РНИМУ имени Н И Пирогова Кафедра акушерства и

РНИМУ имени Н. И. Пирогова Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

Кесарево сечение родоразрешающая операция – извлечение жизнеспособного плода и последа путем разреза матки

Асклепий (Эскулап) – сын Аполлона и лапифянки Корониды. Уже беременная, Коронида влюбилась в другого. Аполлон, извещенный об измене, пришел в ярость и убил Корониду, которая вот-вот должна была родить. Уже на погребальном костре Аполлон извлек младенца Асклепия и передал на воспитание кентавру Хирону.

Происхождение названия Таким образом был рождён Гай Юлий Цезарь. Лат. Lex Caesarea — царский закон От двух латинских глаголов caedere резать и seco – рассекать.

Рождение Гая Юлия Цезаря. Живой ребенок хирургическим путем извлекается из умершей женщины. Гравюра на дереве, 1506.

Римский император Numa Pompilius запретил погребение беременных женщин без извлечения ребенка путем чревосечения и разреза матки. Лат. Lex Caesarea — царский закон

Происхождение названия От двух латинских глаголов caedere резать и seco – рассекать. Возможно глагол «caedare» , означающий разрез и термин «caesones» применялся к новорожденным, рожденным путем посмертных операций.

Персидский исторический эпос «Шахнаме» , поэт Фирдуоси, Х век. «На свет не как все он родится, но так, Как будет угодно подателю благ. Вели принести закаленный клинок, Пусть опытный делу поможет знаток. Красавицу крепким вином опьяни, От сердца тревогу и грусть отгони. Увидишь, как ловко рука мудреца Сумеет извлечь удальца из ларца. Он чрево прекрасной ножом рассечет, Но боль до сознанья ее не дойдет. Исторгнет он львенка, и кровь под рукой Из раны горячею хлынет рекой. И то, что разрезал, он тут же зашьет. И сбросишь ты страха и горести гнет»

В Швейцарии в 1500 году Якоб Нуфер, занимавшийся кастрацией свиней, провел операцию на своей жене, которая в течение нескольких дней не могла родить ребенка. Она выжила и смогла родить еще пятерых здоровых детей, том числе 1 двойню. «Кесаренок» же дожил до 75 лет.

Амбруаз Паре впервые начал выполнять кесарево сечение живым женщинам. Однако после произведенной операции женщины не выживали. Известный французский акушер François Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины» .

В конце XVI—начале XVII в. эту операцию стали производить на живой женщине. Первую достоверно известную операцию произвел немецкий хирург I. Trautmann из Виттенберга в 1610 г. Ребенок был извлечен живым, а мать умерла через 4 недели (причина смерти не связана с операцией).

В России кесарево сечение впервые его произвел в Митаве в 1756 году Г. Ф. Эразмус с благоприятным исходом для матери. Второе кесарево сечение было произведено через 40 лет, в 1796 г. , Зоммером. Г. Ф. Эразмус

Рихтер Вильгельм Михайлович Третье кесарево сечение в России сделано в 1842 г. в Москве В. М. Рихтером. Теоретическое обоснование этой операции изложено в диссертации Даниила Самойловича, защищенной в г. Лейдене в 1780 г.

Пути снижения материнской смертности В 1876 г. Г. Е. Рейн и Е. Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки.

Пути снижения материнской смертности F. Kehrer в 1881 г. использовал трехрядный шов для ушивания разреза матки.

Пути снижения материнской смертности Введение в акушерство асептики и антисептики, применение различных методов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20%.

Основные причины увеличения частоты кесарева сечения • Демографическая проблема: рождение одного ребенка в семье

Основные причины увеличения частоты кесарева сечения • Увеличение числа возрастных первородящих

Основные причины увеличения частоты кесарева сечения Широкое распространение КТГ-мониторинга в родах и других методов функциональной диагностики

Основные причины увеличения частоты кесарева сечения • Родоразрешение путем кесарева сечения при тазовых предлежаниях

Основные причины увеличения частоты кесарева сечения Ограничение наложения полостных акушерских щипцов и вакуумэкстракции плода

Основные причины увеличения частоты кесарева сечения • Применение родовозбуждения

Основные причины увеличения частоты кесарева сечения Высокая частота экстрагенитальной патологии, ожирения у беременных

Основные причины увеличения частоты кесарева сечения • Современные перинатальные подходы к родоразрешению, снижению родового травматизма плода

Частота кесарева сечения 25 20 15 США Россия 10 5 0 1951 1956 1961 1966 1971 1976 1981 1986 1991 1996

Частота КС

Частота кесарева сечения и родов per vias naturales после кесарева сечения в 1989 2002 гг. в США Hamilton и соавт. , 2003 г.

