Rh — конфликт при беременности Определение Изосерологическая несовместимость

Rh - конфликт при беременности

Определение Изосерологическая несовместимость крови матери и плода – несовместимость крови матери и плода по системе резус или АВО. СИНОНИМЫ Резус-сенсибилизация, резус-конфликт, изоиммунизация, аллоиммунизация, групповая несовместимость.

Этиология Резус фактор человека, обладающий антигенными свойствами, открыт в 1940 году Ландштейнером и Винером. Свое название резус-система антигенов получила в связи с тем, что ее антиген был обнаружен у человека с помощью сыворотки кролика, иммунизированного эритроцитами обезьяны вида Макакус-резус. Наибольшее практическое значение имеет антиген Rh(D). На основании наличия в эритроцитах Rh антигена (D) выделяют резус-положительную кровь. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательному типу.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГБН, обусловленная несовместимостью крови матери и плода по системе АВ0, развивается в 5-10% случаев, при этом в 40 раз чаще у женщин с группой крови 0. Тяжёлые формы заболевания наблюдают в единичных случаях (1:3000 родов). Резус-сенсибилизация возможна при беременности, возникшей у супружеской пары, в которой мать имеет резус-отрицательную кровь, а отец — резус-положительную. Частота встречаемости резус-отрицательной принадлежности крови зависит от этнической принадлежности. Наиболее часто она выявляется у испанских басков — 30–32%, почти отсутствует у африканцев, у европейцев наблюдается у 15–16% населения.

Патогенез Известно, что резус-фактор появляется на эритроцитах плода на шестой-восьмой неделе беременности. Эритроциты резус-положительного плода, проникают в кровь резус-отрицательной матери через плаценту и, как чужеродный антиген, побуждают ее иммунную систему к продукции антител, обладающих иммунными свойствами. Образовавшиеся в организме резус-отрицательной матери антитезус-антитела через плацентарный барьер попадают обратно в кровоток плода, прилипают к его эритроцитам, склеивают их, что в дальнейшем приводит к распаду или гемолизу эритроцитов.

Патогенез Различают два вида резус-антител: полные и неполные. Полные антитела анти-резус имеют большую молекулярную массу, поэтому не проходят через неповрежденную плаценту, и в связи с эти имеют меньшее значение. Полные антитела относятся к системе IgM. Неполные антитела антирезус имеют значительно меньшую молекулярную массу, легко проникают через плацентарный барьер и поэтому более агрессивные. Они относятся к системе IgG.

Патогенез Гемолиз эритроцитов приводит к развитию анемии и повышению уровня билирубина, в том числе и непрямого токсического билирубина в крови плода. Во внутриутробном состоянии плода непрямой билирубин не достигает высоких цифр, так как, проникая через плаценту, он в последующем разрушается в печени матери. Поэтому, если ребенок рождается живым, с первых часов жизни происходит быстрое повышение уровня билирубина. Из-за низкой ферментативной активности печеночных клеток новорожденного ребенка, непрямой билирубин не может переводиться в прямой. Поэтому в крови новорожденного он накапливается в значительных концентрациях.

Патогенез ГБН Прямой билирубин является водорастворимым веществом и хорошо выводится почками. Непрямой билирубин является жирорастворимым веществом, которое в крови существует только в связи с альбумином. Этот комплекс не выводится почками, накапливается в крови новорожденного и переходит в ткани, богатые липидами - головной мозг, печень, селезенка, в результате у плода и новорожденного развиваются гепато- и спленомегалия, билирубиновая энцефалопатия или ядерная желтуха В свою очередь нарушение функции печени, а также анемия вследствие усиленного гемолиза эритроцитов, приводят к сердечной недостаточности плода и новорожденного, развивается анасарка или водянка. В зависимости от степени тяжести возникающих изменений в организме плода различают следующие виды гемолитической болезни: анемичная, желтушная и отечная

Патогенез При физиологической беременности эритроциты плода проникают через плаценту у 3% женщин в первом, у 15% — во втором, у 45% — в третьем триместрах беременности. Чаще всего иммунизация матери происходит во время родов и достигает около 30–40 %. Сенсибилизация может наступать после искусственного и самопроизвольного аборта, внематочной беременности. В большинстве случаев количество попадающих в кровь матери клеток плода невелико и недостаточно для возникновения первичного иммунного ответа. Частота дородовой первичной иммунизации в течение первой резус-несовместимой беременности составляет менее 1%.

