Результаты работы акушерскогинекологической службы области, «болевые точки» ОБ ИТОГАХ РАБОТЫ В 1 КВАРТАЛЕ 2014 ГОДА Мищук Э. И. , Брест 15. 05. 2014 г.
Показатель общей смертности и рождаемости по областям РБ за 3 мес. 2014 г. (в год на 1000 нас. ) Темп снижения числа умерших в области составил 5, 1%, при с/республиканском - 6, 9%. В 3 районах и 2 -х городах области отмечено увеличение числа умерших: Øв Дрогичинском на 1, 6%, Ø Жабинковском – 4, 4%, ØИвацевичском – 7, 3%, Ø в г. Барановичи – 3, 1%, Øг. Пинске – 9, 8%. Снижение смертности среди лиц трудоспособного возраста составило 3%, при с/республиканском - 6, 4%. Ø Отмечается рост смертельных исходов в 5 регионах: Ø в Дрогичинском (+7, 1%), Ø Жабинковском (+23, 5%), ØИвацевичском (+53, 1%), ØПружанском (+5, 6%), Ø г. Пинск (+23%) и Пинском районе (+6, 5%).
Показатель младенческой смертности Показатель фетоинфантильных потерь
ар ре ан ст ов ич г. П и ин ск 3. 6 4. 4 6. 8 Область(2013 г) г. Б 6. 8 8. 1 13. 3 8. 3 10. 0 13. 5 ‰ г. Б Га зов нц ск Др еви ий ог чск Ж ичи ий аб н ин ски ко й Ив вс ан кий Ив о ац вск ев ий Ка ичс ме ки н й Ко ец бр ки й Лу инс ни ки Ля нец й хо ки М вич й ал ск ор ий Пр итс уж ки ан й Ст ск ол и ин й ск ий ре Бе Перинатальная смертность 2014 г. Область 2014 Область-5, 0 ‰ 1. 8 4
Распределение случаев мертворождаемости в зависимости от технологического уровня перинатальной помощи Уровень оказания перинаталь ной помощи всего I II 2013 год 3 III 2 2014 год 7 58, 3% 5 41, 7% Мертворожденные доношенные недоношенные 2013 год 2 2014 год 5 2013 год 1 - 2 2 3 2 5
Подготовка к беременности завершается: после исключения / излечения ИППП; при нормоценозе влагалища; по тестам функциональной диагностики при двухфазной базальной температуре и толщине эндометрия ≥ 9 мм во II фазу; при нормальных показателях гемостаза у пациенток с АФС; при нормоспермии у мужа; после прегравидарной витаминизации обоих супругов. • На данном этапе беременность может быть разрешена. Профессор Бел. МАПО 6 Пересада О. А.
• Причины преждевременных родов могут иметь место еще до зачатия либо выявляются в 1 триместре беременности • Высокие перинатальная заболеваемость и смертность связаны не только с недоношенностью ребенка, но и с теми причинами, которые вызвали роды 7
Структура РНС Причины ВУИ (в т. ч. с ВЖК-2) Доношен. 2 Недоношен. 3 Всего 5 % 66, 6 2 2 22, 2 1 1 11, 1 7 9 100 Марчук Кошеварук, Ясюк, Кристиневич, Куняшевич (с ВЖК), Перминова (с ВЖК) ВПР Воробьёв (лёгкого); Антонюк (пищевода); СДР Олесиюк ВСЕГО 2 8
Внутриутробная инфекция (ВУИ) - реализация внутриутробного инфицирования в виде клинического проявления инфекционного процесса у плода и новорожденного 9
Исследование плаценты произведено в 100% случаев мёртворождений, при этом воспалительные изменения отмечаются в 39% (абс. -5), что свидетельствует о реализации инфекционных агентов. Проблема: мы не знаем какая инфекция вызвала плацентит, хориоамнионит, вилизит 10
Диагностика ВУИ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Оценка факторов риска. Клиническая оценка течения беременности и возникших осложнений, характерных для инфекционного заболевания. Определение состояния фетоплацентарной системы. Микробиологические и серологические исследования. Пренатальная инвазивная диагностика (по показаниям). Морфологическое исследование плаценты. Клинико-лабораторное исследование состояния новорожденного. 11
Косвенные признаки ВУИ во II и III триместре: - несоответствие размеров плода нормативным - показателям; гиперэхогенный кишечник; вентрикуломегалия; гидроцефалия, микроцефалия; кальцификаты в мозге, печени, легких и др. увеличение размеров сердца, печени, селезенки многоводие, маловодие; увеличение толщины/истончение плаценты; опережение степени зрелости плаценты неимунная водянка. 12
Увеличение частоты ВУИ: - появление более информативных методов диагностики; - увеличение инфицированности женщин репродуктивного возраста. 13
