Riccardo Lubrano UOS di Nefrologia Pediatrica Dipartimento di

Riccardo Lubrano UOS di Nefrologia Pediatrica Dipartimento di Pediatria Sapienza Università di Roma ACUTE KIDNEYINJURY IN CHILDREN

Acute Kidney. Injury E’ una condizione caratterizzata da un reversibile aumento dei livelli di creatinina e di degradazione dei prodotti azotati e dall’inabilità del rene di regolare in modo appropriato l’omeostasi dei liquidi e degli elettroliti

Acute kidney. Injury L’incidenza della AKI in pediatria sembra essere in aumento E per quel che riguarda l’etiologia in questi ultimi anni si sta passando Da patologie renali primitive A cause multifattoriali soprattutto tipiche dei bambini ricoverati

AKI - Incidenza Casi per anno: Neonati 20/100. 000 Adolescenti 2/100. 000 Bunchman TE Nature Clinica Practice. Nephrology 2008; 4: 510 -514

Studio su 228 casi di AKI Williams DMAch. Pediatr. Adolesc. Med 2002; 156: 893 -900

Cause e Conseguenze dell’AKI Williams DMAch. Pediatr. Adolesc. Med 2002; 156: 893 -900

AKI – Mortalità rispetto all’età Williams DMAch. Pediatr. Adolesc. Med 2002; 156: 893 -900

AKI cause Bunchman (2001) 226 bambini: Cardiopatie congenite Necrosi tubulare acuta Sepsi Goldestein (2009) 254 bambini: Necrosi tubulare acuta Cardiopatie congenite Farmaci nefrotossici

AKI – Cause ( IRAN ) Otukeshet al. 2006

AKI – Cause (IRAN) Otukeshet al. 2006

Renal. Failure in neonate Nei pazienti ricoverati nelle TIN l’ IRA è presente tra l’ 8 e il 24 % L’IRA si ha principalmente come conseguenza di: Ipovolemia Ipotensione Sepsi Ischemia Cardiopatie congenite

Cause DI AKI

Acute Kidney Injury L’I. R. A. VIENE CLASSIFICATA SULLA BASE DI: FLUSSO URINARIO CAUSA SCATENANTE

Classificazione delle diverse forme di AKI sulla base del flusso urinario Forme poliuriche F. U. >5 ml/kg/h Forme con flusso urinario normale F. U. tra 1 e 5 ml/kg/h Forme oligo-anuriche F. U. <1 ml/kg/h Prematuri : < 0. 5 ml/kg/h

Classificazione sulla base della causa scatenante AKI PRE-RENALE INTRINSECA POST-RENALE

Risk, Injury, Failure, Loss and End stage renaldisease p. RIFLE Plotzet al 2008 Intensive Care Med Mak at al 2008 Pediatr. Nephrol

AKI Post Renale Si identifica come tale la riduzione acuta della funzione renale che consegue ad una ostruzione del tratto urinario

AKI Post Renale L’ostruzione può essere: Ureterale o pelvica Vescicale Uretrale

AKI Post Renale Ostruzioni ureterali o pelviche: Intriseche: Ostruzione del giunto pielo ureterale Coaguli Ammassi fungini Estrinseche Tumori Iatrogene (legature)

AKI Post Renale Ostruzioni vescicali: Ostruzione del giunto uretero vescicale Coaguli - tumori Vescica neurogena

AKI Post Renale Ostruzioni uretrali: Valvole dell’uretra posteriore Stenosi Prepuzio imperforato

Valvole dell’Uretra Posteriore ( ecografia pre-operatoria)

Valvole dell’Uretra Posteriore ( cistogramma pre-operatorio)

Valvole dell’Uretra Posteriore (cistogramma pre-operatorio)

Valvole dell’Uretra Posteriore ( cistogramma post-operatorio )

