Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит хроническое аутоиммунное

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – хроническое аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением суставов по типу эрозивного полиартрита и системным воспалительным поражением внутренних органов

Ревматоидный артрит • Женщины болеют чаще мужчин (3: 1) • Наиболее часто выявляют ревматоидный артрит в 40 -50 лет • Ревматоидный артрит в детском возрасте – ювенильный артрит

Этиология ревматоидного артрита Этиология неизвестна • Инфекционные агенты – вирусы (вирусы Эпштейн-Барр, парвовирус В 19, ретровирусы и др. ) • Иммунногенетические нарушения - имеет значение генетическая детерминированность гипериммунного ответа на различные факторы • Курение • Аутоантигены – белки коллагена

Патогенез ревматоидного артрита В основе РА лежат иммуновоспалительные реакции. Образующиеся иммунные комплексы вызывают активацию системы свертывания крови, индуцируют выработку цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли), активируют компоненты комплемента, обладающие способностью повреждать клетки и вызывать иммуновоспалительный процесс в тканях суставов и внутренних органов.

Патоморфология • Субсиновиальный отек и инфильтрация синовиальной оболочки лейкоцитами, моноцитами, плазматическими клетками • Гиперплазия ворсин синовии, пролиферация синовиальных клеток и отложение фибрина • Активация остеокластов, пролиферация фибробластов, гиперпродукция провоспалительных цитокинов приводят к костным эрозивным изменениям • Образование зрелой фиброзной ткани и развитие суставных анкилозов • Воспаление и уплотнение мягких тканей ведет к деформации суставов, образованию подвывихов и контрактур

Классификация ревматоидного артрита • Серопозитивный РА (с наличием ревматоидного фактора) – диагностически более достоверен, а прогностически более неблагоприятен из-за системных проявлений в виде васкулитов (полинеропатия, язвы голеней, дигитальный артериит, капилляриты ладоней, синдром Рейно и др. ) или узелковых поражений (ревматоидные узелки, склеромаляция, ревматоидное легкое и сердце и др. ). • Серонегативный РА (без ревматоидного фактора) – необходимо исключить гонококковый артрит, болезнь Лайма, анкилозирующий спондилоартрит, остеоартрит.

Классификация ревматоидного артрита • Серопозитивный ревматоидный артрит • Серонегативный ревматоидный артрит • Особые формы: - синдром Фелти - болезнь Стилла у взрослых • Вероятный ревматоидный артрит

Стадии РА: - очень ранняя – до 6 мес - ранняя – 6 мес – 1 год - развернутая – более 1 года - поздняя – 2 года и более Степень активности: - 0 – ремиссия - I – низкая - II – средняя - III – высокая Функциональный класс: - I – сохранено самообслуживание - II – ограничена профессиональная деятельность - III – ограничена не- и профессиональная деятельность - IV – ограничено самообслуживание, не- и профессиональная деятельность

Клинические проявления ревматоидного артрита • Начало подострое (70%), провоцируется инфекцией (острой или обострением хронической), охлаждением, травмой, стрессом. Связь с неблагоприятными климатическими условиями, периодами физиологической перестройки организма • Продромальный период (недели, месяцы) – усталость, похудание, снижение аппетита, повышенная потливость, субфебрильная температура, боли в суставах, умеренная анемия, увеличение СОЭ, утренняя скованность (накопление цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов), проходящая при активных движениях

Клинические проявления ревматоидного артрита В начале болезни у 1/3 больных – артралгии, усиливающиеся при движении, у 2/3 больных – артрит симметричных мелких суставов кистей и стоп. Боли наиболее интенсивны в утренние часы и проходят к вечеру.

Клинические проявления ревматоидного артрита • Утренняя скованность диагностически значима, если ее продолжительность составляет более 1 часа. • Деформации суставов – припухлость и покраснение суставов и нарушение функции - результат пролиферации синовиальной оболочки и распространения воспалительного процесса на суставной хрящ и костные сегменты, сухожилия, суставные сумки, мышцы. Развитие мышечных контрактур. Образование подвывихов. • Суставные девиации – образование угла между двумя смежными костями. Причины – образование подвывихов и продолжительная контрактура отдельных мышечных групп. Наиболее характерна ульнарная девиация. • Анкилозы - результат разрушения хряща, замещения его соединительной, а затем костной тканью.

Поражение суставов при ревматоидном артрите • Суставы кисти – первыми поражаются пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и лучезапястные суставы. Развиваются припухлость и покраснение кожи над суставами и как следствие нарушение функции суставов. Пальцы приобретают веретенообразный вид. Развивается атрофия межкостных мышц. Формирование подвывихов. Кисть приобретает форму «плавника моржа» - локтевая девиация кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости в результате подвывихов в пястно-фаланговых суставах и слабости мышц. Деформация пальцев по типу «шеи лебедя» , «паукообразная кисть» , «пуговичная петля» . • Суставы запястья – деструкция мелких костей с образованием «единого костного блока» с анкилозированием. Синдром запястного канала Осложнение ревматоидного поражения кисти – резорбтивная артропатия – пальцы укорачиваются, фаланги вклиниваются одна в другую, развитие сгибательной контрактуры

Поражение суставов при ревматоидном артрите • Локтевой сустав – ограничение сгибания и разгибания, ущемление локтевого нерва с парестезией • Плечевой сустав – ограничение подвижности, атрофия мышц, слабость околосуставной сумки и подвывих головки плечевой кости, разрыв сухожилия • Суставы стоп – деформация стопы с опусканием переднего свода стопы, формирование hallus valgus, «натоптыши» и некрозы в области головок плюсневых костей от сдавления. Воспаление сухожилий стопы может привести к сдавлению подошвенных нервов и развитию синдрома предплюсневого канала с болями и парестезиями.

