Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит хроническое аутоиммунное ревматическое

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит хроническое аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивнодеструктивного полиартрита, возможным развитием полиорганного поражения и тяжелых осложнений, таких как вторичный

Эпидемиология РА – одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 0, 5 -2%; Болезнь встречается примерно в 2, 5 раза чаще у женщин, чем у мужчин (соотношение 2 -3: 1); Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста;

Патогенез ревматоидного артрита • РА - системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов. • Ведущий морфологический признак ревматоидного воспаления – формирование эктопического очага гиперплазии синовиальной ткани, инвазивный рост которого (паннус) приводит к разрушению суставного хряща и субхондральной кости.

Синовит и деструкция суставов при РА Норма РА Inflamed Синов. мембрана Паннус Хрящ Клетки: T лимфоциты макрофаги Клетки: фибробласты плазмоциты эндотелия дендритные Синов. жидкость Капсула Cartilage thinning Adapted from Feldmann M, et al. Ann Rev Immunol. 1996; 14: 397 -440; Pincus T. Drugs. 1995; 50(suppl 1): 1 -14; Tak P, Bresnihan B. Arthritis Rheum. 2000; 43: 2619 -2633. нейтрофилы

Патоморфология Отек, инфильтрация синовии лимфоцитами, моноцитами и плазматическими клетками; Гиперплазия ворсин синовии, пролиферация синовиальных клеток с отложением фибрина на синовиальной оболочке Паннус – агрессивная грануляционная ткань, покрывающая суставные поверхности костей и хряща,

МКБ-10 q Серопозитивный РА (М 05. 8) – в крови присутствует ревматоидный фактор. q Синдром Фелти (М 05. 0)- артрит, лейкопения, гепатоспленомегалия, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментация кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений. q Ревматоидная болезнь легких (М 05. 1). q Ревматоидный васкулит (М 05. 2). q РА с вовлечением других органов и систем (М 05. 3). q Серонегативный РА (М 06. 0) – в крови отсутствует ревматоидный фактор. q Болезнь СТИЛЛА у взрослых (М 06. 1) - рецидивирующая фебрильная лихорадка, артрит и макулопапулезная сыпь, высокая лабораторная активность, серонегативность по РФ.

Варианты начала РА ü Очень ранний РА - состояние с длительностью симптоматики 3 -6 месяцев (потенциально обратимое состояние); ü Ранний РА, или «ранний установившийся РА» – первые 1 -2 года болезни (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни, такие как наличие или отсутствие типичного эрозивного процесса в суставах); ü Недифференцированный артрит (в настоящее время применяется термин «недифференцированный периферический артрит» - НПА) воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое не может быть отнесено (на данный момент) к какой-либо определенной нозологической форме, то есть не соответствующее классификационным критериям РА или какого

Проблемы ранней диагностики РА ü классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд типичных клинических (например, ульнарная девиация пальцев кисти и ревматоидные узелки), иммунологических (ревматоидный фактор) и рентгенологических (костные эрозии) симптомов могут отсутствовать; ü для дебюта РА характерна выраженная гетерогенность симптоматики; ü при РА нет по-настоящему патогномоничных симптомов;

Диагностические группы согласно МКБ-10 Ревматоидный артрит серопозитивный (М 05. 8) Ревматоидный артрит серонегативный (М 06. 0) Ревматоидный артрит вероятный (М 05. 9, М 06. 4, М 06. 9) Недифференцированный артрит (M 13. 0, M 13. 1, M 13. 8, M 13. 9)

Критерии клинического подозрения на РА EULAR (European League Against Rheumatism) достоверно определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава; положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп; утренняя скованность длительностью 30 минут и более. .

