Ревматоидный артрит Соловьева Ксения группа 511 Ревматоидный

Ревматоидный артрит Соловьева Ксения группа 511

Ревматоидный артрит – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов

Предрасполагающие факторы Наследственность • HLA-DR 4 (тяжелое течение, системные проявления) • HLA-DR 1 Триггерные факторы • Экзогенные – Вирусы (EBV, LTCV, HP B 19, ретровирусы и др. ) – Бактериальные суперантигены (микоплазма, микобактерии – Токсины (курение) • Эндогенные (стрессорные белки, коллаген типа II)

Провоцирующие факторы • Генетические факторы (15%) и факторы внешней среды (85%) • Инфекционные заболевания (ангина, ОРВИ, грипп, обострения ХНЗЛ) • Переохлаждение, инсоляция, роды, климакс, психическая травма • Отсутствие провоцирующих факторов у 50% больных

Патогенез

Классификация • • Клинико-иммунологическая характеристика Степень активности Рентгенологическая стадия Функциональный класс

Клинико-иммунологическая характеристика • • • Серопозитивный ревматоидный артрит Полиартрит Ревматоидный васкулит Ревматоидные узлы Полинейропатия Ревматоидная болезнь легких (альвеолит) Синдром Фелти (РА, спленомегалия, нейтропения, анемия, тромбоцитопения) Серонегативный ревматоидный артрит • Полиартрит • Синдром Стилла взрослых (лихорадка, транзиторная сыпь, полиартралгии, лейкоцитоз, гиперферритинемия)

Степень активности Показатель Степень активности 0 1 2 3 Боль по визуальной шкале (ВАШ) 0 <3 <3 -6 >6 Утренняя скованность - 30 -60 минут До 12 часов В течение дня СОЭ (мм/ч) <15 16 -30 31 -45 >45 СРБ Норма (N) <2 N <3 N >3 N

Рентгенологическая стадия • 1 стадия – околосуставной остеопороз без деструктивных изменений

• 2 стадия – остеопороз, сужение суставной щели, незначительное разрушение хряща и кости (единичные эрозии или кистовидные просветления)

• 3 стадия – остеопороз, выраженное сужение суставной щели, множественные эрозии, узуры, подвывихи, ульнарная девиация

• 4 стадия – симптомы стадии 3 в сочетании с анкилозом

Функциональный класс • • I – функции полностью сохранены II – сохранены: а, б; ограничена: в III – сохранена: а; ограничены: б, в IV – ограничены все функции А Б В самообслуживание непрофессиональная деятельность

Суставной синдром • Характер поражения суставов: чаще симметричные, деформирующий артрит • Интенсивность болевого синдрома: наибольшая во вторую половину ночи и утром, к вечеру уменьшается • Утренняя скованность (от 20 мин до целого дня)

Локализация поражения • В ранний период пястно-фаланговые суставы, реже пястно -запястные и плюсне-фаланговые • Коленные и лучезапястные • У женщин чаще поражаются суставы рук, и мужчин – суставы стоп

«Суставы исключения» • Дистальные межфаланговые • 1 пястнофаланговый • 5 проксимальный

«Плавник моржа»

«Шея лебедя»

«Бутоньерка»

«Паукообразная кисть»

Петер Пауль Рубенс «Три грации» (фрагмент) 1638 г

Системные проявления • • • • Ревматоидные узелки Поражение кожи Поражение мышц (миалгии, миозиты, атрофии) Периферическая лимфаденопатия Спленомегалия Анемия ИК гломерулонефрит + ятрогенный интерстициальный нефрит Васкулит Поражение легких и плевры (пневмонит, альвеолит, синдром Каплана) Миокардит, перикардит, эндокардит (в т. ч. Ятрогенные) Поражение ЖКТ(аутоиммунный гепатит) + ятрогенные гастропатии Поражение нервной системы (полинейропатия, церебральный васкулит) Аутоиммунный тиреоидит Синдром Фелти (РА, спленомегалия, нейтропения + анемия, тромбоцитопения)

Ревматоидные узелки

Кожная форма васкулита

Диагностические критерии (4 из 7) • Утренняя скованность (не менее 1 ч) • Артрит 3 и более суставных зон + минимум 3 зоны с выпотом или припухлостью) • Артрит суставов кисти • Симметричный артрит • Ревматоидные узелки • Ревматоидный фактор в сыворотке крови • Рентгенологические изменения

Лабораторная диагностика • Ревматоидный фактор (латексагглютинация и реакция Ваалера-Розе) – низкая чувствительность и специфичность • Антифилагриновые аутоантитела (АКА, АПФ, анти-ССР) – высокая специфичность • Анализы крови (СОЭ, СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты, гипергаммаглобулинемия)

Инструментальная диагностика • Рентгенография кистей, стоп • УЗИ (выпот в суставах, изменения синовиальной оболочки, паннус, их васкуляризация на УЗДГ для оценки активности) • МРТ (истончение хряща, эрозии, толщина синовиальной оболочки)

Дифференциальный диагноз • Ревматический полиартрит (связь с очагом инфекции, нет утренней скованности, поражение крупных суставов, «летучесть» , нет атрофий, типичен кардит, рецидивы редко) • Деформирующий остеоартроз (незначительные боли, моноартрит, слабо выражено воспаление, нет эффекта от НПВС, нет поражения сердца, медленно прогрессирует, СОЭ не ускорена, СРВ отрицателен)

Точки приложения в терапии

НПВС • Нимесулид (найз) – 200 мг • Мелоксикам (мовалис) – 7, 5 – 15 мг • Целекоксиб – 200 -400 мг • Эмпирический подбор • Постепенное увеличение дозы • Оценка эффекта через 1, 5 – 2 недели по ощущениям больного

Глюкокортикоиды • Преднизолон – от 5 -10 мг до 20 -60 мг • Пульс-терапия преднизолоном – 1000 мг • Активные формы болезни с системными проявлениями • Недостаточная эффективность НПВС • Побочные эффекты и противопоказания к терапии НПВС

Базисные средства • Метотрексат – 7, 5 мг в неделю + фолиевая кислота! • Лефлуномид (при непереносимости метотрексата) – 100 мг 3 дня, поддерживающая доза – 20 мг • Делагил, плаквенил • Сульфасалазин (при серонегативном РА) • Медленное развитие терапевтического действия • Подавление активности • Замедление деструкции

Антицитокиновая терапия • Инфликсимаб (ремикейд) – TNFα • Этанерсепт – TNFα- рецептор • Анакинра – антагонист IL-1β • При отсутствии эффекта на фоне лечения метотрексатом • Необходимость снижения дозы ГКС • Наличие противопоказаний к стандартной терапии

Хирургическое лечение • • Эндопротезирование Синовиэктомия Артродез Артропластика • • ЛФК ФТЛ Экстракорпоральная детоксикация Санаторно-курортное лечение