Режимы ИВЛ О. В. Военнов
«Мы все учились понемногу, чему нибудь и как нибудь…» А. С. Пушкин
Что есть что? MV SI CP AP V PA Auto. Flow BIPAP Auto Mode APR V SP ON T PRVC PPS IPPV APS V ASB VS MV C PS MM V VCV PCV
Роберт Чатбурн «A new system for understanding modes of mechanical ventilation» Respir care 2001; 46: 604 621.
Какие параметры описывают режим ИВЛ? n n n Фазовые переменные – trigger, limit, cycle, peep; Способ управления вдохом – VC, PC, DS; Способ согласования вдохов – CMV, CSV, IMV.
Режим ИВЛ n До сих пор в литературе нет терминологического единства относительно терминов "режим ИВЛ" и "метод ИВЛ". Дело в том, что некоторые понятия (volume control, pressure control) касаются только способа формирова ния отдельного дыхательного цикла, другие CMV, (s)CMV, SIMV отражают принципы формирования ритма вентиляции, а некоторые, например неинвазивная вентиляция (NIV) или высокочастодная вентиляция (HFV), отражают частные методики аппаратной вентиляции легких (респираторной поддержки)
Режим ИВЛ n n Modes (англ) – метод или режим под режимом следует понимать «набор параметров, определяющих взаимосвязь пациента и аппарата ИВЛ, т. е. некоего стереотипа, шаблона, модели, паттерна дыхания» (R. L. Chartburi, 2001).
Режим ИВЛ 1. Способ формирования или управления единичным дыхательным циклом; 2. Способ формирования дыхательного ритма или согласования вдохов; 3. Фазовые переменные, характеризующие вдох (давление, объем, поток, время) и влияющие на количество вдохов, длительность вдоха и выдоха, количественные составляющие давления, объема, потока в дыхательных путях, минутной вентиляции.
Классификация Американская ассоциация по респираторной терапии (2001) n n 8 режимов: VC CMV, PC CMV, DC CMV, VC IMV, PC IMV, DC IMV, PC CSV, DC CSV 5 принципов управления: (строгое выполнении установочных параметров setpoint, возможность изменять один параметр для достижения целевого во время вдоха autosetpoint, автоматический подбор оптимального показателя во время вдоха servo, возможность изменять один параметр для достижения целевого от вдоха к вдоху adaptive, оптимальный автоматический подбор показателей единичного вдоха и от вдоха к вдоху – optimal).
Собственная классификация режимов АВД n n n аппаратная поддержка спонтанного дыхания (SSB). принудительная (с нетриггированным вдохом) и принудительно-вспомогательная (с триггированными вдохами) аппаратная вентиляция (ACV). комбинированное спонтанное дыхание с аппаратной поддержкой и возможностью принудительно-вспомогательного дыхания (SSB + ACV).
Режимы РП n В свою очередь внутри каждой из указанных групп режимов АВЛ (респираторной поддержки) выделяются режимы, имеющие каждый свою специфику реализации в зависимости от алгоритмов аппаратного дыхания, типов аппаратного контроля дыхания, технических особенностей их реализации.
