm 2. • Dose biologica effettiva o esposizione radiante efficace Heff: è derivata dall'esposizione radiante pesata per lo spettro di azione (S ) ed è espressa in unità di J/cm 2 (effettiva) o multipli di una minima dose eritematosa (MED). Un MED è stato definito come la minore esposizione radiante a UV in grado di causare un eritema a margini netti 24 ore dopo l’esposizione. • Minimo eritema percepibile (MED): un’altra misura proposta in fotobiologia cutanea è la dose in grado di produrre il minimo eritema percepibile.

Grandezze e Unità di Misura Radiazioni ultraviolette Grandezze radiometriche Le tecniche di misura dell’esposizione a sorgenti U. V. debbono tenere conto della distribuzione spettrale della radiazione. Si possono utilizzare spettroradiometri di tipo portatile, piuttosto costosi, o apparecchiature meno sofisticate che permettono di ottenere il valore diretto dell’irradianza efficace, purché l’emissione radiativa della sorgente sia contenuta all’interno della curva di risposta spettrale dello strumento. Sono altresì sfruttabili le reazioni fotochimiche delle radiazioni U. V. con l’uso di pellicole al polisulfone come badge per monitorare le lunghezze d’onda responsabili dell’eritema da radiazioni naturali.

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazioni ultraviolette Occhio • Fotocheratiti e (antiinfiammatori non steroidei, tetracicline, antidepressivi triciclici) fotocongiuntiviti deodoranti, sulfaniluree, • Cataratta Cute • Dermatiti foto farmacodinamiche (sulfamidici, tetracicline, estrogeni, derivati catrame, furocumarine – essenza di bergamotto) • Eritema • Ipermelanosi e alterazioni pigmentarie • Fotoinvecchiamento • Cheratosi attiniche • Fotocancerogenesi

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazioni ultraviolette UVB Dermatiti foto farmacodinamiche UVA La sensibilità alla luce è esaltata da fenomeni fotodinamici condizionati da catalizzatori eso endogeni, e sono in rapporto alla reattività individuale. Cute + catalizzatore + radiazione > reazione biopatologica fotodinamica Reazione fotoallergica Energia < rispetto alle reazioni fototossiche, è una vera risposta allergica catalizzata dalla luce: luce + sostanza fotodinamica (es. sulfamidici, deodoranti) > aptene + proteina alterata dalla luce > antigene completo + luce + sostanza fotodinamica + tessuto bersaglio > Autosensibilizzazione. . Reazione fototossica Alterazione del DNA e RNA delle cellule epiteliali indotta da radiazioni in presenza di sostanza fototossica (es. tetracicline). E’ la reazione più frequente. Cromofori (Hb, porfirine, acidi nucleici, melanina, lipoproteine) Alterata sensibilità alla luce Formazione o liberazione dei mediatori delle risposte fotobiologiche, ossidazione e danno cellulare 1) Può essere un epifenomeno di altre patologie e causare fotodermatosi (es. lupus erythematosus), 2) può essere segno di alterazione del sistema di protezione cutanea (deficit genetico nel sistema riparativo nello xeroderma pigmentoso, deficit di melanina nell’albinismo), 3) presenza di agenti fotosensibilizzanti endogeni (porfirie cutanee), 4) agente fotosensibilizzante sconosciuto