Клиническая классификация ревматоидного артрита

Клинические стадии РА Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев Ранняя стадия: длительность болезни 6 месяцев -1 год Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция

Варианты течения РА ü Длительная спонтанная ремиссия (менее 10%); ü Интермиттирующее течение (15 -30%)периодически возникающая полная или частичная ремиссия; ü Прогрессирующее течение (60 -75%)нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных проявлений; ü Быстро-прогрессирующее течение (1020%)-постоянно высокая активность

Активность болезни 0 = ремиссия (DAS 28 < 2, 6) 1 = низкая (2, 6< DAS 28 <3, 2) 2 = средняя (DAS 28 3, 2 - 5, 1) 3 = высокая (DAS 28 > 5, 1)

Копмлексные идексы активности РА DAS 28 – счет активности болезни (Disease Activity Score) для 28 суставов (в модификациях с применением СОЭ и СРБ) SDAI – упрощенный индекс активности болезни (Simplified Disease Activity Index) CDAI - клинический индекс активности болезни (Clinical Disease Activity Index)

Копмлексные идексы активности РА число припухших суставов (ЧПС) и число болезненных суставов (ЧБС) из 28 (учитываются лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые кистей, плечевые, локтевые, коленные суставы) общая оценка выраженности симптоматики по 100 -ой горизонтальной визуальной аналоговой шкале: общая оценка активности заболевания врачом (ООАВ) и общая оценка состояния здоровья больным (ООЗБ) СОЭ в мм в час (мм/ч) по методике Вестергрена СРБ в сыворотке крови, определенный количественным методом.

Индекс активности РА Disease Activity Score (DAS) DAS 28=0, 56 x √(ЧБС 28)+0, 28 x √(ЧПС 28)+0, 70 x In(СОЭ)+0, 0014 x(ОСЗ) ЧБС – число болезненных суставов из 28 оцениваемых ЧПС - число припухших суставов из 28 оцениваемых СОЭ – скорость оседания эритроцитов ОСЗ – общее состояние здоровья, оцениваемое больным самостоятельно по ВАШ 0=ремиссия (<2, 6); 1=низкая (2, 6 -3, 2); 2=средняя (3, 3 -5, 1); 3=высокая (>5, 1) Онлайн калькулятор DAS на сайте www. das-score. nl

Поражение суставов при ревматоидном артрите

Клинические признаки поражения суставов Потенциаль но обратимые (ранние) Необратимые структурные (более поздние)

Критерии раннего артрита Утренняя скованность более 30 мин Более 3 -х припухших суставов Поражение пястно- или плюснефаланговых суставов (положительный тест поперечного сжатия

Симметричная припухлость проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставов – классический вариант начала РА

Особенности раннего РА Только в 50 -60% случаев дебютирует с типичной клинической картины; У 1/3 больных с картиной воспалительного поражения суставов наблюдается т. н. «недифференцированный периферический артрит» (НПА); У больных НА в течение 1 года наблюдения РА развивается в ≈30% случаев.

Особенности суставного синдрома это симметричный артрит; это множественные поражения суставов в развернутую стадию заболевания – полиартрит; это эрозивный артрит (краевые дефекты костной ткани); как правило, поражаются мелкие суставы кистей и стоп; развитие необратимых характерных деформаций суставов: ü по типу «шеи лебедя» ; ü деформация в виде «бутоньерки» ; ü по типу «пуговичной петли» ;

Ревматоидная кисть • Деформация пальцев в виде лебединой шеи и отклонение кисти в сторону локтевой кости.

Ревматоидная кисть • Отклонение кисти в сторону локтевой кости (кисть в виде плавника моржа) и подвывихи пястно-фаланговых суставов. Разрушение головок костей и подвывихи пястно-фаланговых суставов вызывают смещение пальцев.

Ревматоидная кисть • Отклонени е кисти в сторону локтевой кости.

Ревматоидная кисть • Деформац ия суставов кисти по типу «пуговичн ой петли»

Особенности суставного синдрома и непрерывно сохраняющаяся стойкая фиксация воспаления в суставах; неуклонное прогрессирование различных клинических и рентгенологических изменений суставов; симптом «утренней скованности» суставов (более 1 часа) обусловлен не болью, а ограничением движения в суставов; раннее развитие гипотрофии мышц суставов; из суставов кистей чаще поражаются пястнофаланговые проксимальные межфаланговые суставы; стоп – плюснефаланговые;

Диагностические критерии ревматоидного артрита (ACR (ARA) 1987) Номе р Критерий 1 Утренняя скованность продолжительность минимум 1 час. 2 Артрит 3 -х и более суставов 3 Артрит кистей 4 Симметричный артрит 5 Ревматоидные узелки 6 Ревматоидный фактор сыворотки крови 7 Характерные рентгенологические изменения Для диагноза должны быть минимум 4 из этих 7 критериев; критерии 1 -4 должны присутствовать не менее 6 недель.