Режимы РП n n При формулировке режима использовать общепринятую англоязычную аббревиатуру с указанием способа управления дыханием, алгоритмы дыхания, вид поддержки спонтанного дыхания, а сложные режимы представлять как совокупность более простых. VC SIMV+PS
Классификация Царенко С. В. n n n n 1. Традиционные режимы Режимы с контролем по объему Режимы с контролем по давлению 2. Современные режимы Двойные режимы Двухфазные и двухуровневые режимы Серворежимы
Режимы с контролем по объёму n VC CMV (VCV, CMV)C VC А/С VC IMV VC SIMV n VC SIMV + PS n n n
VC CMV, VCV, IPPV, VC A/C выключенном триггере) (при
VC CMV, VCV, IPPV, VC A/C (при выключенном триггере) n n Вдохи с управлением по объёму Все вдохи инициируются аппаратом Врач задает ДО, поток, соотношение вдох/выдох, ЧД Все остальные параметры – фазовые показатели производные
VC CMV, VCV, IPPV, VC A/C выключенном триггере) n n n f – число дыханий (12) V t дыхательный объем (600 мл) F пиковый поток (40 л/мин) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H 2 O) Тревоги по МОВ, ЧД, давлению (при
VC CMV, VCV, IPPV, VC A/C (при выключенном триггере) Преимущества режима. Вентиляция в режиме Volume Control гарантирует поступление заданного объема кислорода и выведение необходимого количества углекислоты. n Недостатки режима. При ухудшении механических свойств легких возможно избыточное повышение давления в дыхательных путях, что небезопасно, так как приводит или к баротравме, или к преждевременному прерыванию вдоха и гиповентиляции. n
Клиническое применение CMV (Control Mechanical Ventilation) 1. Проведение респираторной поддержки в тех случаях, когда нет выраженного поражения легких и при этом крайне важно обеспечить точное поступление кислорода и выведение углекислоты. n Пациенты с заболеваниями и поражениями головного мозга и сердца 2. Отсутствие спонтанного дыхания n Наркоз, столбняк, применение миорелаксантов
Volume Control и Volume Assist Control Volume control – «нулевой» триггер (по времени) Volume assist – триггер по давлению или по потоку
VCV A/C, (S)CMV
Volume Assist Control f – число дыханий (12) V t дыхательный объем (600 мл) F пиковый поток (40 л/мин) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H 2 O) Пауза вдоха – 0 Триггер вкл Тревоги по объему и по давлению Sensivity – 3 cm H 2 O, 2 л/мин ЧД – не менее f.
Что такое чувствительность триггера? n n Чувствительность триггера задается врачом Пациент должен сделать попытку вдоха, соответствующую установленному уровню, чтобы получить поддержку давлением По давлению (см Н 2 О) По потоку (л/мин)
Volume SIMV f – число дыханий (12) V t дыхательный объем (600 мл) F пиковый поток (40 л/мин) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H 2 O) Пауза вдоха 0
Volume SIMV n n n Тревоги по объему и по давлению Sensivity – 3 cm H 2 O, 2 л/мин ЧД = f (обязательные) + спонтанные Обязательный вдох синхронизирован в период 60 сек/f или наступает по его окончании При f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Зависимость давление/время при вентиляции в режиме SIMV Volume control
Зависимость давление/время при режиме SIMV - Volume control + Pressure support
Формы потока в режимах по объему А квадратный В - Нисходящий – предпочтительный из за меньшего PAW и лучшего распределения газовой смеси в легких С синусообразный
Клиническое применение различных параметров Volume Control n VT n F n 8 9 мл/кг здоровые легкие 5 6 мл/кг ОПЛ, ОРДС (волютравма) гиповолемия 20 30 л/мин ОПЛ, ОРДС (баротравма) 35 45 л/мин норма 70 100 л/мин ХОБЛ (гиперинфляция) Форма потока нисходящий – норма, ОПЛ, ОРДС (баротравма) квадратный ХОБЛ (гиперинфляция)
Клиническое применение различных параметров Volume Control n Пауза вдоха n ЧД n РЕЕР 0, 2 0, 4 с – низкая оксигенация 0 с гиперинфляция 6 8 в мин ХОБЛ 9 12 в мин норма 13 в мин и более – ОПЛ, ОРДС 0 см вод. ст. – 3 стадия ОРДС 5 6 см вод. ст. – норма 7 8 см вод. ст. и более – ОПЛ, ОРДС
Клиническое применение Volume Control в ОРИТ n n Нужна уверенность в поступлении достаточного дыхательного объема для обеспечения оксигенации и выведения углекислоты (заболевания и повреждения мозга, коронарные проблемы) Не очень опасна баротравма (нет ОРДС)
Режимы аппаратной вентиляции, контролируемые по давлению n Существует целый спектр режимов вентиляции контролируемой по давлению вентиляции: обязательная вентиляция СMV Pressure Control (PCV), Pressure Limited Ventilation, вспомогательно-контролируемая вентиляция в алгоритме Assist Control (А|СPСV), синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция SIMV с ограничением по давлению (SIMV-PCV), поддержка давлением (PS) и др.
