Риск развития и выраженности постпункционного синдрома при спинно-мозговой

Риск развития и выраженности постпункционного синдрома при спинно-мозговой анестезии разных возрастных групп Выполнил: Клинический интерн Квасов Денис Викторович Научный руководитель Акулов Михаил Саватеевич НИЖНИЙ НОВГОРОД 2013 г

СПИНАЛЬНАЯ=ИНТРАТЕКАЛЬНАЯ анестезия - это метод центральной нейроаксиальной анестезии, заключающейся во введение местного анестетика в субарахноидальное пространство.

Показания к спинальной анестезии Общехирургические операции ниже уровня Th 10; Гинекологические и урологические операции; кесарево сечение; Операции на нижних конечностях; Операции на промежности.

Абсолютные противопоказания к НАА Отказ пациента; Коагулопатия (снижение тромбоцитов менее 100*109/л, повышение МНО более 1. 4, АЧТВ более чем 2 раза); Клинически значимая гиповолемия; Нарушение сознания; АВ-блокадаи синдром слабости синусового узла ИМ менее 6 месяцев назад; инфекции кожи места пункции, Сепсис с бактериемией, Менинго-энцефалит; синдром ВЧГ.

Относительные противопоказания к НАА Экстренность ситуации и отсутствие времени на подготовку пациента к проведению манипуляции; Психоэмоциональная лабильность пациента или низкий уровень интеллекта; Аортальный стеноз и выраженная хроническая сердечная недостаточность; Возможность расширения объема и непредсказуемая продолжительность времени вмешательства; Периферическая нейропатия; Органические заболевания ЦНС; Психические заболевания; Значительная деформация позвоночника (например, состояние после ламинэктомии).

Выбор места пункции

Окончание спинного мозга

Положение и позиционирование больного

Определение линии Тюффье

МЕТОД ПАЛЬПАЦИИ

Операционное поле Сердце Легкие, бронхи, средостение Грудная клетка (костный остов) Пищевод Диафрагма Желудок, двенадцатиперстная кишка Печень, желчный пузырь Поджелудочная железа Селезенка Подвздошная кишка Слепая кишка, восходящая толстая Нисходящая толстая, сигмовидная Прямая кишка, промежность Почки, мочеточники Простата, яички Мочевой пузырь Матка, придатки, наружные половые органы Тазобедренный сустав, верхняя 1/3 бедра Нижняя 1/3 бедра, колено Голень, голеностоп Уровень Т 3—Т 4 Т 4—Т 7 Т 4—Т 6 С 3—С 5 Т 5—Т 9 Т 6—Т 10 Т 5—Т 9 Т 6—Т 8 T 9—Т 11 Т 8—Т 11 T 10—L 2 Т 11 -L 2 L 4—S 1 T 11—L 2 T 10—L 2 Т 11—L 2 T 10—L 2 T 11—L 3 L 2—L 4

Для спинальной анестезии рекомендовано: 0, 5 % раствора бупивакаина (2 -4 мл), 0, 5% раствора левобупивакаина(2 -4 мл) ? ? ? 0, 5 % раствора ропивакаина(2 -4 мл). При традиционной спинальной анестезии в положении на спине, начало действия этих анестетиков через 5 – 15 минут, длительность 2 -4 часа. Ропивакаин в меньшей степени вызывает вегетативную, сенсорную и моторную блокаду. Это проявляется более стабильной гемодинамикой на фоне спинальной анестезии, но продолжительность сенсорного и моторного блока может уменьшаться. В связи с появлением современных анестетиков и учитывая нейротоксическое действие лидокаина, особенно при использовании в концентрации более 2%, его применение для спинальной анестезии не рекомендуется.

