РНИМУ им Н И Пирогова Кафедра Акушерства и

РНИМУ им. Н. И. Пирогова Кафедра Акушерства и Гинекологии педиатрического факультета Современный подход к ведению беременности при тазовом предлежании Доцент, к. м. н. Бреусенко Л. Е. 2012

Распространенность Тазовое предлежание встречается в 3 -5 % от общего числа родов Тазовое предлежание плода относится к патологическому акушерству, роды в тазовом предлежании – к патологическим. При преждевременных родах и многоплодии частота тазовых предлежаний плода увеличивается в 1, 5 - 2 раза.

Этиология • Материнские факторы – аномалия развития матки, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки у многорожавших и т. д. • Плодовые факторы – аномалии развития плода, недоношенность, многоплодие и т. д. • Плацентарные факторы – предлежание плаценты, много- или маловодие, короткость пуповины и т. д.

Классификация Чисто ягодичное предлежание Неполное ножное предлежание Смешанное ягодичное предлежание Полное ножное предлежание

Диагностика • Наружное акушерское исследование • Влагалищное исследование • УЗИ

УЗИ. Акценты § Масса плода § Размеры, конфигурация и расположение головки плода относительно туловища § головка согнута (угол больше 110º) § головка слабо разогнута (поза военного) – I степень разгибания (угол от 100 до 110º) § головка умеренно разогнута – II степень разгибания (угол от 90 до 100º) § чрезмерное разгибание головки ( «смотрит на звёзды» ) – III степень разгибания (угол меньше 90º)

Тактика Женская консультация Госпитализация в 38 -39 недель беременности Выбор способа родоразрешения

ЛФК беременных Основной принцип ЛФК - это комплекс упражнений для косых мыщц живота, сочетая их с дыхательными, упражнениями на растяжение позвоночника, улучшение общего тонуса сердечнососудистой системы, упражнениями для тазового дна, упражнениями для груди.

ЛФК беременных(продолжение) Гимнастические упражнения (по И. И Грищенко, В. В Фомичевой, Е. В. Брюхиной, И. Ф. Диканю) для перевода тазового предлежания в головное (32 -40 недель беременности) • Эффективность подобных упражнений составляет до 75%

ЛФК беременных(продолжение) Метод И. Ф. Диканя (высокий тонус матки и срок беременности 29 -37 недель) Беременная, лежа на кровати, 3 -4 раза поворачивается попеременно на левый или на правый бок и лежит на каждом из них по 10 минут. Такие занятия проводят 3 -4 раза в сутки в течении 7 -10 дней.

ЛФК беременных(продолжение) Методика Брюхиной, И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой: (упражнения выполняют перед едой 4 -5 раз в день) Лечь на бок, противоположный позиции плода. Ноги согнуты в тазобедренном и коленном суставах. Лежать 5 мин. Выпрямить верхнюю ногу, затем со вдохом прижать ее к животу и выпрямить с выдохом, слегка сгибаясь вперед и давая легкий толчок в сторону спинки ребенка. Повторять это движение медленно 10 минут. Лежать 10 минут без движения. Принять коленно - локтевое положение и оставаться в нем 5 -10 минут.

Доказано, что с помощью гимнастических упражнений можно не только способствовать исправлению тазового предлежания плода, но и регулировать тонус и спонтанную активность матки При дифференциальном подборе физических упражнений – 76, 3% случаев

ЛФК беременных (альтернативные методики)

ЛФК беременных (альтернативные методики)

Противопоказания для назначения коррегирующей гимнастики • Угроза прерывания беременности • Наличие рубца на матке • Патологии плода • Токсикоз беременности • Предлежащие плаценты • Мало или многоводие • Многоплодие • Тяжелые экстрагенитальные заболевания • Бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе • Аномалии развития матки Кроме того необходимо оценить тонус матки.

Условия проведения наружного акушерского поворота ØДолжен выполнять врач высокой квалификации в стационаре (учитывая возможность экстренного кесарева сечения) ØПосле 36 -37 нед. беременности ØОдноплодная беременность ØДостаточное количество околоплодных вод, высокое расположение предлежащей части, податливость и отсутствие напряжения передней брюшной стенки ØКонтроль УЗИ, КМН за сердечной деятельностью плода до поворота и в течение часа после него Ø На фоне введения бета- миметиков Ø Предпочтительно на фоне «зрелой» шейки матки

Противопоказания для наружного акушерского поворота Ø угроза прерывания беременности Ø бесплодие или невынашивание беременностей в анамнезе Øбеременность, наступившая вследствие ЭКО Ø возраст первородящей больше 30 лет Ø аномалии развития матки, опухоли матки и придатков Øрубец на матке Ø маловодие или многоводие Øпредлежание плаценты, локализация по передней стенке? Ø обвитие пуповиной Ø гестоз Øузкий таз ØНЖО Øтяжелые экстрагенитальные заболевания матери