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazioni ultraviolette Fotocancerogenesi Radiazione solare • Tumori cutanei non melanoma: • Tumori del labbro: • Melanoma maligno della cute: • Melanoma oculare: • Altri tumori: Studi di mortalità poco significativi. Aumento di incidenza di epitelioma basocellulare (BCC) e spinocellulare (SCC) nelle regioni meridionali e nelle regioni cutanee esposte rispetto a quelle non esposte. Rapporto con esposizione UV più evidente per SCC rispetto a BCC, ciò giustificherebbe la migliore correlazione SCC sedi esposte. Esposizione intermittente se intensa aumenta la probabilità di contrarre BCC. Il rischio di SCC è più elevato per fenotipi sensibili (es. cute chiara). Subjects with the inherited condition xeroderma pigmentosum appear to have frequencies of nonmelanocytic skin cancer and melanoma that are much higher than expected. Some evidence suggests that the greatest excess occurs on the head and neck. (a) Nonmelanocytic skin cancer The results of descriptive epidemiological studies suggest that exposure to sunlight increases the risk of nonmelanocytic skin cancer. These tumours occur predominantly on the skin of the face and neck, which is most commonly exposed to sunlight, although the distribution of basal-cell carcinomas is not as closely related to the distribution of exposure to the sun as is that of squamous-cell carcinomas. There is a strong inverse relationship between latitude and incidence of or mortality from skin cancer and, conversely, a positive relationship between incidence or mortality and measured or estimated ambient UVR. Migrants to Australia from the British Isles have lower incidence of and mortality from nonmelanocytic skin cancer than the Australian-born population. People who work primarily outdoors have higher mortality from these cancers, and there is some evidence that outdoor workers have higher incidence. In several cross-sectional studies, positive associations have been seen between measures of solar skin damage and the prevalence of basal- and squamous-cell carcinomas. Measures of actual exposure to the sun have been less strongly associated with these cancers, possibly because of errors in measurement and inadequate control for potential confounding variables. In a study of US fishermen, estimates of individual annual and cumulative exposure to UVB were positively associated with the occurrence of squamous-cell carcinoma but not with the occurrence of basal-cell carcinoma. Only two population-based case-control studies have been conducted. In one of these, from Canada, the response rate was low and the measures of exposure were crude. In the other study, from Australia, facial telangiectasia and solar elastosis of the neck were strongly associated with the risk for squamous-cell carcinoma, and cutaneous microtopography and solar elastosis of the neck were strongly associated with risk for basal-cell carcinoma. Migrants to Australia had a lower risk of squamous-cell carcinoma than did native-born Australians, and migrants who arrived after childhood had a lower risk for basal-cell carcinoma. The hospital-based case-control studies that have been conducted suffer from methodological deficiencies, including choice of controls, measurement of exposure and confounding by reaction to sunlight, and are therefore difficult to interpret. In a cohort study of nurses in the USA, those who spent more than 8 h per week outside without sunscreens had a similar incidence rate of basal-cell carcinoma to those who spent fewer than 8 h per week outdoors. In a cohort study from Victoria, Australia, the rates of both types of skin cancer were increased in outdoor workers, but the effect was not significant after adjustment for reaction to sunlight. (b) Cancer of the lip has been related to outdoor occupation in a number of descriptive studies. Migrants to Australia and Israel have lower risks than native-born residents. Three case-control studies provide useful information about the association between outdoor work, taken as a proxy measure for exposure to UVR, and cancer of the lip. All of them showed a significantly increased risk, although potential confounding by tobacco use was not controlled adequately in any of the studies. Assessment of the carcinogenicity of solar radiation for the lip is complicated by the fact that carcinoma of the lip as actually diagnosed is a mixture of cancers of the external lip and cancers of the buccal membranes. Use of alcohol and tobacco are known causes of the latter tumours. (c) Malignant melanoma of the skin Descriptive studies in whites in North America, Australia and several other countries show a positive association between incidence