РНИМУ им Н И Пирогова кафедра общей и

РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра общей и молекулярной фармакологии Терапия Боли Москва 2012

Выполнили студенты Медико-биологического факультета М. Ю. Маслова Г. А. Панов Преподаватель Е. Н. Карева

Боль – наиболее неприятное и тягостное ощущение, которое испытывает человек.

• Особое значение имеет проблема боли у пациентов с ревматическим и болезнями – остеоартрозом (ОА), болью в нижней части спины (БНЧС), ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева и др. , поскольку это их основное проявление, главная причина обращения за медицинской помощью и первая «мишень» противоревмати ческой терапии.

В терапевтической практике наиболее широко используются три группы анальгетиков • ацетаминофен (парацетамол, «простой анальгетик» ) • НПВП • опиоидные анальгетики

• При фармакотерапии любой патологии существует понятие «препарата первой линии» – лекарства (или лекарств), обладающего доказанной эффективностью, хорошей переносимостью и удобством использования, с которого следует начинать лечение.

• Безопасность пациент а – принципиальный критерий выбора анальгетика для первоначальной, эмпирической противоболевой терапии.

• Для лечения умеренно выраженной ноцицептивной боли, по мнению многих экспертов, является парацетамол. • Популярность парацетамола определяется его превосходной переносимостью и низким риском развития серьезных осложнений.

• Риск развития осложнений – основной лимитирующий фактор при использовании многих эффективных анальгетиков. В первую очередь, конечно, речь идет о применении самого большого класса обезболивающих средств – НПВП.

• НПВП отличает не вызывающее сомнений эффективность и удобство применения.

• Однако для этого класса симптоматических средств соотношение эффективности и риска осложнений нередко оказывается неблагоприятным, поскольку НПВП могут вызывать серьезные побочные эффекты: • НПВП–гастропатии, характеризующейся наличием эрозий, язв и «гастроинтестинальных катастроф» – кровотечения и перфорации. • кардиоваскулярные катастрофы – инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, ишемический инсульт.

• Подавляющее большинство серьезных побочных эффектов, связанных с приемом НПВП (как со стороны ЖКТ, так и сердечно– сосудистой системы), возникают у больных, имеющих т. н. «факторы риска» : • наличие язвенного анамнеза, • пожилой возраст (старше 65 лет), • совместный прием НПВП и низких доз АСК, • ишемическая болезнь сердца (ИБС), • артериальная гипертензия, • У лиц, перенесших инфаркт миокарда или ишемический инсульт.

• Масштабное исследование испанских ученых – LOGICA, результаты которого были опубликованы в августе 2010 г. • Набор материала осуществлялся следующим образом: 374 ревматолога оценили состояние всех больных этим заболеванием, соответствующих критериям отбора, которых им пришлось наблюдать в течение 1 нед. (со 2 по 8 октября 2006 г. ). Таким образом, была собрана информация о 3293 пациентах. Критериями высокого риска ЖКТ–осложнений считалось наличие кровотечения в анамнезе, прием антикоагулянтов, а также >3 иных факторов риска; критериями высокого кардиоваскулярного риска – счет по SCORE >5% и/или наличие сахарного диабета 2–го типа, стенокардии или инфаркта миокарда в анамнезе (табл. 1)

• Опиоидные анальгетики – мощное средство для купирования боли, эффект которых связан с активацией антиноцицептивной системы. • В нашей стране практически единственным опиоидным анальгетиком, который мы можем сегодня использовать в терапевтической практике, является трамадол. • Имеются несколько комбинированных анальгетиков, содержащих небольшие дозы кодеина (до 10 мг), однако обезболивающий потенциал этих средств достаточно умеренный – по крайней мере, нет убедительных исследований, доказывающих обратное.

• Вероятно, основным достоинством «слабых» опиоидов следует считать низкий риск развития опасных гастроинтестинальных и сердечно– сосудистых осложнений, что выгодно отличает их от НПВП. Однако по своему лечебному потенциалу, вопреки распространенному мнению, они не превосходят НПВП, особенно если речь идет об их длительном применении при хронических заболеваниях опорно–двигательной системы. • Поэтому рутинно использовать трамадол и опиоиды при неонкологических заболеваниях не следует, особенно если речь идет о длительной терапии.

