Резекция желудка Подготовил студент 412 группы Лечебного факультета

Резекция желудка Подготовил: студент 412 группы Лечебного факультета Ермолин Константин

Резекция желудка – это операция, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта, путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Этапы операции Иссечение поражённой части желудка (собственно резекция желудка), причём желательно удалить зону желудка, в которой секретируется гастрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путём наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой

Показания к резекции желудка 1. Абсолютные Осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ( кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника) Доброкачественные опухоли ( полипы, аденомы) Рак желудка 2. Относительные длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно у пожилых людей) перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 часов после прободения.

Виды резекций желудка По объёму вмешательства: экономные — удаление 1/3— 1/2 объёма желудка, обширные — удаление 2/3 объёма желудка, субтотальные — удаление 4/5 объёма желудка, тотальные — удаление 90% объёма желудка. По иссекаемым отделам: дистальные резекции (удаление дистального отдела желудка), проксимальные резекции (удаление проксимального отдела желудка вместе с кардией). пилорэктомии, антрумэктомии, кардэктомии, фундэктомии. По форме иссекаемых участков: клиновидные, сегментарные, циркулярные, тубулярные, медиальные, мостовидные.

Техника резекции желудка по Бильрот I Проводят при локализации язвы в пилорическом или антральном отделе желудка и отсутствии рубцовых изменений в двенадцатиперстной кишке. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Края раны широко разводят в стороны и приступают к осмотру всех отделов желудка. После осмотра проводят мобилизацию желудка по большой кривизне.

1 — a. et v. gastroepiploica sinistra; 2 — lig. gastrocolicum; 3 — a. et v. gastroepiploiсa dextra; 4 — ventriculus. Желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану и рассекают желудочно-ободочную связку между сальниковыми ветвями желудочно-сальниковых артерий. В образованное отверстие вводят изогнутый зажим и им прокалывают, а затем пережимают рядом лежащий участок связки

Дистальнее от первого зажима накладывают второй и пережатую часть связки рассекают. Так, небольшими участками вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхней трети желудка, где пересекают между зажимами a. et v. gastro-epiploica sinistra. Сосуды поочередко перевязывают

1 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 2 — lig. gastro-colicum; 3 — pancreas; 4 — a. et v. gastro-epiploica dextra; 5 — ventriculus. Пересекают и перевязывают правую часть желудочноободочной связки до перехода ее на двенадцатиперстную кишку. У привратника отдельно перевязывают a. at v. gastro-epiploica dextra.

1 — ventriculus; 2 — pancreas; 3 — a. et v. gastroduodenalis; 4 — a. et v. Gastroepiploica dextra. Рассекают листки желудочно-ободочной связки, обнажают ветви a. et v. gastro-epiploicae dextrae. Эти ветви пересекают между зажимами и перевязывают. Также перевязывают несколько мелких ветвей a. et v. gastroduodenalis у задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Закончив мобилизацию большой кривизны, приступают к мобилизации малой кривизны. Вначале пальцем или изогнутым зажимом, проведенным позади желудка, делают отверстие в бессосудистом месте малого сальника. Через это отверстие вводят изогнутый зажим и, захватывая отдельными участками малый сальник, рассекают его вверх и влево по направлению к кардии.

1 — ventriсulus; 2 — a. et v. gastrica sinistra; 3 — omentum minus; 4 — a. et v. gastriсa dextra. Затем перевязывают левую желудочную артерию вместе с одноименной веной. Мобилизованные сосуды пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами и пересекают. Центральные концы сосудов перевязывают толстым шелком.

1 — ventriculus; 2 — a. et v. gastrica dextra; 3 — omentum minus. В области привратника перевязывают и пересекают a. et v. gastrica dextra

Отсечение желудка начинают с проксимального конца. На пилорический отдел и начальную часть двенадцатиперстной кишки накладывают кишечные жомы. Между жомами желудок отсекают и отворачивают влево.

После этого желудок подводят к ДПК и сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой ДПК.

Нити наложенных швов срезают за исключением крайних. Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка накладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, а затем узловой серозно -мышечный шов. Затем срезают края стенки желудка и ДПК под жомами.

