Ревматоидный артрит Лекция Эпидемиология Ревматоидный артрит регистрируется

Ревматоидный артрит Лекция

Эпидемиология Ревматоидный артрит регистрируется во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах с частотой от 0, 6 - 1, 3%. При этом повсеместно чаще болеют женщины чем мужчины. Особенно высокая частота ревматоидного артрита установлена среди родственников первой степени родства – 3, 5%. Отмечен наибольший процент ревматоидного артрита у женщин-родственников I степени родства 5, 1%.

Определение Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

Этиология заболевания неизвестна. Предрасполагающие факторы (у генетически предрасположенных лиц, ассоциированная со спектром антигенов гистосовместимости НLA): - женский пол (женщины страдают РА в 3 раза чаще мужчин) - переохлаждение - респираторные вирусные инфекции - беременность - стресс

Патогенез В основе патогенеза РА лежит нарушение иммуннного ответа с дисбалансом иммунокомпетентных клеток и нарушением их функциональной активности Образование плазматическими клетками синовиальной оболочки антител против собственных иммуноглобулинов – ревматоидных факторов (РФ) классов Ig. G и Ig. M Формирование иммунных комплексов, запускающих каскад иммуновоспалительных реакций в суставах и внутренних органах

Патогенез Серопозитивный РА – РФ обнаруживается в периферической крови и синовиальной жидкости. Серонегативный РА – РФ обнаруживается только в синовиальной жидкости.

Клиническая картина Основные клинические формы ревматоидного артрита РА с поражением одного сустава (моноартрит) РА с поражением двух-трех суставов (олигоартрит) РА с поражением многих суставов (полиартрит) БЕЗ ПРИЗНАКОВ СИСТЕМНОСТИ – наиболее типичный клинический вариант, встречающийся у 80% больных

Клиническая картина Основные клинические формы ревматоидного артрита РА с системными проявлениями – это высокоактивная, генерализованная форма, встречающаяся у 12 -13% всех случаев РА, характеризующаяся поражением внутренних органов – серозных оболочек, почек, сердца, легких, глаз, печени. Системные проявления свидетельствуют о неблагоприятном течении процесса, его высокой активности.

Клиническая картина I. Суставной синдром 1. начало подострое или постепенное 2. утренняя скованность более 1 часа (симптом “тугих перчаток” и симптом “корсета”, что часто затрудняет самостоятельные движения) 3. полиартрит, симметричность и стойкость изменений в суставах

Клиническая картина 1. 2. 3. Чаще поражаются II и III пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы В дальнейшем присоединяется поражение лучезапястных, коленных, локтевых, голеностопных суставов, а плечевые, тазобедренные, суставы позвоночника поражаются реже и на поздней стадии. Некоторые суставы остаются незатронутыми – суставы исключения (первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца – поражение на ранних стадиях исключает диагноз РА)

Клиническая картина 6. эксудативные изменения: воспалительный отек периартикулярных тканей, суставы горячи на ощупь, движения в них ограничены

Клиническая картина Деформация пальцев в виде “шеи лебедя” – сгибательная контрактура в пястнофаланговых суставах, сочетающаяся с переразгибанием в проксимальных межфаланговых суставах и сгибанием ногтевых фаланг (Рис. в). Деформация в виде “бутоньерки” – сгибание в пястно-фаланговых суставах и переразгибание дистальных межфаланговых суставов (Рис. б).

А. Ульнарная девиация

Клиническая картина II. Атрофия поперечно-полосатых мышц, трофические изменения кожи кисти, на тыле кисти кожа сухая, истонченная, на ладонях яркорозового цвета, с цианотическим оттенком – “ревматоидная ладонь” → обездвиженность → стойкая инвалидизация

Клиническая картина III. Ревматоидные узелки – безболезненные округлые плотные образования размером от 2 -3 мм до 2 -3 см в диаметре (чаще в области локтевого или мелких суставов кистей рук). Узелки обычно расположены симметрично, но иногда могут быть односторонними. Они никогда не воспаляются и не нагнаиваются. Чаще обнаруживаются по 2 -3, редко могут быть множественными. Количество и размер уменьшаются на фоне лечения. В период ремиссии исчезают. Раннее появление – неблагоприятный прогностический признак, указывает на большую активность процесса. Чаще обнаруживаются при серопозитивном РА.