Классификационные диагностические критерии ревматоидного артрита 2010 года (ACR/EULAR) Категории Характеристика Баллы 1 крупный сустав A. Поражение суставов Исключая дистальные 2 -10 крупных сустава 1 -3 мелких сустава межфаланговые, I запястнопястный, 4 -10 мелких суставов I плюснефаланговый >10 суставов (хотя бы 1 мелкий сустав) B. Аутоиммунная серология 0 1 2 3 5 Отрицательный РФ или негативные АЦП 0 Слабо+ РФ или АЦП 2 Высоко + РФ или АЦП 3 C. Остро-фазовые показатели Нормальный СРБ и нормальное СОЭ 0 Повышенный СРБ и повышенное СОЭ 1 D. Длительность синовита <6 недель 0 ≥ 6 недель 6 баллов из 10=РА 1

4. Внесуставные проявления при ревматоидном артрите

Кожные изменения ü бледность кожных покровов вследствие анемии; ü нарушения васкуляризации кожи, обусловленного изменением тонуса капилляров и капиллярного кровообращения; ü трофические изменения кожных покровов; ü иногда на коже пальцев рук, особенно вблизи ногтевого ложа, появляются мелкие коричневые очажки (некроз

Кожные изменения ü генерализованный васкулит не только сосудов кожи, но и скелетной мускулатуры, внутренних органов ; ü язвы нижней трети голени (редко); ü геморрагическая сыпь: пальпируемая пурпура на нижних конечностях, сопровождаемая зудом и жжением; ü ревматоидные узелки

Синдром Рейно с гангреной

Поражения мышц ü атрофия и амиотрофия мышц: в первую очередь развивается амиотрофия мышц кистей: межостных мышц, тенара и гипотенара; ü сочетание атрофии этих мышц с припухлостью пястнофаланговых, проксимальных и межфаланговых суставов, запястья и лучезапястного суставов создает картину типичной «ревматоидной кисти» ; ü миозиты

Поражение лимфатических узлов ü Лимфатические узлы: - размером от горошины до ореха, плотноватые, безболезненные и подвижные, пальпируются в подчелюстной области, на шее, в подмышечной впадине, в области внутреннего надмыщелка локтя и в паху.

Поражение сердца ü дистрофия миокарда и сосудов (одышка, перебои в работе сердца, слабость); ü перикардит; ü пиокардит ü эндокардит; ü пороки сердца; ü коронарииты (редко)

Поражение легких ü плеврит, чаще сухой (неэкссудативный); ü интерстициальный пневмонит; ü диффузный пневмосклероз; ü развитие ревматоидных узелков в легочной ткани (редко – с распадом); ü облитерирующий бронхиолит ü Синдром Каплана: сочетание пневмокониоза, РА, ревматоидных узелков.

Поражение нервной ткани ü множественные мононевриты с нарушением чувствительности и двигательными расстройствами (характерно поражение срединного и малоберцового нервов); ü симметричные полиневриты с парестезиями; ü компрессионные нейропатии ( «синдром запястного канала» – сдавление нерва в области запястья за счет воспаления).

Поражение почек ü амилоидоз в т. ч. бессимптомный; ü гломерулонефрит (мембранозный, мембранозно-пролиферативный); ü нефроангиосклероз; ü хронический интерстициальный нефрит; ü пиелит

Редкие внесуставные проявления при ревматоидном артрите

Поражение печени ü гепатомегалия совместно с лимфоаденопатией; ü амилоидоз печени в рамках генерализованного; ü дистрофия жировой ткани, некроз гепатоцитов.