Наружный акушерский поворот (методика) ü Эффективность – 67 -92%

Осложнения во время проведения наружного акушерского поворота Ø преждевременная отслойка плаценты Øострая гипоксия плода Øэмболия околоплодными водами Øповреждение спинного мозга у плода Учитывая все сложности данного метода предпочитают вести роды в тазовом предлежании или производят плановое кесарево сечение

Выбор способа родоразрешения Зависит от: §возраста женщины §срока беременности §состояния и масса плода §степени разогнутости головки § «зрелости» шейки матки §размеров малого таза §сопутствующей экстрагенитальной патологии §осложнений данной беременности

Важным при выборе метода родоразрешения является определение предполагаемой массы плода Самая низкая смертность при массе от 2500 до 3500 г. Плод более 3600 г при тазовом предлежании принято считать крупным. При массе плода от 1500 -2500 г часто неблагоприятен исход родов, т. к. головка подвергается травмированию (внутричерепные кровоизлияния)

Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода (Чернуха Е. А. , Пучко Т. К. , 1991) Параметр Балл 0 1 2 Срок беременности 37 -38 нед и более 41 нед 40 -41 нед 38 -39 нед Предполагаемая масса плода 4000 и более 3500 -3999 2500 -3499 Ножное Смешанное Чисто ягодичное Раздновидность тазового предлежания

Параметр 0 1 2 Положение головки плода Чрезмерно разогнутая Умеренно разогнутая Согнутая «Зрелость» шейки матки «Незрелая» «Недостаточно зрелая» «Зрелая» Состояние плода Хроническое страдание Начальные признаки страдания Удовлетворительное Менее 11, 5 . . 12, 5 . . 12, 0 . . 10, 0 . . 10, 5 11, 5 -12, 0 12, 5 -13, 0 12, 0 -13, 0 10, 0 -10, 5 10, 0 -11, 0 10, 5 -11, 0 13, 0 10, 5 11, 0 Размеры малого таза, см: § прямой входа § поперечный входа § прямой полости § межостный § битуберозный § прямой выхода

1) анатомическа я коньюгата 11, 2/11, 3 см 2) прямой входа истинная (гинекологиче ская) конъюгата 11 см 3) прямой разрез выхода из таза 9 +/- 1 -2 см 4) диагональная конъюгата 60° — угол наклона таза.

Оценка по таблице Ведется по 13 параметрам от 0 до 2 баллов каждый. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути.

Кесарево сечение(80 -90%): • хотя бы один из внутренних размеров таза оценивается в 0 балов • имеется чрезмерное разгибание головки • предполагаемая масса плода 4000 г и более • выраженное в/у страдание плода • «незрелая» шейка матки • переношенная беременность • масса плода 3500 -3999 г • размеры таза в 1 балл у первородящих

Показания к Кесареву Сечению во время беременности у первородящих • возраст старше 30 лет • экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг • выраженное нарушение жирового обмена • пороки развития внутренних половых органов • беременность после ЭКО, особенно неоднократного

Показания к Кесареву Сечению во время беременности у первородящих • сужение размеров таза • рубец на матке после кесарева сечения и миомэктомии • предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 -3800 г • задержка роста плода III степени • перенашивание беременности • признаки гипоксии плода по данным кардиотокографии

Показания к Кесареву Сечению во время беременности у первородящих • нарушение кровотока в системе матьплацента-плод при допплерометрии • гемолитическая болезнь плода • разгибание головки III степени по данным УЗИ • тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности • дополнительные показания к срочному прерыванию беременности • настойчивое требование пациентки

Показания к Кесареву Сечению во время беременности у повторнородящих • неблагоприятный перинатальный исход предыдущих родов • предполагаемая масса плода 3800 г и более • гипоксия, задержка роста плода III степени, их сочетание • беременность после ЭКО и дополнительные осложнения • неподготовленность родовых путей при переношенной беременности

Показания к Кесареву Сечению во время беременности у повторнородящих рубец на матке сужение таза разгибание головки III степени тяжелая форма гемолитической болезни плода • экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг • •

Роды через естественные родовые пути возможны: — При хорошем состоянии беременной и плода — нормальных размерах таза — средних размерах плода, при согнутой его головке — при «зрелой» шейке матки — при чисто-ягодичном предлежании у перво- и повторнородящих — при смешанно-ягодичном предлежании у повторнородящих

Показания к кесареву сечению в родах • излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки • ножное предлежание плода • аномалии родовой деятельности(слабость, дискоординация) • признаки гипоксии плода по данным кардиомониторинга • отсутствие продвижения тазового конца плода • предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов • выпадение ножки(ножек) плода при неполном раскрытии шейки матки у первородящих

Частота осложнений в родах при тазовом предлежании плода Осложнение Частота, % Преждевременное излитие околоплодных вод 37, 7 Раннее излитие околоплодных вод 39, 0 Слабость родовой деятельности первичная вторичная 14, 3 7, 8 6, 5 Острая внутриутробная гипоксия плода в первом периоде родов во втором периоде родов 18, 2 2, 6 15, 6 Частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 3, 9 Выпадение петель пуповины 1, 3 Запрокидывание ручек плода 3, 9 Затруднение выведения головки плода 1, 3 Выпадение ручки плода 1, 3

Механизм родов В начале родов ягодицы поперечным размером располагаются над одним из косых размеров входа в малый таз Различают 6 моментов механизма родов

Первый момент родов - внутренний поворот ягодиц плода начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую; ягодица, обращенная вперед, подходит под лобковую дугу(точка фиксации), обращенная назад, устанавливается над копчиком.