Клиническая картина IV. Поражение сердца не часто, в виде миокардиодистрофии, кардита. Больные жалуются на небольшую одышку, сердцебиение, периодические колющие боли в области сердца, наблюдается (стойкая тахикардия, нарушение ритма, проводимости). Пороки сердца и сердечная недостаточность редки. О “ревматоидной” природе симптомов свидетельствует их развитие в период обострения РА и улучшение при стихании процесса. V. Амилоидоз наблюдается у больных с длительным, быстро прогрессирующим течением болезни, в среднем через 3, 5 года. VI. Поражение почек развивается через 3 -5 лет и имеет три типа проявлений: (амилоидоз почек, очаговый нефрит и пиелонефрит).

Клиническая картина Нефрит (мембранозный и мембранопролиферативный) обнаруживается у больных молодого возраста с небольшой давностью РА, с высокой активностью и быстрым прогрессированием заболевания, часто с явлениями псевдосептического синдрома и наличием других висцеритов. Поражение почек является плохим прогностическим признаком, свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и значительно ограничивает возможности терапии

Клиническая картина Очаговый нефрит характеризуется: микрогематурией незначительной протеинурией без гипертензии и отеков 3. возникает в период обострения артрита 4. обычно почечная недостаточность не развивается 5. в редких случаях может наблюдаться диффузный гломерулонефрит с исходом в нефросклероз с развитием почечной недостаточности 1. 2.

Клиническая картина Амилоидоз наблюдается у больных с длительным, быстро прогрессирующим течением болезни, в среднем через 3, 5 года от начала РА. 1. стойкая и прогрессирующая протеинурия. 2. может развиться нефротический синдром (отеки, массивная протеинурия, гипопротеинемия). 3. в эти случаях противовоспалительная терапия не оказывает эффекта и быстро развивается почечная недостаточность.

Клиническая картина VII. Поражение легких (экссудативный плеврит, интерстициальный альвеолит) VIII. Поражение глаз (ирит, иридоциклит, эписклерит, склерит) протекает одновременно с обострениями основного ревматоидного заболевания. При морфологическом исследовании в тканях глаза обнаруживаются неспецифические воспалительные изменения. Имеются единичные сообщения об обнаружении ревматоидных гранулем в склере больных РА.

Клиническая картина IХ. Ревматоидный васкулит может протекать асимптомно , но при тяжелом течении болезни проявляется поражением внутренних органов, кожными симптомами ( полиморфная сыпь, иногда геморрагического характера), носовыми и маточными кровотечениями, церебральными или абдоминальными синдромами (сильные головные боли, головокружение, снижение памяти, перитонеальные явления)

Клиническая картина X. Поражение нервной системы (ревматоидная полинейропатия – органическое поражение периферических нервов, проявляется сильными болями в конечностях, двигательными и чувствительными нарушениями, общей мышечной слабостью) XI. Поражение печени у 60 -86% больных, при тяжелом течении РА (клинически лишь у 25% больных отмечается небольшое увеличение печени). Значительное и постоянное увеличение печени, а также селезенки чаще наблюдается при синдроме Фелти, болезни Стилла, при амилоидозе. Печень обычно безболезненна. Механизма поражения печени при РА не изучены. Предполагается, помимо влияния основного патологического процесса, интенсивное употребление этими больными различных лекарственных средств.