Патогенез Сенсибилизация может наступать после искусственного и самопроизвольного аборта, внематочной беременности. Наиболее часто трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение) В процессе беременности резус-иммунизации способствует нарушение целостности ворсин хориона, вследствие чего происходит попадание эритроцитов плода в кровоток матери (преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, экстрагенитальная патология, проведение инвазивных процедур – биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза).

Патогенез Если иммунный ответ проявится во время беременности или после родов у резус отрицательной матери, беременной резус-положительным плодом, то начальной будет выработка полных антител, не способных пройти через плаценту. Вслед за этим происходит синтез неполных антител к резус-фактору, которые способны проникать через плаценту и вызывать гемолиз. Точное время между попаданием крови плода к матери и началом первичного ответа – неизвестно, предполагается несколько недель) Этим объясняется возможность профилактического введения антирезус-иммуноглобулина матери вскоре после родов с целью блокирования иммунного ответа. Даже при позднем введении (через 2 недели) его защитное действие проявляется в 50% случаев.

Антирезус-иммуноглобулин Введение антирезус-иммуноглобулина вызывает пассивное наведение противорезусного иммунитета, разрушает резус-положительные эритроциты плода. Антигены -антирезус после соединения с антителами-антирезус теряют свою иммунизирующую активность.

Патогенез После первой беременности иммунизируется 10% женщин. Если резус-отрицательная женщина избежала резус-иммунизации после первой беременности, то при последующей беременности резус-положительным плодом она вновь имеет 10% возможности стать иммунизированной. Если произошла иммунизация при беременности, то при последующей беременности на незначительное поступление через плаценту резус-положительных эритроцитов плода у матери образуется большое количество неполных антител, которые легко проникают через плаценту к плоду и вызывают гемолиз его эритроцитов. Одно переливание резус-отрицательному реципиенту резус-положительной донорской крови стимулирует образование антител у 50% людей, которые при наступлении беременности резус-положительным плодом легко проникают через плацентарный барьер, что в дальнейшем вызывает гемолитическую болезнь плода

Ведение беременности При ведении беременных с резус-отрицательной кровью врач-акушер сталкивается с двумя группами женщин: 1).Резус-отрицательными неиммунизированными. 2). Резус-отрицательными иммунизированными. Эти две группы беременных требуют разного подхода.

Резус-отрицательные неиммунизированные беременные Резус отрицательную неиммунизированную группу составляют женщины с резус-отрицательной кровью, у которых при первом антенатальном обследовании антител не обнаружено. В этом случае перед врачом стоят следующие задачи: 1). Оценить степень риска развития иммунизации. 2). Принять меры для выявления иммунизации. 3) Обеспечить адекватную профилактику во время беременности и в послеродовом периоде.

Оценка степени риска иммунизации Определение группы крови и резус-принадлежности отца: Если отец резус-отрицательный, ребенок тоже будет резус-отрицательным, и нет необходимости в дальнейших тестах. Если отец резус-положительный, вероятность рождения резус-положительного ребенка составляет от 50 (при гетерозиготном отце) до 100% (при гомозиготном отце). Скрининг на наличие антител достаточно провести 1 раз в 24 недели В 28 недель при отсутствии антител необходимо ввести антирезус-иммуноглобулин 300мкг препарата способно нейтрализовать активность антигенного потенциала во время беременности

Профилактика резус иммунизации Так как вероятность попадания эритроцитов плода в кровоток матери создается в родах и составляет 10-15%, то своевременное введение антирезус-иммуноглобулина препятствует развитию сенсибилизации. С этой целью ВОЗ рекомендует введение 300 мкг антирезус-иммуноглобулина всем родильницам с резус-отрицательной принадлежностью крови, родившим резус-положительных детей. Такое количество - 300мкг- препарата способно нейтрализовать активность антигенного потенциала, создаваемого примерно 30 мл крови плода и предупредить развитие иммунизации в 90% случаев. 10% неудач объясняется нераспознанными значительными кровотечениями от плода к матери или развитием иммунизации до родов.

Профилактика резус иммунизации Считается также целесообразным введение антирезус-иммуноглобулина после искусственных и самопроизвольных абортов, преждевременных родов, внематочной беременности. Максимальный защитный эффект отмечается при его введении в пределах 72 часов после родов (90%). В случае значительного кровотечения от плода к матери, что имеет место при преждевременной отслойке плаценты, применении во время родов акушерских щипцов, травматичных родах, кесаревом сечении, дозу препарата можно увеличить в 1,5-2 раза.