of and mortality from melanoma and residence at lower latitudes. Studies of migrants suggest that the risk of melanoma is related to solar radiant exposure at the place of residence in early life. The body site distribution of melanoma shows lower rates per unit area on sites usually unexposed to the sun than on usually or regularly exposed sites. A large number of case-control studies are pertinent to the relationship between melanoma and exposure to the sun. These include large, carefully conducted population-based studies carried out in Western Australia, Queensland, western Canada and Denmark. Their results are generally consistent with positive associations with residence in sunny environments throughout life, in early life and even for short periods in early adult life. Positive associations are generally seen between measurements of cumulative sun damage expressed biologically as microtopographical changes or history of keratoses or nonmelanocytic skin cancer. In contrast, the associations with total exposure to the sun over a lifetime or in recent years, as assessed by questionnaire, are inconsistent. This inconsistency may be due to differences in the effects of chronic and intermittent exposure. Chronic exposure, as assessed through occupational exposure, appeared to reduce melanoma risk in three of the large studies, particularly in men; this observation is consistent with the descriptive epidemiology of the condition, which shows lower risks in groups that work outdoors. Several other studies, which were generally smaller or had less detailed methods of exposure assessment, show either no effect or an increased risk associated with occupational exposures. Assessment of intermittent exposure is complex; nonetheless, most studies show positive associations with measure of intermittent exposure, such as particular sun-intensive activities, outdoor recreation or vacations. Most studies show positive associations with a history of sunburn; however, this association cannot be easily interpreted, because while it might accurately reflect sunburn it could just as well reflect either the tendency to sunburn, if exposed, or intermittent exposure more generally. (d) Melanoma of the eye There is no latitude gradient among white populations of the incidence of ocular neoplasms, some 80% of which are likely to be ocular melanomas. No effect of southern US birthplace was seen in the two descriptive studies in the USA that examined this aspect. Four case-control studies, from western Canada and from Philadelphia, San Francisco and Boston, USA, provided information on the association between exposure to solar radiation and ocular melanoma. All of these studies demonstrate an increased risk of ocular melanoma in people with light skin, light eye colour or light hair colour. Two of the studies compared effect of southern US birthplace with birth elsewhere in the USA; a significant difference was seen in the Philadelphia study. Past residence south of 40 o. N latitude was positively associated with ocular melanoma in the Boston study but was not significant in the Philadelphia study after control for southern birthplace. Although several outdoor activities, such as gardening and sunbathing, were associated in the Philadelphia study with ocular melanoma, participation in outdoor activities did not increase risk significantly in Boston or San Francisco. The lack of consistency of the results of these studies makes their interpretation difficult. (e) Other cancers No adequate study was available to evaluate the role of solar radiation in cancers at other body sites. Studi descrittivi e 3 studi caso controllo. Associazione causale dubbia. Valutazione difficoltosa per l’inclusione in tale gruppo dei tumori dell’orofaringe, confondimento con alcool e fumo. Aree cutanee non esposte al sole con minore prevalenza rispetto a quelle esposte. Numerosi studi caso controllo positivi (Australia, Canada, Danimarca). Valutazione correlazione tra esposizione cumulativa e melanoma inconsistente. Incidenza + correlata all’intensità e all’intermittenza dell’esposizione. In pochi studi di coorte accurati ↓ del rischio in operatori con esposizione cronica outdoor. Numerosi studi meno accurati dimostrano un rischio assente o aumentato. Molti studi dimostrano una correlazione positiva nel caso di ustione solare, difficile da interpretare (ipersuscettibili? ). Scarsa consistenza dei risultati dei 4 principali studi caso controllo (Canada, Filadelfia, San Francisco, Boston). Ipotesi di un possibile aumento di rischio in soggetti con cute chiara, occhi e capelli chiari. Non sono presenti studi adeguati per poter valutare l’associazione causale con tumori in altri siti.