Поражение суставов при ревматоидном артрите • Голеностопный сустав – нестабильность сустава с частыми подвывихами • Коленный сустав – сгибательная контрактура (сгибание уменьшает натяжение связок и боль) и формирование кисты Бейкера (выпячивание заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку). Возможны разрыв кисты с истечением содержимого в межфасциальное пространство голени и сдавление кистой подкожных вен с развитием тромбофлебита. При ослаблении связочного аппарата развивается латеральная гиперподвижность сустава с формированием genu varum и genu valgum и последующим гонартрозом.

Киста Бейкера

Поражение суставов при ревматоидном артрите • Тазобедренный сустав – бедро фиксируется в положении небольшого сгибания, ограничена внутренняя ротация. Возможен асептический некроз головки бедренной кости • Суставы позвоночника – в основном поражается шейный отдел позвоночника с развитием тугоподвижности шеи. Вовлечение суставов С 3 -С 5 может привести к их смещению и сдавлению спинного мозга • Височно-нижнечелюстной сустав – ограничение открывания рта и затруднение приема пищи

Внесуставные проявления ревматоидного артрита • Скелетные мышцы – миалгии, активный миозит с очагами некроза и атрофия. Сочетание атрофии межкостных мышц, мышц тенора и гипотенора с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, суставов запястья характеризуется как «ревматоидная кисть» • Кожа – бледная, сухая, ладони и подошвы ярко-розовые или имеют цианотичный оттенок (капиллярит). Подкожные кровоизлияния (экхимозы) - результат васкулита. Мелкоочаговый некроз мягких тканей под ногтевыми пластинками (дигитальный артериит), livedo reticularis. Истончение, ломкость, продольная исчерченность ногтей.

Васкулит

Levedo reticularis

Дигитальный артериит

Внесуставные проявления ревматоидного артрита • Ревматоидные узелки – безболезненные округлые образования до 1, 5 -4 см в диаметре, подвижные, иногда спаянные с апоневрозом или подлежащей костью, располагаются чаще на разгибательной поверхности предплечья, суставов пальцев кистей, локтевых суставов. Могут быть в области крестца, затылка, голосовых связок, в миокарде, на клапанных структурах сердца, в легких и ЦНС. Появляются через 3 -5 лет от начала болезни внезапно во время обострения, во время ремиссии могут полностью исчезать.

Ревматоидный узелок

Внесуставные проявления ревматоидного артрита • Лимфаденопатия – чаще при тяжелом течении РА или синдроме Фелти. Увеличиваются все группы лимфоузлов, при стихании процесса количество увеличенных лимфоузлов уменьшается. • Спленомегалия - наблюдается у 5% больных • Желудочно-кишечный тракт – повышение, затем снижение желудочной секреции (снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм и др. ). Возможно эти изменения связаны с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита • Плевра – сухой и выпотной плеврит • Легкие: - Альвеолит – встречается редко, характеризуется поражением альвеол и развитием дыхательной недостаточности - Ревматоидные узелки чаще определяются на периферии легких, при их распаде образуются бронхоплевральные свищи. Чаще выявляются случайно при рентгенографии органов грудной клетки - Васкулит – повышение давления в легочной артерии

Внесуставные проявления ревматоидного артрита • Сердце – перикардит, миокардит, эндокардит, коронариит Перикардит чаще адгезивный, могут образовываться ревматоидные узелки. Миокардит. Клинические проявления неспецифичны. Течение торпидное. Клапанный аппарат – чаще поражается митральный клапан, редко аортальный Активный васкулит может привести к инфаркту миокарда Характерно прогрессирование атеросклероза

