Ревматоидный артрит n n А В Курята кафедра

Ревматоидный артрит n n А. В. Курята кафедра госпитальной терапии № 1 и профпатологии ДГМА

Ревматоидный артрит хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим симметричным эрозивно-деструктивным поражением преимущественно периферических суставов и характерными внесуставными проявлениями.

Ревматоидный артрит является наиболее распространённой формой воспалительного заболевания суставов и поражает около 1% населения. Ежегодная заболеваемость составляет около 0, 02%. Больные РА составляют 15 -20% от общей популяции инвалидов.

Стадии РА: üранняя (безсимптомная) стадия характеризуется сосудистой и клеточной активацией; üразвернутая (быстая хронизация воспаления) стадия проявляется нарушением ангиогенеза, активацией эндотелия, клеточной миграцией. инфильтрацией активаторами СД 4+ Т- лимфоцитами синовиальной ткани, образованием ревматоидного фактора и других аутоантител, иммунных комплексов. Синтезом „провоспалительных“ цитокинов, простагландинов, металлопротеаз, коллагеназы. üПоздняя стадия характеризуется соматическими мутациями и дефектами апоптоза синовиальных клеток

Суставы, наиболее часто поражаемые при РА (%) n n n Пястно-фаланговые Лучезапястные Проксимальные межфаланговые Коленные Плюснефаланговые Плечевые Голеностопные/Таранно-пяточные Суставы шейного отдела позвоночника Тазобедренные Локтевые Височно-челюстные 90 -95 80 -90 65 -90 60 -80 50 -90 50 -60 50 -80 40 -50 20 -30

ДЕФОРМАЦИЯ 4, 5 ПАЛЬЦЕВ ПО ТИПУ «БУТОНЬЕРКИ» С УЛЬНАРНОЙ ДЕВИАЦИЕЙ ПАЛЬЦЕВ ПРАВОЙ КИСТИ

ТИПИЧНЫЙ ВИД “РЕВМАТОИДНОЙ КИСТИ” - УТОЛЩЕНИЕ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ И МЕЖФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ - ДЕФОРМАЦИИ ПО ТИПУ “ЛАСТ ТЮЛЕНЯ”, “ЛЕБЕДИНОЙ ШЕИ”, “УТИНОГО КЛЮВА” - ПОДВЫВИХ ВО 2 -М ПЯСТНО-ФАЛАНГОВОМ СУСТАВЕ

Внесуставные проявления РА 1 - Общие Лихорадка Лимфаденопатия Снижение массы тела Слабость 2 - Кожные Пальмарная эритема Подкожные узелки Васкулит 3 - Глазные Эписклерит Склерит Узелки на сосудистой оболочке и сетчатке 4 - Гистологические Синдром фелти Синдром больших гранулярных Лимфоцитов лимфомы

Продолжение 5 - Легочные Плеврит Узелки интерстициальный фиброз Облитерирующий бронхиолит 6 - Сердечно-сосудистые перикардит миокардит васкулит коронарных сосудов узелки на клапанах 7 - нервно-мышечные ущемление нервов периферическая нейропатия множественный мононеврит 8 - Другие Синдром Шегрена Амилоидоз

Клиническое подозрение на РА n n n Наличие не менее 3 -х припухших суставов Вовлечение пястно- или плюснефаланговых суставов Положительный тест «сжатия» Утренняя скованность не менее 30 мин. СОЭ более 25 мм/ч

Неблагоприятные прогностические признаки РА n n n Начало болезни в молодом возрасте Высокие титры РФ Повышение СОЭ Припухлость более 20 суставов Внесуставные проявления РА Наличие анти-ЦЦП-АТ