AKI Post Renale - Terapia Decompressione immediata delle vie urinarie: Con un catetere percutaneo Con un catetere vescicale Attenzione Alla poliuria post-ostruttiva All’ipopotassiemia All’ipocalcemia

AKI Post Renale MA IL PEDIATRA ED IL NEONATOLOGO DEBBONO IMPARARE A GESTIRE QUESTO TIPO DI PATOLOGIA RENALE GIA’ IN EPOCA PRENATALE

AKI Pre-Renale LA RIDUZIONE ACUTA DELLA PERFUSIONE RENALE SI HA PER UNA DIMINUZIONE DELLA SUA PERFUSIONE IN ASSENZA DI SIGNIFICATIVE ALTERAZIONI MORFOLOGICHE DELLE STRUTTURE PARENCHIMALI

AKI Pre-Renale RIDUZIONE DELLA PERFUSIONE RENALEper: Riduzione della volemia Ipovolemia relativa Ridistribuzione del volume plasmatico Farmaci

AKI Pre-Renale RIDUZIONE DELLA VOLEMIA PER: Emorragia Ustioni Disidratazione da: Perd. gastrointestinali Perd. renali Poliuria S. da perdita di sali Elevata sudorazione

AKI Pre-Renale IPOVOLEMIA RELATIVA Ridotta portata cardiaca a causa di: Cardiop. congenita Ischemia miocardica Sepsi Asfissia-distressresp Shock Embolia polmonare Uso inappropriato di anti- ipertensivi Ventilaz. Inappropr. Press. fine esp

AKI Pre-Renale RIDISTRIBUZIONE DEL VOLUME PLASMATICO: IPOALBUMINEMIA PERITONITI PANCREATITI

AKI Pre-Renale FARMACI: FANS ACE-INIBITORI

DANNO D’ORGANO DOPO ASFISSIA RENE SNC CUORE 57% 37% 28% ASFISSIA / ISCHEMIA

RAPPORTO TRA LA QUANTITA’ DI OSSIGENO LIBERATA E QUELLA CONSUMATA IN ALCUNI ORGANI FEGATO RENE MIDOLLARE RENALE CERVELLO CUORE BREZIS ET AL. 1991

Struttura del rene e consumo di ossigeno

METABOLISMO DELLE PURINE in corso di ipossia / ischemia

EFFETTI DELL’ADENOSINA SUI VASI GLOMERULARI ADENOSINA INTRARENALE VASOCOSTRIZIONE PREGLOMERULARE RVR RBF CONTRAZIONE DEL GLOMERULO Coeff. di Ultrafil. ? GFR VASODILATAZIONE POSTGLOMERULARE FRAZIONE DI FILTRAZIONE Gouyon et al. 1988

Danno da riperfusione PROCESSO EFFETTO DISTRUZIONE DELLA ACTINA DEL CITOSCH PERDITA DELLA POLARITA’ E DELLA INTEGRITA’ DELLA SUPERFICE DI MEMBRANA DISTACCO TRA LE CELLULE E DALLA ECM ATTIVAZIONE DEGLI ENZIMI FOSFORILASI : ALTERAZIONE DEI FOSFOLIPIDI PROTEASI : DENATURAZIONE DELLE PROTEINE PERDITA DELLA FUNZIONE DI ALCUNE PROTEINE Na-K ATP asi : Na intracell. K intracell. RIGONFIAMENTO CELLULARE Ca++ATPasi : Ca++ intracell. Alterazioni del citoscheletro DANNO DA RADICALI IDROSSILICI PEROSSIDAZIONE LIPIDICA DENATURAZIONE PROTEICA OSSIDAZIONE DEGLI ACIDI NUCLEICI

Risposta del rene al danno da ischemia / riperfusione AZOTEMIA PRERENALE ATN NECROSI CORTICALE

Danno da ischemia riperfusione MA ALCUNE CATEGORIE DI NEONATI SONO AD ALTO RISCHIO DI CONTRARRE UN DANNO DA ISCHEMIA/RIPERFUSIONE

