Скачать презентацию РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Н А МАРТУСЕВИЧ АТЕРОСКЛЕРОЗ НАРУШЕНИЕ Скачать презентацию РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Н А МАРТУСЕВИЧ АТЕРОСКЛЕРОЗ НАРУШЕНИЕ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ.ppt

  • Количество слайдов: 54

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Н. А. МАРТУСЕВИЧ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Н. А. МАРТУСЕВИЧ

АТЕРОСКЛЕРОЗ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ОСТЕОПОРОЗ ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ОСТЕОПОРОЗ ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

РА – ОДНО ИЗ НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫХ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ при тяжелом течении РА(при наличии РА – ОДНО ИЗ НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫХ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ при тяжелом течении РА(при наличии системных проявлений – 5 летняя выживаемость не превышает 50%); затраты на лечение (ежегодно затраты на лечение 1 пациента в развитых странах Европы составляют 15 тыс еврогод; в Москве в начале XXI века составила 1960 долларов в год)

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ это воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ это воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ распространенность: 0, 5 -1% ж › м: 2/ 1; средний возраст – 35 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ распространенность: 0, 5 -1% ж › м: 2/ 1; средний возраст – 35 -45 лет ЭТИОЛОГИЯ 1. ТРИГГЕРЫ: ЭКЗОГЕННЫЕ: - вирусы (Эпштейн-Барр, парвовирус В 19, ретровирусы); - бактериальные суперантигены (микоплазма, микобактерии, кишечные бактерии); - токсины (в том числе комп. табака) -ЭНДОГЕННЫЕ: - коллаген II типа; - стрессорные белки и др. - цитруллинированные белки -НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ: травма, аллергены

АДЬЮВАНТНЫЕ: 1. Микробные (глюканы, липополисахариды; бактериальная ДНК) 2. Внешнесредовые (курение, компоненты минеральных масел, угольная АДЬЮВАНТНЫЕ: 1. Микробные (глюканы, липополисахариды; бактериальная ДНК) 2. Внешнесредовые (курение, компоненты минеральных масел, угольная пыль) АУТОАНТИГЕННЫЕ - белки коллагена (коллагены типов II, IX, X, XI, олигомерный матриксный белок хряща, протергликаны) ФАКТОР РИСКА: курение (более тяжелое течение РА)

2. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ - HLA-DR 1 B 1 0401 (50 -61%) и 0404 (27 2. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ - HLA-DR 1 B 1 0401 (50 -61%) и 0404 (27 -37%) общий эпитоп (shared epitop – SE) -курение, алкоголь, злоупотребление кофеином - полиморфизм генов пептидиларгинин дезаминазы, белка тирозин фосфотазы N 22 - полиморфизм гена СТLA-4 antigen-4) 1. 2. 3. (cytotoxic T-lymphocyte- associated КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СУБТИПЫ РА Анти-ЦЦП- позитивный субтип. Развитие ассоциированно с SE, HLA-DRB 1, определенными аллелями генов PTPN 22 б CTLA-4, пептидиларгинин дезаминазы и выраженным взаимодействием генетических факторов и факторов внешней среды (курения) 2. Анти- ЦЦП- негативный субтип. 3. Его развитие связывают с носительством HLA- A 1, B 8, DR B 1 03 галотипа

ПАТОГЕНЕЗ РА- гетерогенное заболевание В основе – сложное взаимодополняющее влияние генетически детерминированных и приобретенных ПАТОГЕНЕЗ РА- гетерогенное заболевание В основе – сложное взаимодополняющее влияние генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы. n Суть патологического процесса – системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку сустава n Ведущий морфологический признак- формирование эктопического очага гиперплазии синовиальной ткани. n Ранний признак ревматоидного синовита- неоангиогенез n Развитие РА связано с генетически детерминированным Т-клеточным иммунным ответом против щирокого спектра потенциально патогенных антигенов. При РА преобладает Th 1 тип иммунного ответа ( ИЛ-1; ФНО-ά, ИЛ-7; 12; 17; 18; ИЛ-2) над Th 2 (антивоспалительные цитокины) n ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ЦИТОКИНЫ ИЛ-1; 6; ФНО- ά,

