Ревматоидный артрит Степанова Марина Игоревна 614 леч

Ревматоидный артрит Степанова Марина Игоревна, 614 леч

Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов симметричного характера, ведущее к развитию в них эрозивно -деструктивного процесса и анкилозирования.

3 Эпидемиология РА • Распространенность среди взрослого населения 0, 5 -2% • Соотношение женщин к мужчинам 3 : 1 • Поражаются все возрастные группы, пик заболеваемости 30 -55 лет • Родственники первой линии имеют повышенную вероятность развития заболевания

Этиология • роль вирусной инфекции (вирус Эпштейн. Барра, краснухи, паротита, гепатита В) • генетические факторы (антигены HLA локусов DR 4) • • • Возможные провоцирующие факторы: Вирусное или бактериальное заболевание Травма, хирургическое вмешательство Роды, аборт Аллергия

Патогенез РА • Патологический процесс при РА развивается в основном в суставах и околосуставных тканях. • В основе лежит аутоиммунный процесс – повреждение тканей (преимущественно суставов) клетками собственной иммунной системы.

При РА первично поражается синовиальная оболочка сустава, в которой протекают процессы воспаления. Синовиальные клетки активно пролиферируют, образуя агрессивную грануляционную ткань — паннус, которая в процессе роста разрушает костную, хрящевую ткани и связки, что приводит к деструкциям и деформациям сустава.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Основной диагноз: Ревматоидный артрит серопозитивный (М 05. 8). Ревматоидный артрит серонегативный (М 06. 0). Особые клинические формы ревматоидного артрита: • синдром Фелти (М 05. 0); • болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М 06. 1); • ревматоидный артрит вероятный (М 05. 9, М 06. 4, М 06. 9) Клиническая стадия • Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 месяцев. • Ранняя стадия: длительность болезни 6 -12 месяцев. • Развернутая стадия: длительность болезни более 12 месяцев при наличии типичной симптоматики. • Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений. Активность болезни • 0 — ремиссия (DAS 28 < 2, 6); • 1 — низкая (2, 6 < DAS 28 < 3, 2); • 2 — средняя (3, 2 < DAS 28 <5, 1); • 3 — высокая (DAS 28 > 5, 1).

Системные проявления • • • • Ревматоидные узелки Поражение кожи Поражение мышц (миалгии, миозиты, атрофии) Периферическая лимфаденопатия Спленомегалия Анемия Поражения почек (иммунокомплексный гломерулонефрит) Васкулит Поражение легких и плевры (пневмонит, альвеолит, синдром Каплана) Миокардит, перикардит, эндокардит Поражение ЖКТ(аутоиммунный гепатит) + ятрогенные гастропатии Поражение нервной системы (полинейропатия, церебральный васкулит) Аутоиммунный тиреоидит Синдром Фелти (РА, спленомегалия, нейтропения + анемия, тромбоцитопения)

10 Диагностические критерии РА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Утренняя скованность в суставах и вокруг них длительностью не менее 1 ч до максимального улучшения состояния. Отечность (артрит) по меньшей мере в трех суставных зонах. Отечность (артрит) по меньшей мере в одной из суставных зон кистей (проксимальные межфаланговые (ПМФ), пястно-фаланговые (ПФ) или лучезапястные суставы). Симметричность артрита. Подкожные узелки. Ревматоидный фактор в сыворотке крови. Изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (эрозии или значительный суставной остеопороз в пораженных суставах). Критерии с первого по четвертый должны присутствовать не менее 6 нед. Диагноз РА ставится при наличии не менее чем четырех критериев.

Клиническая картина РА • Начало РА обычно или подострое (20 %), или постепенное (70 %), с артритическим болевым синдромом, отечностью и скованностью суставов; количество пораженных суставов увеличивается на протяжении нескольких недель и даже месяцев. • Примерно у 10 % больных дебют РА острый, а у некоторых наблюдается лишь периодические эпизоды возобновления симптоматики, которые затем перерастают в хроническое заболевание.