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazioni ultraviolette Fotocancerogenesi + Inibizione immunità cellulomediata Fonti artificiali • Tumori cutanei non melanoma: Non sono presenti studi adeguati a supporto di un rapporto causale. • Melanoma maligno della cute: Due studi caso controllo (Ontario e Scozia) con misure di esposizione accurate dell’esposizione (lettini abbronzanti) hanno dimostrato un’associazione positiva, altri studi meno accurati una associazione non dimostrabile. Studi dettagliati non hanno confermato un rapporto causale tra melanoma cutaneo e lampade fluorescenti. • Melanoma oculare: 2 studi caso controllo hanno evidenziato una associazione positiva con l’utilizzo di lampade abbronzanti, 1 con “luci nere”, anche se la natura dell’esposizione non era ben specificata. 2 ulteriori studi hanno descritto una associazione positiva con operazioni di saldatura.

Ulteriori problemi Soggetti ipersuscettibili Patologie o stati predisponenti • Xeroderma pigmentoso • Tricotiodistrofia • Preesistenti nei melanocitari • Farmaci fotosensibilizzanti fotossici • Afachia • Fototipi • …

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazioni ultraviolette Fototipi Occhi Pelle Biondo rossi Chiari Molto chiara con efelidi Eritema: sempre presente; ci si abbronza raramente I Biondi o castano chiari Chiara spesso con efelidi Presenza abituale di eritema: ci si abbronza qualche volta II Castani Chiari o scuri Bruno chiara Presenza eritema qualche volta; ci si abbronza abitualmente III Castano scuro o neri Scuri Da olivastra a scura Presenza eritema raramente; ci si abbronza sempre IV Bruno olivastra Si è naturalmente abbronzati V Si è sempre abbronzati VI Neri __ Nera Comportamento della pelle al sole Foto tipo Colore

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazioni ultraviolette Farmaci fotosensibilizzanti fototossici

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazioni ultraviolette Farmaci fotosensibilizzanti fototossici

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazioni ultraviolette ERITEMA Decorso temporale dell’eritema, della pigmentazione adattativa e dell’iperplasia cutanea

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazioni ultraviolette CHERATOSI ATTINICA LENTIGO SOLARE FOTOINVECCHIAMENTO

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazioni ultraviolette

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazioni ultraviolette

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazioni ultraviolette Danno al cristallino Cataratta

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazioni ultraviolette Difficoltà nell’inquadramento del rischio • è difficile definire per ogni singolo lavoratore l'esposizione a UV in quan to tale esposizione è variabile ed influenzata da molteplici fattori quali con dizioni atmosferiche, ora del giorno, stagione, latitudine, ecc. • non esiste una precisa relazione dose risposta tra esposizione a radiazione UV e patologie fotoindotte, in particolare patologie neoplastiche, per cui non è possibile fissare un valore soglia al di sotto del quale non vi sia la comparsa di tali patologie • la comparsa delle patologie fotoindotte è influenzata anche da fattori cos tituzionali del soggetto (fototipo, familiarità) • è molto frequente l'esposizione extraprofessionale a radiazione solare (vacanze al mare, uso di lettini solari, ecc. ) • vi possono essere altri fattori professionali che possono causare patologie cutanee simili alle fotoindotte (ad esempio l'epitelioma spinocellulare causato dall'esposizione a idrocarburi aromatici policiclici ).

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazioni ultraviolette A fronte di tali difficoltà che si riscontrano nella valutazione del rischio ne deriva anche la difficoltà a mettere in atto un valido programma di prevenzione che dovrebbe prevedere: • la riduzione ai livelli più bassi ragionevolmente raggiungibili dell'esposizione a radiazione UV • l'uso di dispositivi di protezione individuale • l'individuazione dei soggetti maggiormente sensibili in sede preventiva • l'adozione di sistemi informativi sull'esposizione e sulle patologie • la formazione ed informazione dei lavoratori • la sorveglianza sanitaria

Sorveglianza Sanitaria Radiazioni ultraviolette Linee Guida NIR SIMLII Ottenga F, Giovanazzi A, L’Abbate N, Righi E, Terrana T, Trenta G, 2002 (aggiornato) • Visita medica (annuale) • Visita oculistica (annuale) • Visita dermatologica (annuale)