Клиническая картина ХII. Поражение ЖКТ (признаки гипоацидного гастрита: снижение аппетита, тяжесть в подложечной области, метеоризм. В механизмах возникновения этих явлений имеет значение и длительная лекарственная терапия. При применении ГКС и НПВС могут возникнуть боль в области желудка, язва желудка и ДПК. ХIII. Эндокринная система мало изучена (большинство авторов отмечает снижение функции щитовидной железы)

Клиническая картина XIV. Лимфатические узлы 1. 2. 3. Лимфаденопатия – 25 -30%, чаще при тяжелом течении, сопровождается похуданием, висцеритами. Размером от горошины до ореха плотноватые, безболезненные, подвижные, пальпируются в подчелюстной области, на шее, в подмышечной впадине, в паху. Наличие лимфаденопатии свидетельствует об активном ревматоидном процессе. При наступлении ремиссии она уменьшается или исчезает. Может сочетаться с увеличением селезенки, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией.

Клиническая картина Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом - это наиболее тяжелый вариант клинического течения болезни (“злокачественный”). у молодых людей начало острое суставной синдром выражен значительно в виде полиартрита с быстрым вовлечением в процесс суставного хряща и кости с быстрым нарушением функции сустава

Клиническая картина высокая лихорадка гектического типа с ознобами и проливными потами похудание анемия висцериты (увеличение печени, селезенки с лимфаденопатией) множественные васкулиты (быстро появляются признаки кожного васкулита в виде сыпи, кровоточивости уже в первый год болезни) реже развивается ревматоидный кардит или поражение легких при прогрессировании заболевания поражение почек и глаз заболевание быстро прогрессирует

Клиническая картина 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Синдром Фелти (описан в 1924 году) Развивается в возрасте 40 -60 лет Начало с лихорадки, болей и припухлости суставов. Полиартрит (суставной синдром характерный для РА), спленомегалия, лимфаденопатия. В некоторых случаях гепатомегалия, пигментация открытых частей тела, ревматоидные узелки, полинейропатия. Слабость, похудание, атрофия мышц. Лейкопения, нейтропения, анемия, тромбоцитопения. РФ, ANA, LE-клетки

Клиническая картина Синдром Стилла (описан в 1987 г. ) встречается у 10 -15% больных ЮРА фазы обострения и ремиссии острое начало полиартрит с поражением крупных и мелких суставов и позвоночника, выраженными экссудативными явлениями с последующим развитием деформаций поражение глаз редко поражение внутренних органов (перикардит, нефрит, полисерозит и др. )

Клиническая картина высокая лихорадка полиморфные высыпания на лице, туловище и конечностях быстрое появление лимфаденопатии (лимфатические узлы плотные , безболезненные, подвижные) увеличением селезенки в некоторых случаях болезнь приобретает непрерывно-рецидивирующее течение с резким похуданием и задержкой развития ребенка

Диагностика на рентгенограмме суставов – остеопороз, некоторое сужение суставной щели, кисты (эрозирования кости и анкилозирования у 70% больных не происходит) увеличение СОЭ, анемия, лейкопения при прогрессировании процесса может заканчиваться через несколько летальным исходом

Диагностка Течение РА Быстро прогрессирующее (значительное увеличение деформации, вовлечение более 3 новых суставов, увеличение рентгенологической стадии на 2 ступени и ухудшение их функции на 50%) Медленно прогрессирующее (небольшое увеличение деформации, вовлечение 2 -3 новых суставов, увеличение рентгенологической стадии на одну ступень и небольшое ухудшение их функции) Без заметного прогрессирования (никакой клинической динамики в течение 2 -3 лет)

Диагностика Критерии ревматоидного артрита: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. артрит 3 или большего количества суставов, более 6 недель артрит суставов кисти симметричный артрит утренняя скованность не менее 1 часа ревматоидные узелки положительный РФ в сыворотке крови рентген-признаки типичные для ревматоидного артрита 4 из 7 достаточно для постановки диагноза

Диагностика Общий анализ крови: анемия (нормо- или гипохромная) лейкопения (реже лейкоцитоз) эозинофилия тромбоцитоз ↑СОЭ

Диагностика Биохимический анализ крови: ↑ C- реактивного белка Гипоальбуминемия ↑γ и α 2 – глобулинов ↑ циркулирующих иммунных комплексов Обнаружение ревматоидных факторов (маркер аутоиммунных нарушений) (85%) ↑ Фибриногена ↑ Гликопротеидов ↑ ANA (30%) при тяжелом течении ↑ LE-клетки (5 -10%) при тяжелом течении