Последовательность поражения суставов • • • Поражение суставов кистей Поражение коленных суставов Поражение суставов стоп Поражение плечевых суставов Поражение локтевых суставов Поражение суставов нижней челюсти

«Лапа моржа» • • Ульнарная девиация Атрофия межкостных мышц Атрофия связок С-м «лебединой шеи»

14 Поражение кистей при РА: ульнарная девиация

15 Поражение кистей при РА: молоткообразная деформация и по типу шеи лебедя

Деформация в форме “шеи лебедя”.

17 Деформация по типу бутоньерки

Деформация пальцев стоп

Резко выраженная латеральная ( «фибулярная» ) девиация пальцев ног при ревматоидном артрите.

Рентгенологические признаки РА. Чтобы их запомнить, используют аббревиатуру ABCDE'S: А — нарушение соответствия (alignment) суставных поверхностей; без анкилозов; В — костная ткань (bones): периартикулярный (юкстаартикулярный) остеопороз; без периостита или остеофитов; С — хрящевая ткань (cartilage): одностороннее (симметричное) уменьшение суставной щели в суставах, подвергающихся механической нагрузке; без кальцификации хряща и мягких тканей; D — деформации (deformities) (по типу "лебединой шеи", "бутоньерки", ульнарная девиация), поражение симметричное; Е — краевые эрозии; S — отечность мягких тканей (soft-tissue swelling); узелки без кальциноза.

Рентгенологическая стадия • 1 стадия – околосуставной остеопороз без деструктивных изменений

• 2 стадия – остеопороз, сужение суставной щели, незначительное разрушение хряща и кости (единичные эрозии или кистовидные просветления)

• 3 стадия – остеопороз, выраженное сужение суставной щели, множественные эрозии, узуры, подвывихи, ульнарная девиация

• 4 стадия – симптомы 3 й стадии в сочетании с анкилозом

Внесуставные проявления ревматоидного артрита ▫ Кожа кожный васкулит - экхимозы дигитальный артериит гиперпигментация кожных покровов ▫ Поражение мыщц атрофия очаговый миозит ▫ Ревматоидные узелки ▫ Лимфоаденопатия – у 18% больных (особенно синдром Фелти) ▫ Поражение легких и плевры сухой или выпотный плеврит диффузный интерстициальный фиброзирующий альвеолит облитерирующий бронхиолит ▫ Поражение сердца перикардит эндокардит коронарный артериит, гранулематозный аортит ▫ Поражение почек ревматоидный мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломеруонефрит амилоидоз ▫ Поражение глаз эписклерит, склерит ▫ Поражение периферической нервной системы периферическая ишемическая невропатия ▫ Васкулит ▫ Синдром Фелти (нейтропения, спленомегалия, гепатомегалия, тяжелые поражения суставов, внесуставные проявления) ▫ Болезнь Стилла взрослых – рецидивирующая гектическая лихорадка, артрит, макулопапулезная сыпь

Ревматоидные узелки — это подкожные узелки, гистологически представленные областью фибриноидного некроза, окруженной зоной вытянутых гистиоцитов и слоем клеток соединительной ткани по периферии узелка. Они встречаются у 20 -35 % больных РА, обычно РФ-позитивных и с тяжелым течением заболевания.

Ревматоидные узелки

Рекомендуемое обследование • Клиническая оценка (DAS 28) • Лабораторные методы: общий анализ крови, СРБ, РФ, липиды, трансаминазы, креатинин, общий белок, маркеры ВИЧ, гепатит В, С. Исследование синовиальной жидкости, анализ кала на скрытую кровь. • Инструментальные методы: РГ суставов, МРТ, УЗИ, КТ (при поражении легких), Эхо. КГ, ФГДС, денситометрия.

DAS 28 вычисляется на основании исследования 28 суставов: проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных.