Абсолютные показания к КС Полное предлежание плаценты. Неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением и наличием внутриутробного страдания плода

Абсолютные показания к КС Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке

Абсолютные показания к КС nугрожающий разрыв матки

Абсолютные показания к КС Сужение таза III и IV степеней. Таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой. Остеомиелитический таз. Клинически узкий таз.

Абсолютные показания к КС Пороки развития матки и влагалища. Опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути. Множественные камни мочевого пузыря. Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое (шеечное) расположение узла. Рубцовые сужения шейки матки и влагалища. Рубец на промежности после зашивания разрыва III степени предшествующих родах

Абсолютные показания к КС поперечное и устойчивое косое положение плода

Показания к КС мочеполовые и кишечно половые свищи • варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов

Показания к КС Рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря.

Показания к КС Обострение герпесвирусной инфекции половых путей

Показания к КС Тяжелые формы преэклампсии при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях Эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2— 3 ч); Состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.

Показания к КС Сросшаяся двойня

Показания к КС Тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями таза Тазовое предлежание или поперечное положение 1 го плода при многоплодной беременности.

Показания к КС анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;

Показания к КС Неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва)

Показания к КС Хроническая гипоксия плода, СЗРП, неподдающийся медикаментозной терапии

Показания к КС Переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения. Крупный и гигантский плод

Показания к КС выпадение пуповины

Показания к КС пороки развития матки

Показания к КС врожденный вывих бедра анкилозы тазобедренного сустава операции на тазобедренных суставах.

Показания к КС рубец на матке

Показания к КС Три и более плодов при многоплодии Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненом акушерско гинекологическом анамнезе Возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами

Показания к КС экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути

Показания к КС Гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей

Показания к КС Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения Аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии

Условия для операции КС Живой и жизнеспособный плод (кроме случаев, угрожающих жизни женщины).

В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др. ), кесарево сечение производится и при мертвом и нежизнеспособном плоде. .

Условия для операции КС Согласие женщины на операцию (при отсутствии витальных показаний) Опорожненный мочевой пузырь (постоянный катетер)

Условия для операции КС Отсутствие симптомов инфекции Хорионамнионит в родах и во время беременности

Противопоказания к абдоминальному родоразрешению Внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью при отсутствии неотложных показаний со стороны матери гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка. Неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (вакуум экстракция, акушерские щипцы)

Противопоказания для операции кесарева сечения Наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции, безводный промежуток >12 часов? Затяжные роды > 24 часов, большое количество влагалищных исследований? Повышение температуры тела в родах > 37, 5° С (хориоамнионит и др. )?

Предоперационная подготовка Кесарево сечение Плановое 50 -60% -голод -очистительная клизма -седативная терапия на ночь -эластическое бинтование нижних конечностей -аускультация сердцебиения плода перед операцией -катетеризация мочевого пузыря Экстренное -желудочный зонд (риск синдрома Мендельсона) -очистительная клизма (если возможно) -аускультация сердцебиения плода -катетеризация мочевого пузыря

Анестезиологическое пособие эндотрахеальный ингаляционный наркоз проводниковая анестезия (до 90%)

Хирургический инструментарий корнцанг

Хирургический инструментарий Пинцет анатомический Пинцет хирургический

Хирургический инструментарий Ножницы прямые и изогнутые

Хирургический инструментарий Брюшное зеркало Крючки Фарабефа

Хирургический инструментарий Зажим Микулича Зажим Бильрота

Хирургический инструментарий Окончатый зажим Кюретка

Хирургический инструментарий Иглодержатель Хирургические иглы

Техника операции кесарева сечения Абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis) › Интраперитонеальные методы – кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации Ельцова Стрелкова, Штарка; истмикокорпоральное кесарево сечение) › Методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости; › Методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости – экстраперитонеальное кесарево сечение Влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis)

