Ревматоидный артрит РА Клиника диагностика лечение 1 Определение

Скачать презентацию Ревматоидный артрит РА Клиника диагностика лечение 1 Определение

ра для терапевто.ppt

Количество слайдов: 119

Ревматоидный артрит(РА) Клиника, диагностика, лечение 1

Определение ревматоидного артрита(РА) § Хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим симметричным поражением периферических (синовиальных ) суставов по типу эрозивно – деструктивного полиартрита 2

Эпидемиология РА § § § Регистрируется во всех странах мира С частотой от 0. 6 до 1, 3% Чаще болеют женщины 3 -4 : 1. 3

РА § Продолжительность жизни больных сократилась к 1980 – 90 годам на 10 15 лет и сравнима по продолжительности с выживаемостью больных с лимфогранулематозом или § Поражением трёх коронарных артерий. Преждевременная летальность связана с высокой частотой сопутствующих заболеваний ( инфекции. атеросклероз, артериальная гипертензия) 4

Проблемы ревматоидного артрита (РА) Связанные с болезнью: неизвестная этиология, сложный патогенез; сходство физиологического и патологического иммунного ответа Не всегда на ранней стадии бывает развернутая клиника Связанные с лечением: Не предсказуемая эффективность и токсичность препаратов Снижение эффективности лекарств по мере прогрессирования болезни Быстрое развитие необратимых нарушений «Узкое» терапевтическое окно Вторичная (множественная) лекарственная резистентность (как при онкологических заболеваниях) 5

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ По данным анкетирования n= 424 После осмотра ревматолога РА был диагностирован n= 170 Данные межрегиональной программы «Социальные и экономические последствия РЗ» 6

Факторы риска РА § Генетические § Инфекционные(вирус Эпштейна –Барр Коксаки вирусы) § Психические факторы § Средовые(экология) 7

Патогенез РА § Теория молекулярной мимикрии аномального иммунного ответа Этиологический фактор § Генетическая предрасположенность § Дисбаланс функций Т- и В-лимфоцитов § Нарушение регуляции иммунного ответа § Развитие иммунного воспаления § Освобождение медиаторов воспаления § Синовит. Внесуставные проявления 8

ИЛ 4 ИЛ 6 ИЛ 10 РФ, антитела к ЦЦП B клетка Плазма T клетка ИЛ 6, ФНО a, тическая ИФН g, лимфотоксин клетка АПК ФНО a ИЛ 2 ИФН g ИЛ 17 RANKL MF ФНО a, ИЛ 1, ИЛ 6 металлопротеиназы Остеокласт Иммунные комплексы Связывание комплемента Привлечение инфильтратов из воспалительных клеток Синовиоциты Хондроциты Паннус Продуцирование металлопротеиназ и других эффекторных молекул Суставной хрящ Миграция полиморфноядерных клеток Эрозия кости и хряща Tsokos. N Engl J Med 2004; 350: 2546– 2548 Mc. Innes и соавт. Nature Medicine 1997; 3: 189– 195 9 Choy & Panayi. N Engl J Med 2001; 344: 907– 916

РА – это прежде всего поражение опорно -двигательного аппарата. В его основе лежит системное воспаление, которое распространяется на суставы и околосуставные мягкие ткани. l В силу тесной анатомической близости этих структур возникающие изменения зачастую носят сочетанный характер и клинически неотделимы друг от друга. l Например, несостоятельность связочного аппарата приводит к возникновению подвывихов суставов l 10

Поэтому с практической точки зрения поражение суставов и околосуставных мягких тканей при РА удобнее рассматривать как два компонента единого блока патологических изменений, который может быть обозначен как суставной синдром 11

Варианты начала § Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается Острый олиго - или ранним появлением РФ полиартрит с выраженными системными явлениями в крови. Моно-олиго (фебрильная лихорадка, артрит коленных или лимфаденопатия, плечевых суставов с гепатоспленомегалия), чаще последующим быстрым наблюдается у молодых вовлечением в процесс пациентов (напоминает болезнь Стилла взрослых) мелких суставов кистей и стоп § Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев. § 12

Клиническая картина § Ревматоидный процесс локализуется преимуще ственно в периферических суставах, поэтому основное значение в клинической картине болезни приобретает артрит суставов конечностей. Провоцирующими факторами могут быть инфекция (острая или обострение хронической), охлаждение, травма, физическое или нервное перенапряжение. У 79% больных развитию заболевания предшествуют грипп , ОРВИ. 13

Течение РА § Характеризуется упорным прогрессирующим течением с чередованием обострении и ремиссий § После первой суставной атаки в некоторых случаях наступает длительная ремиссия с исчезновением всех симптомов болезни на месяцы или даже годы. Замечено, что ремиссии часто наступают в период беременности или во время заболевания желтухой. Иногда ремиссия наступает 14 спонтанно.