Принудительная вентиляция CMV с ограничением по давлению
Режимы Pressure Control Ventilation, Assist Control n n Вдохи с управлением по давлению Врач задает давление вдоха и время вдоха, ЧД ДО – производная от комплайнса Поток – от Р и Т
Режимы Pressure Control Ventilation, Assist Control (PC-CMV, PC-A/C). n n Pressure control «нулевой» триггер (по времени) Pressure assist триггер по давлению или по потоку
Pressure Assist Control n n n n f – число дыханий (12) P – давление в дыхательных путях (15 cm H 2 O ) t – время вдоха (0, 8 сек) Inspiratory Rise Тревоги по объему Sensivity – 3 cm H 2 O, 2 л/мин ЧД не менее f Снижение комплайенса Повышение комплайенса
Изменение скорости поступления дыхательной смеси на вдохе (наклон кривой давления изменяет форму потока) Медленный поток Средний поток Быстрый поток Медленный поток Средний поток Быстрый
Преимущества режимов РС n n При проведении респираторной поддержки в режиме Pressure Control гарантировано ограничение давления в дыхательных путях, что исключает опасность баротравмы. При реализации режима создается нисходящий пиковый поток, который способствует хорошему распределению кислородно воздушной смеси в дыхательной системе и обычно хорошо адаптирован к потребностям больного.
Недостатки режима РС n n n Снижение податливости легких, механические препятствия для поступающей дыхательной смеси вызывают снижение МОД. Указанное обстоятельство может приводить к гипоксии и гиперкапнии при некорректных установках тревог. Существенным ограничением режима Pressure Control является отсутствие объективных критериев оптимальной длительности вдоха. Как правило, в клинической практике ее выбирают эмпирически.
Клиническое применение Pressure Control n n n Очень опасна баротравма (СОПЛ, ОРДС) Можно допустить минимальную оксигенацию (р. О 2 – 60 мм рт. ст. , Sa. O 2 – 89 90%) и значительную гиперкапнию (р. СО 2 более 60 мм рт. ст. ) заболевания и повреждения мозга, коронарные проблемы Нужна уверенность в определенном времени окончания вдоха – утечки воздуха, тенденция к гиперинфляции легких при ХОБЛ
Клиническое применение различных параметров Pressure Control n n P insp 12 15 см вод. ст. гиповолемия 20 см вод. ст. здоровые легкие не более 30 см вод. ст. ОПЛ, ОРДС (баротравма) Наклон кривой Р медленный ОПЛ, ОРДС (баротравма) средний норма быстрый ХОБЛ (гиперинфляция) А также: в зависимости от потребности больного
Клиническое применение различных параметров Pressure Control n Время вдоха оксигенация n ЧД n РЕЕР 0, 4 0, 6 с – гиперинфляция 0, 8 с и более низкая 6 8 в мин ХОБЛ 9 12 в мин норма 13 в мин и более – ОПЛ, ОРДС 0 см вод. ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления) 5 6 см вод. ст. – норма 7 8 см вод. ст. и более – ОПЛ, ОРДС
Pressure limited ventilation n может быть рассмотрен как Volume control ventilation с ограниченным давлением и как Pressure control ventilation с ограниченным потоком.
Pressure limited ventilation n n Оператор задает на панели аппарата дыхательный объем, пиковый поток, максимальное давление. Респиратор подает в дыхательные пути больного заданный пиковый поток, как при VCV с постоянным потоком. Однако при достижении предела допустимого давления респиратор снижает поток до уровня, не вызывающего дальнейшего повышения давления.
Pressure limited ventilation n n Поток подается до достижения заданного дыхательного объема. Если респираторная система пациента не позволяет реализовать заданный дыхательный объем вследствие недостаточной растяжимости легких, респиратор прекращает вдох и извещает об этом врача сигналом тревоги и вдох прекращается.
Дыхательные кривые при Pressure limited ventilation-объемной вентиляции с ограниченным давлением
Pressure limited ventilation n при установленном заведомо высоком пределе давления Pressure limited ventilation будет выглядеть как Volume control ventilation, а при заведомо высоком пиковом потоке и низком установленном давлении приближаться к "классической" Pressure control ventilation, однако с ориентацией на достижение заданного дыхательного объема.