Sorveglianza Sanitaria Radiazioni ultraviolette Linee Guida NIR SIMLII Ottenga F, Giovanazzi A, L’Abbate N, Righi E, Terrana T, Trenta G, 2002 (aggiornato) • Anamnesi familiare: soprattutto per eventuali predisposizioni ereditarie verso patologie oculari e tumori. • Anamnesi personale: valutare le abitudini di vita o malattie pregresse che possono rappresentare una concausa di eventuali malattie degli occhi e della pelle, . • Anamnesi lavorativa: controllare esposizioni pregresse o concomitanti a UV o ad altri rischi che presentino dei sinergismi d'azione. • Anamnesi patologica: informarsi su malattie pregresse che possano limitare l'idoneità o essere motivo di confondimento in caso di valutazione medico legale di un danno; conoscere l'eventuale assunzione di farmaci o l'utilizzo di prodotti cosmetici (antibiotici, antistaminici, anticoncezionali, antidepressivi, antiipertensivi, antiparassitari, duretici, antiinfiammatori, antidiabetici, antitumorali, pregressi tumori cutanei, cardiopatie, gravidanza, Les… • Esame obiettivo: particolare attenzione per l'apparato cardiocircolatorio, utilizzo di LAC, fototipo (1 o 2), numero elevato di nei, infezioni della cute.

Sorveglianza Sanitaria Radiazioni ultraviolette Linee Guida NIR SIMLII Ottenga F, Giovanazzi A, L’Abbate N, Righi E, Terrana T, Trenta G, 2002 Per i lavoratori con una esposizione ambientale elevata: • approfondimento specialistico di tipo dermatologico – esame alla luce di Wood (uv) – Videodermatoscopia con dermoscopia ad epiluminescenza • approfondimento specialistico di tipo oculistico – esame dell’acutezza visiva e del fondo – biomicroscopia con la lampada a fessura – retinografia (integrazione della documentazione clinica).

Esposizione lavorativa Visibile Dalla esposizione diretta alla luce naturale della società preindustriale… Illuminotecnica giusta quantità di luce, controllo dell’abbagliamento e del contrasto, direzione della luce, suoi caratteri in rapporto ai colori degli oggetti

Radiazioni visibili Sono radiazioni ottiche a lunghezza d’onda compresa tra 380 780 nm.

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Visibile

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Visibile Il danno retinico derivante dalla visione di una sorgente intensa di luce può essere indotto da un meccanismo termico o fotochimico: il primo prevale nelle esposizioni di breve durata, il secondo predomina nelle esposizioni più lunghe. Le radiazioni ottiche appartenenti alla porzione bleu della regione del visibile risultano essere le più efficaci per i disturbi retinici di natura fotochimica (fotoretinite con piccoli addensamenti di pigmento o melanomata, discromie a carico della macula). • • • edema maculare cistoide retinopatia solare (legata non ad effetti termici, come si riteneva in passato, ma a meccanismi di natura fotochimica) melanomata (piccoli addensamenti di pigmento) discromie maculari (retinite maculare) degenerazione maculare legata all'età

Sorveglianza Sanitaria Visibile NON si ritiene che il medico competente debba orientarsi verso una sorveglianza sanitaria, se non quando gli operatori “non denuncino segni patologici sospetti”, e quindi venga fatta richiesta di visita medica ai sensi della legislazione vigente

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Visibile Un discorso a parte meritano le sorgenti (laser o non) di luce blu (380 550 nm) e quelle di IRA (infrarosse “A”). Entrambe queste lunghezze d'onda vengono focalizzate dall'occhio e pertanto contribuiscono alla dose assorbita dalla retina: ►la luce blu viene spesso sottovalutata, in quanto appartenente allo spettro di luce visibile e quindi, erroneamente, considerata "sicura" ►le sorgenti di IRA, invece, pur giungendo fino alla retina, risultano "invisibili" e quindi, in presenza di una loro forte intensità, non vengono minimamente ostacolate da quei meccanismi istintivi come il riflesso palpebrale o quello di allontanamento.

Luce Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) • Qualsiasi dispositivo al quale si possa far produrre o amplificare le radiazioni elettromagnetiche nella gamma di lunghezze d’onda delle radiazioni ottiche, soprattutto mediante il processo di emissione stimolata controllata.