1. Раняя стадия – доминируют явления воспаления (неспецифическое воспаление и синтез органонеспецифических антител. АЦЦП 1. Раняя стадия – доминируют явления воспаления (неспецифическое воспаление и синтез органонеспецифических антител. АЦЦП и РФ) 2. Развернутая стадия – хронизация, нарушение ангиогенеза, синтез цитокинов, металлопротеиназ 3. Поздняя стадия преобладают неиммунные автономные процессы, обусловленные соматической мутацией синовиальных фибробластов и дефектами апоптоза (паннус)

Стадии РА: 1. Начальные проявления (ранний РА – до 3 -х месяцев) 2. Развернутая Стадии РА: 1. Начальные проявления (ранний РА – до 3 -х месяцев) 2. Развернутая стадия 3. Финальная стадия (доминируют невоспалительные, пролиферативные изменения

Ключевые клетки – СD 4+ Т лимфоциты, макрофаги; В-лимфоциты Ключевые цитокины – ФНО- , Ключевые клетки – СD 4+ Т лимфоциты, макрофаги; В-лимфоциты Ключевые цитокины – ФНО- , ИЛ-1

Патоморфология - формирование паннуса разрушение хряща, субхондральной кости Патоморфология - формирование паннуса разрушение хряща, субхондральной кости

НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РА 1. Классический вариант – симметричный полиартрит мелких суставов кистей (50 -60%); НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РА 1. Классический вариант – симметричный полиартрит мелких суставов кистей (50 -60%); 2. Другие варианты: - моно – олигоартрит крупных суставов; - «палиндромный ревматизм» , - поражение периартикулярных структур; - по типу «ревматической полимиалгии»

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ n Длительная спонтанная клиническая ремиссия < 10% случаев n Интермиттирующее течение (15 ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ n Длительная спонтанная клиническая ремиссия < 10% случаев n Интермиттирующее течение (15 -30%) n Прогрессирующее течение (60 -75%) n Быстро прогрессирующее течение (10 -20% случаев)

Клиническая картина в развернутую стадию 1. Суставной синдром: -симметричный; -стойкий характер; - max болевого Клиническая картина в развернутую стадию 1. Суставной синдром: -симметричный; -стойкий характер; - max болевого синдрома ночью и в ранние утренние часы - сочетается с утренней скованностью (более 1 часа);

Продолжение - имеет излюбленную локализацию: - пястно-фаланговые; - проксимальные межфаланговые и II-V - плюсне-фаланговые Продолжение - имеет излюбленную локализацию: - пястно-фаланговые; - проксимальные межфаланговые и II-V - плюсне-фаланговые суставы; - суставы-исключения : - дистальные межфаланговые суставы - пястно-фаланговый сустав I пальца - проксимальный межфаланговый сустав V пальца;

характеризуется развитием мышечных атрофий, суставных девиаций, деформаций и анкилозов: - ульнарная девиация, «ласты моржа» характеризуется развитием мышечных атрофий, суставных девиаций, деформаций и анкилозов: - ульнарная девиация, «ласты моржа» - «бутоньерка» - «лебединая шея» - «пальцы в виде когтей» - «молоткообразные пальцы» - вальгусная деформация коленных суставов

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РА Продолжение 2. Системные проявления РА конституциональные: - слабость, похудание, - субфебрильная КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РА Продолжение 2. Системные проявления РА конституциональные: - слабость, похудание, - субфебрильная лихорадка; сердечно-сосудистая система : - перикардит, - вальвулит, - васкулит (коронарит), - аортит, - образование ревматоидных узелков, - раннее развитие атеросклероза легкие: - плеврит; - интерстициальный пневмонит; - облитерирующий бронхиолит, - ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана), - изолированный легочной артериит (очень редко)

ревматоидные узелки ( скопление ИК + воспаление+ капсула); ревматоидные узелки ( скопление ИК + воспаление+ капсула);