Поражение ЖКТ ü амилоидоз в генерализованного; ü гастриты; ü колиты; ü энтериты. рамках

Поражение глаз и синдром Шегрена ü ü ириты; иридоциклиты; эписклериты; склеромаляция с формированием узелков в склере, распадом их и потерей зрения. Синдром Шегрена – поражение экзокринных желез иммуновоспалительной природы, чаще слюнных

5. Инструментальная характеристика РА Основные методы: Рентгенографический (форма: эрозивная или неэрозивная) ; МРТ – позволяет выявить синовит в дебюте РА, костный отек уже на 4 -й неделе от появления первых клинических признаков заболевания, что является ранним предвестником формирующихся эрозий костной ткани;

Рентгенологическое исследование суставов рентгенография кистей и стоп необходима для установления стадии, подтверждения диагноза и оценки прогрессирования деструкции суставов РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ РА( по Штейнброкеру): 1 - околосуставной остеопороз 2 а – стадия 1 + сужение суставных щелей 2 б – стадия 2 а + немногочисленные костные эрозии (до 5) 3 – стадия 2 б + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах 4 – стадия 3 + костный анкилоз

Компьютерная томография суставов более чувствительный метод выявления синовита в дебюте РА, чем стандартная рентгенография суставов; костный отек уже на 4 -й неделе от появления первых клинических признаков заболевания, что является ранним предвестником формирующихся эрозий костной ткани; МРТ симптомы артрита неспецифичны; сходные МРТ изменения могут присутствовать при других воспалительных заболеваниях суставов и в клинически «нормальных» суставах; изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отёк костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов; проведение МРТ кистей показано больным ранним РА

УЗИ суставов оцениваются: по «серой шкале» - утолщение синовиальной оболочки, наличие выпота в суставе, нарушение контура суставной поверхности (соответствует эрозии), изменения в околосуставных тканях (теносиновит) при энергетическом Допплеровском исследовании – локализация, распространённость и интенсивность сигнала, позволяющая судить о выраженности пролиферативного воспаления.

6. Оценка лабораторных показателей РФ - аутоантитела класса Ig. M (латекс-тест) в норме <1: 40 «Специфичный» маркер РА – а-ЦЦП АТ! Увеличение титров АНФ - на 30 -40% (при тяжелом РА) Повышение уровня СРБ ОАК- анемия, тромбоцитоз, нейтропения, ускорение СОЭ

6. Оценка лабораторных показателей РФ – аутоантитела Ig. M, Ig. A и Ig. G классов, реагирующие с Fc-фрагментом Ig. G. Наибольшее значение в клинической практике имеют аутоантитела класса Ig. M (в норме <1: 40 – латекс-тест); Стандартными методами определения Ig. M РФ служат реакция агглютинации сенсибилизированных Ig. G частиц латекса (латекс-тест) или эритроцитов барана (реакция Ваалер-Розе), иммунонефелометрия и ИФА; Положительные результаты обнаружения Ig. M РФ в сыворотке крови служат диагностическим критерием РА

6. Оценка лабораторных показателей АЦБ (антитела к цитруллинированным белкам) гетерогенная группа аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин; Семейство АЦБ включает большое количество антител, включая антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП); Положительные результаты обнаружения АЦЦП в сыворотке крови служат диагностическим критерием РА; АЦЦП – более высокоспецифичный диагностический маркер РА, особенно, на ранней стадии болезни; Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови служит

7. Функциональный класс РА I- Полностью сохранены профессиональная и непрофессиональная деятельность, способность к самообслуживанию II - Ограничена профессиональная деятельность, сохранена способность к самообслуживанию III - Ограничена профессиональная и непрофессиональная деятельность, сохранена способность к самообслуживанию IV - Ограничены все виды деятельности, в том числе способность к самообслуживанию

Формулировка диагноза Ревматоидный артрит серопозитивный (М 05. 8), развернутая стадия, активность 2, эрозивный (рентгенологическая стадия 2), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК 2 Рематоидный артрит серонегативный (М 06. 0), ранняя стадия, активность 3, неэрозивный (рентгенологическая стадия 1), АЦЦП (+), ФК 1