Преимущества режима n n Вентиляция в режиме PLV относительно безопасна в плане возможной баротравмы легких. Для проведения ИВЛ в режиме PLV не нужно хорошей герметичности дыхательных путей. Указанное обстоятельство объясняет его широкое использование в детской практике, поскольку на интубационных трубках малого диаметра нет манжеты. Используют данный режим у пациентов с бронхо плевральными свищами.
Недостатки режима. n n Режим PLV не позволяет врачу точно обеспечить объем поступающего воздуха. В связи с этим при любом затруднении для поступления дыхательной смеси в легкие (перегиб шланга, скопление мокроты и пр. ) может снижаться минутный объем дыхания. Возникает гипоксия и гиперкапния. Из за неопределенности объема вентиляции вероятна и противоположная ситуация – гипервентиляция, которая приводит к гипокапнии. Недостатком режима является также нерациональное распределение кислородно воздушной смеси в легких из за того, что повышение давление в дыхательных путях носит пиковый характер
Режим Pressure Support n n В отличие от Pressure Control и PLV он требует обязательной дыхательной попытки больного, т. е. происходит только по требованию. Режим может применяться как в качестве самостоятельного варианта ИВЛ, так и для поддержки спонтанных вдохов при реализации алгоритма SIMV.
Режим Pressure Support P – давление в дыхательных путях выше РЕЕР (15 cm H 2 O) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H 2 O) Тревоги по объему Sensivity – 3 cm H 2 O, 2 л/мин ЧД по требованию Часто – SIMV + PS Переключение: flow cycled
Преимущества режима n n Весьма физиологичный режим вентиляции, поскольку наиболее соответствует дыхательному паттерну больного. В отличие от других режимов по давлению в Pressure Support переключение с вдоха на выдох происходит в соответствии с логичными физиологическими принципами.
Недостатки режима. n n Высокая чувствительность режима к герметичности дыхательных путей Больные с ХОБЛ, у которых акт выдоха часто активен из за участия дыхательных мышц, могут начать выдох раньше, чем будет достигнут 25% ный порог
Критерии переключения с вдоха на выдох n n В большинстве респираторов вдох в режиме Pressure Support оканчивается, когда инспираторный поток снижается до 25% от величины пикового потока В современных респираторах критерий выдоха может изменяться от 10 до 90%
Критерии переключения с вдоха на выдох n n n У больных с ХОБЛ – до 50 60% При наличие утечек – трудно добиться адаптации респиратора к потребностям больного У больных с низкой податливостью – до 10%
Клиническое применение Pressure Support n n Нужна уверенность в наличии спонтанного дыхания – отлучение от респиратора, лечение кардиогенного отека легких Не нужно определенное время окончания вдоха – нет утечек воздуха, гиперинфляции легких при ХОБЛ
Клиническое применение различных параметров Pressure Support n P insp 10 12 см вод. ст. – готовность к переводу на самостоятельное дыхание 15 см вод. ст. – начало использования режима не более 30 см вод. ст. тахипноэ n Наклон кривой Р в зависимости от потребности больного n РЕЕР 3 см вод. ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления) 5 6 см вод. ст. – норма 7 8 см вод. ст. и более – ОПЛ, ОРДС А также: в зависимости от оксигенации и гиповолемии
Режимы с двойным контролем вдоха n Появление двойных режимов представляет собой попытку совместить преимущества вентиляции по объему: надежность оксигенации и выведения углекислоты, и достоинства вентиляции по давлению: предупреждение баротравмы, хорошее соответствие дыхательного паттерна больного и работы аппарата ИВЛ, оптимальное распределение воздушно-кислородной смеси в легких.