ревматоидный васкулит: - дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев); - микроинфаркты в области ревматоидный васкулит: - дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев); - микроинфаркты в области ногтевого ложа; - язвы голеней; - дистальная сенсорная нейропатия; - синдром Рейно и др. нервная система: -синдромы карпального, тарзального каналов , - периферическая полинейропатия ( vasae nervorum); - множественный мононеврит; - компрессионная нейропатия ( срединный, локтевой, большеберцовый нервы ); - цервикальный миелит

мышцы - генерализованная амиотрофия; почки: -амилоидоз; - нефрит (редко), глаза: - склерит; -эписклерит, - мышцы - генерализованная амиотрофия; почки: -амилоидоз; - нефрит (редко), глаза: - склерит; -эписклерит, - кератит, - периферическая язвенная кератопатия периферическая лимфаденопатия; остеопороз; система крови: - анемия, - тромбоцитоз, - нейтропения

ОСОБЫЕ СИНДРОМЫ СИНДРОМ ФЕЛТИ встречающийся при РА симптомокомплекс, проявляющийся: - нейтропенией; - спленомегалией и ОСОБЫЕ СИНДРОМЫ СИНДРОМ ФЕЛТИ встречающийся при РА симптомокомплекс, проявляющийся: - нейтропенией; - спленомегалией и гепатомегалией (не всегда), - тяжелым поражением суставов, - системными проявлениями (васкулит, невропатия, легочной фиброз, гепатомегалия, синдром Шегрена); -гиперпигментацией кожи нижних конечностей и высоким риском инфекционных осложнений РФ+

 СИНДРОМ СТИЛЛА У ВЗРОСЛЫХ воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом СИНДРОМ СТИЛЛА У ВЗРОСЛЫХ воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью Диагностические критерии (M. Ohata et al. 1992) Основные: 1. Лихорадка (t >39 C, более недели) 2. Артралгии более недели 3. Типичная сыпь 4. Лейкоцитоз (> 10000), 80% гранулоцитов. Второстепенные: 1. Боли в горле 2. Лимфаденопатия иили спленомегалия 3. Нарушение функции печени 4. Отсутствие РФ и АНФ. Необходимо исключить: 1. Инфекцию (сепсис и инфекционный мононуклеоз). 2. Злокачественные новообразования, особенно лимфому) 3. Другие ревматические заболевания (узелковый полиартериит, ревматоидный васкулит) Диагноз: 5 и более критериев (из них 2 основных)

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. «ЛЕГКИЙ» (поражение 3 -5 суставов, без системных проявлений, незначительное изменение ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. «ЛЕГКИЙ» (поражение 3 -5 суставов, без системных проявлений, незначительное изменение лабораторных показателей) 2. УМЕРЕННО ТЯЖЕЛЫЙ (6 -20 суставов, отсутствие внесуставных проявлений, Лабораторные показатели умеренно повышены) 3. ТЯЖЕЛЫЙ (> 20 суставов, быстрое нарушение функции суставов, наличие внесуставных проявлений, высокая лабораторная активность)

ОСЛОЖНЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО -разрывы АРТРИТА сухожилий - подвывихи в атлантоосевом сочленении - синдром запястного канала ОСЛОЖНЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО -разрывы АРТРИТА сухожилий - подвывихи в атлантоосевом сочленении - синдром запястного канала - кисты Бейкера - асептические некрозы - гематологические нарушения ( аплазия костного мозга, неходжкинские лимфомы, множественная миелома, миелодиспластический синдром) - амилоидоз

Лабораторное и инструментальное обследование 1. Общий и биохимический анализы крови: -анемия; -лейкоцитоз; -тромбоцитоз; - Лабораторное и инструментальное обследование 1. Общий и биохимический анализы крови: -анемия; -лейкоцитоз; -тромбоцитоз; - СОЭ; -нейтропения –при синдроме Фелти; повышение острофазовых показателей ( СРБ, 2 - глобулинов, церулоплазмина ) -ферритин– увеличение сывороточной концентрации ферритина в 5 раз в сочетании со снижением его уровня гликозилированной формы является полезным маркером для диагностики болезни Стилла у взрослых (специфичность 90%) 2. Иммунологическое исследование: -РФ ( Ваалера-Розе- 1/32, латекс-тест, ДРФ)- 85% уровня циркулирующих иммунных комплексов -антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти- ССР) -