Рабочая классификация ревматоидного артрита Клинико-морфологическая характеристика Степень активности Серопозитивный ревматойдный артрит (М 05): - полиартрит (М 05) - ревматоидный васкулит (М 05. 2) ревматои (дигитальный артериит, хроническая язва кожи, с. Рейно и др. ) - ревматоидные узелки (М 05. 3) ревматои - ревматоидная болезнь легких ревматои (М 05. 1) (альвеолит, ревматоидное легкое) ревматои дное легко - с. Фелти (М 05. 0) Фелт Серонегативный ревматоидный артрит(М 06. 0): - полиартрит (М 06. 0) - с. Стилла у молодых (М 06. 1) 0 - ремиссия I–низкая Морфологическая стадия I. Синовит (острый, подострый, хронический) II- средняя IIIII– высокая III– II. Продуктивнодистрофический III. Анкилозирование Показания Рентгенологическая Стадия по Штейнброкеру Функциональная активность I- околосуставной остеопороз 1. Жизненно-важные манипуляции выполняются без трудностей II- остеопороз + сужение IIсуставной щели (могут быть единичные узуры) III- те же самые + IIIмножественные узуры IV- те же самые + IV костные анкилозы 2. С затруднениями 3. С посторонней помощью Степень активности 0 1 2 3 Боль, ВАШ (см) 0 До 3 4 -6 >6 Утренняя скованность(мин) Нет 30 -60 До 12 часов В течении дня СОЭ (мм/ч) ≤ 15 16 -30 31 -45 > 45 С-реактивный белок ≤ 1 ≤ 2 ≤ 3 >3

Затверджено Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 13. 10. 2006 № 676 Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із рематоїдним артритом (РА)

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога n n Хворі на РА уперше виявлений чи в період загострення, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на РА в період реміссії захворювання за умови призначення адекватної терапії мають знаходитися під наглядом лікаряревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.

Цели лечения РА n n n Уменьшение боли и скованности Достижение контроля над воспалением Сохранение способности пациента выполнять повседневные функции Предупреждение разрушения суставов Достижение ремиссии заболевания

Алгоритм ведения больного РА n n n n Ранняя диагностика РА Назначение быстродействующих эффективных БП (индивидуально) Комбинация БП, НПВП, ГКС (при необходимости) Просвещение больного Регулярный мониторинг течения болезни и побочных эффектов терапии Корректировка терапии (препарат, доза) Рентгенография (МРТ) кистей и стоп не реже 1 раза в 2 года Своевременное применение хирургических методов лечения

Therapeutic ‘Window of opportunity’

Sawtooth

Step-up Step-down

Системная медикаментозная терапия. n n НПВП Модифицирующие течение болезни препараты (базисные) ГКС Биологические агенты

NB! Наиболее важным требованием к лечению РА является раннее начало базисной терапии, сразу после установки диагноза, желательно, не позднее 3 мес. от начала заболевания.

Базисные противовоспалительные препараты - І

НПВП n n n Назначаются всем больным с активным РА Имеют анальгетический и противовоспалительный эффекты Оценка эффективности препарата через 1 -2 нед. Не изменяют течение заболевания Не предупреждают разрушение суставов При комбинации 2 и более НПВП возрастает риск возникновения побочных эффектов

Показания к системному применению ГКС. n n n «Мост-терапия» до получения эффекта от базисных препаратов Неэффективность или непереносимость НПВП и базисных препаратов Наличие висцеритов и васкулитов Псевдосептический вариант РА Синдромы Стилла и Фелти

Ортопедичне лікування РА n - n n - При І стадії: Профілактичні шинки та ортези у функціональному положенні суглобу на ніч При неефективному консервативному лікуванні та збільшенні товщини сіновіальної оболонки при УЗД понад 4 мм – хірургічна синовектомія При ІІ стадії: Редресації під наркозом уражених суглобів з метою усунення контрактур Синовкапсулектомія Артропластика Тотальне ендопротезування При ІІІ стадії: Артропластика Артродез Тотальне ендопротезування.

Критеріі якості лікувания Ранкова скутість не перевшує 15 хв. n Відсутня слабкість. n Відсутній біль в сугловах при пальпаціі або руках. n Немає припухлості мяких тканин навколо суглобів або сухожильних піхв. n ШОЕ менше 30 мм/год у жінок або 20 мм/год у чоловіков. n При наявности 5 і більше критеріів говорять про клінічну ремісію РА при наявності симптомів : - активного васкуліта - перикардита - плеврита - міозита а також неза ясованоі втрати і лихоманки , питання про клінічну ремісію РА не розглядати. n