Значимость проблемы ВУИ: - у 65 -82% женщин выявляется - - • патологическая микрофлора, нередко без признаков воспаления; у 50 -60% госпитализированных доношенных и 70% недоношенных детей выявляют инфекционные заболевания; у 37, 5% умерших детей инфекционная патология явилась основной причиной смерти, сопутствовала или осложняла течение основного заболевания. Проблема: мы не знаем какая флора осложнила течение основного заболевания, т. к. это ВБИ (2013 г. - абс. -0) 14
Оперативное родоразрешение не решает проблему асфиксии. Асфиксия новорожденного может быть следствием полиорганной дисфункции плода из-за внутриутробного инфицирования. 15
Частота и степень тяжести асфиксии в зависимости от вида родоразрешения (РБ 09 в 0/00) профессор Г. А. Шишко 16
Течение беременности у женщин, страдающих пиелонефритом n угроза прерывания беременности (встречается у 25% беременных), которую провоцирует болевой синдром, лихорадочное состояние, эндотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы (они повышают возбудимость матки); n внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода (встречается у 25 -45% больных); n внутриутробное инфицирование плода; n гестоз - частое осложнение беременности при пиелонефрите (встречается у 44 -80% больных хроническим пиелонефритом). Если пиелонефрит изолированно сопровождает беременность, то отеки не возникают, АД в норме (за исключением тяжелых форм пиелонефрита), диурез достаточный. Если есть сочетание с гестозом - отеки в 90% случаев, повышение АД, протеинурия, изменения со стороны сосудов глазного дна. Пересада О. А. Бел. МАПО 17
Новорожденные n признаки внутриутробного инфицирования: поражения кожи и слизистых оболочек – омфалит, конъюнктивит, везикулез (до 60 -70%); v ранний неонатальный сепсис (до 1%); v менингит, энцефалит (до 1%); v n неврологические расстройства (до 50%); n синдром дыхательных расстройств (20%); n перинатальная смертность – 150 -190‰, если заболевание протекало с гипертонией. 18
Прегестоз Ø Изменения когда клинические признаки гестоза еще отсутствуют: l гиповолемия, периферический сосудистый спазм, спазм сосудов маточно-плацентарного комплекса, нарушения гемостаза l прогрессирующее снижение числа тромбоцитов (до 160 тыс. и менее) l гипопротеинемия (менее 65 г/л) l диспротеинемия со снижением А/Г коэффициента менее 0, 5 l снижение онкотической плотности мочи l уменьшение суточного диуреза (до 900 мл) l повышение ночного диуреза на 75 мл Ø Для диагностики прегестоза применяются функциональные пробы (асимметрия АД, среднее АД > 105 мм рт. ст. ), проба Хемлера (кольцо), Мак Клюра-Олдрича (волдырная) Пересада О. А. Доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Бел. МАПО 19
Показания к досрочному родоразрешению при гестозе Ø Ø Ø Ø Эклампсия. Преэклампсия. HELLP-синдром, острая желтая (жировая) дистрофия печени. Гестоз легкой и средней степени тяжести при отсутствии эффекта от терапии в течение 7 -14 дней. Гестоз тяжелой степени при отсутствии эффекта от терапии в течение 1 -2 суток. Ухудшение состояния роженицы или плода во время родов при отсутствие условий для быстрого родоразрешения. Гестоз, сопровождающийся выраженной ПН (суб- и декомпенсированные формы), ХВУГП, ЗВУРП. Осложнения гестоза (постэклампсическая кома, преждевременная отслойка плаценты, анурия, кровоизлияние в мозг, сетчатку или отслойка сетчатки). Способ родоразрешения зависит от состояния жизнедеятельности и зрелости плода и от акушерской ситуации. l l Роды через естественные родовые пути у беременных с тяжелыми формами гестоза оказываются серьезной физической и психической нагрузкой и могут способствовать прогрессированию нарушений мозгового кровообращения, функциональной недостаточности легких, миокарда, печени, почек. Оперативное родоразрешение является наиболее бережным и исключает 20 стрессовое влияние родового акта на мать и плод.