AKI associata a IUGR 4 PREMATURI CON IUGR AFFETTI DA IRA NEONATALE L’ ENTITA’ DELL’ ASFISSIA NON GIUSTIFICA IL GRADO DI IRA PRIMA DELLA NASCITA I NEONATI AVEVANO: - RIDUZIONE DEL VOLUME DEL LIQUIDO AMNIOTICO - VESCICA VUOTA QUESTE OSSERVAZIONI SUGGERISCONO CHE: UN RITARDO DI ACCRESCIMENTO INTRAUTERINO SI PUO’ ACCOMPAGNARE A OLIGOIDRAMNIOS CAUSATO DA UNA I. R. ACQUISITA NELLA VITA FETALE STEELE e coll. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 1200 -2

LIVELLI DI NAG NEL LIQUIDO AMNIOTICO DI FETI NORMALI E CON RITARDO DI ACCRESCIMENTO INTRAUTERINO PACHI’ et al. 1993

RAPPORTO TRA I LIVELLI DI NAG E CREATININA URINARIA NEL LIQUIDO AMNIOTICO DEGLI IUGR FETI CON CENTRALIZZAZIONE DEL CIRCOLO RANGE DI NORMALITA’ FETO CON CIRCOLAZIONE NORMALE

EFFETTI DEL RITARDO DI ACCRESCIMENTO INTRAUTERINO SULLA FUNZIONE RENALE ( valutazione eseguita nel I giorno di vita ) p< 0, 04 Robinson D. 1990

QUADRO CLINICO E DI LABORATORIO NELL’ I. R. A. DI TIPO PRE-RENALE Oligoanuria ma in alcune forme poliuria Creatinina sierica che aumenta più di 1, 5 mg/dl in 24 h Guyon JB, Guignard JP Pediatr. Nephrol 2001 PS Urinario elevato Alterazione dell’equilibrio acido base con acidosi Alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico

RENE POST- ASFITTICO - Eco rene

Algoritmo diagnostico-terapeutico dell’AKI ESCLUDERE a) una causa ostruttiva b) una causa cardiaca SI CORREGGERE: Disidratazione, Squilibri idro - elettrolitici, Acidosi - Anemia VALUTARE: La diagnosi differenziale tra IRA di tipo intrinseco e prerenale NO CORREGGERE: Chirurgicamente Miocardiocinetici

Diagnosi differenziale AKI intrinseca vs AKI prerenale Test AKI Prerenale Intrinseca Osm. U > 400 < 400 Osm. U/P > 1. 2 < 1. 2 EFNa < 1. 0 > 3. 00 + - Risposta al carico idrico

Valutazione dell’escrezione frazionata del sodio EFNa = ([Na]u/[Na]s ) / ([Cr]s / [Cr]u ) x 100 E. G. / età EFNa % < 25 sett. 1. 50 ± 8, 20 27 – 35 sett. 1 settimana 1, 50 ± 0, 28 2 settimana 0, 93 ± 0, 28 5– 6 settimana 0, 36 ± 0, 006 Neonati a termine circa 0. 20 Bambini 0. 5 – 0. 8

Algoritmo diagnostico terapeutico dell’AKI (punto a) PROVA DI ESPANSIONE SOLUZIONE FISIOLOGICA 10 - 20 ml/kg EV in 60 - 120 minuti

Somministrazione di liquidi e sepsi

Algoritmo diagnostico terapeutico dell’AKI (punto b) IN ASSENZA DI RIPRESA DELLA DIURESI AD UN ORA DAL CARICO IDRICO Furosemide: BOLO 1 - 2 mg/kg ev seguito da INFUSIONE ev 4 mg/kg/die Dopamina: 2µg / kg / min NON SI USA PIU’