DAS 28 предусматривает выделение 3 степеней активности РА: DAS 28 >5, 1 – высокая активность DAS 28 3, 2 -5, 1 – умеренная активность DAS 28 <3, 2 – низкая активность

Лечение РА НПВС ▫ Диклофенак ( «золотой стандарт» ) – 100 -150 мг сутки, оптимальна пролонгированная ретардная форма ▫ Кетопрофен – 300 мг сутки ▫ Напроксен – 1000 -1500 мг сутки ▫ Ингибиторы ЦОГ-II Мелоксикам – 15 мг/сутки однократно после еды Целикоксиб – 200 мг 2 раза в день после еды Нимесулид – 200 мг 2 раза в день после еды Локальная терапия НПВС • Эффективная доза локальных препаратов– 10 см полоски крема (мази, геля) на коленные суставы и 2– 5 см на локтевые, лучезапястные и "мелкие". • Препаратов выбора: ▫ 2, 5% гель кетопрофена ▫ 5% крем ибупрофена, ▫ 1% водно-спиртовая жировая эмульсия диклофенака диэтиламина

ГКС • Лечение низкими дозами глюкокортикодов (<10 мг/сутки) нередко позволяет адекватно контролировать ревматодное воспаление - показано больным, "не отвечающим" на НПВП или имеющим противопоказания для их назначения в адекватной дозе. • Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон, дексаметазон) ▫ Показания высокая активность заболевания, ревматоидный васкулит ▫ Метилпреднизолон (1 г/сут) в течение 3 дней, циклофосфамид (5 мг/кг/сут) или метотрексат по 20– 40 мг однократно во 2 -й день. ▫ Курсы нужно проводить каждые 2 нед. в течении 6 нед. , с последующим удлинением интервала между введениями (ежемесячно, каждые 3 мес. ) – синхронная интенсивная терапия.

Базисная терапия РА Ø Аминохинолиновые препараты Ø Плаквелин - начальная доза 2— 3 таблетки (50 мг/таб); при необходимости дозу постепенно повышают. Эффект наступает через 4— 12 нед. лечения. После этого дозу постепенно снижают до поддерживающей: 1— 2 таблетки в сутки. Ø Делагил – 150 мг 1 раз /сутки Ø Препараты золота Ø Ауротимолат натрия (Тауредон) – начальная доза 10 мг/ нед в/м, за 4 недели увеличить до 25 мг/ неделю, затем до 50 мг неделю. Ø Ауронофин – по 3 мг 2 раза в сутки внутрь. При неэффективности -через 3 -6 месяцев дозу увеличивают до 3 мг 3 раза в сутки. При дальнейшей неэффективности в течение 3 месяцев препарат отменяют. Ø Пеницилламин Ø Доза - 250 мг /сутки, каждый месяц добавляя 125 мг до 1 г/сутки Ø Неэффективен у 1/3 больных Ø Побочные действия – угнетение кроветворения, поражение почек и ЖКТ, лекарственный волчаночный синдром

Препараты биологической терапии Инфликсмаб (Ремикейд) – моноклональное антитело к TNF-α Адалимумаб (Хумира) – человеческое антитело против TNF-α Этанерцепт (Энбрел) – растворимый рецептор к TNF-α Цетролизумаб (Симзия)- гуманизированное антитело против TNF-α Ритуксимаб (Маб. Тера) – моноклональное антитело к СD 20 Вклеток Тоцилизумаб (Актемра) – моноклональное антитело к IL-6 Абатацепт (Оренсия) – моноклональное антитело к CD 80 & CD 86 Кинерет (Анакинра) – растворимый рецептор IL-1β

Критерии ремиссии (в течении 2 месяцев следующие признаки) • Утренняя скованность отсутствует или не превышает 15 мин • Слабость отсутствует • Боли в суставах отсутствуют • Суставы безболезненны • Отсутствует припухлость суставов и сухожильных влагалищ • СОЭ в норме

Спасибо за внимание!