Преимущества разреза матки в нижнем сегменте поперечным разрезом Операция производится в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент); при сокращении мышечных волокон образуется небольшой тонкий рубец Минимальная кровопотеря при операции в нижнем маточном сегменте Разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, минимальная возможность образования спаек с передней брюшной стенкой Опасность разрыва матки при последующей беременности минимальна, образование в большинстве случаев полноценного рубца

Разрезы передней брюшной стенки при кесаревом сечении Нижнесрединная лапаротомия

Нижнесрединный разрез

Разрезы передней брюшной стенки при кесаревом сечении Разрез по Пфанненштилю

Поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю

Разрезы передней брюшной стенки при кесаревом сечении Разрез по Джоел—Кохену

Разрез по Джоел Кохен

Преимущества разреза по Джоел Кохен меньший травматизм; снижение кровопотери; значительное сокращение времени до извлечения плода (на 1 2 минуте); техническая простота выполнения; снижению частоты осложнений со стороны раны передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.

Разрез на матке

Извлечение головки плода при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте I - Извлечение головки плода по руке II - Извлечение головки плода по ложке акушерских щипцов

Наложение однорядного непрерывного шва при кесаревом сечении

Наложение двухрядного непрерывного шва при кесаревом сечении а – слизистомышечный шов б – мышечномышечный шов в - перитонизация пузырноматочной складкой (plica vesicouterina)

Ушивание передней брюшной стенки

КС в нижнем сегменте матки поперечным разрезом меньшая кровопотеря; поперечный разрез на матке легче зашивать; более удобна перитонизация маточной раны; прочнее формируется рубец на матке; реже встречаются разрывы матки по рубцу при последующих беременностях и родах; меньше нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний, бесплодия, меньше нарушается трудоспособность женщин.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря по методу Штарка

Возможные показания к корпоральному кесареву сечению выраженный спаечный процесс в нижнем сегменте матки полное предлежание плаценты n

Возможные показания к корпоральному кесареву сечению сросшаяся двойня запущенное поперечное положение плода

Возможные показания к корпоральному кесареву сечению наличие в области нижнего сегмента миоматозного узла

Возможные показания к корпоральному кесареву сечению требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода; мертвая или умирающая женщина при живом плоде наличие неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения выраженное варикозное расширение вен в нижнем сегменте матки недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки планируемая после кесарева сечения экстирпация или надвлагалищная ампутация матки

Корпоральное кесарево сечение. Техника операции

Корпоральное кесарево сечение. Техника операции Ушивание раны на матке

Корпоральное кесарево сечение. Техника операции Ушивание раны передней брюшной стенки

Наложение непрерывного шва на разрез матки при корпоральном кесаревом сечении а – слизистомышечный шов б – серозномышечный шов в - серо-серозный шов

Экстраперитонеальное кесарево сечение (модификация В. Н. Морозова) а - обнажение пузырно-маточной складки б – отслаивание пузырно-маточной складки от нижнего сегмента матки в – обнажение нижнего сегмента матки и выбор места разреза 1 – складка брюшины 2 – медиальная пупочно-маточная связка 3 – латеральная пупочная связка 4 – пузырно-маточная складка 5 – мочевой пузырь 6 – прямая мышца живота (левая) 7 – нижний сегмент матки

Послеоперационное ведение 1 сутки – голод, питье, далее стол 1 хирургический Постоянный мочевой катетер 12 24 часа Холод и тяжесть на низ живота – 2 часа Обезболивание наркотическими или ненаркотическими анальгетиками Инфузионная терапия 1000 1500 мл в сутки в первые 2 суток Окситоцин 5 ЕД 2 3 раза в сутки в/в или в/м Стимуляция кишечника со 2 х суток, очистительная клизма Раннее вставание (к концу 1 х суток) Обработка послеоперационного шва УЗИ на 5 е сутки после операции Лабораторное обследование – Hb, Ht, ВСК в 1 е сутки, далее клинический анализ крови, общий анализ мочи, по показаниям коагулограмма и биохимический анализ крови

Особенности антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений кесарева сечения в современных условиях применение антибиотиков роженицам, имеющим факторы риска развития инфекции введение препарата роженицам внутривенно струйно после пережатия пуповины использование коротких курсов антибиотиков