Второй момент - боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная назад, показывается над промежностью, и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно рождается ягодица, обращенная вперед. Плечики вступают в косой размер входа в таз

Третий момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища плода. Плечики в прямом размере выхода. При этом переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, заднее устанавливается над промежностью. Ножки рождаются после того, как туловище родится до пупка.

Четвертый момент - боковое сгибание шейногрудного отдела позвоночника в результате рождаются плечевой пояс и ручки плода.

Пятый момент - внутренний поворот головки плода (затылком кпереди) Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. Сагиттальный шов головки в прямом размере выхода. Подзатылочная ямка-под лонным сочленением(фиксация)

Шестой момент - сгибание головки плода и ее прорезывание (рождение). Последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя и затылок. Головка прорезывается малым косым размером.

• Механизм родов при ножном предлежании плода отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а одна или обе ножки. • При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или позже, когда туловище родится до пупка

Ведение родов при тазовом предлежании Первый период Соблюдать постельный режим(высокая вероятность осложнений- раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, выпадение ножек плода и петель пуповины, гипоксия плода, затяжное течение родов, инфицирование ) Лежать следует на том боку, куда обращена спинка плода.

Проводится: • мониторный контроль за состоянием плода, сократительной деятельностью матки • ведение партограммы • своевременное обезболивание (эпидуральная анастезия) и введение спазмолитических препаратов • своевременная диагностика осложнений для их коррекции и определения дальнейшей тактики ведения

Второй период • Мониторный контроль сердцебиений плода • в/в введение утеротонических средств для профки слабости потуг (окситоцин в/в капельно для стимуляции маточных сокращений) • в/в введение спазмолитиков (0, 1% раствора сульфата атропина, 2, 0% папаверин для предупреждения спазма шейки матки на фоне окситоцина) • эпизио-, перинеотомия.

Третий период родов – (рождение последа) ничем не отличается от родов в головном предлежании. Однако из-за высокой вероятности ранних послеродовых кровотечений, как правило, проводят их профилактику, вводя внутривенно метилэргометрин и окситоцин (средства, сокращающие стенку матки).

4 Этапа при родах в тазовом предлежании: 1) Рождение плода до пупка 2) Рождение плода от пупка до нижнего угла лопаток 3) Рождение плечевого пояса и ручек 4) Рождение головки

Ручные пособия • Пособие - акушерская помощь при родах через естественные родовые пути • Ручное - пособие, оказываемое без применения акушерского инструментария (щипцов, вакуум-экстрактора) • В нашей стране принято оказывать ручные пособия по методу Н. А. Цовьянова, а для выведения головки используют прием Морисо-Левре-Лашапелль.

Ручное пособие по Цовьянову при чистоягодичном предлежании Основная цель, которую преследует метод, сохранить физиологическое членорасположение плода (ножки вытянуты и прижаты к туловищу скрещенными в области грудной клетки ручками плода) и обеспечить продвижение плода по проводной линии таза.

Техника ручного пособия при чисто ягодичном предлежании Прорезывание ягодиц Захватывание ягодиц руками: большие пальцы обеих рук на прижатых к животу бёдрах плода, остальные четыре пальца – на поверхносте крестца

Постепенное рождение туловища плода Прижатие ножек большими пальцами к животу, передвижение остальных пальцев вверх по спине к половой щели

Ручное пособие при ножных предлежаниях Стерильной пеленкой покрывают наружные половые органы, ладонью препятствуют преждевременному выпадению ножек

Ручное пособие при ножных предлежаниях (продолжение) q. Во время потуги плод «садится» на корточки и оказывает сильное давление на крестцовое нервное сплетение, усиливая схватки. Противодействие проводится до наступления полного раскрытия маточного зева (выпячивание промежности предлежащей частью, зияние заднепроходного отверстия). q В/в введение утеротонических средств, выслушивание сердечных тонов плода, и т. д.

Ручное пособие при тазовом предлежании плода q Показание: задержка рождения ручек и головки q Техника выполнения: • каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера: правая ручка – правой, левая – левой • первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади • для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности • Головку плода освобождают приемом Морисо-Левре. Лашапель

Спасибо за внимание