Обострение § Может наступить после инфекции, переохлаждения, физического или эмоционального перенапряжения, а иногда и без всякой причины. С каждым обострением в патологический процесс включаются новые суставы, а в ранее пораженных увеличиваются пролиферативные изменения, атрофия мышц и деформации суставов, что ведет к нарастающему ограничению движений в суставах и общей подвижности больных кости. 15

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ СУСТАВНОГО СТАТУСА § Артрит – болевой суставной синдром имеет воспалительный характер по ночам, во второй половине дня § Длительная скованность по утрам и в течение дня § Необратимые повреждения суставов § (подвывихи, контрактуры. Асептический некроз, анкилозы) § Деструктивные изменения § Под активностью воспаления понимают выраженность и распространённость воспалительных изменений в суставах. 16

Обследование пястно-фаланговых суставов 17

Все прочие признаки активного воспалительного процесса при РА могут быть включены в группу внесуставных проявлений Их можно подразделить на два основных типа 19

К первому относятся неспецифические нарушения, которые l отражают общую реакцию организма на развитие патологических изменений и l встречаются при самых разных заболеваниях (например при инфекционных, онкологических и др. ) Они могут быть классифицированы как общие проявления РА 20

Общие проявления РА § § § § Лихорадка Анемия Потеря веса Атрофия мышц Остеопороз Лимфаденопатия Увеличение печени и селезенки 21

Ко второму типу следует отнести признаки, l непосредственно связанные с характерным для ревматических заболеваний хроническим воспалительным процессом, l отражающие генерализацию этого процесса, l имеющие неблагоприятное прогностическое значение Эту категорию нарушений следует рассматривать как внесуставные системные проявления РА 22

Системные проявления РА l Ревматоидные узлы l Перикардит l Васкулит l Гломерулонефрит l Плеврит l Эписклерит, l Фиброзирующий альвеолит склерит l Синдром Фелти l Синдром Шегрена 23

Хроническое воспаление со временем приводит к формированию стойких необратимых изменений, которые сами по себе, независимо от активности воспаления, могут стать причиной серьезных функциональных ограничений или ухудшения прогноза болезни в целом. Такого рода нарушения представляют собой осложнения РА 24

Осложнения РА § § Амилоидоз Остеонекроз Вторичный остеоартроз Тунельные синдромы 25

В целом симптоматика РА может быть систематизирована следующим образом РА Воспалительное поражение опорнодвигательного аппарата Артрит Внесуставные проявления Осложнения Общие Поражение околосуставных Системные мягких тканей 26

Ревматоидный васкулит Кожный васкулит § § § Дигитальный артериит Капилляриты Язвенно-некротический Геморрагический Сетчатое ливедо Полинейропатия Синдром Рейно Поражение внутренних органов (почек, сердца, легких) Васкулит сетчатки 27

Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз) Частота выявления зависит от метода исследования l На обычных рентгенограммах характерные изменения встречаются у 15% больных РА l 28

Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз) l При компьютерной томографии ФА может быть обнаружен примерно у 20% больных 29

Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз) Клиническая симптоматика l Одышка и кашель примерно с одинаковой частотой встречаются у больных с КТ признаками ФА и без них l Влажные хрипы в нижних отделах легких при ФА выслушиваются достоверно чаще (примерно у половины больных) 30

Перикардит l Наиболее частый симптом – тупая или острая боль в грудной клетке l Шум трения перикарда выслушивается у 3040% больных при наличии клинической симптоматики и сочетается с тахикардией и глухостью тонов сердца l Нарушение кровообращения сопровождается одышкой, периферическими отеками, увеличением печени и асцитом 31

Гломерулонефрит l Это наиболее распространенный вариант почечной патологии при РА l При исследовании биоптатов почек у больных РА с признаками почечной патологии мезангиальный гломерулонефрит выявляется в 35 -60% (амилоидоз – в 20 -30%) l Гломерулонефрит при РА имеет доброкачественное течение и, в отличие от амилоидоза, не приводит к развитию почечной недостаточности 32

Эписклерит, склерит l Наблюдаются локальные боли и покраснение глаза 33

Синдром Шегрена Характеризуется поражением lслезных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и lслюнных желез по типу паренхиматозного паротита 34

Синдром Фелти l. Представляет собой ассоциированное с РА нарушение кроветворения и, в первую очередь нарушение созревания нейтрофилов при усиленном их разрушении в селезенке l. Основные клинические признаки – резкое снижение числа нейтрофилов, увеличение селезенки, склонность к инфекциям 35