АЦЦП – это аутоантитела, направленные против пептида, содержащего «нестандартную» аминокислоту цитруллин, которая обычно не АЦЦП – это аутоантитела, направленные против пептида, содержащего «нестандартную» аминокислоту цитруллин, которая обычно не присутствует в белках и пептидах. Цитруллин образуется из другой аминокислоты- аргинина -в результате ферментативного процесса. АЦЦП высокоспецифичными и чувствительными для РА (чувствительность – 75%, специфичность – 92% Чемерис Н. А. , 2005); Продолжение

Продолжение 3. Исследование синовиальной жидкости: -мутная; -снижена -повышен вязкость; уровень белка; цитоз с превалированием Продолжение 3. Исследование синовиальной жидкости: -мутная; -снижена -повышен вязкость; уровень белка; цитоз с превалированием сегментоядерных нейтрофилов – 25 -95%; -рагоциты; - РФ;

Продолжение 4. Рентгенологическое исследование: припухлость мягких тканей; эпифизарный остеопороз; равномерное сужение суставных щелей; кисты; Продолжение 4. Рентгенологическое исследование: припухлость мягких тканей; эпифизарный остеопороз; равномерное сужение суставных щелей; кисты; эрозии; анкилоз; подвывихи

Лабораторное и инструментальное обследование 5. Артроскопия 6. МРТ 7. УЗИ суставов 8. Денситометрия Лабораторное и инструментальное обследование 5. Артроскопия 6. МРТ 7. УЗИ суставов 8. Денситометрия

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА РА, 1987 ACR Критерий Описание 1. Утренняя скованность В суставах или околосуставных КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА РА, 1987 ACR Критерий Описание 1. Утренняя скованность В суставах или околосуставных областях длительностью не менее 1 часа 2. Артрит 3 и более суставных областей Припухлость мягких тканей или выпот, определяемые врачом в 3 х или более областях из 14 следующих: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные, плюсне-фаланговые (6 недель и более) 3. Артрит суставов кистей Припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или лучезапястных суставов (в течение 6 недель) 4. Симметричный артрит Одновременное вовлечение одноименных суставных Областей с обеих сторон из перечисленных в п. 2 5. Ревматоидные узелки Подкожные узелки, располагающиеся над костными выступами, разгибательными поверхностями конечностей или околосуставными областями, определяемые врачом

 Продолжение 6. Ревматоидный фактор Повышенное количество ревматоидного фактора в сыворотке крови (любым методом, Продолжение 6. Ревматоидный фактор Повышенное количество ревматоидного фактора в сыворотке крови (любым методом, который дает положительный результат не более, чем у 5% здоровых людей) 7. Рентгенологические изменения Изменения, характерные для РА, на ренгенограммах кистей и лучезапястных суставов в прямой проекции, включающие костные эрозии или значительную декальцификацию костей в пораженных суставах или околосуставных областях Примечание: Критерии с 1 по 4 -й должны быть не менее 6 недель

АКТИВНОСТЬ РА DAS 28= 0, 56 • (чбс 28) + 0, 28 • (чпс28) АКТИВНОСТЬ РА DAS 28= 0, 56 • (чбс 28) + 0, 28 • (чпс28) + 0, 7 • Ln СОЭ DAS 28 > 5, 1 – высокая активность; DAS 28< 5, 1>3, 2 – умеренная активность; DAS < 3, 2 > 2, 6 – низкая активность DAS < 2, 6 – ремиссия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1. Системные заболевания соединительной ткани 2. Псориатический артрит. 3. Полиартикулярная подагра 4 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1. Системные заболевания соединительной ткани 2. Псориатический артрит. 3. Полиартикулярная подагра 4 Системные васкулиты и другие заболевания 5. Саркоидоз 6. Постстрептококковый артрит 7. Поствирусные артриты (парвовирус В 19, ВИЧ) 8. Паранеопластический синдром 9. Лайм боррелиоз

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Цели терапии: 1. Достижение ремиссии 2. Уменьшение выраженности симптомов артрита и ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Цели терапии: 1. Достижение ремиссии 2. Уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений. 3. Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов. 4. Сохранение (улучшение) качества жизни. 5. Увеличение продолжительности жизни.