Algoritmo diagnostico terapeutico dell’AKI (punto c) Se dopo un ora non riprende la diuresi L’I. R. A. va considerata di tipo intrinseco Si passa allora alla terapia di tipo conservativo SI DEVE OTTENERE, NEL PERIODO DI OLIGOANURIA, UNA RIDUZIONE DEL PESO CORPOREO DI ALMENO 1% AL GIORNO

Terapia di mantenimento dell’AKI CONTROLLO DEL BILANCIO IDRICO CONTROLLO DEL BILANCIO ELETTROLITICO ( K, Na, Ca ) CONTROLLO DELL’EQUILIBRIO ACIDOBASE

Mantenimento del bilancio idrico

Bilancio idrico di mantenimento dei neonati Nella valutazione dell’andamento del bilancio idrico di un neonato con un AKI bisogna sempre considerare La necessità di rispettare il calo fisiologico

Bilancioidricodeineonati con peso tra 750 -1500 g ( ml/kg/h ) settimane 1 2 3 4 40 - 65 35 - 55 30 - 45 5 7 10 10 Accrescimento 0 -5 3 -6 7 -9 10 - 12 Flusso urinario 40 - 80 30 - 70 32 - 75 5 - 58 Perspiratioinse nsibilis Perdite fecali

Valutazione delle perdite insensibili

Perdite idriche del neonato ml/kg/die < 1500 - 2500 > 2500 Insensibili 30 - 60 15 - 35 15 - 25 Fecali 5 - 10 50 - 100 Urinarie Se il bambino è in fototerapia aggiungere 20 – 30 ml/kg/die Se la temperatura corporea è > 37, 5°C dare 5– 10 ml/kg/die per ogni grado C° sopra Considerare sempre l’acqua prodotta dagli alimenti 100 g di proteine producono 40 ml di acqua 100 g di glicidi producono 55 ml di acqua 100 g di lipidi producono 108 ml di acqua

Perdite idriche del bambino e dell’adolescente ml/kg/die 6 m 6 m– 5 a 5– 10 a adolescenti Insensibili 40 30 20 10 Fecali 20 10 0 0 Urinarie 60 60 50 40

Criteri di valutazione della variazione del bilancio idrico

Complicazioni dell’AKI Ritenzione idrica con crisi ipertensive od edema polmonare Ipersodiemia ed acidosi Iperpotassiemia

Iperpotassiemia Età Iperpotassiemia m. Eq/l Neonato EG (sett) 30 - 32 > 7. 0 33 - 35 > 6. 5 36 - 38 > 6. 0 39 -41 > 6. 0 1– 12 mesi > 6. 0 1 - 22 anni > 5. 5

Trattamento di emergenza delle iperpotassiemie L’iperpotassiemia è una condizione in grado di determinare delle gravi aritmie e di conseguenza la morte dell’individuo Il potenziale di riposo delle membrane cellulari è determinato dal gradiente di concentrazione tra la [K+] intracellulare (120 m. Eq/l) e quella del [K+] extracellulare (4 m. Eq/l) Delle variazioni della concentrazione del potassio extracellulare causano delle importanti variazioni di questo rapporto che causa una diminuzione di questo potenziale di riposo di membrana Ciò al livello cardiaco determina un rallentamento della velocità di conduzione e aumenta la velocità di ripolarizzazione aumentanto la possibilità che si venga a verificare una fibrillazione ventricolare.

Trattamento di emergenza delle iperpotassiemie La priorità iniziale è stabilire se vi è una aumentata possibilità che si verifichi una aritmia e stabilizzare poi il potenziale miocardico di membrana Un ECG deve essere fatto immediatamente Uno slargamento dei complessi QRS e onde T a tenda sono, rispettivamente, segni di una diminuita velocità di conduzione ed una aumentata velocità di ripolarizzazione. La somministrazione di Ca. Cl per via endovenosa antagonizza gli effetti dell’iperpotassiemia sul sistema di conduzione cardiaco abbastanza perché possa essere instaurato il trattamento definitivo

