Ревматоидный полиартрит. Болезнь Бехтерева

Ревматоидный полиартрит. Болезнь Бехтерева Альхамова Р. Н. Л-505 Б

Ревматоидный полиартрит • Инфекционный песпецифический, или ревматоидный полиартрит - системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся, главным образом, хроническим прогрессирующим поражением суставов. Термин "ревматоидный артрит" предложен английским врачом Гэродом в 1859 г.

Эпидемиология • Заболевают ревматоидным полиартритом люди в наиболее работоспособном возрасте (20 -50 лет), женщины в 3 -4 раза чаще, чем мужчины.

Этиология и патогенез • Инфекционное происхождение. В настоящее время продолжаются активные поиски инфекционных агентов (микоплазм, вирусов и др. ) - возможных возбудителей ревматоидного артрита. • Аутоиммунное происхождение. Обнаружение при ревматоидном артрите ревматоидного фактора - антитела к Тс - фрагменту Ig. • Иммунное происхождение. Имеются предположения о наличии при ревматоидном артрите первичного (врожденного или приобретенного) дефекта клеточного иммунитета, приводящего к ослаблению контроля за гуморальным его звеном и последующим развитием аутоиммунных нарушений.

Патологическая анатомия Дезорганизация соединительной ткани при ревматоидном артрите касается прежде всего тканей сустава. Ревматоидный синовиит характеризуется сочетанием следующих морфологических признаков: • ворсин синовиальной оболочки и пролиферация выстилающих клеток • лимфоидная инфильтрация синовиальной ткани • явление васкулита с сужением просвета сосудов, лимфоидной периваскулярной инфильтрацией, фибриноидными изменениями стенок сосудов с последующим их склерозом; деструкция соединительной ткани синовиальной оболочки.

Клиническая классификация А. И. Нестерова и М. Т. Астапенко 1. Суставная форма. Проявляется характерным прогрессирующим деформирующим эрозивным артритом. 2. Суставно-висцеральная форма. Помимо типичного суставного синдрома, поражаются внутренние органы. 3. Комбинированная форма. Включает в себя ревматоидный артрит, развивающийся у больных с другими ревматическими заболеваниями - чаще деформирующим остеоартрозом.

Клиническая картина. Ранняя стадия • Проявляется в основном артритом, который может иметь острое или подострое течение; • Локализация процесса - в проксимальных межфаланговых, пястно- и плюснофаланговых суставах и суставах запястья, затем в коленных и лучезапястных суставах; • Ощущение скованности в пораженных суставах после длительной их неподвижности, главным образом после сна; • Болевой синдром – усиливается утром и снижается во время покоя или сна; • Довольно рано наблюдается атрофия близлежащих мышц; • Ревматоидные узелки - подкожно около локтевых суставов, на предплечьях вдоль локтевых суставов, на предплечьях вдоль локтевой кости, реже - в области ахилловых сухожилий или в затылочном апоневрозе.

Клиническая картина. Развернутая стадия • Характеризуется деформирующим артритом; • «Визитная карточка" - изменение суставов кистей; • Наряду с пролиферативными отмечаются и экссудативные, а чаще смешанные изменения; • Внесуставные поражения – панкардит, сухой плеврит, амилоидоз и гломерулонефрит, васкулит.

Дифференциальный диагноз • Острый ревматический полиартрит; • Инфекционно-аллергический полиартрит; • Болезнь Бехтерева.

Лечение 1. Медикаментозные средства общего действия: нестероидные противовоспалительные препараты - салицилаты, пиразолоновые производные, бруфен, беноринат, вольтарен, панроксен, индометацин, ирофенид, тонексин, кортикостероидные препараты, иммунодепрессанты, пенициламид, хинолиновые препараты, препараты золота. 2. Средства внутрисуставной терапии: кортикостероидные препараты (гидрокортизон, кеналог и др. ), иммунодепрессанты (чаще циклофосфамид), радиоактивные изотопы (преимущественно золото и иттрий). 3. Хирургическое лечение (синовэктомия, ортопедическая коррекция и др. ). 4. Физиотерапевтические мероприятия с использованием лекарственных средств (фонофорез гидрокортизона, электрофорез салицилатов, новокаина, аппликации диметилсульфоксидпарина и др. ), с использованием физических способов воздействия. 5. Лечебная физкультура. 6. Санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение • артроскопическая санация, синовэктомия, ортопедическая коррекция, протезирование сустава и др

