Ревматоидный артрит (РА) хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита.
Этиология РА – заболевание с неизвестной этиологией. Наиболее вероятные этиологические факторы – инфекционные агенты: вирус Эпстайна-Барра, ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, парвовирус В 19, цитомегаловирус.
Патогенез Современные представления учитывают: • участие Т-лимфоцитов; • значение моноцит-макрофагальных клеток, синтезирующих цитокины, которые обладают провоспалительной активностью; • роль автономных аутоиммунных механизмов, определяющих опухолеподобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции суставного хряща.
Клиническая картина складывается из синдромов: • суставного синдрома; • внесуставных проявлений РА.
Суставной синдром • симметричное поражение пястно-фаланговых, межфаланговых проксимальных и II-V плюснефаланговых суставов. В начальной стадии заболевания боли возникают лишь при движениях, однако по мере его прогрессирования появляются спонтанные боли и в покое. Характерно ночное усиление болей, а также появление мышечных судорог, парестезий и метеочувствительности. • припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, скованность движений и, как следствие, нарушение функции суставов. Характерно развитие атрофии мышц на дорсальной поверхности кисти. • утренняя скованность (вынужденное ограничение движений является защитной реакцией организма в ответ на боли в суставах. Их усиление связывается также с развитием мышечных контрактур. Утренняя скованность является диагностически значимой, если ее продолжительность составляет более одного часа. Одной из причин развития утренней скованности является нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечников со смещением пика их продукции на более поздний период суток, а также аккумуляция цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна).
Суставной синдром • ограничение активных и пассивных движений в пораженных суставах как проявление защитной реакции в связи с болевым синдромом, а также в результате развивающихся мышечных контрактур. Прогрессирующее воспаление суставов приводит к значительному ограничению их подвижности с развитием суставных девиаций, деформаций и анкилозов • Суставные девиации. Это происходит вследствие развития подвывихов и продолжительной контрактуры отдельных мышечных групп, которые со временем приобретают необратимый характер • Суставные деформации появляются в результате распространения воспалительного процесса на суставной хрящ и костные сегменты, а также развития контрактур близлежащих мышц. Из-за растяжения суставной капсулы и связок развиваются подвывихи суставов • Анкилозы образуются в результате разрушения хряща, замещаемого вначале соединительной тканью (фиброзный анкилоз), а затем – костной тканью, окончательно фиксирующей суставные элементы.
Для развернутой стадии РА характерны некоторые типичные деформации: • деформация пальцев типа “лебединая шея” – переразгибание проксимального межфалангового сустава и сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава, при фиксации этого положения возникают выраженные функциональные нарушения, так как больной не может сжать пальцы в кулак, • “паукообразная” кисть – больной не может ладонью коснуться поверхности стола из-за невозможности разогнуть пальцы, • деформация типа “пуговичной петли” – сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава с одновременным переразгибанием дистального межфалангового сустава, • вальгусная (варусная) деформация коленных суставов.
Внесуставные проявления РА • Лихорадка • Поражение мышц (миалгии, миозит с очагами некроза, атрофия мышц). • Поражение кожи (сухость и истончение кожных покровов, подкожные кровоизлияния, мелкоочаговые некрозы, ладонные и подошвенные капилляриты, инфаркты кожи в области ногтевых пластинок, геморрагические высыпания в области голеней, livedo reticularis, вазомоторные нарушения, вазомоторные кризы по типу Рейно). • Ревматоидные узелки (безболезненные округлые плотные образования от 2 -3 мм до 2 -3 см в диаметре, которые располагаются преимущественно подкожно на разгибательной стороне суставов пальцев кистей, локтевых суставов и предплечьях, возможна и другая локализация). • Ревматоидный васкулит (кожные проявления – множественные экхимозы, полиморфная сыпь, носовые и маточные кровотечения, поражение внутренних органов с развитием абдоминального синдрома – мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника и др. ) • Периферическая лимфаденопатия (лимфатические узлы, умеренной плотности, безболезненные, не спаянные с кожей, легко смещаемые, размером от 1 до 3 см).
Внесуставные проявления РА • Спленомегалия. • Анемический синдром • Поражение легких (плеврит, хронический интерстициальный пневмонит, ревматоидные узелки, легочный васкулит). • Поражение сердца (миокардит, выпотной перикардит, гранулематозный эндокардит, аортит, ревматоидные узелки в миокарде). • Поражение почек (гломерулонефрит, амилоидоз, ятрогенные, обусловленные проводимой противоревматической терапией). • Нарушения желудочно-кишечного тракта (ЯБ желудка и 12 п. к. , катаральный или атрофический проктосигмоидит, хронический колит, отложения амилоида в слизистой оболочке прямой кишки). • Поражение глаз (ирит, иридоциклит, эписклерит, склерит). • Поражение нервной системы (периферическая полинейропатия, полиневрит, нарушения вегетативной нервной системы) • Поражение эндокринной системы (аутоиммунный тиреоидит).
Критерии РА Критерии Определение (истолкование понятия) 1. Утренняя скованность (суставов и околосуставных тканей), сохраняющаяся не менее 1 часа 2. Артрит трех или большего числа суставов Припухание периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в 3 -х суставах (но не остеофиты). В процесс может быть вовлечено слева и справа по 14 суставов. 3. Артрит суставов кисти Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных, межфаланговых, плюснефаланговых или лучезапястных. 4. Симметричный артрит Сходное поражение в суставах справа и слева (билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или плюснефаланговых суставов) 5. Ревматоидные узелки Подкожные узлы, определяемые на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов 6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови Наличие в сыворотке РФ, определяемого любым методом, позволяющим выявить его менее, чем у 5% здоровых лиц в популяции 7. Рентгенологические изменения Изменения, типичные для РА, в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру) • I – околосуставной остеопороз; • II – остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры); • III – То же + множественные узуры; • IV – То же + костные анкилозы.
Принципы лечения • Патогенетическая медикаментозная терапия РА включает два вида препаратов: противовоспалительные средства – нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды базисные (модифицирующие течение болезни) – препараты золота, метотрексат, азатиоприн, D–пеницилламин, препараты хинолинового ряда, циклофосфамид, циклоспорин А, сульфаниламидные препараты. • Локальная терапия (внутрисуставное введение глюкокортикостероидов). • Экстракорпоральные методы лечения (лимфоцитоферез, плазмоферез, гемосорбция). • Облучение лимфоидной ткани.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит, стадия 2 Б. Выраженный околосуставной остеопороз. Множественные кисты. Резко сужены щели суставов. Немногочисленные эрозии суставных поверхностей. Симметричные изменения.
Ревматоидный артрит, стадия 4. Выраженный распространённый остеопороз. Множественные кисты и эрозии костей и суставных поверхностей. Резко сужены щели суставов. Контрактуры суставов. Коллапс запястий на фоне выраженных деструктивных изменений, остеолиза, деформаций костей и анкилозов суставов. Симметричные изменения.
Ревматоидный артрит, стадия 4. Полный костный анкилоз суставов запястья. Эрозивные артриты и вывихи пястнофаланговых суставов.
Скачать презентацию Ревматоидный артрит РА хроническое системное воспалительное заболевание соединительной
РА.pptx