Немедикаментозное лечение: -отказ от курения -употребления алкоголя; -поддержание идеальной массы тела; -сбалансированная диета и Немедикаментозное лечение: -отказ от курения -употребления алкоголя; -поддержание идеальной массы тела; -сбалансированная диета и др. Медикаментозная терапия I. Противовоспалительные препараты 1. Нестероидные противовоспалительные препараты 2. Глюкокортикостероиды

II. Препараты, модулирующие течение болезни «базисные» А. Синтетические: 1 -й линии -метотрексат (+) -сульфасалазин II. Препараты, модулирующие течение болезни «базисные» А. Синтетические: 1 -й линии -метотрексат (+) -сульфасалазин (+) -лефлюномид(Арава)(+) 2 -й линии -соли золота (тауредон)(+) -циклоспорин А (+) -гидроксихлорохин -азатиоприн -Д-пеницилламин Б. Биологические: - моноклональные антитела к ФНО- ( инфликсимаб); - р ФНО-75 Р-Fc. Ig. G (этанерцепт); -рекомбинантный растворимый антагонист ИЛ-1 – ( анакинра ) - ритуксимаб (Мабтера) ингибитор активации В елеток - тоцилизумаб (актемра)

НПВП НПВП

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НПВП ЦОГ-НЕЗАВИСИМЫЙ - подавление функции нейтрофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов; МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НПВП ЦОГ-НЕЗАВИСИМЫЙ - подавление функции нейтрофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов; - угнетение активации NF- B (фактора транскрипции), регулирующего синтез «провоспалительных» медиаторов; -активация PPARs (рецепторов пролифератора –активатора пероксисом) !!! -подавление пролиферации и индукция апоптоза опухолевых клеток ЦОГ-ЗАВИСИМЫЙ Механизм терапевтического и токсического действия НПВП обусловлен ингибицией циклооксигеназы – ключевого фермента в запуске арахидонового каскада с синтезом простагландиновпротивовоспалительных (ЦОГ-2) и физиологических (ЦОГ-1)

МЕТАБОЛИЗМ АРАХИДОНОВОЙ КИСЛОТЫ ФОСФОЛИПИДЫ Фосфолипаза А 2 АРАХИДОНОВАЯ К-ТА Циклооксигеназа Липооксигеназа (ЦОГ-1; ЦОГ-2) Простациклин МЕТАБОЛИЗМ АРАХИДОНОВОЙ КИСЛОТЫ ФОСФОЛИПИДЫ Фосфолипаза А 2 АРАХИДОНОВАЯ К-ТА Циклооксигеназа Липооксигеназа (ЦОГ-1; ЦОГ-2) Простациклин ПГ-I 2 Простагландины ПГ-D 2, Е 2, ПГF 2 Тромбоксан (ТХА 2 ) Лейкотриены

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИЗОФЕРМЕНТОВ ЦОГ В НОРМЕ ЦОГ-1 ЖКТ • Пищевод; желудок; • Кишечник; печень • РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИЗОФЕРМЕНТОВ ЦОГ В НОРМЕ ЦОГ-1 ЖКТ • Пищевод; желудок; • Кишечник; печень • Поджелудочная железа ПОЧКИ • Интерстиций ЦОГ-2 МОЗГ Нейроны СОСУДИСТЫЙ ТОНУС ПОЧКИ Корковый слой ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА • Мозговой слой • Собирательные канальцы КЛЕТКИ КРОВИ Тромбоциты РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА Яичники матка КОСТНАЯ СИСТЕМА