Fonti di radiazioni Laser • • Applicazioni mediche e mediche per uso estetico Applicazioni per solo uso estetico (depilazione) Telecomunicazioni, informatica Lavorazioni di materiali (taglio, saldatura, marcatura e incisione) Metrologia e misure Applicazioni nei laboratori di ricerca Beni di consumo (lettori CD e “bar code”) e intrattenimento (laser per discoteche e concerti) Lettori ottici (casse centri commerciali, ecc. )

Esposizione lavorativa Luce Laser Energia meccanica, termica o chimica lunghezza d'onda - durata irradiazione - potenza del laser • Chirurgia, Oculistica, Dermatologia Raggio focalizzato per coagulare vasi, tagliare tessuti, con minimo danno termico (0. 2 mm) sulle aree residue • Medicina Raggio defocalizzato, a bassa potenza per ridurre edemi, flogosi, algie e per stimolare vascolarizzazioni e cicatrizzazioni

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Luce Laser Cute: iperemia – vari livelli di ustione Visibile e IR UV Apparato oculovisivo

Sorveglianza Sanitaria Luce Laser La sorveglianza sanitaria prevede solo per gli esposti un controllo con periodicità annuale dello stato generale della salute e controlli specialistici oculistici e dermatologici. • La visita oculistica dovrà comprendere l’esame della acutezza visiva, del campo visivo e del fondo, nonché la biomicroscopia con la lampada a fessura ed eventualmente la retinografia • Per la visita dermatologica potrà risultare utile l’indagine fotografica e un esame alla luce di Wood.

Sorveglianza Sanitaria Luce Laser Agli effetti della sorveglianza sanitaria individuale va ricordato che: • Il monitoraggio fisico individuale è difficilmente praticabile, a differenza di quanto avviene con la dosimetria fisica individuale nell’esposizione alle radiazionizzanti; • i segni di esposizione acuta sono limitati (essendo limitata l’incidenza degli infortuni); • i rischi associati possono apparire come prevalenti (inquinamento ambientale, rumore, ecc. )

Sorveglianza Sanitaria Luce Laser Accanto ai rischi propri della luce laser (primari), debbono essere considerati ulteriori rischi: • contaminazione ambientale da materiale bersaglio vaporizzato da operazioni di taglio e perforatura, da dispersione in aria di frammenti di tessuti biologici, da gas di sistemi laser flussati, da vapori di criogenici, da coloranti, da policlorodifenili; • radiazioni ottiche collaterali (U. V. o I. R. emessi da tubi di scarica dei laser in continua, da sorgenti di pompaggio ottico); • elettricità (specie dai laser ad alto voltaggio); • radiazionizzanti (emissioni di raggi X da tubi elettronici con voltaggi maggiori di 5 k. V); • refrigeranti criogenici (ustioni da freddo, esplosione, incendio, asfissia, intossicazioni); • rumore (condensatori di laser pulsati di potenza elevata).

Esposizione lavorativa e uso Radiazione infrarossa L’uso e l’esposizione a radiazione IR in ambito lavorativo è principalmente legata alla manipolazione di oggetti caldi o alla necessità di sostare presso forni ad altissima temperatura (altiforni, fusione del metallo e del vetro in vetrerie e fonderie, saldatura ad arco, preparazione dei cibi), riscaldatori radianti, cementerie, lampade per riscaldamento a incandescenza e dispositivi militari per la visione notturna.

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazione infrarossa 1. RISCHI/PATOLOGIE/EFFETTI SULL’OCCHIO • ustioni corneali (IRC-IRB) • cataratta termica (IRB-IRA) • danno termico retinico (IRA) 2. RISCHI/PATOLOGIE/EFFETTI SULLA CUTE • Vasodilatazione • Eritema • ustioni

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazione infrarossa Λ < 1, 5 μm • Bruciore acuto • Vasodilatazione • Eritema • Flittene • Iperpigmentazione e infiammazione cronica La stretta associazione tra sensazione di dolore e assorbimento di radiazioni infrarosse impedisce normalmente la comparsa di effetti acuti gravi.