Выбор дозировки спинального бупивакаина в зависимости от роста больного Уровень блока Th 10 -12 Уровень блока Th 4 -8 Рост (см) Объем МА мл 145 -149 1, 0 -1, 4 150 -155 1, 2 -1, 6 155 -160 1, 6 -2, 0 160 -165 2, 0 -2, 4 165 -170 2, 2 -2, 6 170 -175 2, 6 -3, 0 175 -180 3, 0 -3, 5 Более 180 3, 5 -4, 0 Объем МА мл 1, 4 -1, 6 150 -155 1, 6 -2, 0 155 -160 2, 0 -2, 4 160 -165 2, 4 -2, 6 165 -170 2, 6 -3, 2 170 -175 3, 0 -3, 5 175 -180 3, 5 -4, 0 Более 180 4, 0

Скорость введения раствора. На распределение МА в субарахноидальном пространстве, оказывает влияние и скорость введения. Создающиеся при инъекции турбулентные или ламинарные потоки обеспечивают, в той или иной степени, различное распространение препарата в ЦСЖ. Ламинарные потоки способствуют большему распространению МА за счет растекания, тогда как турбулентные это распространение задерживают. Скорость введения является важным принципом при развитии селективных МА (унилатеральной, седловидной). Для обеспечения гарантированного ламинарного потока на выходе из иглы рекомендуется соблюдать скорость введения 1 мл/мин.

Скорость введения раствора.

Барботаж. Барботаж это способ увеличить турбулентность потока и послать МА на более высокий уровень: для этого после введения МА следует забрать 1 -2 мл ликвора и вновь быстро ввести в субарахноидальное пространство. В настоящее время фармакологические свойства современных МА позволяют отказаться от барботажа. Кроме того, излишние энергичные манипуляции с иглой могут привести к смещению иглы из субарахноидального пространства, наоборот, приводя к снижению качества СА, поэтому применение барботажа не рекомендуется.

Методика традиционной (билатеральной) спинальной анестезии

Доступ к субарахноидальному пространству

Спинальную анестезию можно выполнять только в операционной, полностью оснащенной оборудованием для мониторинга, общей анестезии и реанимационных мероприятий. • Это обязательное условие, так как существует реальный риск развития таких осложнений, как выраженная артериальная гипотония, тяжелая брадикардия, дыхательная недостаточность. • Время, необходимое для развертывания аппаратуры или введения препаратов в случае возникновения осложнений, является фактором, определяющим исход лечения — успех или неудачу, которая может привести даже к гибели больного. •

Контроль уровня развития СА не реже, чем каждые 2 минуты вплоть до развития максимального уровня блока, позволяет своевременно позиционировать больного для того, чтобы избежать высокой СА. Уровень температурной чувствительности (холодовой тест) проверяют сразу и через каждые 2 минуты после введения МА. Этот ранний тест подтверждает наличие анестезии и помогает определить уровень блокады. Если уровень блока ниже ожидаемого, то головную часть операционного стола опускают для создания условий распространения гипербарического раствора в краниальном на правлении. Этот процесс идет в течение первых 10 минут, но может продолжаться до 30 минут после инъекции. При затруднении в определении температурной чувствительности проводят тест «pin prick» (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой) по сегментарным дерматомам.

Оценка моторного блока производится по шкале Ф. Р. Бромейджа: 0 –способность к движениям в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах; 1 –способность к движениям только в коленном и голеностопном суставах; 2 –способность к движениям только в голеностопном суставе; 3 –неспособность к движениям во всех трех суставах.

Клинические эффекты спинальной анестезии. НАА, как и любой другой метод анестезии, не является строго локальным, а затрагивает в той или иной степени все органы и системы больного, расстройства которых могут привести к различным осложнениям

Сердечно-сосудистая система. При СА происходит блокада преганглионарных симпатических волокон с падением АД, венозным депонированием и последующим снижением венозного оттока, снижением МОС и относительной гиповолемией. Типичные гемодинамические проявления СА включают в себя умеренные снижения АД и ЧСС, и, как следствие, УО и СВ. Вторичное значение имеют активация механорецепторов левого желудочка на фоне уменьшения его объема (рефлекс Бецольда. Яриша) и увеличение активности барорецепторов.