Основной итог системных нарушений при РА – сокращение продолжительности жизни больных l. Эта избыточная смертность обусловлена главным образом увеличением частоты сердечно-сосудистых заболеваний l. Развивающийся при РА системный воспалительный процесс может индуцировать возникновение ишемической болезни сердца или нарушения мозгового кровообращения 36

. Ревматоидные узлы у больного ревматоидным артритом 39

Синдром Жаку 41

§ Деформация суставов кистей по типу «шеи лебедя» у больной СКВ § Артриты и артралгии наблюдаются у 80– 90% больных СКВ в различные периоды болезни; примерно у половины поражение суставов является первым признаком заболевания. 42

Поражение костей: Склеродактилия — уплотнение (плотный отек и индурация) кожи кистей с нарастающим ограничением движений и развитием контрактур § Характерен остеолиз, обычно ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног. 43

Клиническое обследование больного § 1. Субьективные симптомы: выраженность болей в суставах § Длительность утренней скованности § Длительность общего недомогания § Ограничение подвижности § Физическое обследование: § Число воспалённых суставов § Механические нарушения(крепитация. Нестабильность, деформация) § Внесуставные проявления § Качество жизни(опросник) § Общая оценка активности врачом § Общая оценка активности больным 44

Определение активности воспаления § Регистрируются основные симптомы артрита: припухлость, болезненность при пальпации, выраженность артралгий. § ПРИПУХЛОСТЬ ФИКСИРУЕТСЯ КАК ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРИПУХШИХ, § БОЛЕЗНЕНОСТЬ –КАК ОБЩЕЕ ЧИСЛО БОЛЕЗНЕННЫХ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ СУСТАВОВ. § Интенсивность болевого синдрома определяется в мм по визуальной аналоговой шкале. 45

ВАШ § Интенсивность болевого синдрома определяется в мм по визуальной аналоговой шкале. ( ВАШ ) 0 100 § 0 шкалы означает отсутствие боли. § 100 мм нестерпимая боль § Вертикальной чертой больной отмечает 46 точку, соответствующую его ощущениям

Методы исследования РА § § § Лабораторные Биохимические Иммунологические Рентгенологические Ультразвуковые 50

Изменения лабораторных показателей ассоциированные с ревматоидным васкулитом l повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, фактора фон Виллебранда, циркулирующего фибронектина, ревматоидного фактора, СОЭ l снижение уровня С 3 компонента комплемента 51

Рентгенологическая диагностика РА 52

. РА, III стадия. Обзорная рентгенограмма кистей в прямой проекции. Распространенный ОП. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Многочисленные эрозии суставных поверхностей. Сужение суставных щелей многих суставов. Деформации костей запястья 55

Ранняя диагностика: что нового? §-МРТ §Антитела к циклическому цитрулинированному пептиду 57

Основные диагностические тесты РА § РФ ревматоидный фактор для прогнозирования в высоких титрах. § АТ к циклическому цитруллированному пептиду (АЦЦП)- полезен для распознавания раннего РА. 58

АНТИТЕЛА К ЦИКЛИЧЕСКОМУ ЦИТРУЛЛИНИРОВАННОМУ ПЕПТИДУ (АЦЦП) АЦЦП – аутоантитела, взаимодействующие с синтетическими циклическими пептидами, содержащими аминокислоту – цитруллин Серологический классификационный критерий РА 2010 Диагностика раннего РА Дифференциальная диагностика РА с другими ревматическими заболеваниями Подтверждение диагноза серонегативного РА Предиктор тяжелого деструктивного поражения суставов при РА Полезный тест для прогнозирования ответа на терапию метотрексатом и ГИБП 59

§ Наряду с идентификацией аутоантител одним из ведущих аспектов лабораторной диагностики РЗ является исследование уровня маркеров воспаления в крови (СОЭ, СРБ, сывороточного амилоидного белка, ферритина, про кальцитонина, аполипопротеина АI, кальпротектина и др. ). 60 60

Лабораторные маркеры воспаления СОЭ СРБ РФ Гаптоглобин Ферритин Фибриноген Прокальцитонин Кальпротектин 61

Нормальные значения скорости оседания эритроцитов § Метод Westergren (мм/ч). § ВОЗРАСТ < 50 ЛЕТ ВОЗРАСТ 50 ЛЕТ Мужчины < 15 <20 Женщины <25 <30 § Метод Wintrobe (мм/ч) Мужчины <10 <20 Женщины <15 <25 62