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazione infrarossa • Reazioni fotochimiche • Effetti termici • Combinazione dei 2 precedenti • Cute • Apparato oculovisivo

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazione infrarossa “Cataracts occur frequently among workers who deal with hot material such as molten glass or steel, as a result of exposure to intense infra red radiation (i. r. ) emitted from it. To investigate this hazard, a theoretical model of the human eye being exposed to i. r. was developed, and the temperature distributions within it were calculated. It is suggested that i. r. cataracts in the workplace result from the generation of heat by absorption of i. r. in the cornea and heat conduction to the lens. The threshold i. r. irradiances for cataract formation were determined from the relationship between the incident irradiance and the lens temperature, and were in the range 163– 178 m. W cm– 2 for long term exposures (greater than about 5 min) under normal conditions. However, these values may be reduced by 50% for workers who perform heavy work at a high ambient temperature. It may be possible to set i. r. exposure limits in the workplace based on these threshold data. ”

Meccanismi di Azione ed Effetti Biologici Radiazione infrarossa Patogenesi del danno al cristallino • Appare in generale molto tardivamente e comunque non prima di una dozzina di anni di esposizione. • Inizia dal polo posteriore (cataratta polare posteriore) e progredisce molto lentamente. • La lesione più caratteristica e quella della cristalloide e consiste in una specie di sdoppiamento della cristalloide stessa in due foglietti di cui quello profondo resta intatto, mentre quello superficiale si stacca rimanendo aderente per un bordo al polo anteriore del cristallino, mentre l’altro bordo, più o meno accartocciato, è mobile nell’acqueo. • Un tempo si ipotizzava esclusivamente una cataratta sottocapsulare mentre secondo le osservazioni più recenti sono possibili tutti i tipi di cataratta (sottocapsulare, corticale e nucleare) con effetto accelerante sulla cataratta senile.

Sorveglianza Sanitaria Radiazione infrarossa • Anamnesi familiare: soprattutto per eventuali predisposizioni ereditarie verso patologie oculari e tumori. • Anamnesi personale: valutare le abitudini di vita o malattie pregresse che possono rappresentare una conca usa di eventuali malattie degli occhi e della pelle. • Anamnesi lavorativa: controllare esposizioni pregresse o concomitanti a RI o ad altri rischi che presentino dei sinergismi d'azione. • Anamnesi patologica: informarsi su malattie pregresse che possano limitare l'idoneità o essere motivo di confondimento in caso di valutazione medico legale di un danno; conoscere l'eventuale assunzione di farmaci o l'utilizzo di prodotti cosmetici che possono presentare un effetto sinergico (es. vasodilatatori). • Esame obiettivo generale: cardiocircolatorio e respiratorio. • Esame obiettivo distrettuale: particolare attenzione per quegli organi maggiormente suscettibili di danno a causa dell'irradiazione cui il lavoratore è esposto: specificata mente la pelle (soprattutto le parti esposte) e gli occhi. particolare attenzione per l'apparato

Sorveglianza Sanitaria Radiazione infrarossa La sorveglianza sanitaria comprende la valutazione generale dello stato di salute e un approfondimento specialistico oculistico e dermatologico, con una periodicità annuale. • La visita oculistica comprenderà l’esame dell’acutezza biomicroscopia con lampada a fessura. • Nella visita dermatologica potrà risultare utile la dermatoscopia. visiva e la