Ведение беременности Иммунизация женщин обычно развивается во время предшествующей беременности, иногда связана с переливанием резус-положительной крови в анамнезе, в редких случаях возникает в антенатальном периоде. В любом случае у таких беременных скриннинг тестирование выявляет антитела. При этом между титром антител и исходом беременности для плода наблюдается четкая корреляционная зависимость. То есть, чем выше титр антител, тем более неблагоприятен исход беременности для плода.

Ведение беременности при резус-имунизации Концентрация титра антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты. То есть сыворотка разводится в 2, далее 4, далее в 8 и так далее раз. Поэтому титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32 и так далее. Для максимальной точности исследований – одна и та же лаборатория, пробы сыворотки должны сохраняться и использоваться как контроль при последующих определениях. Важно знать критические уровни титра антител. Критический уровень это такой уровень титра антител, при котором не происходит гибели плода за одну неделю до родов. Критический уровень титра антител в каждой лаборатории разный.

Ведение беременности При резус-иммунизации определение титра антител в крови матери следует проводить 1 раз в месяц до 32 недель, 2 раза в месяц от 32 до 35 недель, а затем еженедельно. Если титр антител остается ниже критического уровня при всех исследованиях, родоразрешение проводится в плановом порядке после 38 недель В этих случаях можно ожидать рождение нормального ребенка, в том числе и резус-отрицательного или с незначительными поражениями вследствие иммунизации матери. Врач-неонатолог должен быть заранее поставлен в известность о предстоящих родах у резус-отрицательной матери с иммунизацией, чтобы иметь возможность без промедления оценить состояние новорожденного и своевременно начать терапию.

Ведение беременности Титр антител теряет свою информативность если: 1). При первом определении находится на критическом уровне или выше. 2). Титр достиг или превысил критический уровень при любом сроке беременности. 3). Найдено значительное повышение титра между двумя последовательными анализами, даже если самое высокое значение не достигло критического уровня. Значительное повышение титра - это повышение на две последовательные пробирки более высокого разведения сыворотки. Например, повышение тира антител с 1:4 до 1:32 при критическом уровне 1:64. При выявлении одного из этих состояний нет необходимости в дальнейшем определении титра антител, как показателя для ведения беременности с иммунизацией, он перестает отражать состояние плода Дальнейшее ведение базируется на доплерометрии и плода

Диагностика ГБ плода Так как гипербилирубинемия является одним из основных признаков ГБП, для диагностики заболевания возможно определять оптическую плотность ОВ, повышающуюся по мере увеличения концентрации в них билирубина (оптической плотности) за счёт выделения почками плода. Величину оптической плотности билирубина в ОВ можно определять, используя фотоэлектроколориметр или, предпочтительнее, спектрофотометр с длиной волны 450 нм. В 34–35 нед уровень оптической плотности билирубина менее 0,1 отн.ед. свидетельствует об отсутствии заболевания плода. Повышение оптической плотности билирубина происходит при развитии ГБП: Сейчас этот метод представляет исторический интерес

УЗИ критерии ГБН увеличение толщины плаценты, которая превышает нормальные для данного срока беременности величины на 0,5-1,0 см. увеличение размеров печени и селезенки плода, являющиеся органами экстрамедуллярного кровообращения, а также многоводие. Дополнительным ультразвуковым критерием заболевания может служить расширение вен пуповины более 10 см. Наиболее точно при УЗИ ставится диагноз отечной формы ГБП, критериями которой являются выраженная плацентомегалия (до 6,0-8,0см), гепатоспленомегалия, асцит, многоводие. При выраженной водянке плода выявляются кардиомегалия и перикардиальный выпот, гидроторакс, повышенная эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода.

Доплерометрия Ведущее место в диагностике ГБ у плода занимает доплерометрическое исследование максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии. Увеличение максимальной скорости кровотока более 1,5 с высокой достоверностью свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, характерного для тяжелой анемии. При получении таких данных проводят инвазивную уточняющую диагностику

Диагностика гемолитической болезни плода по допплерометрии СМА При благоприятных результатах у сенсибилизированных женщин желательно проводить исследование не реже одного раза в 2-3 недели При тяжелых формах ГБП исследование иногда проводят каждые 1-3 дня.

Кордоцентез Кордоцентез позволяет исследовать плодовую кровь, начиная с 18 недель беременности. Единственным показанием к нему являются данные доплерометрии, свидетельствующие о наличии у плода анемии, поскольку только тяжелая анемия является показанием к внутриутробному лечению. Другие показания для выполнения инвазивных вмешательств у сенсибилизированных пациенток отсутствуют, поскольку все они усиливают сенсибилизацию.

