РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов
Эпидемиология Распространенность в популяции в среднем составляет 1% Болезнь встречается примерно в 2, 5 раза чаще у женщин, чем у мужчин
Этиология РА неизвестна Риск заболеть РА увеличен (примерно в 16 раз) у кровных родственников больных • Генетическая предрасположенность • Гормональные нарушения О роли гормонов (половые гормоны, пролактин) свидетельствует тот факт, что в возрасте до 50 лет РА наблюдают примерно в 2 -3 чаще у женщин, чем у мужчин
Патогенез генерализованное, иммунологически обусловленное (аутоиммунное) воспаление, приводящее к развитию широкого спектра внесуставных (системных) органных проявлений и катаболических нарушений
Этиологический фактор+генетическая предрасположенность Синтез β-лимфоцитами агрегированного Ig Образование антител (ревматоидных факторов) Взаимодействие Ig. J+ РФ с образованием иммунных комплексов Отложение ИК в эндотелии сосудов Фагоцитоз нейтрофилами и макрофагами Активация системы комплемента, кининов, плазменных факторов свертывания крови Ревматоидный синовит, системные проявления ревматоидного артрита
Классификация (ВНОР, 2005) 1. Клиническая характеристика: Ревматоидный артрит (полиартрит, олигоартрит, моноартрит); Ревматоидный артрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артрит, ишемическая полинейропатия, хронические язвы голеней, феномен Рейно, полисерозит, склерит, лимфоаденопатия); Особые синдромы (синдром Стилла у взрослых, синдром Фелти, синдром Шегрена);
2. Клинико-иммунологическая характеристика: Серопозитивный Серонегативный
3. Стадии по рентгенологическим данным: І - околосуставной остеопороз ІІа – стадия І +сужение суставных щелей ІІb– стадия ІІа + немногочисленные костные эрозии (до 5) ІІІ - стадия ІІb+ множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах ІV – стадия ІІІ+ костный алколоз
4. Функциональная способность: І – полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничений ІІ- адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной физической нагрузки (несмотря на определенные трудности) ІІІ– ограниченная возможность выполнять нормальные ежедневные нагрузки ІV– полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки
Клиника
Общие проявления • • • ощущение генерализованной слабости скованность, особенно в утренние часы артралгии похудание субфебрильная температура тела лимфаденопатия
Поражение суставов • Утренняя скованность. Её длительность обычно тесно связана с выраженностью синовита и составляет не менее 1 ч • Характерно симметричное поражение суставов кистей (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных), а также плюснефаланговых суставов
• Характерно вовлечение в процесс коленных, голеностопных, плечевых, локтевых и тазобедренных суставов, а также шейного отдела позвоночника
Кисть 1 – припухлость ПЯФ и ПМФ суставов, 2 – симметричная припухлость в области запястий, 3 – сгибательная контрактура пальцев кисти, 4 – ульнарная девиация пальцев кисти, 5 – ладонный (волярный) подвывих 2 -го ПЯФ и лучезапястного суставов, 6 – подвывих головки локтевой кости, 7 – атрофия межкостных мышц.
Деформации межфаланговых суставов
Z-образная деформация I пальца
Внесуставные проявления • Ревматоидные узелки выявляют у 20 -50% больных РА. Они наиболее часто локализуются поверхностно в местах, подверженных механическому сдавлению (в области сумки и вдоль сухожилий локтевого отростка, ахиллова сухожилия, над мелкими суставами кистей), очень редко - в ткани висцеральных органов
• Поражение лёгких На аутопсии признаки поражения лёгких выявляют у половины больных РА. Однако клинически значимую патологию (плеврит, интерстициальный лёгочный фиброз, неотличимый от идиопатического, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгком, лёгочный васкулит) наблюдают реже, обычно у больных с тяжёлым серопозитивным РА. Кроме того, патология лёгких может быть связана с приёмом многих базисных противоревматических препаратов (метотрексат, D-пеницилламин, соли золота). В целом, смертность больных РА от лёгочной недостаточности в 2 раза выше, чем в общей популяции.
• Поражение сердца связано с различными формами патологии, в том числе с васкулитом, образованием узелков, амилоидозом, серозитом, вальвулитом и фиброзом, и чаще встречается при тяжёлом течении заболевания. Наибольшее клиническое значение имеет перикардит (сухой, реже выпотной). Необходимо учитывать, что больные РА склонны к раннему развитию атеросклеротического поражения сосудов.