Schema sintetico protocolli Sorveglianza Sanitaria

Obblighi Medico-Legali La "malattia professionale" deve sottostare a numerose normative che si articolano in tre ambiti diversi: preventivo, assicurativo, penale. • Preventivo: qualsiasi medico che fa diagnosi di “malattia professionale” deve compilare una denuncia da inviare alle autorità competenti che hanno il compito di controllare gli ambienti di lavoro ai fini di verificare la applicazione delle leggi a tutela della salute dei lavoratori. • Assicurativo: ogni datore di lavoro, i cui dipendenti sono esposti ad un rischio specifico, deve pagare un premio all'istituto assicuratore pubblico INAIL (Istituto Nazionale Assicurazione Infortuni Lavorativi). Ogni lavoratore a cui venga fatta diagnosi di “malattia professionale” ha il diritto di richiedere il riconoscimento della malattia professionale all'INAIL al fine di ricevere un compenso monetario. La invalidità sino al 6% non da diritto ad alcun compenso economico , dal 6% al 16% prevede un compenso in capitale in relazione al sesso e all'età e non al reddito in quanto si configura quale risarcimento del solo danno biologico; oltre il 16% prevede una rendita mensile proporzionale al reddito e ad altri parametri correlati con il tipo di lavoro svolto e si configura quindi quale risarcimento sia del danno biologico che delle ridotte capacità di guadagno. • Penale: La " malattia professionale", può costituire una "lesione grave" e come tale è un delitto perseguibile di ufficio. Da ciò nasce l'obbligo per qualsiasi medico che fa la diagnosi, di fare referto alla autorità giudiziaria in quanto testimone di un delitto. La autorità giudiziaria a seguito di ulteriori accertamenti può aprire un procedimento contro il datore di lavoro per accertare eventuali responsabilità penali. Questa evenienza si realizza abbastanza raramente.

Obblighi Medico-Legali A chi segnalare Per effetto di A chi spetta Che cosa segnalare Con quale finalità Autorità giudiziaria Art. 365 CP Art. 334 CPP Qualsiasi medico Qualsiasi malattia correlabile al lavoro, con i caratteri della lesione personale grave o gravissima Giustizia penale Ispettorato del lavoro (allo SPRESAL) Art. 139 DPR 1124/65 Art. 10 comma 4 Dlgs 38/2000 Qualsiasi medico Per ogni medico che riconosca l’esistenza di malattie professionali di cui al DM 27/4/04 Prevenzione primaria INAIL Art. 52, 53 (industria) e 251 (agricoltura) DPR 1124/65 Lavoratore e Datore di Lavoro Malattie professionali di cui al DPR 336/94 ovvero malattie professionali ex sentenza CC 179/80 Assicurativa DECRETO 27 aprile 2004 - Elenco delle malattie per le quali e' obbligatoria la denuncia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 139 del testo unico, approvato con DPR 1124/65, e successive modificazioni e integrazioni. LISTA I – Malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità 08 Radiazioni UV GRUPPO 5 - MALATTIE DELLA PELLE 07 Radiazioni solari (Epiteliomi cutanei delle sedi fotoesposte, cheratosi attiniche) 08 Radiazioni UV (Cheratosi attiniche) GRUPPO 6 - TUMORI PROFESSIONALI LISTA II – Malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità GRUPPO 2 - MALATTIE DA AGENTI FISICI (Cheratosi attiniche) 16 Radiazioni solari (Epiteliomi cutanei delle sedi fotoesposte) GRUPPO 6 - TUMORI PROFESSIONALI 12 Radiazioni solari (Melanoma cutaneo)

Decreto Ministeriale 14 gennaio 2008 (S. O. n. 68 della G. U. n. 70 del 22. 03. 2008) – Aggiornamento dell’elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia/segnalazione, ai sensi dell'art. 139 del DPR 30. 06. 65 n. 1124, da parte di ogni medico che ne venga a conoscenza Lista 1 – Elevata probabilità Lista 2 – Limitata probabilità Gruppo 2 – Malattie da agenti fisici Gruppo 5 – Malattie della pelle esclusi i tumori Gruppo 6 – Tumori professionali