Variazioni elettrocardiografiche delle iperpotassiemie [K+] 5. 0 - 6. 0 onde T a tenda [K+] 6. 0 - 6. 5 allungamento PR e QT [K+] 6. 5 - 7. 0 sottosliv. onda p e ST [K+] 7. 0 - 7. 5 allungamento tempo conduz. Intrav. [K+] 7. 5 - 8. 0 slargamento del complesso QRS [K+] > 10 arresto cardiaco

Trattamento di emergenza delle iperpotassiemie Somministrazione di Calcio: Calcio Gluconato (10%)100 mg/kg Calcio Cloruro 20 mg/kg ( va somministrato in un catetere centrale ) 0. 1 - 0. 3 ml/kg ( max 5 ml ) per via ev in 2 -5 min. ripetibile per 2 volte dopo 5 minuti Monitorare la bradicardia e l’ipotensione durante l’infusione Non somministrare insieme Na. HCO 3 e Calcio Carbonato perché precipitano formando sali Il calcio fa effetto in alcuni minuti e dura 1 -2 ore

Trattamento di emergenza delle iperpotassiemie Dopo aver ottenuto la stabilizzazione del miocardio il trattamento successivo include tutte le misure terapeutiche atte a: spostare il potassio all’interno delle cellule seguito dalle misure terapeutiche atte a favorire la rimozione del potassio dall’organismo

Misure che favoriscono laredistribuzionedel K Salbutamolo per aerosol: Stimola la captazione del potassio grazie all’azione esercitata sui recettori beta-2 Ha una azione immediata che perdura per 1 -2 h Può causare tachicardia Insulina e glucosio: Stimola la captazione del glucosio da parte delle cellule non renali Stimola il contemporaneo cotrasporto del K Glucosio 0. 5 - 1. 0 g/kg ev + insulina 1 U. /3 g di glucosio Na. HCO 3 Dovrebbe spostare il K nelle cellule correggendo l’acidosi non tutti gli autori sono però concordi con questa azione Può causare ipernatremia e peggiorare l’ipertensione

Misure che favoriscono la rimozionedel. K Furosemide: Da utilizzare solo nei bambini che hanno una funzione renale conservata Nei soggetti con insufficienza renale la sua azione è ridotta Resine di sodio poliestere (Kayexalate): All’interno del tubo digerente scambia il sodio con il potassio La dose di 1 g/kg abbassa il potassio di 1 m. Eq/l La sua azione è molto lenta e non è appropriata nell’emergenza può essere somministrato per bocca, attraverso un sondino N. G. o rettalmente Dialisi ( emodialisi - dialisi peritoneale - emofiltrazione a-v) Metodo sosstitutivo delle funzione renale da applicare soprattutto nei soggetti con IRA anurica

Terapia di depurazione extra-corporea Quando non è più possibile mantenere con la terapia medica conservativa l’equilibrio idro-elettrolitico e metabolico si deve ricorrere ALLA DIALISI

Dialisi Peritoneale CATETERI

Dialisi Peritoneale

Dialisi peritoneale

Dialisi Peritoneale

SOPRAVVIVENZA IN CORSO DI IRA

Emofiltrazione

Rene policistico

AKI di tipo intrinseco – Quadro clinico DISTINGUIAMO 4 FASI: Fase oligurica Fase diuretica precoce Fase diuretica tardiva Fase di recupero

AKI – quadro clinico Fase oligurica Aumenta il livello dei cataboliti azotati Urine F. U. ridotto P. S. ridotto Sedimento con cilindri leucocitari ed eritrocitari Acidosi Iperpotassiemia Ritenzione idrica Complicata da: edema, ipertensione Sepsi Ulcere gastroduodenali

AKI – quadro clinico Fase oligurica Precoce F. U. aumentato GFR aumentato BUN e Cr del siero, possono aumentare Tardiva F. U. in aumento fino alla poliuria Disidratazione Na aumentato K e Ca diminuiscono