По критериям ВОЗ Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию психосоциальных отношений в семье. Пересада О. А. Доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Бел. МАПО 21
К маточно-фето-плацентарной недостаточности и внутриутробной задержке роста плода приводят: • Экстрагенитальная патология – • • 35, 0% Осложнения беременности – 25, 0% Аутоиммунные нарушения – 20, 0% Внутриутробная инфекция – 12, 0% Сочетание факторов – 8, 0% 22
КОЛЬПИТЫ различной этиологии чрезвычайно распространены как среди небеременных с репродуктивными потерями в анамнезе, так и во время беременности. Клинически различают следующие варианты кольпитов: • • бактериальный вагиноз; трихомониаз; вульвовагинальный кандидоз; неспецифический кольпит, вызванный условно-патогенной флорой. Хроническая инфекция во влагалище при беременности приводит к инфицированию оболочек плодного яйца, преждевременному излитию околоплодных вод, преждевременным родам, внутриутробной инфекции у плода. В случае выявления кольпита все пациентки подлежат санации до беременности с учетом этиологического фактора и последующим восстановлением микрофлоры эубиотиками. Профессор Бел. МАПО, Пересада О. А. 23
1. 2. 3. 4. 5. 6. Лечение инфекции у женщины (инфекции дыхательных и мочевыводящих путей, ИППП, характерные исключительно для беременности и родов (хориоамнионит) и послеродового периода (эндометрит) Лечение инфекции у беременной для предотвращения инфицирования плода или лечение инфекции у плода (сифилис) Лечение инфекции у плода (токсоплазмоз) Профилактика интранатального инфицирования плода (листериоз, стрептококки группы В) Профилактика осложнений у матери и новорожденного при преждевременном разрыве плодных оболочек при недоношенной беременности Профилактика инфекционных осложнений при операции кесарева сечения Бел. МАПО, Тесакова М. Л. 24
Назначение АБ, выбор препарата, его смена во время лечения, отмена, а также использование комбинаций должны проводиться с позиций рациональной АБтерапии. Использовать наиболее эффективные препараты Более раннее применение Оптимальная дозировка Учет чувствительности Сочетанная ( комбинированная) терапия Достаточно длительная терапия Оптимальные пути введения Регулярность с определенной кратностью Учет переносимости Индивидуализация 25
Фетоплаценарная недостаточность(Пансеева) v Инфекционый агент(как правило сочетание вируснобактериальной флоры)-ремодулирование плаценты. ФПН; 26
Преждевременые родыпроблема 21 века v «Преждевременые роды бывают у больных матерей, они рожают больных детей» v. Эффективны прогестерон, шов на шейку матки, лечение бактериального вагиноза, лечение ИМВП; Мальцева(Казань); Осипчук (Екатеринбург)7 2
Конвергенция к автоматизму В в е д е н и е и н с у л и н а 1922 инсулин и шприцы Мы здесь 1983 Ручки Соединение Управление данными М о н и т о р и нг Обратная связь 1979 Помпы Открытая система Закрытая система Совет Суточный мониторинг 1971 глюкометры 1926 Клиническое наблюдение Симптомы Самоконтроль Автоматизм Adapted courtesy Roche/Disetronic
Ведение беременности при СД Рекомендуемая прибавка веса во время беременности ИМТ до беременности (кг/м 2) n 19, 8 - 26 n > 26 - 29 n > 29 12, 5 – 18 кг 11, 5 – 16 кг 7 – 11, 5 кг до 7 кг ADA. Nutrition recommendation and principles for people with diabetes mellitus. // Diabetes Care. – 2000. – 23. – S 43 – S 46 Gunderson E. Intensive nutrition therapy for gestational diabetes: rationale and current issues. Diabetes Care. 1997; 20: 221 -6
Морфология плаценты при невынашивании беременности Недостаточная перестройка спиральных артерий Воспалительная инфильтрация Генетические нарушения Профессор Бел. МАПО, Пересада О. А. Кровоизлияние при АФС 30
ОСНОВНЫЕ ОБЪЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ беременность Острые и хронические заболевания женщина плод Лекарственное средство, Тактика ведения 31
Алгоритм ведения беременности у пациенток с невынашиванием инфекционного генеза во 2 триместре: 1. Хирургическая коррекция ИЦН по показаниям 2. Антибактериальная терапия и профилактика кандидоза 3. Нормализация гемостазиограммы 4. Профилактика плацентарной недостаточности 5. Лечение анемии и экстрагенитальной патологии. 6. Иммунотерапия 7. Эубиотики 8. Системная энзимотерапия 9. Спазмолитики по показаниям в 3 триместре: 1. Профилактика плацентарной недостаточности: 2. -миметики, индометацин, магнезиальная терапия 3. По показаниям антибиотики, антимикотики (гинофорт 2% влагалищный крем), эубиотики 4. Комплексы метаболической терапии 5. Лечение анемии и экстрагенитальной патологии 32
• Тактика ведения и лечения женщин с угрозой преждевременных родов должна учитывать возможные их причины, а не состоять только в назначении симптоматических средств, призванных снизить сократительную деятельность матки • Тактика ведения беременности: – определить предполагаемую причину угрозы прерывания беременности (инфекция, плацентарная недостаточность, тромбофилические нарушения, экстрагенитальная патология, акушерские осложнения и др. ) – проводить лечение патологических состояний одновременно с предупреждением угрозы прерывания – ускорить созревание легких плода – решить в каждом конкретном наблюдении, какой вид токолитической терапии следует использовать 33
Резервы 1. Дальнейшее совершенствование работы акушерско-гинекологической службы в перинатальных центрах всех уровней. 2. Постоянный контроль руководителями амбулаторного звена за качественным наблюдением женщин группы резерва родов. 3. Прогнозирование акушерских ситуаций на амбулаторном уровне и своевременная госпитализация беременной в определенный перинатальный центр. 4. Совершенствование взаимодействия акушерско-гинекологической, терапевтической, педиатрической служб (АТПК), и других служб, а также служб технического обеспечения лечебного процесса. 34
С Днём семьи!
Скачать презентацию Результаты работы акушерскогинекологической службы области болевые точки ОБ
2014.05.15, обзор проблем.pptx