Профилактика инфекционных осложнений после кесарева сечения Антибиотикопрофилактика (интраоперационно и в течение 24 часов после операции) Превентивная антибиотикотерапия (в течение 5 – 7 суток) Антибиотики «золотого стандарта» -Пенициллины -цефалоспорины III-IV поколений (роцефин) + метронидазол -Цефалоспорины I – II поколений + Метронидазол -фиксированные комбинации пенициллинов с ингибиторами β-лактамаз (аугментин) -карбапенемы (тиенам)

Обезболивание в послеоперационном периоде В первый третий день после операции назначают ненаркотические анальгетики: анальгин 50% 2, 0 мл, баралгин 5, 0 мл один три раза в сутки, при неэффективности наркотические анальгетики: промедол 2% 1, 0 м.

. ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ Осложнения при проведении операции КС В РАННЕМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. Синдром сдавления нижней полой вены. Кровотечение во время операции. Осложнения наркоза

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ Ø Ранение предлежащей части плода Ø Затруднения и осложнения при выведении головки плода Ø Ранение маточных сосудов Ø Прошивание мочевого пузыря Ø Ранение соседних органов (мочевого пузыря, мочеточника, кишечника) Ø Пришивание верхнего края разреза нижнего сегмента матки к задней стенке матки

ОСЛОЖНЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. Кровотечение. Парез кишечника. Нарушение функции мочеиспускания. Тромбоэмболические осложнения. Образование гематом (над и подапоневротических). Кровотечение (из разреза матки, при гипо и атонии матки, нарушении свертывающей системы крови). Тромбоэмболия. Эмболия околоплодными водами. Гнойно септические осложнения (эндометрит, расхождение шва, флебит вен таза, перитонит, сепсис и др. )

Мероприятия для остановки кровотечения из матки после удаления последа массаж матки удаление сгустков крови введение утеротонических средств в толщу миометрия и внутривенно переливание свежезамороженной плазмы перевязка маточных сосудов при неэффективности лечения показано удаление матки

Ведущие причины смерти после кесарева сечения: Перитонит, сепсис, тромбоэмболия и осложнения наркоза. Среди погибших операция часто производилась в условиях инфекции при наличии экстрагенитальных заболеваний и акушерской патологии. При исключении этих причин летальность, связанная с самой операцией, незначительна.

Риск разрыва матки у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009) Разрез на матке при предыдущей операции Корпоральное кесарево сечение Т-образный рубец на матке Разрыв матки (%) 4 -9 Истмико-корпоральное кесарево сечение Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте 1– 7 4 -9 0, 2 – 1, 5

СОВЕРШИВШИЙСЯ РАЗРЫВ МАТКИ ПО КОРПОРАЛЬНОМУ РУБЦУ, полный Плодный пузырь пролябирует в брюшную полость

Показания к срочной госпитализации беременной с рубцом на матке расположении плаценты по передней стенке с повышенным тонусом матки возникновение тянущих болей внизу живота, приступов тошноты или слабости появление частого или болезненного мочеиспускания

Комплекс обследования беременной с рубцом на матке перед родоразрешением Тщательное клиническое обследование беременной, включаю щее пальпаторное исследование рубца на передней брюшной стенке и на матке; измерение размеров таза и предполагаемой массы тела плода; оценку состояния родовых путей и готовнос ти организма к родам в 38 39 нед беременности. Ультразвуковое исследование рубца на матке в динамике с промежутками в 7 10 дней; состояния плода, включая и его биофизический профиль, аномалии его развития; количества околоплодных вод; локализации плаценты, степени ее зрелости. Кардиотокограмма плода. Общее клиническое обследование беременной (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования, группа крови и Rh фактор и др. ). Бактериологическое исследование содержимого влагалища и очагов хронической инфекции. Осмотр беременной анестезиологом.

Эхоскопические признаки несостоятельности рубца на матке Толщин менее 0, 4 см Локальные истончения, независимо от его общей толщины «Толстые" рубцы. При их анатомической полноценности (общая толщина их, как правило, 0, 7 0, 9 см) в них преобладают элементы соединительной ткани

Особенности повторного кесарева сечения Наличие спаянного с подлежащими тканями кожного рубца на передней брюшной стенке. Внутрибрюшинные спайки. Мочевой пузырь нередко смещен кверху. Во время выведения головки ввиду неподатливости и минимальной растяжимости рубцово измененной ткани нижнего сегмента, может произойти разрыв матки. Нередко гипотоническое кровотечение. Причем, консервативные методы остановки гипотонического кровотечения при повторном кесаревом сечении часто бывают неэффективными.