Кордоцентез При проведении кордоцентеза кровь плода исследуют на: группу и резус-принадлежность, уровни гемоглобина и гематокрита, можно выполнять непрямую пробу Кумбса можно определять билирубин. Возможные осложнения: кровотечение из места пункции пуповины, гематома пуповины. плодово-материнские кровотечения, отслойка плаценты. дистресс плода преждевременный разрыв плодных оболочек преждевременные роды инфицирование антенатальные потери наблюдаются в 0,5-2% наблюдений.

Нормативные значения Hb и Ht

Клиника изосерологической несовместимости крови матери и плода Специфическая клиническая картина заболевания у беременных отсутствует Некоторые авторы описывают так называемый «зеркальный синдром», при котором параллельно с нарастанием проявлений «внутриутробной катастрофы» у матери наблюдается комплекс симптомов, в целом напоминающий преэклампсию.

Лечение изосерологической несовместимости крови матери и плода Признаны неэффективными методы, «снижающие» степень сенсибилизации (уровень титра АТ): неспецифическая десенсибилизирующая терапия, трансплантация кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмоферез. Лечение ГБП состоит во внутрисосудистой гемотрансфузии плоду при среднетяжёлой и тёжелой анемии.

Лечение гемолитической болезни плода При выявлении у плода среднетяжелой и тяжелой анемии проводится внутрисосудистая гемотрансфузия плоду. Внутриутробное переливание крови повышает уровень Hb и Ht, снижает риск развития отечной формы ГБП и позволяет пролонгировать беременность. Для внутрисосудистой гемотрансфузии проводят кордоцентез и осуществляют забор крови плода для определения предтрансфузионного Ht плода. После получения пробы плодовой крови рассчитывают необходимый объем трансфузии с учетом уровней Ht плода, донорской крови и срока беременности.

Лечение гемолитической болезни плода Для внутриутробного переливания крови используют эритроцитарную массу (отмытые эритроциты 0 (I) группы резус-отрицательной крови). Скорость введения не должна превышать 1-2 мл в минуту. После окончания гемотрансфузии с целью определения эффективности производят контрольный забор крови для определения посттрансфузионного Hb и Ht. Внутриутробные переливания крови могут проводиться неоднократно до 32-34 нед. После этого гестационного возраста решают вопрос о досрочном родоразрешении.

Профилактика резус-сенсибилизации Осуществление любого переливания крови с учетом резус-принадлежности. Дородовая специфическая профилактика у Rh -женщин без титра антител путем введения антирезус-иммуноглобулина антенатально в 28 нед. беременности. В дальнейшем вплоть до родоразрешения определение титра антител не проводится. Послеродовая специфическая профилактика у Rh -женщин без титра антител путем введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беременности (роды, медицинский аборт, самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность).

Профилактика резус-сенсибилизации Специфическая профилактика у женщин с резус-отрицательной кровью без титра антител путем введения антирезус-иммуноглобулина после любой инвазивной процедуры (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез). Препарат вводят в дозе 300мкг внутримышечно однократно, желательно в течение первых часов. После кесарева сечения, ручного отделения плаценты, при отслойке плаценты дозу препарата удваивают – 600 мкг.

Профилактика резус-сенсибилизации При неукоснительном выполнении метода специфической профилактики резус-сенсибилизации проблема резус конфликтной беременности может быть сведена к минимуму!

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ Женщины детородного возраста должны знать резус-принадлежность своей крови. Женщины с резус-отрицательной кровью должны быть информированы о целесообразности сохранения первой беременности, а также о необходимости профилактики резус-сенсибилизации путём введения антирезус-иммуноглобулина после абортов и внематочной беременности. При планировании беременности женщине необходимо также знать резус-принадлежность и группу крови отца будущего ребёнка.

Рекомендуется рутинная дородовая профилактика анти-D иммуноглобулином всем резус-отрицательным женщинам без сенсибилизации после любой процедуры или события, которое может привести к фето-материнской трансфузии на 28-й неделе беременности NICE, 2002 Дородовая профилактика

Лечение резус-конфликтных состояний Методом выбора является внутриматочное переливание плоду резус-отрицательных эритроцитов донора Досрочное родоразрешение: при развитии настолько тяжелых форм гемолитической болезни плода, что продолжение беременности до периода достаточной зрелости плода является небезопасным Murray W. Enkin et al, 2000