Артроскопия • артроскопический лаваж сустава – подразумевает помимо диагностического этапа резекцию поврежденных или дегенеративно-измененных участков ткани менисков, сглаживание (термообработку) нестабильных лоскутов (удаление костно- хрящевых «шипов» - остеофитов) суставного хряща, промывание сустава большим количеством физиологического раствора. • артроскопическая аутохондропластика– замещение дефекта суставного хряща донорским материалом с аутохондроцитами • артроскопическая субтотальная синовэктомия- частичное удаление патологически измененной синовиальной оболочки.

Болезнь Бехтерева Невропатолог Владимир Бехтерев (1857– 1927) описал симптомы окостеняющего воспаления позвоночника в ставшей широко известной работе. По его имени называется эта болезнь в центральной, северной и восточной Европе « болезнью Бехтерева» . По-видимому, Сталин в 1927 г. велел его убить, чтобы после обследования им Сталина не стало известным, как оценил Бехтерев психическое состоняие своего пациента

Бехтеревская болезнь (Spondylitis ankylosans) – это хроническое ревматическое (поражающее главным образом двигательную систему) заболевание, которое после воспалительного прцесса может приводить к окостенению позвоночника. Она может поражать также другие суставы и органы тела. До сегодняшнего дня она остаётся неизлечимой, однако оставляет возможность решающим образом воздействовать на её течение.

Эпидемиология Сегодня считается, что более 1% среднеевропейских жителей страдает этой болезнью при наличии или отсутствии окончательно установленного диагноза и что у 0, 1 – 0, 2% болезнь выражена настолько, что их нужно лечить и у них окончательно признан диагноз «Болезнь Бехтерева» .

Этиология В 1973 году учёные обнаружили, что бехтеревская болезнь встречается у людей, у которых поверхности клеток содержат наследственный признак НLА-В 27, намного чаще, чем у людей без этого признака. НLА- молекулы служат в защитной системе собственного организма признаком различия между чужеродными клетками и своими собственными.

Клиника • глубокорасположенные боли в позвоночнике, связанные с ограничением движения в поясничном отделе и, подобным ишиасу, излучением в бёдра, • медленное (ползущее) начало, которое растягивается на недели (а не внезапный приступ, длящийся несколько часов), нарушения длятся более трёх месяцев, • болезнь начинается в возрасте преимущественно между 15 и 30 годами, • скованность и боли ощущаются, главным образом, в утренние часы, • движение ведёт к улучшению, покой ведёт к ухудшению (а при невоспалительных болезнях позвоночника наоборот)

Кроме упомянутых частых первых симптомах, могут давать указания на болезнь Бехтерева ещё следующие перечисленные здесь вместе симптомы: • несимметричное воспаление отдельных суставов ( «олигоартрит» ), • боли в пятках или в местах крепления сухожилий ( «энтезопатия» ), • воспаление радужной оболочки глаз ( «ирит» / «увеит» ), • боли над грудиной, особенно при кашле и чихании, ограничение расширения грудной клетки, по сравнению со здоровыми людьми, без видимой причины. • явное улучшение приёме нестероидных (без кортизона) противоревматических препаратов в течение 48 часов и/или возвращение болей после прекращения приёма этих медикаментов

Стадии течения болезни 1. Предположительная стадия без изменения на рентгеновских снимках, 2. Илио-сакральная стадия перед поражением позвоночника, 3. Стадия окостенения с частичным окостенением позвоночника, 4. Поздняя стадия с окостенением во всех трёх отделах позвоночника.

Формы заболевания 1. Центральная форма, при которой поражается только позвоночник, делится на два вида: а) кифозный вид — кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного отдела позвоночника (описан Бехтеревым); б) ригидный вид — отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отделов позвоночника; спина больного прямая, как доска. 2. Ризомелическая форма, при которой, помимо позвоночника, поражаются так называемые корневые суставы (плечевые, тазобедренные. ). 3. Периферическая форма. Наряду с позвоночником поражаются также периферические суставы (локтевые, коленные и голеностопные). 4. Скандинавская форма характеризуется поражением мелких суставов кистей, как при ревматоидном артрите.