Значительно повышенная СОЭ ( 100 мм/ч § Бактериальная инфекция (35 %) Системные воспалительные заболевания соединительной ткани: РА, гигантоклеточный артериит, ревматическая полимиалгия, СКВ, § Опухоли: лимфомы, миеломная болезнь, прочие (15 %) Другие причины (22 %) Причина неизвестна (3 %) Значительно пониженная СОЭ (0 мм/ч) Афибриногенемия(дисфибри ногенемия) Агаммаглобулинемия Крайняя степень полицитемии (гематокритное число 65 %) 63

СРБ § СРБ — это белок, состоящий § из пяти идентичных, нековалентно связанных друг с другом субъединиц, расположенных в одной § плоскости по принципу кольцевой симметрии. Его функция заключается в связывании с элементами клеточной стенки, Clq фракцией комплемента и § рецепторами на нейтрофилах и моноцитах, что способствует запуску и § поддержанию воспалительного ответа СРБ как белка "острой фазы" происходит в печени под влиянием интерлейкина 6 и других цитокинов. Повышение его концентрации отмечается в течение первых 4 ч от момента тканевого повреждения и достигает максимума через 24 72 ч. . В норме этот показатель обычно < 0, 08 мг/дл. Концентрация 8 10 мг/дл свидетельствует о бактериальной инфекции или о системном воспалительном процессе –РА. 64

Ревматоидный фактор (РФ) § Ревматоидный фактор (РФ) — это общий термин, обозначающий аутоантитело к антигенным компонентам Fc (кристаллизуемого) фрагмента иммуноглобулина G. РФ может принадлежать к любому из подтипов иммуноглобулинов: Ig. M, Ig. G, Ig. A или Ig. E. РФ Ig. M является единственной разновидностью, стандартно определяемой клинической лабораторией. При использовании методики латекс агглютинации обычно считается значимым титр 1: 160. В последнее время для определения Ig. M РФ во многих лабораториях стали применять методы нефелометрии и ELISA. 65

РФ § РФ у здоровых лиц с возрастом увеличивается. Повышение концентрации Ig. M РФ коррелирует с острофазовыми показателями. (СОЭ, Среактивным белком — СРБ) и отражает активность воспаления в большей степени, чем АЦЦП. § Синтез антител к цитруллинирован ным белкам/пептидам ассоциируется с генетическими маркерами РА ( «shared epitope» ), 66

АНТИТЕЛА К МОДИФИЦИРОВАННОМУ ЦИТРУЛЛИНИРОВАННОМУ ВИМЕНТИНУ (АМЦВ) хрящ B клетка Дендр. кл. кость ФНО а Т клетка ИЛ B клетка ФНО а Костная резорбция Плазм. клетка макрофаг виментин АМЦВ паннус Синовиальная жидкость http: //academic. brooklyn. cuny. edu/ WWW. ORGENTEC. COM 67 Eugen Feist. Current perspectives and innovation in autoantibody testing in rheumatoid arthritis. Berlin, 2008

► ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ: НОВЫЕ ДАННЫЕ Прокальцитонин – (в концентрации >1 нг/мл) полезный серологический маркер ► ► для диагностики сепсиса и бактериальной инфекции, болезни Стилла у взрослых, дифференциальной диагностики сепсиса с обострением аутоиммунных ревматических заболеваний, SIRS. SAA (сывороточный амилоидный белок А) полезный серологический маркер для прогнозирования выживаемости больных с вторичным амилоидозом (более, чем 6 летняя выживаемость отмечена у 95% больных с концентрацией SAA в сыворотке <10 мг/л и только у 40% больных с концентрацией SAA в сыворотке >10 мг/л). ► Ферритин – увеличение сывороточной концентрации ферритина в 5 раз (>5000 мг/л) в сочетании со снижением уровня его гликолизированной формы по сравнению с нормой (20% vs 50 80%) является полезным маркером для диагностики болезни Стилла у взрослых (специфичность 93%). Аполипопротеин А I – снижение сывороточной концентрации на 25 50% отмечается при сепсисе, вирусной инфекции: ассоциируется с высоким риском развития тромбозов и атеросклеротических нарушений при РА, СКВ и АФС. 68

Критерии РА (АКР. 1966) § § § § § Утренняя скованность более часа Артрит трёх или более суставов Артрит суставов верхних конечностей Симметричный артрит Ревматоидные узелки РФ+ АТ к АЦЦП Типичные рентгенологические изменения Критерии 1 -4 должны присутствовать не менее 6 -ёх недель 69

§ В 2010 году EULAR/ ACR предложены новые критерии диагностики ревматоидного артрита 70