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ 1 и ЦОГ 2 (Н-НПВП) - диклофенак; ибупрофен; пироксикам СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ 1 и ЦОГ 2 (Н-НПВП) - диклофенак; ибупрофен; пироксикам СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 (СНПВП) КЛАССИФИКАЦИЯ НПВП - мелоксикам (мелоксам; мовалис); - нимесулид (найз; нимесил); - этодолак ВЫСОКОСЕЛЕКТИВНЫЕ: - целекоксиб (целебрекс), - вальдекоксиб, - эторикоксиб, - лумиракоксиб СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-1 - низкие дозы ацетилсалициловой кислоты

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ (ЦОГ-2 < ЦОГ-1) • ЖКТ (НПВП гастропатия, диспепсия, энтеропатия, гепатотоксический эффект (цитолиз, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ (ЦОГ-2 < ЦОГ-1) • ЖКТ (НПВП гастропатия, диспепсия, энтеропатия, гепатотоксический эффект (цитолиз, холестаз) • Сердечно-сосудистая система (АГ, прогрессирование ХСН; склонность к тромбообразованию) • Почки (интерстициальный нефрит, задержка Na) ФАКТОРЫ РИСКА НПВП-ГАСТРОПАТИИ n Возраст >65; n Тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе; n Ко-морбидные заболевания (ССС); n Прием высоких доз НПВП; n Сочетанный прием нескольких НПВП; n Прием ГКС и антикоагулянтов; n Н. pylory

НПВП ПРИ РА Назначают всем пациентам при наличии болевого синдрома в суставах: -оказывают симптоматический НПВП ПРИ РА Назначают всем пациентам при наличии болевого синдрома в суставах: -оказывают симптоматический противовоспалительный и анальгетический эффекты - не влияют на прогрессирование деструкции суставов

 ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ НПВП ПРИ РА n n n безопасности (с коротким Т ½; ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ НПВП ПРИ РА n n n безопасности (с коротким Т ½; ЖКТ-ЦОГ-2); Нейтрально действующие на хрящ (мелоксикам, нимесулид); сопутствующих заболеваний (ЯБ; ИБС; ХСН); - ЯБ- селективные (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) n взаимодействия с другими лекарственными препаратами - снижают гипотензивный эффект: -ингибиторов АПФ, -АБ, мочегонных; - повышают токсический эффект метотрексата (особенно диклофенак, ацетилсалициловая к-та); n эффективности (индивидуальный подбор) n стоимости

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ -противовоспалительный, -иммуносупрессивный и -антиэрозивный (при раннем РА)эффекты ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ I. Per os ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ -противовоспалительный, -иммуносупрессивный и -антиэрозивный (при раннем РА)эффекты ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ I. Per os ГКС< 10 мгсут 1. С целью снижения активности: - до начала действия базисных препаратов; 2. Неэффективности базисной терапии. 3. С целью достижения ремиссии при серонегативном варианте в пожилом возрасте (схожим с ревматической полимиалгией) 4. Наличии вторичного синдрома Шегрена 5. > 10 мг. в сут – наличии системных проявлений

II. ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ - развитие васкулита; - нейтропения при с. Фелти - синдром Стилла у II. ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ - развитие васкулита; - нейтропения при с. Фелти - синдром Стилла у взрослых III. ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ -для подавления артрита вначале болезни или обострений синовита (не чаще 3 раза в год в один сустав); -приводит к временному улучшению; Вводят бетаметазон (дипроспан)

 «БАЗИСНАЯ» ТЕРАПИЯ 1. Препараты базисной терапии назначаются всем больным РА. 2. Замедляют рентгенологическое «БАЗИСНАЯ» ТЕРАПИЯ 1. Препараты базисной терапии назначаются всем больным РА. 2. Замедляют рентгенологическое прогрессирование заболевания. 3. Обладают рядом побочных эффектов (мониторинг) 4. Эффект отсрочен (1, 5 мес-6 мес).