Часто или иногда поражаемые при болезни Бехтерева суставы и крепления сухожилий Внутренние органы, поражаемые при болезни Бехтерева в редких случаях

Дифференциальная диагностика • «псориатический спондилоартрит» (с покрытием кожи перхотью), • спондилоартрит при хронически-воспалительном заболевании кишечника ( «болезнь Крона» и «язвенный колит» ), • «синдром Рейтера» (с воспалением суставов, слизистых оболочек и мочеиспускательного канала) и другие «реактивные (возникающие как реакция на определённые инфекции) артриты» , • вариант «ювенильного (встречаюшегося в детском возрасте) хронического артрита» , • «неспецифические (ещё не дифференцированные) спондилоартриты» .

Рентгенологическая диагностика Наиболее ранние изменения определяются крестцово-подвздошных сочленениях, где выявляются признаки сакроилеита. Выделяют стадии сакроилеита: I стадия – нечёткость контуров сочленений, расширение суставной щели, умеренный субхондральный склероз; II стадия – сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, единичные эрозии; III стадия – частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений; IV стадия – полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений. Ранним признаком поражения позвоночника является передний спондилит, характеризующийся наличием эрозий в зоне верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг них, оссификацией передней продольной связки с исчезновением нормальной вогнутости позвонков – симптом «квадратизации» . Прогрессирование заболевания ведёт к образованию синдесмофитов. Позвоночник приобретает вид бамбуковой палки.

Лечение • НПВС Эти препараты дают хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект. • Иммунокорригирующие препараты Этот препарат относится к базисной терапии и является препаратом выбора. • Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики) • Глюкокортикоиды • Миорелаксанты для снятия мышечного спазма Улучшение микроциркуляции в связочном аппарате • Для повышения чувствительности к базисной терапии при высокой иммунологической активности производят плазмоферез, плазмосорбцию от 4 до 6 сеансов. • Физиолечение и ЛФК. • Санаторно-курортное лечение • Хирургическое лечение (чаще всего протезирование тазобедренных суставов)

Оперативное лечение • Ортопедическая коррекция и протезирование сустава • Лордозовосстанавливающий спондилодез

Спондилодез • Для создания костного блока между двумя или более позвонками (спондилодез) необходимо использование костных трансплантатов. В процессе заживления трансплантаты срастаются с позвоночником в единую кость. Обычно костный трансплантат берется из таза или голени. • Транспедикулярная фиксация. Хирург может использовать различные виды педикулярных винтов, пластин и прутов для создания прочной, неподвижной конструкции, которая создаст необходимые благоприятные условия для полного срастания костного трансплантата с позвонками (спондилодеза).

30 -летний бехтеревский пациент а) до и b) через три года после оперативного выпрямления позвоночника путём «дорсального лордозовосстанавл ивающего спондилодеза»

Эндопротезирование • Эндопротезирование - это метод замещения суставов сложной конструкцией из металла, керамики, особо прочной пластмассы. Необходимость эндопротезирования возникает в случае разрушения суставных поверхностей, когда движения становятся ограниченными и/или возникают сильные боли.

Основный производители имплантов • MATHYS (Швейцария) • Biomet Merk (Великобритания) • OHST (Германия) • Streicer-Howmedica (США) • Keramed (Германия) • Имплант МТ (Россия) • Остеомед (Россия)

Показания • болезнь Бехтерева (с преимущественным поражением тазобедренных суставов); • дегенеративно-дистрофические заболевания (артрозы-артриты); • ревматоидный полиартрит; • асептический некроз головки бедра; • ложные суставы шейки бедра и несросшиеся переломы шейки бедра.

Категорические противопоказания • Воспалительные заболевания, вызванные специфической или неспецифической флорой. • Костный анкилоз коленного сустава. • Последствия инфицированного остеосинтеза, остеомиелита. • Активный туберкулез. • Инфекции кожи и подкожной клетчатки в области операции.

До и после установки протеза