Обоснование введения новых критериев § В тех случаях, когда заболевание протекает атипично, в виде изолированного моно и олигоартрита, установление нозологической принадлежности такого синдрома является подчас трудной задачей. § Диагностика этих случаев строится на оценке стойкости моно и олигоартрита, его длительности (не менее 3 х месяцев), артралгии в 3 х, 4 х суставах (артралгии, эквивалентные артритам), цитоза синовиальной жидкости с наличием рогоцитов и РФ, характерных рентгенологических данных. § Традиционное применение критериев АРА недостаточно информативно для вы явления атипичных вариантов ревматоидного артрита. 71

Диагностические критерии РА ACR / EULAR 2010 Поражение суставов 0 5 баллов 1 средний/крупный сустав 0 2 10 средних/крупных суставов 1 1 3 мелких сустава 2 4 10 мелких суставов 3 > 10 мелких суставов 5 Серология 0 3 балла РФ – отр. АЦЦП – отр. 0 1 Позитивный тест в низких титрах 2 Счет ≥ 6 баллов указывает на определенный РА Хотя бы 1 позитивный тест в 3 высоких титрах Длительность синовита 0 1 балл < 6 недель 0 72

Классификация РА Клинико иммунологиче ская характеристик а Степень активности Серопозитвн ый РА (м 05) 0 ремиссия 1 остеопороз 2 а оп+сужение 1 низкая суставной 2 средняя щели 2 б единич. 3 высокая узуры Серонегатив ный РА (м 06. 0) Стадии: ранняя, развёрнутая, поздняя Рентгенологич Функциональ еская стадия ная активость 1 выполнение жизненно важных манипуляций свободно 2. Выполнение с трудом 3– То же + множественны 3 Выполняется с е узуры посторонней 4 То же помощью +анкилозы 73

Пример диагноза § РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ, СЕРОПОЗИТИВНЫЙ ПОЛИАРТРИТ, РАЗВЁРНУТАЯ СТАДИЯ АКТИВНОСТЬ 2, R 2 (ЭРОЗИВНЫЙ) Н Ф 2. 74

Функциональные классы(МК ACR, 1991) § 1 –Пациент выполняет все три жизненно важные функции: самообслуживание, профессиональные и непрофессиональные обязанности § 2 – пациент ограничен только в непрофессиональной деятельности § 3 ограничен в профессиональной и непрофессиональной деятельности , но сохранены возможности самообслуживания § 4 – утрачены все три жизненно важные функции , даже возможность самообслуживания 75

Задачи лечения РА § Уменьшение симптомов , включая недомогание, боль, скованность, отёк § Предотвращение деструкции. Нарушения функции и деформации сустава § Сохранение качества жизни. Достижение ремиссии § Удлинение продолжительности жизни 76

Желание полностью купировать симптомы воспаления как можно быстрее при помощи глюкокортикоидов Т. о. с дебюта болезни больные «приучаются» к быстрой ( «скорой» ) помощи Отсутствие понимания о «мишенях» , на которые действуют различные противовоспалительные препараты Отсутствие понимания о стратегических целях в лечении и ведении больного с РА 77

v. Ранняя диагностика и, соответственно, рано начатое лечение v. Обучение больного v. Знание и применение основных эффективных методов лечения больных РА v. Отсутствие переоценки и необоснованного использования симптоматической терапии v. Контроль за «достаточностью» терапии и своевременная коррекция лечения 78

Рекомендации EULAR по лечению РА по материалам Конгрессов EULAR в Копенгагене (2009), Риме (2010), Лондоне (2011) 79

Рекомендации (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Как только больному устанавливается диагноз РА, ему сразу должно быть назначено лечение синтетическим БПВП. Цель лечения: Как можно более быстрое достижение ремиссии или низкой активности болезни у каждого пациента, если эта цель не достигается, необходим подбор терапии путем частого и непосредственного мониторинга (каждые 1 3 мес. ) Первый БПВП: Метотрексат должен быть частью первой стратегической схемы лечения у больных активным РА Альтернативные первые БПВП: В случае противопоказаний к назначению метотрексата (или его непереносимости), следующие БПВП должны обсуждаться в качестве (первой) стратегии лечения: сульфасалазин, лефлуномид и соли золота (инъекции) Монотерапия или комбинация: Для больных, ранее не получавших БПВП, рекомендуется монотерапия, а не комбинированная терапия синтетическими БПВП Глюкокортикоиды: ГК могут быть полезны в качестве первоначального метода терапии (кратковременного) в комбинации с синтетическим БПВП 80

Принципы лечения РА § Раннее назначение базисной терапии , в течение первых 3 -х месяцев начала болезни(метотрексат- МТ) § Комплексное лечение , активное лечение с достижением дозы МТ до 25 мг § Длительность и этапность § Дифференцированный подход с учётом активности, течения РА § В случае неэффективности терапии БПВП – назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) 81