Внесуставные проявления ревматоидного артрита • Почки – мембранозный и мезангиальнопролиферативный гломерулонефрит (протеинурия, микрогематурия). Прогноз благоприятный. При прогрессии - ХПН Амилоидоз почек чаще развивается при давности болезни 7 -10 и более лет. Характеризуется появлением нефротического синдрома. Прогноз неблагоприятен.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита • Нервная система – периферическая ишемическая полиневропатия в результате поражения vasa nervorum. Протекает с различными по тяжести чувствительными и/или двигательными расстройствами. Дигитальная невропатия (снижение чувствительности в пальцах кистей и стоп). Полиневрит - результат ишемии нервных стволов (сильнейшие боли в конечностях, двигательные и чувствительные нарушения, атрофия мышц). Компрессионная невропатия – сдавление периферических нервов в запястном, локтевом, предплюсневом каналах.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита • Глаза – ирит, иридоциклит, эписклерит или склерит Ирит, иридоциклит – начало острое Эписклерит – умеренные болевые ощущения, сегментарное покраснение переднего отрезка глаза Склерит – интенсивные боли, покраснение склеры. При некротизирующем склерите и узелковом поражении возможна перфорация склеры и потеря зрения. • Васкулит – инфаркты кожи в области ногтевой пластинки или околоногтевого ложа, на пальцах рук или ног (дигитальный артериит), гангрена с ампутацией фаланги, изъязвления кожи и подлежащих мягких на передней поверхности голени. Геморрагический васкулит – высыпания 1 -2 мм в диаметре. Синдром Рейно. Поражение сосудов головного мозга при РА – казуистика.

Синдром Фелти (при серопозитивном РА) – хронический артрит, спленомегалия, гранулоцитопения. Преимущественно у женщин. Увеличение чувствительности к инфекционным осложнениям. Синдром Стилла – поражение суставов, миалгии, лихорадка, пятнисто-паппулезная сыпь, спленомегалия, серозит Синдром Шегрена – аутоиммунная эндокринопатия, чаще встречается при ревматоидном артрите. Клинические проявления синдрома – сухой кератоконъюнктивит (поражение слезных желез) и сухость во рту (поражение слюнных желез)

Критерии диагноза ревматоидного артрита • Утренняя скованность в течение 1 часа и более продолжительностью более 6 недель • Артриты 3 -х и более суставных областей в течение не менее 6 недель • Артриты суставов кистей не менее 6 недель • Артриты симметричных суставов • Типичные рентгенологические изменения в кистях, включая эрозии и остеолиз • Ревматоидные узелки • Ревматоидный фактор (аутоантитела к Fc-фрагменту Ig. G) Для установления диагноза РА необходимо наличие 4 из 7 критериев

Диагностика ревматоидного артрита • Лабораторная диагностика Анализ крови - нормоцитарная нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз (при длительном течении, синдроме Фелти – лейкопения), увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, высокие титры ревматоидного фактора (в норме 1: 16), антинуклеарные антитела, ЦИК – признак активности (норма – 22 -66 ЕД), антитела к цитруллин-содержащим белкам (АЦЦП) • Рентгенологическая картина: I стадия – околосуставной остеопороз II стадия – сужение суставных щелей, единичные узуры (эрозии) III стадии – множественные узуры IV стадия – деструкция эпифизов с подвывихами, множественные анкилозы

Диагностика ревматоидного артрита • Допплеровская ультрасонография – выявления синовита • МРТ – диагностика синовита • КТ – для выявления поражения легких • Артроскопия – для дифференциальной диагностики с другими артритами, артрозом • Эхо. КГ – диагностика поражений сердца

Лечение ревматоидного артрита • Лечение у ревматолога • Длительный период времени между началом болезни и началом лечения – одна из причин неблагоприятного прогноза РА • Подавление активности и прогрессирования процесса • Профилактика обострений • Предупреждение ранней инвалидизации и восстановление функции суставов

Лечение ревматоидного артрита • Во время обострения – покой и иммобилизация пораженных суставов • Вне обострения – ежедневные физические упражнения для сохранения подвижности суставов • Медикаментозная терапия • Физиотерапия • Питание полноценное, сбалансированное. Ограничение животных жиров

Классификация препаратов, применяемых при ревматоидном артрите - НПВП Глюкокортикостероиды Базисные противовоспалительные препараты Биологические препараты

Лечение ревматоидного артрита НПВП – купирование боли, скованности, припухлости суставов. Не влияют на течение болезни. Должны сочетаться с базисными противовоспалительными препаратами Глюкокортикостероиды – применяют в комплексе с базисными противовоспалительными препаратами. При тяжелых системных проявлениях применяют пульс -терапию. Возможно внутрисуставное введение ГК

Лечение ревматоидного артрита Базисные противовоспалительные препараты: - метотрексат - лефлуномид - сульфасалазин - гидроксихлорохин Биологические препараты действуют на гуморальные и клеточные компоненты воспаления

Лечение ревматоидного артрита Биологические препараты действуют на гуморальные и клеточные компоненты воспаления Зарегистрированы в России: • Инфликсимаб, адалимумаб (ингибиторы ФНО-α) • Ритуксимаб (ингибитор активации В-клеток) Показания к назначению ингибиторов ФНО-α неэффективность или непереносимость метотрексата

Лечение ревматоидного артрита • Хирургические методы лечения: эндопротезирование придеформации тазобедренных и коленных суставов синовэктомия – удаление воспаленной синовиальной оболочки преимущественно в мелких суставах артродез – искусственное закрытие сустава в физиологически выгодной позиции, развивается полный анкилоз (голеностопный сустав, I плюснофаланговый сустав, лучезапястный сустав) артропластика – создание нового сустава с использование биологических или аллопластических прокладок с целью предотвращения анкилозирования