VAPS (PS+VC) Комбинированная вентиляция по давлению и объему
Контроль V и P во время одного вдоха n n n Поддержка давлением с гарантированным объемом (Volume Assured Pressure Support) и Приращение Давления (Pressure Augmentation) декларируются как “Режимы ИВЛ” Работают на соответствие потока нуждам пациента, гарантируя при этом ДО Имеют преимущества PSV в сочетании с дополнительной безопасностью и удобством объемной вентиляции
Формирование дыхательного цикла в режиме (методе) VAPS
Особенности VAPS n n Режим VAPS особым образом формирует как дыхательный цикл, так и ритм вентиляции, следовательно, может быть описан как самостоятельный режим вентиляции. Как следует из названия, данный режим является развитием режима Pressure support
VAPS и Pressure Augmentation n начинают дыхание как дыхание ПД(PS) если объем не достигает требуемого значения, переключаются на VC в середине вдоха при достижении объема переключаются на VC с удлинением Времени Вдоха (I)
Volume assured pressure support — VAPS (PS+VC) n Несмотря на свое название является принудительным режимом может использоваться у пассивного пациента — при отсутствии самостоятельных дыхательных попыток аппарат может инициировать механические вдохи с заданной частотой, дыхательным объемом и потоком, что будет выглядеть как принудительная вентиляция "по объему".
Режим VAPS n n может быть очень полезен при начале ИВЛ у больных, перенесших гипоксию и требующих, с одной стороны, полного замещения функции внешнего дыхания для предоставления отдыха респираторной системе, с другой - точного подбора скорости потока и дыхательного объема. позволяет больному самостоятельно (с поддержкой давлением) развивать требуемый высокий поток в начале вдоха, гарантируя при этом, что дыхательный объем будет не ниже требуемого
VAPS n Необходимо также акцентировать внимание на том, что в режиме VAPS пиковое давление в дыхательных путях не ограничено, как при Pressure support, во время принудительной составляющей давление может подниматься значительно выше установленного уровня.
Контроль V и P от вдоха к вдоху: Drager (Autoflow), Siemens (VS, Automode) , Hamilton(ASV) n PRVC (Autoflow), ASV (adaptive support ventilation) Automode (PRVC + VC) n n n все преимущества PCV с целевым Vt подходит всем спонтанно дышащим пациентам уменьшает частоту применения седативных и миорелаксирующих ср-в.
PRVC Pressure Regulated Volume Control n n n Тестирующий вдох по объему Последующие вдохи – по давлению Машина рассчитывает то минимальное давление в дыхательных путях, которое за заданное время позволит ввести такой же объем воздуха, какой был введен во время объемного вдоха.
Принцип работы PRVC
PRVC Pressure Regulated Volume Control f – число дыханий (не менее 12) V t дыхательный объем (600 мл) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H 2 O) Р max 15 cm H 2 O Flow Acceleration 40 cm H 2 O/с Время вдоха 1. 1 с Тревоги по объему и ограничение по давлению Sensivity – 3 cm H 2 O, 2 л/мин ЧД – не менее f Возможно наложение вдохов по требованию
Преимущества режима n n n Режим PRVC позволяет упростить подбор параметров вентиляции. Заданный объем дыхания гарантирует поступление нужного количества кислорода и оптимального выведения необходимого объема углекислоты. В то же время последующие вдохи по давлению обеспечивают преимущества Pressure Control. При изменении механических свойств дыхательной системы больного респиратор сам подстраивается под новые требования. Возможность спонтанного дыхания
PRVC допускает спонтанные дыхания в инспираторную фазу принудительного цикла
Недостатки режима n При частом изменении дыхательного паттерна больного респиратор вынужден раз за разом производить тестирующие вдохи с последующим подбором параметров вдохов по давлению. Указанное обстоятельство может вызывать значительный дыхательный дискомфорт. Кроме того, постоянный подбор давления вдоха приводит к избыточной минутной вентиляции.
Показания к использованию n n Необходимость гарантированного дыхательного объема при высоком риске баротравмы: например, при сочетании заболевания или повреждения мозга с ОРДС. Обязательным условием является стабильное состояние больных и наличие регулярного дыхательного паттерна.
Стартовые установки респиратора n Дыхательный объем – 7 9 мл/кг, время вдоха – 1, 0 1, 2 с, частота вдохов 12 14 в 1 мин, РЕЕР – 5 8 см вод. ст. , чувствительность – 3 4 см вод. ст. или 1, 5 2 л/мин. У пациентов с затруднением выдоха время вдоха может быть снижено до 0, 5 0, 6 с. Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания – 30 в 1 мин, нижняя граница установленного РЕЕР – 3 см вод. ст. , Pmax 30 см вод. ст.