Современные подходы к лечению РА Что актуально? Раннее назначение терапии Агрессивная тактика лечения Лечение биологическими препаратами Что устарело? Выжидательная тактика ведения пациента с ранним артритом

Общие рекомендации по лечению РА Медикаментозное лечение: 1) базисная терапия (БПВП); 2) симптоматическая терапия: -ГКС; -НПВП Немедикаментозное 3) таргетная терапия (ГИБП) лечение: является дополнением к медикаментозным методам и применяется у определенных групп больных по показаниям

Основные требования к лечебному питанию больных РА: • Грецкие орехи – в них много ненасыщенных жирных кислот, которые необходимы больным артритом. • Рыбий жир • Животные жиры – сливочное масло, свиной и бараний жир – могут провоцировать заболевание, их употребление лучше ограничить. • Людям, страдающим ревматоидным артритом и другими заболеваниями суставов, можно есть мясо не чаще, чем раз в неделю.

Континуум течения ревматоидного артрита Выраженное поражение суставов может развиваться в течение первых двух лет от начала РА Начало болезни Развернутая Финальная стадия Возможность контролировать активность заболевания Fuchs H et al. J Rheumatol. 1989 May; 16(5): 585 -91.

Цели лечения РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Уменьшение выраженности болевого синдрома и признаки воспаления суставов. Замедление прогрессирования РА. Достижение ремиссии (низкой активности) заболевания. Снижение риска коморбидных заболеваний

Медикаментозное лечение РА Влияние на иммунные механизмы; Снять боль, т. к. именно она является причиной ограничения всех сторон жизни пациентам с РА 2 группы препаратов: основные или базисные симптоматические

Симптоматическое лечение: НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов! Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной базисной терапией. Не рекомендуется комбинировать одновременно 2 и более различных НПВП (т. к. возникает синергизм их побочных эффектов). Могут вызывать тяжелые нежелательные реакции со стороны ЖКТ и кардиоваскулярной системы

Механизм действия НПВС CO 2 ЦОГ-1 “Постоянная” Простагландины Защита слизистой оболочки желудка X Арахидоновая кислота НПВС Почки Гемостаз X ЦОГ-2 “Индуцибельная” Простагландины Боль и лихорадка Воспаление НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; ЦОГ- циклооксигеназа. С изменениями из Wallace JL. Am J Med. 1999; 107(6 A): 11 S– 17 S; Hinz B, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002; 300(2): 367– 375; Vanegas H, et al. Prog Neurobiol. 2001; 64(4): 327– 363; Furst DE. Am J Med. 1999; 107(6 A): 18 S– 26 S; Vane JR, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998; 38: 97– 120; Fung HB, et al. Clin Ther. 1999; 21(7): 1131– 1157. Slide II. 63

Классификация НПВП преимущественно селективные ингибиторы : «Простые анальгетик и» Парацетам ол Анальгин Селективные ингибиторы ЦОГ 2 Нимесулид (найз) Мелоксикам (мовалис) Высокоселективные (специфические ингибиторы): Целекоксиб Эторикоксиб Рофекоксиб НПВП Аспирин Неселективные ингибиторы ЦОГ 1 и ЦОГ 2 Ибупрофен Индометацин Диклофенак Кетопрофен Кеторолак Лорноксикам

Классификация ПНВП по химической структуре: Производные салициловой кислоты (салицилаты): -ацетилсалициловая кислота (аспирин); -салицилат натрия; -салициламид; -дифлунизал (долобид) Препараты все применяют в суточной дозе 3 -4 г Относятся к группе ненаркотических анальгетиков

Классификация ПНВП по химической структуре: Производные антраниловой кислоты (фенаматы): -мефенаминовая кислота (понстан); - 2 г -толфеномовая кислота (клотам); - 600 мг Производные арилуксусной кислоты : -диклофенак натрий (ортофен, вольтарен) Диклофенак Хороший обезболивающий эффект Есть таблетки пролонгированного действия «Вольтарен ретард» 100 мг, назначают 1 раз в сутки, максимальная суточная доза – 200 мг Из побочных эффектов, помимо гастротоксичности, достаточно выражена гепатотоксичность.