• Поражение глаз Наиболее частое офтальмологическое проявление РА - сухой кератоконъюнктивит, развивающийся в рамках вторичного синдрома Шёгрена, часто выявляемый только при специальном офтальмологическом обследовании. Нередко наблюдают эпизоды эписклерита и склерита. Описано развитие склеромаляции, связанной с образованием ревматоидных узелков в области склеры
• Поражение нервной системы включает компрессионную невропатию (туннельные синдромы), симметричную сенсорномоторную невропатию и множественный мононеврит. Невропатия - характерное проявление ревматоидного васкулита. Тяжёлым, хотя и очень редким, осложнением является цервикальная миелопатия, связанная с подвывихом в области атлантозатылочного сочленения
• Поражение мышц проявляется мышечной слабостью, обычно связанной с мышечной атрофией, возникающей на фоне воспаления суставов, или периферической невропатией. Необходимо принимать во внимание возможность развития синдрома миопатии на фоне лечения D-пеницилламином, невро- или миопатии на фоне лечения антималярийными препаратами и миопатии, индуцированной глюкокортикоидами
• Поражение почек, обусловленное самим РА, редко клинически значимо. При биопсии почек могут выявляться признаки мезангиального гломерулонефрита и очень редко мембранозной нефропатии. Иногда наблюдают развитие нефротического синдрома, связанного с вторичным амилоидозом или приёмом базисных противоревматических препаратов (соли золота, Dпеницилламин). Амилоидоз развивается преимущественно у больных с длительно текущим РА с высокой воспалительной активностью. Наиболее характерный признак амилоидоза развитие стойкой протеинурии, позднее нефротического синдрома
• Ревматоидный васкулит Клинически выраженный системный ревматоидный васкулит относится к числу редких осложнений РА и обнаруживается менее чем у 1% больных, но на аутопсии признаки воспалительного поражения сосудов выявляют почти в четверти случаев
• Синдром Фелти - симптомокомплекс, проявляющийся выраженной нейтропенией, спленомегалией, тяжёлым поражением суставов, системными проявлениями (васкулит, невропатия, лёгочный фиброз, гепатомегалия, синдром Шёгрена), гиперпигментацией кожи нижних конечностей и высоким риском инфекционных осложнений
• Синдром Шёгрена - аутоиммунная экзокринопатия (аутоиммунный эпителит), наиболее часто встречается при РА. Проявления сухой кератоконъюнктивит (ощущение зуда, жжения, дискомфорта, позднее снижение остроты зрения, рези, "песка в глазах") и ксеростомию (сухость во рту)
Диагностика • ОАК - гипохромная анемия, тромбоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ, нейтропения • Биохимия крови: увеличение СРБ гипергаммаглобулинемия, гипокомплементемия. Иногда наблюдают увеличение уровня печёночных ферментов (АСТ, АЛТ) связанное с активностью заболевания
• Иммунологическое исследование Выявление РФ класса Ig. M, который в целом выявляют у 70 -90% больных: - серонегативный - серопозитивный Повышение титра антинуклеарного (АНФ) фактора
• Анализ синовиальной жидкости характерно снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6 * 10 9/л) с нейтрофилёзом (25 -90%).
Рентгенологическое исследование • околосуставной остеопороз • образование эрозий (или узур) на суставных поверхностях • развиваются обширные разрушения (остеолиз) суставных поверхностей, вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп • сужение суставных щелей, вплоть до их исчезновения (анкилоз) и подвывихи в пястно -фаланговых и плюснефаланговых суставах с отклонением в латеральную сторону
• Артроскопия • Определение антител к цитруллину • МРТ
Критерии диагноза • Утренняя скованность суставов >1 часа • Припухание 3 суставных зон и более, наблюдавшееся врачем • Припухание суставов кисти • Симметричность припухания • Ревматоидные узелки • РФ в плазме крови • R -изменения (эрозии, отчетливый остеопороз) 4 критерия из 7
Лечение Общие рекомендации • Обсудить с пациентами план лечения, объяснить характер болезни • Оценить домашнюю и рабочую обстановку, при необходимости рекомендовать смену профессии и стиля жизни (избегать избыточной нагрузки на поражённые суставы и др. ) • Обеспечить полноценную разгрузку и защиту поражённых суставов (ортопедические приспособления), наметить программу физиотерапии и лечебной физкультуры • При необходимости назначить терапию по поводу язвенной болезни, проводить профилактику и лечение остеопороза, контролировать АД и интеркуррентные инфекции
Применение НПВС - основной метод симптоматического лечения РА, направленный на уменьшение боли и воспаления в суставах. • Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 диклофенак натрия, кетопрофен, декскетопрофен и т. д. • Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 мелоксикам, этодолак, набуметон, нимесулид • Специфические ингибиторы ЦОГ-2 – целекоксиб (целебрекс), рефекоксиб, вальдекоксиб
Глюкокортикоиды • Низкие дозы ГКС (менее 10 мг/сут) используют в качестве так называемой "бридж"-терапии • Пульс-терапия ГКС - быстрое (в течение 30 -60 мин) в/в введение больших доз ГКС Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон, дексаметазон) позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного (3 -12 нед) подавления активности воспалительного процесса даже у больных, резистентных к предшествующей терапии • Местная терапия ГКС
Базисная терапия • • • Плаквенил Сульфасалазин Метотрексат Лефлуномид Препараты золота (тауредон, ауранофил) Азатиоприн D-пеницилламин Циклоспорин Инфликсимаб Циклофосфамид
• Лечебная физкультура • Физиотерапии, особенно лазерное облучение поражённых суставов • Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии
• Ортопедическое лечение В качестве ортопедического пособия применяют особые ортопедические приспособления из термопластика, надеваемые на время сна, удерживающие сустав в правильном положении. Широко используют эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп
Скачать презентацию РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии
артрит ревм.ppt