Двухфазная вентиляция n Режимы Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) и Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
BIPAP n n Устанавливаются 2 уровня давления и 2 времени поддержки давления Спонтанное дыхание возможно на любом из уровней Поддержка давлением возможна на любом из них При отсутствии СД – PCV (возможны триггированные и нетриггированные вдохи)
BIPAP с Pressure Support PEE PH PEEPHigh Pressure Support P PEEPL
APRV (Airway Pressure release ventilation) n n n Это часть Bl. PAP Когда клиницист изменяет соотношение I: E, устанавливая время высокого PEEP и низкого PEEP c сильной инверсией (2: 1, 3: 1, 4: 1), то не остается достаточно времени для нормального выдоха Давление в дыхательных путях, в основном, остается на высоком уровне и yменьшается только на короткий период времени
APRV Спонтанные дыхания P Синхронизированные переходы
Преимущества режимов n n Режимы BIPAP и APRV позволяют реализовывать все преимущества вентиляции по давлению, касающиеся хорошего распределения дыхательной смеси в легких и предупреждения баротравмы. Кроме того, сохранение спонтанного дыхания больного увеличивает оксигенацию, улучшает выведение углекислоты, способствует улучшению венозного возврата к сердцу и стабилизации гемодинамики.
Недостатки режимов n n Вероятность тахипноэ. В результате спонтанное дыхание из положительного фактора превращается в отрицательный: больной тратит слишком много кислорода на избыточную работу дыхательной мускулатуры. Значительное повышение внутрибрюшного давления также способно затруднять самостоятельное дыхание и проведение вентиляции в режиме BIPAP.
Клиническое применение BIPAP n n СОПЛ/ОРДС с коронарной и церебральной патологией (контроль МОД)
Стартовые установки респиратора n Давление вдоха (Pinsp) – 15 18 см вод. ст. , время вдоха – 0, 7 0, 8 с, частота вдохов 12 14 в 1 мин, РЕЕР – 5 8 см вод. ст. , PS – 10 cм вод ст, чувствительность – 3 4 см вод. ст. или 1, 5 2 л/мин. У пациентов с затруднением выдоха время вдоха может быть снижено до 0, 5 0, 6 с.
Режим Bilevel Positive Airway Pressure (Bi. PAP) n n n Для реализации режима самостоятельного дыхания на двух уровнях давления в дыхательных путях Bilevel Positive Airway Pressure, необходимы те же требования, что и для режима CPAP обязательное самостоятельное дыхание больного. Указанное обстоятельство коренным образом отличает его от режима Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP). При прекращении самостоятельного дыхания больного аппарат ИВЛ вентиляция прекращается
Bi. PAP PH P PL Спонтанные дыхания Pressure Support Синхронизированные переходы
Преимущества режима n Респираторная поддержка в режиме Bi. PAP позволяет решить практически те же клинические задачи, что и CPAP: 1. обеспечить воздушность альвеол за счет повышения остаточной емкости легких и предупреждения преждевременного экспираторного закрытия дыхательных путей; 2. поддержать проходимость верхних отделов дыхательных путей при проведении неинвазивной вентиляции
Недостатки режима n При усталости дыхательной мускулатуры и в других случаях угнетения самостоятельного дыхания могут развиваться гипоксия и гиперкапния.
Показания к использованию Респираторная поддержка у больных с синдромом обструктивного сонного апноэ, неинвазивная вентиляция при сердечной астме и кратковременная ИВЛ в неосложненном послеоперационном периоде. n Стартовые установки респиратора. Нижнее давление (РЕЕР) 5 8 см вод. ст. , верхнее давление 12 15 см вод. ст. n
Серворежимы n Minimal minute ventilation (MMV) – SIMV с изменяющейся f в зависимости от МОД: модификация VCV SIMV
Режим Mandatory Minute Ventilation (ММV) n n Врач задает дополнительный параметр – гарантированный минутный объем вентиляции. Если истинный МОД больного равен или превышает гарантированный МОД, то режим MMV ничем не отличается от Volume Control в алгоритме SIMV в сочетании с Pressure Support. Однако если больной перестает совершать дыхательные попытки, то респиартор увеличивает частоту обязательных вдохов. При появлении дыхательной активности больного респиратор вновь уменьшит число обязательных вдохов.