В современных условиях только наличие рубца на матке после кесарева сечения не может являться показанием к повторной операции!!!

Рекомендации по отбору беременных с рубцом на матке для родов через естественные родовые пути (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004) Не более 1 рубца на матке в нижнем маточном сегменте Нормальные размеры таза Отсутствие других рубцов на матке Отсутствие локального истончения рубца Отсутствие локальной болезненности в нижнем маточном сегменте Плацентация вне области рубца Неосложненное течение первого кесарева сечения и послеоперационного периода Плод менее 4000 г Отсутствие экстрагенитальной и др. патологии, явившейся показанием к первому кесареву сечению Ведение родов в крупном родовспомогательном учреждении высококвалифицированным акушером Возможность быстрого (10 15 мин) развертывания операционной для экстренного кесарева сечения

Показания к повторному кесареву сечению тяжелые экстрагенитальные заболевания экстремальные акушерские ситуации (отслойка и предлежание плаценты, начавшийся и совершившийся разрыв матки) рубец на матке после корпорального кесарева сечения два и более рубцов на матке после оперативных родов расположение плаценты в области рубца несостоя тельность рубца на матке по клиническим и эхоскопическим данным.

Рекомендации по составлению информированного согласия на роды через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Преимущества успешных родов через естественные родовые пути (срок госпитализации, менее выраженный болевой синдром, быстрое выздоровление и др. ) Противопоказания к попытке родов, например, корпоральный рубец на матке, предлежание плаценты и др. Риск разрыва матки (приблизительно 1%) Увеличение риска разрыва матки при родовозбуждении, макросомии, введении окситоцина. В случае разрыва матки риск серьезных последствий для плода составляет 10 25% Катастрофический разрыв матки, приводящий к перинатальной гибели или тяжелому поражению плода, происходит менее чем в 1 случае на 1000, однако возможность его не исключается.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Относительная частота различных показаний к кесареву сечению (на 100 родов) (Notzon и соавт. , 1994) Частота кесарева сечения на 100 родов Норвегия Шотландия Швеция США Рубец на матке 1, 3 3, 1 8, 5 Тазовое предлежание 2, 1 2, 0 1, 8 2, 6 Аномалии родовой деятельности 3, 6 4, 0 1, 7 7, 1 Гипоксия плода 2, 0 2, 4 1, 6 2, 3 Другие 3, 7 2, 4 3, 2 % кесарева сечения 12, 8 14, 2 10, 7 23, 6 Показания

Частота и относительный риск разрыва матки при родоразрешении беременных с рубцом на матке (Lydon Rochelle и соавт. , 2001) Количество Способ родоразрешения женщин Частота разрыва (на 1000) Относительный риск (95% CI) Повторное плановое кесарево сечение 6980 1, 6 1, 0 Самопроизвольное начало родов 10789 5, 2 3, 3 (1, 8 -6, 0) Родовозбуждение без простагландинов 1960 7, 7 4, 9 (2, 4 -9, 7) Родовозбуждение простагландинами 366 24, 5 15, 6(8, 1 -30, 0)

Осложнения при родах через естественные родовые пути при рубце на матке (USA, National Institutes of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network Center, 1999 -2002; Landon et al. , 2004) Осложнение Попытка родов per vias naturales n=17898 (%) Плановое кесарево сечение n=15801 (%) Разрыв матки Несостоятельность рубца Гистерэктомия Тромбоэмболия Трансфузии Инфекция матки Материнская летальность Антенатальная гибель плода: 37 -38 нед 39 нед и более Интранатальная гибель плода: 37 -38 нед 39 нед и более Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (доношенные) Ранняя неонатальная смертность (доношенные) 124 (0, 7) 119 (0, 7) 41 (0, 2) 7 (0, 04) 304 (1, 7) 517 (2, 9) 3 0 76 (0, 5) 47 (0, 3) 10 (0, 1) 158 (1, 0) 285 (1, 8) 7 18 (0, 1) 16 (0, 1) 8 (0, 1) 5 (0, 1) 1 1 13 (0, 08) 0 0 0 13 (0, 08) 7 (0, 05)