Тактика ведения больного с РА § § § Поставить диагноз РА как можно раньше Оценить активность Оценить прогноз НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Обучение пациентов НПВП ГК – в/с или системно(при необходимости) ФИЗИОТЕРАПИЯ ПО ПОКАЗАНИЯМ БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ Периодически оценка активности а. )адекватный ответ б) неадекватный ответ – заменить или добавит другой базисный препарат § в) структурные повреждения –хирургическое лечение 82

The T 2 T (Treat to Target) – Initiative для врачей и пациентов A. B. C. D. Лечение РА должно базироваться на постоянном контакте больного и врача Первичная задача лечения больного с РА – максимально длительное сохранение качества жизни путем контроля симптомов, предупреждения деструкции, нормализации функции и социальной адаптации Подавление воспаления – наиболее важный путь к достижению этой цели «Treatment to target» путем измерения активности болезни и коррекции терапии для оптимизации исходов РА A. Принятие решение о терапии РА должно приниматься пациентом и врачом совместно B. Наиболее важная задача лечения – сохранение максимально долго близкое к здоровью качество жизни. Это может быть достигнуто при: контроле симптомов РА, таких как боль, воспаление, скованность, утомляемость; предупреждении повреждения суставов и костей; сохранении нормальной функции и участия в повседневной активности C. Наиболее важный путь для решения этой задачи – остановить воспаление D. Лечение, направленное на ясную цель – активность болезни, дает наилучшие результаты. Это достигается измерением активности РА и коррекцией терапии, если 83 цель не достигнута

Рекомендации Финальные 10 рекомендаций “Treat to target” основаны на клиническом опыте и мнении экспертов 1. 1 -й мишенью при лечении РА должно быть достижение клинической ремиссии 2. Клиническая ремиссия определяется как отсутствие достоверных проявлений воспалительной активности болезни 3. Альтернативной целью лечения может быть достижение низкой активности болезни в течение длительного времени 4. Пока цель лечения не достигнута необходима коррекция терапии (должна проводиться каждые 3 месяца) 5. Измерение активности должно проводиться и документироваться регулярно: ежемесячно у пациентов с высокой/умеренной активностью и реже (каждые 3 -6 месяцев) при достижении низкой активности 84 Smolen J. et al. Ann. Rheum. Dis. , 2010

§Оценить деструкцию суставов §Оценить функциональное состояние больного §Оценить сопутствующие заболевания и сопутствующую Оценить параметры активности – число болезненных и воспаленных (припухших) суставов, ОСЗ (ВАШ); СОЭ, СРБ, Нв, формула крови §терапию §Оценить концентрацию РФ, А ЦЦП, АНФ 85

5. Назначение НПВП при наличии симптомов артрита взвешенно после оценки состояния ЖКТ, сердечно сосудистой системы и почек 6. Глюкокортикоиды системно, уменьшающие боль и припухлость, должны назначаться взвешенно (большей частью коротко) как дополнение к базисной терапии. В/суставное введение ГК назначают взвешенно для коррекции локальных симптомов воспаления. 86

Классификация антиревматических препаратов § 1. Симптом – модифицирующие антиревматические препараты(СМАРП) § А. –НПВП § Б. Кортикостероиды § 2. Модифицирующие болезнь антиревматические препараты (МБАРП) § А нецитотоксические: § 2. 1. антималярийные § 2. 2. соли золота § 2. 3. сульфасалазин § 2. 4 Д пеницилламин § Б – цитотоксические § 1. метотрексат § 2. циклофосфамид § 3. хлорамбуцин § 111. Болезнь контролирующие антиревматические препараты(БКАРП) 87

Симптом – модифицирующие антиревматические препараты(СМАРП) А. –НПВП § § НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ НПВП § Диклофенак (Волтарен, Катафлам) § Етодолак (Лодин) § Ибупрофен (Мотрин, Адвил) § Индометацин (Индоцин) § Мелоксикам (Мобик) § Напроксен (Алив, Напросин § § § Селективные НСПВП (Целебрекс, Аркоксия Ацетаминофен (Тайленол) НАЙЗ НИМЕСИЛ НИМУЛИД НИМИКА МОВАЛИС МОВАСИН Наркотические болеутоляющие препараты: Ацетаминофен в комбинации с кодеином (Тайленол в комбинации с кодеином) Ацетаминофен в комбинации с Гидрокодоном (Викодин) Пропоксифен (Дарвон) в комбинации с ацетаминофеном (Дарвоцет) Ультрам (трамадол) и траматол в комбинации с ацетаминофеном (Ультрасет) не являются наркотическими препаратами, но при этом обладают вероятностью развития зависимости. 88