• Опиоиды следует рассматривать в качестве средства «второй линии» при непереносимости или неэффективности НПВП, а также в качестве альтернативной или добавочной терапии при хронической боли.

Эффективность парацетамола • Фармакологическое действие парацетамола отличается от НПВП и опиоидов. • Подавляет синтез провоспалительных простагландинов, блокируя фермент ЦОГ, но в отличие от НПВП (их действие связано с блокадой ЦОГ– 2–индуцируемого фермента, проявляющего свою активность в области тканевого повреждения или воспаления) • влияет на другую его изоформу – ЦОГ– 3, • проявляет свойства слабого селективного ЦОГ– 2 ингибитора, но этот эффект недостаточен для развития значимого противовоспалительного действия непосредственно в очагах тканевого повреждения. • имеются данные об активирующем воздействии парацетамола на антиноцицептивную систему за счет влияния на нисходящие

• Парацетамол за счет своей превосходной переносимости является общепризнанным препаратом «первой линии» для купирования боли при наиболее распространенном хроническом ревматологическом заболевании – остеоартрозе. Использование анальгетиков при этой патологии, как было отмечено выше, имеет принципиальное значение, ведь основное клиническое проявление ОА – хронические суставные боли. Объективной реальностью является тот факт, что современная патогенетическая терапия этого заболевания ( «пероральные хондропротекторы» , препараты гиалуроновой кислоты) не позволяет полностью отказаться от использования симптоматических обезболивающих средств. Именно поэтому пациенты, страдающие ОА, являются основными потребителями анальгетических препаратов в современном мире.

• Поэтому назначение парацетамола четко определено в качестве первого терапевтического шага при лечении ОА крупных суставов и кистей в рекомендациях европейской (EULAR) и американской (ACR) ассоциаций ревматологов.

• Наиболее рационально воспринимать этот препарат в качестве необходимой составной части комплексной противоболевой терапии. Ведь механизм действия парацетамола отличается от других анальгетиков, а значит, их комбинированное использование в сравнении с монотерапией должно обеспечивать больший терапевтический успех.

• Парацетамол – достаточно эффективный, недорогой, удобный в использовании безрецептурный анальгетик, обладающий превосходной переносимостью. Эти качества позволяют рассматривать парацетамол как средство «первой линии» при умеренно выраженной боли самого различного происхождения. Несомненно, российским врачам необходимо более активно использовать этот препарат в своей клинической работе.

Принципиальным отличием парацетамола от НПВП является его относительная безопасность: • гораздо реже вызывает осложнения со стороны ЖКТ и сердечно–сосудистой системы. • Важнейшая область использования парацетамола – купирование боли у пожилых больных, страдающих ОА и имеющих множественные коморбидные заболевания. У данной категории пациентов лечение следует начинать именно с парацетамола (особенно если нет признаков вторичного синовита, а боль носит умеренный характер), а переходить к использованию НПВП лишь в том случае, если боль не удается купировать.

• Сочетанное применение парацетамола с НПВП и трамадолом существенно повышает их эффективность. К тому же такая комбинация позволяет уменьшить среднюю суточную дозу НПВП, что может быть важным фактором снижения риска класс–специфических побочных эффектов этого класса анальгетиков.

• При использовании терапевтических доз парацетамола (до 4 г/сут. ) вероятность развития серьезных побочных эффектов со стороны печени и почек представляется достаточно низкой. Даже у больных с циррозом печени и алкоголизмом, по данным ряда серьезных клинических исследований (вопреки распространенному в России мнению), парацетамол переносится достаточно хорошо и не вызывает опасных осложнений. Аналогичная ситуация отмечается и при использовании парацетамола у больных с почечной патологией. Конечно, у больных с серьезными коморбидными заболеваниями любая анальгетическая терапия должна проводиться с большой осторожностью – однако в плане безопасности парацетамол представляется в этой ситуации несомненным препаратом выбора.

Спасибо за внимание! А ну ка все вместе: "Маша молодец!": )