Классификация ПНВП по химической структуре: Производные пропионовой кислоты: -ибупрофен -кетопрофен Кетопрофен Выраженный обезболивающий эффект Есть таблетки пролонгированного действия «Кетоналретард» 150 мг 1 табл. 1 раз в день (запивать водой 100 мл). Не превышать макс. суточную дозу – 200 мг (возрастает риск гастротоксичности)! Специфичный побочный эффект – фотодерматит на

Ибупрофен Умеренный обезболивающий эффект, зато низкая гастротоксичность Есть таблетки пролонгированного действия 800 мг Обычно назначают 2 табл. на 1 прием в день (вечером или перед сном) При недостаточном эффекте можно добавить 1 табл. утром Максимальная суточная доза – 2400 мг

Классификация ПНВП по химической структуре: Производные индолуксусной кислоты: -метиндол (индометацин) -сулиндак (клинорил) -этодолак (лодин) Индометацин Хороший обезболивающий эффект Есть таблетки пролонгированного действия «Метиндол ретард» 75 мг (суточная доза), ее не следует превышать! Побочные эффекты – общие для всех НПВП

Классификация ПНВП по химической структуре: Производные гетероарилуксусной кислоты: -толметин (толектин) Толметин Хороший обезболивающий эффект Выпускается в таблетках и капсулах Побочные эффекты – общие для всех НПВП

Классификация ПНВП по химической структуре: Оксикамы: -пироксикам (роксикам) -теноксикам (теноктил) -мелоксикам (мовалис) -лорноксикам (ксефокам) Лорноксикам Выраженный обезболивающий эффект Для длительного приема – таблетки 8 мг 2 раза в сутки Обычно назначают до еды, запивать достаточным количеством жидкости

Классификация ПНВП по химической структуре: Пиразолоновые производные (пиразолидиндионы): -азапропазон (реймокс, проликсан) -клофезон (перклюзон) Производные других химических соединений: -набуметон (релифекс) -проквуазон (биаризон)

Специфические ингибиторы ЦОГ 2 Целекоксиб Высокая селективность в отношении ЦОГ 2 Хороший обезболивающий эффект Капсулы 100 и 200 мг, назначают 2 раза в сутки Максимальная суточная доза 400 мг Эторикоксиб Рофекоксиб

Побочные эффекты НПВП Диспепсические явления (30 -40%) Гастропатии (10 -20%): эрощии, язвы ЖКТ с кровотечениями Риск рака желудка (амидопирин, анальгин - образование канцерогенных соединений) Гематологические нарушения – цитопении, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения Кожные реакции Нефропатии – гипоизостенурия, проявления тубулоинтерстициального нефрита, снижение клубочковой фильтрации Идиосинкразия «аспириновая астма» , ангионевротический отек, анафилактические реакции Поражение печени Задержка жидкости – отеки, АГ 74

75

Глюкокортикостероиды Основные показания: РА с высокой активностью и тяжелыми системными проявлениями (васкулиты, висцериты, серозиты и т. д. ), при необходимости назначения пульс-терапии. Дозировка зависит от выраженности поб. эффектов: от 25 до 40 мг/сут. до купирования симптомов активносии Назначение ГКС на короткий период до начала действия БПВП Недостаточная эффективность или противопоказания к применению НПВП и БПВП Необходимость локального (интра- или периартикулярного) введения ГКС Терапия низкими дозами (<10 мг/сутки) подавляет прогрессирование деструкции суставов (особенно при раннем РА)

Базисная терапия РА Основные принципы: Ø Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3 -6 мес. от момента развития симптомов болезни); Ø В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1 -3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания; Ø Начинать лечение с препаратов «первой

Базисная терапия РА Основные принципы: Ø Применение БПВП должно быть длительным, до тех пор, пока пациент их переносит, несмотря на положительный эффект; Ø При отсутствии лечебного эффекта от одного базисного препарата, его необходимо заменить! Ø Отсутствие лечебного эффекта от монотерапии препаратами «первой линии» требует применения комбинированной терапии с дозами, которые применяли при монотерапии.