Преимущества и недостатки режима n n Режим позволяет оперативно реагировать на изменения минутной вентиляции, что предупреждает развитие гипоксии и гиперкапнии. Недостатком режима является возможность сохранения заданного МОД за счет избыточной частоты дыхания. Тахипноэ приводит к чрезмерной вентиляции дыхательного мертвого пространства, снижению эффективности оксигенации и нарастанию гиперкапнии, а также к развитию внутреннего РЕЕР.
Показания к использованию n n Необходимость гарантированного минутного объема при высоком риске развития внезапного апноэ. Такая ситуация нередка в послеоперационном периоде и при отравлении психотропными препаратами
Volume Support Pressure Support с постоянной частотой дыхания n n Режим поддержки объемом представляет собой модификацию Pressure Support. После вдоха с поддержкой давлением респиратор анализирует выдыхаемый больным объем и рассчитывает динамическую податливость легких. На основе этих расчетов респиратор производит серию вдохов в режиме Pressure Support и постепенно подбирает такую величину поддержки давлением, которая позволит обеспечить заданный врачом дыхательный объем. Обязательным условием является сохранение заданной врачом частоты дыхания.
VS P целевое давление Тестовый вдох ¯Pцелевое Спонт. Vt < уст. Vt поток вдох VT (500 мл) восстановлен Целевой объем (500 мл) VT Спонт. Vt > уст. Vt ¯VT (400 ml) выдох Уровень поддержки ниже, если повышается Note that support decreases as demand increases респираторный запрос V T (600 мл) VT (500 м восстановл
Ограничения режима VS n n n Требуется определенное мастерство при выборе адекватного целевого объема, в зависимости от конкретной тактической цели При высоком уровне поддержки, увеличение производительности вентилятора детренирует пациента, делает его «ленивым» При низком уровне поддержки снижение производительности вентилятора является причиной увеличенной работы дыхания и истощения сил пациента
Стартовые установки n Дыхательный объем 8 9 мл/кг, начальное давление вдоха (Pinsp) – 15 18 см вод. ст. , РЕЕР – 5 8 см вод. ст. , чувствительность – 3 4 см вод. ст. или 1, 5 2 л/мин. Частота дыхания – 12 в мин. Тревоги: Pmax – 30 см вод. ст.
Режим Proportional Assist Ventilation (PAV) n n n Один из последних и пока малоизученных режимов поддержки СД Осуществляет поддержку спонтанного вдоха Volume Support (VS) или Flow Support (FS) пропорционально ДО или развиваемому пациентом потоку Создан для отлучения больного от респиратора
PAV n n Задаваемый врачом в режиме PAV параметр – это желаемая степень снижения работы дыхания больного, затрачиваемой на преодоление сопротивления дыхательных путей или эластичности легких. При проведении вентиляции респиратор постоянно анализирует мгновенные значения потока или объема поступающего в легкие воздуха. На основе этого анализа аппарат подает давление, дополнительное к тому, которое создано самим больным.
PAV n n Врач устанавливает уровень компенсации в % работы дыхания пациента, например 75%. При этом сам больной выполнит 25% работы. На каждый сантиметр давления, который создаст пациент, респиратор добавит 3 см вод. ст. По мере усиления спонтанных попыток уменьшается степень поддержки
Преимущества режима n n Режим позволяет практически полностью исключить несинхронность дыхательных попыток пациента и работы респиратора, что улучшает субъективный комфорт больного. Регуляция степени эластической и резистивной разгрузки от 100% до 0 позволяет постепенно нагружать дыхательные мышцы больного, что очень удобно при отлучении от респиратора
Недостатки режима n n В начале вдоха поддержка недостаточна, в конце – избыточна. При некорректной оценке комплайнса возможна излишняя компенсация. При избыточной поддержке объемом респиратор начинает создавать большее давление, чем нужно, что приводит к повышению вводимого дыхательного объема. Избыточная работа дыхания может привести к остановке дыхательного центра, и тогда прекратится работа респиратора в режиме PAV.
Заключение n n Никакое искусственное дыхание не заменит самостоятельного дыхания Возможности современных вентиляторов позволяют улучшить прогноз при многих клинических ситуациях
ИВЛ – это просто !!!