Провести четкую грань между тем, где заканчивается физиологический эффект СА и тем, где начинается уже патология, достаточно непросто. Считается, что эта грань при нейроаксиальной блокаде возникает при снижении АД на 30% от исходного.

Система дыхания. Угнетение дыхательного центра обычно возникает вследствие: -острой ишемии дыхательного центра; -наркотической депрессии дыхательного центра; -депрессии дыхательного центра при проведении СА на фоне седации; -гиповентиляции на фоне высокого спинального блока.

Осложнения регионарной анестезии Артериальная гипотония; Брадикардия Постпункционный синдром Парестезии Синдром приходящих неврологических расстройств Задержка мочи Тотальная спинальная блока

Клинический случай

Цель: изучить количество постпункционных болей при интратекальном введение Marcaini -spinal. Задачи: 1. Выявить частоту возникновения постпункционного синдрома; 2. Оценить влияние анестетика на гемодинамику в разных этапах интраоперационного периода; 3. Провести анализ полученных данных и выявить закономерности в развитие постоперационных осложнений.

Факторы, влияющие на качество спинальной анестезии Анатомическое строение Баричность Скорость введения Калибр и тип иглы Объемозависимость эффекта Позиционирование больного р. Ка анестетика Методика введения

Спинальная игла Quincke Прочный кончик игла; Режущий край Короткий второй край с оптимальным раздвигающим действием (раздвигает ткани вместо того, чтобы из разрезать) Оставляет небольшой «V» образный прокол в ТМО, дающий минимальную потерю ЦСЖ

Группа факторов, влияющая на чистоту эксперимента 1. Характеристика больного (возраст, вес, рост, анатомия позвоночника, характеристика СМЖ, положение пациента на операционном столе); 2. Выбор местного анестетика для нейроаксиального блока (анестетический профиль, плотность, концентрация и объемом препарата); Техника спинальной блокады.

Принципы проведения спинальной анестезии 1) Перед началом анестезии проводится предварительная инфузионная подготовка (Na. Cl 0, 9%500 -1000 мл) 2) Больной укладывается сидя (поза «кучера» ) 3) Производится пункция субарахноидального пространства и вводится изобарический р-р местного анестетика 4) Введение анестетика производится со скоростью 1 мл в минуту 5)После введения анестетика больной укладывается на спину 6) В ходе развития блока важно тестировать уровень его развития.

Результаты Этапы М 1 М 2 G 1 G 2 m. M 1 m. M 2 k 1 k 2 Исходное 138 123 85 77 ± 21, 3 ± 8, 1 ± 17, 4 3, 8 ± 12, 5 3, 16 1, 48 2, 28 3, 06 4, 8 104 112 67 68 ± 15, 6 ± 10, 2 ± 16, 5 2, 85 ± 12, 8 3, 01 1, 86 2, 34 7, 2 5, 4 7, 5 6, 1 Середина операции 116 71 ± 15, 7 ± 11, 3 2, 86 2, 06 3, 6 5, 6 Конец операции 121 75 ± 11, 3 ± 9, 6 2, 06 1, 75 3, 9 4, 4 Палата на 2 сутки 118 77 ± 11, 1 ± 8, 7 2, 03 1, 6 4, 6 3, 7 П/пункци и Блок Начало операции

Выводы 1. Из курированных 30 человек у 8 (26%) наблюдается постпункционный синдром, среди них: -на 1 -е сутки– 5 человек ( DS: перелом бедра, голени) - на 3 -е сутки – 3 человека ( DS: паховая грыжа, перелом шейки бедра, перелом правой голени) 2. Развитие осложнения не связано с соблюдением строго постельного режима. 3. Наблюдается прямая корреляция гипотензии от дозы местного анестетика 4. Предварительная инфузионная терапия не нивелирует развитие дозозависимой гипотензии. 5. Прямой связи в развитие постпункционного синдрома по гендерной принадлежности не выявленно 6. В результате исследования выявлены достоверные результаты

Вопросы ? ?