Базисная терапия РА Основные группы препаратов: Ø ЦИТОСТАТИКИ: ü Метотрексат; ü Азатиоприн; ü Циклофосфамид; ü Лефлуномид (Арава) Ø СУЛЬФАНИЛАМИДЫ: ü Сульфасалазин; ü Салазопиридазин

Базисная терапия РА Основные группы препаратов: Ø АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ: ü Делагил; ü Плаквенил Ø ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА: ü Ауранофин (Ауропан) ü Д-пеницилламин (Купренил) ü Натрия ауротиомалат (Тауредон) – для инъекций

БПВП «первой линии» q МЕТОТРЕКСАТ внутрь дробно или в/м 10 мг - 15 мг в неделю (с увеличением дозы по 5 мг каждые 2 -4 недели до 20 -30 мг/нед. ) + фолиевая кислота 1 мг/сут. (не менее 5 мг/сут) Избегать комбинации с НПВП! q ЛЕФЛУНОМИД 100 мг в течение 3 -х дней, затем 20 мг/сут. q СУЛЬФАСАЛАЗИН 0, 5 г/сут. внутрь с постепенным увеличением до 2 г/сут.

БПВП «второй линии» q Гидроксихлорохин (Плаквенил) внутрь 400 мг/сутки в 2 приема после еды q Соли золота (Тауредон) в/м пробная доза 10 мг, затем 25 мг. Поддерживающая доза 50 мг/нед до суммарной дозы 1000 мг, затем 50 мг в 2 -4 нед. q Циклоспорин А (Сандиммун) менее 5, 0 мг/кг/сутки q Азатиоприн внутрь 50 -100 мг/сутки, максимально допустимая доза 2, 5 мгкгсутки q Циклофосфамид внутрь 50 -100 мг/сутки, максимально 2, 5 мг/кг/сутки

Стратегия лечения ревматоидного артрита КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА «Treat to Target» - ЛЕЧЕНИЕ ДО ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ!

Принципы и рекомендации по лечению РА Рекомендация 1. «После постановки диагноза РА лечение заболевания с использованием базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) должно начинаться как можно раньше» . Для этого рекомендуется использовать новые классификационные критерии РА (ACR)/EULAR (2010) и незамедлительно начинать терапию при наличии клинически очевидного синовита по крайней мере одного сустава!

Принципы и рекомендации по лечению РА Рекомендация 2. «Во всех случаях лечение должно быть направлено на достижение ремиссии или низкой активности» . Рекомендация 3. «У пациентов с активным РА мониторинг эффективности терапии следует проводить часто (каждые 1– 3 мес), и, если через 3 мес не наблюдается улучшения или цель лечения (ремиссия/низкая активность) через 6 мес не достигнута, терапию следует

Принципы и рекомендации по лечению РА Рекомендация 4. Положение о том, что «метотрексат следует рассматривать как основной компонент стратегии «первой линии» лечения активного РА» , осталось без изменений. Рекомендация 5. «При наличии противопоказаний для применения метотрексата (или ранней непереносимости) в качестве компонента стратегии «первой линии» следует

Принципы и рекомендации по лечению РА Рекомендация 8. «Если применении стратегии «первой линии» цель лечения не достигнута, при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза следует использовать другую стратегию лечения стандартными БПВП, а при наличии факторов неблагоприятного прогноза следует рассмотреть возможность назначения ГИБП» .

Принципы и рекомендации по лечению РА Рекомендация 9. «У пациентов с недостаточным эффектом стратегии, основанной на применении МТ и/или других БПВП (с ГК или без них), следует рассмотреть назначение ГИБП (ингибиторы ФНОα, АБЦ, ТЦЗ и, при особых показаниях, РТМ)» . Рекомендация 10. «При недостаточной эффективности первого ГИБП следует назначить другой ГИБП; в случае неэффективности первого ингибитора ФНОα можно назначить другой

Принципы и рекомендации по лечению РА Рекомендация 11. «При неэффективности ГИБП следует рассмотреть возможность назначения ТОФА» . Рекомендация 12. «У пациентов, находящихся в состоянии ремиссии после отмены ГК, следует рассмотреть возможность прекращения лечения ГИБП, особенно если они применялись в комбинации с БПВП» .