Базисные противовоспалительные препараты -1 § Гидроксихлорохин – 200 мг в день эффект 2 -6 месяцев. § Метотрексат-7, 5 -20 мг – 1 раз в неделю(4 мес. ) § Сульфасалазин – 1000 мг 2 -3 раза в день (4 мес. ) § Лефлюнамид – 10 -2 о- мг(4 -12 нед. ) § Д- пеницилламин – 250 – 750 мг в день § (3 -6 мес. ) § Соли золота – 25 -50 мг 1 раз 2 -4 нед(3 -6 мес. ) § Циклоспорин А – 2, 5 -4 мг на кг веса в день(2 -4 мес. ) § Базисные противоревматические препараты 2 -ГИБП § Инфликсимаб – 3 -10 мг/кг каждые 8 недель § Etanercept – 25 мг п/к 2 раза в неделю(до 12 недель) § Anakinra – 100 мг п/к 1 раз в неделю(до 10 недель) § Иммуноадсорбция с помощью белка А стафилоккока – еженедельно 12 недель(3 мес. ) 89

Препараты для лечения больных ранним РА § Лефлуномид (АРАВА) § Сульфасалазин (преимущественно для больных с невысокой активностью без системных проявлений болезни) § Инфликсимаб (для больных с очень высокой активностью болезни) § Ритуксимаб (для больных, резистентных к обычной терапии или имеющих противопоказания к ней) § Метотрексат 90

Метотрексат – «золотой стандарт» лечения РА § 10 20 мг в неделю § Лабораторный контроль переносимости 1 раз в 2 – 4 - 12 недель § Контроль эффективности не реже чем 1 раз в 3 месяца § Сочетание с фолиевой кислотой 91

Оценка Параметров РА Диагноз РА Обучение больного Назначение метотрексата Начальная терапевтическая доза 10 мг/нед. Эскалация дозы До 15 (и более) мг/нед. Исходно умеренная/высокая активность Исходно низкая активность Оценка достижения цели через 3 мес. 92

Дозировки Методжекта 7. 5 мг 10 мг 15 мг 20 мг 25 мг 93

Показания для назначения лефлуномида (АРАВА) для лечения РА, в том числе и раннего РА § Неэффективность или непереносимость метотрексата § Риск непереносимости метотрексата (очаги хронической инфекции, хронические заболевания легких) § Высокая активность РА с быстрым развитием функциональных нарушений 94

Цель достигнута Продолжение терапии Цель не достигнута 95

Недостаточный эффект терапии v. Сохранение клинической и/или лабораторной активности заболевания v. Сохранение внесуставных проявлений v. Признаки прогрессирования Изменение дозы БПВП Изменение пути введения препарата Комбинация базисных препаратов Смена базисного препарата Присоединение биологических агентов 96

Лефлуномид (АРАВА) в качестве первого базисного препарата § Высокий процент достижения клинической ремиссии (42%) § Достаточная стойкость эффекта § Хорошая переносимость § Клинический эффект развивается быстро (быстрее, чем при назначении метотрексата) § Доказанная эффективность в отношении торможения эрозивного процесса § Возможность использования в комбинированной терапии 97

Глюкокортикоиды в терапии РА, в том числе и раннего РА § Низкие дозы (5 10 мг/сут преднизолона) per os на длительный срок могут существенно улучшить результаты лечения БПВП (Be. ST, 2005) § Локальное введение ГК – один из основных методов симптоматической терапии (наряду с НПВП) § Возможность индуцировать ремиссию у больных с недифференцированным артритом? 98

Е. Л. Насонов §Длительная монотерапия недопустима §Относительно безопасными считаются дозы 7, 5 мг/сутки (преднизолона) §Необходимо немедленное начало противоостеопоретической терапии §Необходимо назначение базисной терапии §Снижение дозы крайне медленное 99

Частота назначения глюкокортикоидов при РА и их суточные дозы обратно пропорциональны квалификации врача… 100

Кардиоваскуляр ные осложнения Ревматоидные узелки ХПН (амилоидоз? ) 101

102 102

Выводы из “BEST study”: §Отсутствие выраженного эффекта от 2 -х базисных препаратов означают необходимость применения биологических агентов § Если первые 2 базисных препарата не дают надежного подавления активности, то дальнейшая смена базисного препарата или их комбинация не будут эффективны 103

Болезнь контролирующие антиревматические препараты(БКАРП) § § § § Нейтрализуют активность иммунной системы, разрушающей суставы. В комбинации с метотрексатом эти препараты помогают большинству людей Биологические агенты: преодолевать симптомы Енбрел (етанерцет), ревматоидного артрита. Согласно исследованиям, Хумира (адалимумаб), эти препараты обладают меньшим спектром Кинерет (анакинра), побочных эффектов по сравнению с остальными БПРП. Одним из осложнений Оренция (абатацет), является повышенная подверженность острым инфекционным Ремикад (инфликсимаб) заболеваниям. Эти и препараты могут неблагоприятно Ритуксан (ритуксимаб) воздействовать на печень, состояние крови и должны использоваться с осторожностью при наличии хронических сердечных 104 недомоганий.