5. Эффект зависит от продолжительности болезни. Оптимальные сроки- в течение первых 3 -х месяцев. 5. Эффект зависит от продолжительности болезни. Оптимальные сроки- в течение первых 3 -х месяцев. 6. Существуют различные схемы терапии БПВП: - монотерапия; - одномоментная комбинированная; -последовательная комбинированная (step-up); - step-down ПРИМЕРЫ: метотрексат +ГКС до 10 мг/сут; метотрексат 12, 5 мг/нед +сульфасалазин; метотрексат 7, 5 -10 мг/нед+ инфликсимаб;

МЕТОТРЕКСАТ n золотой стандарт в лечении серопозитивного РА Механизм действия: в малых дозах - МЕТОТРЕКСАТ n золотой стандарт в лечении серопозитивного РА Механизм действия: в малых дозах - блокада дистальных фолатзависимых ферментов с повышением уровня аденозина; в больших дозах – антагонист фолиевой кислоты Время достижения эффекта: 1 -2 месяца Применяемые дозы -- с 5 -7, 5 до 10 – 15 мг 1 раз в неделю –дробно с интервалом 12 часов (макс. доза – 25 мг/нед) Побочные эффекты: 1. Реакции, связанные с дефицитом фолатов: стоматит супрессия кроветворения 2. ”Идиосинкразические” или аллергические: пневмонит 3. Реакции, связанные с накоплением глютаминированных метаболитов: поражение печени

МЕТОТРЕКСАТ Не назначают: при низких уровнях Hb, лейкоцитов, заболеваниях печени, иммунодефицитных состояниях, беременности, обострении МЕТОТРЕКСАТ Не назначают: при низких уровнях Hb, лейкоцитов, заболеваниях печени, иммунодефицитных состояниях, беременности, обострении язвенной болезни МОНИТОРИНГ: ОАК; АЛТ, АСТ (1 раз в нед до достижения стабильной дозы, затем-каждый месяц); мочевина, креатинин каждые 6 -12 мес Рекомендации по применению: -использовать НПВП короткого действия; -избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (диклофенака); -в день приема М заменять НПВП на ГКС в низких дозах; -принимать фолиевую кислоту ; - исключить прием алкоголя; -принимать противозачаточные препараты

Сульфасалазин n Обладает противовоспалительным; антибактериальным и иммунокорригирующим эффектом ПОКАЗАНИЯ: -у пациентов с наличием противопоказаний Сульфасалазин n Обладает противовоспалительным; антибактериальным и иммунокорригирующим эффектом ПОКАЗАНИЯ: -у пациентов с наличием противопоказаний к применению метотрексата; -в составе комбинированной терапии; Время достижения эффекта: 1 -2 месяца Схема терапии: нач. доза-1 таб. /сут – 0, 5 гсут (увеличивается на 1 таб в неделю) среднетерапевтическая 2 -3 г/сут, поддерживающая 1 -2 г/сут; Побочные эффекты: диспепсические явления, кожные высыпания, головные боли, лейкопения, мегалобластная анемия, преходящая олигоспермия Не назначают: при гиперчувствительности, печеночной или почечной недостаточности, анемии, кормлении грудью, а также в возрасте до 5 лет. МОНИТОРИНГ: ОАК каждые 2 недели, затем –каждые 6 недель; АЛТ, АСТ – каждые 6 недель; мочевина, креатинин –каждые 3 мес

Лефлюномид (Арава) n Иммуносупрессивный; противовоспалительный и антипролиферативный эффекты n По эффективности не уступает метотрексату Лефлюномид (Арава) n Иммуносупрессивный; противовоспалительный и антипролиферативный эффекты n По эффективности не уступает метотрексату м сульфасалазину; -превосходит эти препараты по влиянию на качество жизни -частота побочных эффектов ниже, чем у ПОКАЗАНИЕ: недостаточная эффективность или переносимость метотрексата

Хирургическое лечение Показания к к экстренной операции -сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита; -угрожающий Хирургическое лечение Показания к к экстренной операции -сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита; -угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия; -атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой -тяжелые анкилозы или дислокации нижней челюсти Относительные показания к операции: -значительное ограничение движений в суставе; -тяжелая деформация суставов. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ 1. Синовэктомия 2. Артродез 3. Эндопротезирование суставов