Принципы и рекомендации по лечению РА Рекомендация 13. «В случае достижения длительной стойкой ремиссии целесообразно снижение дозы стандартных БПВП на основе согласованного решения пациента и врача» . Рекомендация 14. «При подборе терапии необходимо учитывать не только активность заболевания, но и прогрессирование деструкции суставов, наличие коморбидных

Генно - инженерные биологические препараты (ГИБП) Ингибиторы фактора некроза опухоли α - ФНО α Инфликсимаб (Ремикейд), Адалимумаб (Хумира), Этанерцепт (Энбрел), цертолизумаба пегол (Цимизия), голимумаб (Симпони); Анти-В-клеточный препарат ритуксимаб (Мабтера); Ингибитор интерлейкина 6 (ИЛ 6) тоцилизумаб (Актрема); Препарат, ингибирующий активацию Т-клеток, — Абатацепт (Орсения). Синтетический БПВП – тофаситиниб.

Применение ГИБП рекомендуется При недостаточной эффективности (умеренная/высокая активность заболевания), монотерапии МТ или комбинированной терапии МТ и другими БПВП, которые должны применяться в адекватных дозах в течение ≥ 3 -х месяцев. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО- , которые обладают сходной эффективностью и токсичностью

БПВП, общая характеристика инфликсимаб (ремикейд) Эффект, мес Иногда после первого введения Доза Разовая доза 3 мг/кг, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед, затем каждые 8 нед Основные побочные эффекты Инфузионные реакции, инфекции

БПВП, общая характеристика Ритуксимаб (мабтера) ü В комбинации с метотрексатом при его недостаточной эффективности.

Рекомендации по динамическому наблюдению, метотрексат Rg грудной При развитии кашля и одышки клетки ОАК, АСТ, АЛТ 1 раз в неделю до достижения стабильной дозы, затем 1 раз в месяц Мочевина и Каждые 6 – 12 мес креатинин

Рекомендации по динамическому наблюдению, сульфасалазин АНФ При подозрении на развитие лекарственной волчанки ОАК 1 раз в 2 нед. до достижения стабильной дозы, затем 1 раз в 1, 5 месяца Каждые 6 недель АСТ и АЛТ Мочевина и Каждые 3 месяца креатинин

Рекомендации по динамическому наблюдению, гидроксихлорохин Офтальмологический контроль (глазное дно, поля зрения) Каждые 3 месяца Ношение защитных очков в солнечную погоду, вне зависимости от сезона

Рекомендации по динамическому наблюдению, лефлуномид ОАК Каждые 2 недели в течение 24 недель, затем 1 раз в 2 месяца АД АСТ и АЛТ, мочевина, креатинин Каждые 2 месяца

Рекомендации по динамическому наблюдению, соли золота ОАК ОАМ Исключить наличие сыпи/язвочек во рту Перед каждой иньекцией

Немедленное прекращение базисной терапии Лейкоциты < 4, 0 х109/л Нейтрофилы < 2, 0 х109/л Все БПВП Тромбоциты < 150 х109/л Препараты золота, Протеинурия > 1 г/сут пеницилламин Гематурия 3 -кратное ↑ АСТ и АЛТ или ЩФ Метотрексат, пеницилламин, соли золота, сульфасалазин Сыпь и язвы в полости рта Необъяснимое ↓ уровня альбумина Метотрексат Внезапное появление кашля и одышки Поражение кожи, гепатит, пневмонит, Сульфасалазин агранулоцитоз, апластическая анемия

Артрофоон ü При ревматоидном артрите, может применяться в комплексе с другими базисными препаратами; ü Принимается длительно в течении нескольких лет, т. к. эффект развивается медленно!

Какие деформации кисти изображены на рисунках

Вопросы Поражение каких суставов наиболее типично для РА? Что такое паннус? Назовите БПВП 1 -го ряда используемые в лечении РА? Главные диагностические (лабораторные) маркеры РА?