ГИБП –антитела к фактору некроза опухоли -альфа § Инфликсимаб –Etanercept, § Anakinra, Адалимумаб у 40% пациентов РА неэффективны или вызывают тяжёлые побочные эффекты! 105

Абатацепт § Блокатор ко- стимуляции Т – лимфоцитов. § Представляет собой растворимую белковую молекулу фрагментов иммуноглобулина G § 4 мг/кг веса 1 раз в 4 недели § Возможно совместное применение с МТ. 106

ТОЦИЛИЗУМАБ (АКТЕМПА) § ГУМАНИЗИРОВАННЫЕ МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АТ (Ig G) к ИЛ-6. § В/В 2 мг/кг, 4 мгкг, 8 мг/кг каждые две недели. 107

Побочные эффекты § Наиболее § частым побочным эффектом терапии ТЦЗ (≥ 5%), являются респираторные инфекции, обычно умеренные. Описано развитие § тяжелых инфекционных осложнений, требующих антибактериальной терапии (или гос питализации), включая пневмонию, целлю лит, гастроэнтерит, герпес, остеомиелит и др. В большинстве исследований отмечено зависимое от дозы умеренное нарастание § частоты инфекционных осложнений. § Случаев развития туберкулезной инфекции не отмечено. Факторы риска развития тяже§ лых инфекционных осложнений суммированы 108

Показание, Противопоказание § Показание § Достоверный диагноз РА (критерии ACR, 1987) Недостаточная эффективность предшествующей терапии любым БПВП или ГИБП в стандартной дозе по крайней мере в течение 3 х мес: – Число болезненных суставов ≥ 6 – Число припухших суставов ≥ 6 – СОЭ ≥ 28 мм/час или СРБ ≥ 20. 0 мг/дл § § § Противопоказание 1. § § § § Активная инфекция – Бактериальная инфекция – Туберкулезная инфекция, включая латентный туберкулез в анамнезе, положи тельная туберкулиновая проба, характер ные изменения при рентгенологическом исследовании легких Тяжелая реакция гиперчувствитель ности в анамнезе на чужеродный белок Снижение числа лейкоцитов < 4000/ мм 3 или лимфоцитов < 1000/мм 3 Инфекция вирусом гепатита В 109

Выбор терапии для лечения раннего РА Метотрексат «золотой стандарт» при активном РА Лефлуномид: § конкурент метотрексата на место базисного препарата 1 го ряда при высокой активности РА Инфликсимаб: § При крайне высокой активности РА препарат выбора при необходимости проведения комбинированной базисной терапии в сочетании с метотрексатом Ритуксимаб: применяется преимущественно при нецелесообразности лечения инфликсимабом 110

Контроль активности Контроль прогрессирования Контролируемая терапия РА “Treat to target” Сохранение функции больных 111

* Т. о. с дебюта болезни больные «приучаются» к быстрой ( «скорой» ) помощи Отсутствие понимания о «мишенях» , на которые действуют различные противовоспалительные препараты Отсутствие понимания о стратегических целях в лечении и ведении больного с РА Желание полностью купировать симптомы воспаления как можно быстрее при помощи глюкокортикоидов 112

Показания для госпитализации в ревматологическое отделение 21 -23 § Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни § Обострение РА § Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии § Уточнения диагноза и оценка прогноза 113

ОРТЕЗЫ ДЛЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА 114

Исходы РА (прогноз) § После 10 лет болезни 50 % больных теряют трудоспособность, из них 10 % прикованы к постели и нуждаются в постоянном уходе. У остальных 50 % больных сохраняется полная или частичная трудоспособность. Наиболее неблагоприятный прогноз, по нашим данным, наблюдается при наличии висцеритов. У мужчин обычно прогноз лучше, чем у женщин. 115

Прогноз § Больные РА погибают от интеркуррентных инфекций амилоидоза и сердечно сосудистых заболеваний. Современная этапная терапия с длительным применением биологических агентов позволяет сохранить трудоспособность у 70 % больных, из них у 30 % • болезнь клинически не прогрессирует. 116

Воспаление Деструкция 118

119 119