РНИМУ им Н И Пирогова Кафедра госпитальной терапии

РНИМУ им. Н. И. Пирогова Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечение и профилактика ТЭЛА Баймуканов А. М.

Риск смерти Шок или Дисфункция Повреждение стойкая правого артериальная желудочка гипотензия Высокий +* + + Средний - + - - + + + - - Низкий - * - Для отнесения больных в группу высокого риска ранней смерти от ТЭЛА достаточно только этого показателя.

Алгоритм принятия решения о необходимости лечения ТЭЛА у больных без стои кои артериальнои гипотензии или шока.

Алгоритм принятия решения о необходимости лечения ТЭЛА у больных со стои кои артериальнои гипотензиеи или шоком.

Консервативная терапия является основным методом помощи больным с ТЭЛА: § Антикоагулянтная терапия § Тромболитическая терапия § Симптоматическое лечение Нефракционированный гепарин Лечебная доза: 1. В/в болюсом 80 Ед/кг (или 5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 1250 – 1300 ЕД/ч, затем подбор дозы по значению АЧТВ. Цель – поддержка АЧТВ в 1, 5 – 2, 5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории. 2. В/в болюсом 5000 ЕД и затем подкожно 450 ЕД/кг в сутки каждые 8 ч с подбором дозы для поддержания АЧТВ, через 4 ч после инъекции в 1, 5 – 2, 5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории Фондапаринукс Лечебная доза: подкожно 5 мг 1 раз в сутки при массе тела 50 кг; 7, 5 мг при массе тела 50 -100 кг; 10 мг при массе тела более 100 кг

Эноксапарин Лечебная доза: 1. Подкожно 100 МЕ (1 мг)/кг 2 раза в сутки; 2. Подкожно 150 МЕ (1, 5 мг)/кг 1 раз в сутки Подбор дозы гепарина Cruickchank et al. , 1991, с изменениями Hirsh и соав. , 2001). A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001; 103: 2994 -3018. ).

Сравнительная эффективность низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов: данные мета-анализа 14 исследований, 2110 больных. Ann Intern Med. 2004 Feb 3; -molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism. DJ, Mc. Quillan A, Eikelboom JW.

Противопоказания к назначению гепаринов 1. Кровотечения, повышенная склонность к геморрагиям (тромбоцитопения, гипофибриногенемия). 2. Аллергия. 3. Язвенная болезнь и другие опасные по кровотечениям заболевания. 4. Септический эндокардит. 5. Ранний послеоперационный период. 6. Геморрагический инсульт. В случае опасного для жизни кровотечения, антидотом гепарина является внутривенно вводимый протамина сульфат. Его нейтрализующая доза зависит от дозировок гепарина, пути его введения и времени лечения. Если протамина сульфат вводится болюсом (обычно менее 50 мг) в течение нескольких минут после внутривенного введения гепарина (полная нейтрализующая доза — 1 мг на 1000 ед гепарина), то получается полный нейтрализующий эффект, так как период полураспада в плазме внутривенно введенного гепарина составляет 60 мин.

Непрямые антикоагулянты при лечение ТЭЛА Более 50 лет в клинической практике успешно используется варфарин. Чтобы поддерживать терапевтическии уровень гипокоагуляции во время перехода с парентеральных антикоагулянтов на варфарин, необходимо строго соблюдать два условия: 1) длительность одновременного парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукса) и приема варфарина должна составлять не менее 5 сут; 2) парентеральное введение антикоагулянтов можно прекратить не ранее, чем в двух последовательных анализах, взятых с интервалом примерно в сутки (два последовательных дня), значения МНО будут превышать нижнюю границу терапевтического диапазона (2, 0 и выше).

Тромболитическая терапия Стрептокиназа Больным с массивной ТЭЛА и нарушениями гемодинамики показан ускоренный режим введения препарата: в/в 1, 5 млн МЕ за 2 часа В других случаях возможно проведение инфузии 250 -500 тыс МЕ за 15 -30 мин с переходом на введение 100 тыс МЕ в час в течение 12 -72 ч. Урокиназа В/в 4400 МЕ на 1 кг в теч 10 -20 мин, далее по 4400 МЕ на 1 кг тела в час в течение 12 -24 ч. Альтеплаза В/в 10 мг в течение 1 -2 мин, затем проводят инфузию 90 мг в течение 2 ч. Ускоренный режим: 0, 6 мг/кг (макс 50 мг) в течение 15 мин.

Профилактика ТЭЛА Нефракционированный гепарин У нехирургических больных: подкожно 5000 ЕД 3 раза в сутки В общей хирургии у больных с умеренным риском: п/к 2500 МЕ за 2 -4 ч до операции, затем 2500 через 6 -8 ч после операции, далее по 5000 ЕД – 2 -3 раза в сутки. У больных с высоким риском: п/к 5000 МЕ за 2 -4 ч до операции, затем 5000 МЕ через 6 -8 ч после операции, далее по 5000 МЕ 3 раза в сутки. Фондапаринукс У нехирургических больных: подкожно 2, 5 мг 1 раз в сутки У хирургических больных и в ортопедической хирургии: подкожно 2, 5 мг через 6 -24 ч после операции, затем 1 раз в сутки.

Спасибо за внимание!