На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх

У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на передние губы

Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозномышечных швов. Ушивают отверстие в желудочно – ободочной связке, рану послойно зашивают наглухо.

Резекция по Бильрот II Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Края раны широко разводят в стороны и приступают к осмотру всех отделов желудка. После осмотра проводят мобилизацию желудка и ДПК. Техника мобилизации та же, что и при резекции по Бильрот I.

Закончив мобилизацию желудка, выводят начальную петлю тощей кишки в верхний отдел брюшной полости через отверстие, образованное путем рассечения брыжейки поперечной ободочной кишки слева от a. colica media. Цель – наложение анастомоза.

На кишку ниже привратника накладывают зажим или кишечный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. Края разреза смазывают йодом, культю желудка обвязывают марлевой салфеткой и отводят кверху.

Культю ДПК ушивают непрерывным обвивным швом. Наложенный шов затягивают и завязывают.

Затем на стенку двенадцатиперстной кишки накладывают шелковый кисетный шов, в который погружают культю ДПК. Вместо кисетного можно наложить S-образный шов.

После завязывания кисетного шва меняют инструменты, салфетки и моют руки. Затем на культю кишки накладывают 5— 6 узловых шелковых серозно-мышечных швов, иногда захватывая в них капсулу поджелудочной железы. Нитями последнего ряда швов к культе кишки можно подвязать сальник на ножке.

Способ Гофмейстера-Финстерера. После того как мобилизован желудок и обработана культя двенадцатиперстной кишки приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого: с пилорического отдела желудка снимают жом и аспиратором отсасывают его содержимое на желудок по линии будущего пересечения накладывают два прямых желудочных жома. Один со стороны большой кривизны, а второй — со стороны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудочный жом на удаляемую часть желудка.

Натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома и препарат удаляют.

Приступают к ушиванию верхней трети культи желудка двух- или трехрядным швом. Первый шов накладывают вокруг желудочного жома так же, как и на культю двенадцатиперстной кишки.

Шов затягивают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противоположном направлении

Начиная с десерозированного участка, по малой кривизне накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла. Нити последнего шва не срезают, а берут на зажим, используя их как держалку.

Закончив ушивание верхней трети культи желудка, приступают к наложению анастомоза. Подготовленную короткую петлю тощей кишки подводят к культе желудка так, чтобы приводящий отдел ее соответствовал малой, а отводящий — большой кривизне. Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узловыми шелковыми швами на протяжении выше шва держалки, а отводящую — одним швом к большой кривизне.

Для лучшего обнажения задней стенки желудка культю его отворачивают несколько влево и между желудком и кишкой накладывают ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов. В каждый шов захватывают не менее 5— 6 мм серозной и мышечной оболочки кишки и желудка.

В каждый шов захватывают не менее 5— 6 мм серозной и мышечной оболочки кишки и желудка. Все концы нитей, за исключением держалок, срезают и операционное поле обкладывают салфетками. После этого стенку кишки рассекают скальпелем до слизистой оболочки и отдельные кровоточащие сосуды лигируют. Ножницами рассекают слизистую оболочку кишки и отсекают участок культи желудка под зажимом.

Содержимое кишки и желудка отсасывают аспиратором, после чего на задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка

Дойдя до угла анастомоза последний стежок шва захлестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют скорняжный шов

Начальную и конечную нити непрерывного шва связывают и отсекают. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза

Закончив наложение анастомоза, извлекают все салфетки и тщательно осматривают брюшную полость: удаляют скопившуюся кровь, проверяют герметичность ушитой культи двенадцатиперстной кишки и надежность лигирования сосудов. После этого анастомоз подшивают к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. Для этого поперечную ободочную кишку извлекают из брюшной полости, слегка подтягивают кверху и в окно ее брыжейки проводят анастомоз. Затем края брыжейки подшивают к стенке желудка выше анастомоза четырьмя — пятью узловыми швами с таким расчетом, чтобы между швами не оставалось больших щелей.

После низведения анастомоза поперечную ободочную кишку опускают в брюшную полость и рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.