Диагностика 1. 2. 3. 4. 5. Исследование синовиальной жидкости Снижение вязкости синовиальной жидкости Муциновый сгусток становиться рыхлым Резко увеличивается количество лейкоцитов Синовиальная жидкость богата белком В цитоплазме лейкоцитов могут содержаться округлые зеленоватые включения – вакуоли, похожие на виноград (рагоциты)

Диагностика Биопсия синовиальной оболочки Гипертрофия ворсинок с увеличением их количества и объема, пролиферация покровных синовиальных клеток, пролиферация лимфоидных и плазматических клеток с образованием инфильтратов вблизи сосудов. Отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки или в интерстициальной ткани, дилятация сосудов, отек. Могут образовываться очаги некроза с эрозиями на поверхности синовиальной оболочки.

Диагностика Рентгенисследование суставов I рентгенстадия: околосуставной остеопороз II рентгенстадия: I + cужение суставной щели единичные узуры III рентгенстадия: I + cужение суставной щели + множественные узуры IV рентгенстадия: I+ III + наличие костных анкилозов

Диагностика Степени активности ревматоидного артрита (клинико-лабораторные данные) I cтепень активности: утренняя скованность около 1 часа, умеренная гипергаммаглобулинемия (до 12%), минимальные титры С-реактивного белка II степень активности: утренняя скованность до полудня, умеренная гипертермия, гипергаммаглобулинемия (12 -15%), увеличение СОЭ (20 -40 мм/ч), умеренное повышение титра С-реактивного белка

Диагностика Степени активности ревматоидного артрита (клинико-лабораторные данные) III степень активности: утренняя скованность в течение суток, гипертермия периартикулярных тканей пораженных суставов, гипергаммаглобулинемия (↑ 15%), увеличение СОЭ (↑ 40 мм/ч), высокое повышение титра С-реактивного белка

Лечение 1. Этиотропной терапии не существует 2. Противовоспалительная терапия: НПВС (подавляют активность фермента циклооксигеназы): неселективные ингтбиторы ЦОГ (диклофенак, ибупрофен, индометацин) селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам)

Лечение Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают высокой эффективностью, большей безопасностью, меньшей вероятностью осложнений со стороны ЖКТ. Используются длительно (практически постоянно). Отсутствие эффекта в течение 7 -10 дней является показанием для смены препарата.

Лечение Побочные действия: токсическое действие на ЖКТ могут повышать артериальное давление могут задерживать воду и натрий лейкопения, агранулоцитоз

Лечение Глюкокортикостероиды (преднизолон) q применяются при РА с высокой степенью активности и наличием висцеритов при неэффективности других методов лечения q обладают быстрым десенсибилизирующим , противовоспалительным, антипролиферативным действием, а также угнетают выработку антител q используются при противопоказании НПВС q увеличивают риск остеопороза и переломов костей

Лечение Противопоказания к применению ГКС: язвенная болезнь сахарный диабет психические заболевания гипертоническая болезнь II и III стадии, тромбоэмболии, недостаточность кровообращения II и III степени активный туберкулез выраженный остеопороз стенокардия инфаркт миокарда тромбофлебит

Лечение Базисная противовоспалительная терапия ( подавляет воспаление и/или патологическую активацию системы иммунитета) Показанием для назначения базисных средств является: 1. достоверный РА 2. при использовании НПВП в течение 3 месяцев сохраняются артралгии, утренняя скованность, ↑СОЭ или С-реактивного белка и/или признаки эрозивного артрита

Лечение Базисная терапия снижает потребность в НПВС и глюкокортикоидах снижает вероятность развития побочных эффектов улучшает отдаленный прогноз терапевтический эффект наступает не ранее чем через 2 -3 месяца от начала лечения

Лечение Базисная терапия 1. Хинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин, делагил, плаквенил) используют при начальной суставной форме заболевания и минимальной степени активности 2. Сульфаниламидные препараты (сульфасалазин) при начальных стадиях РА, при отсутствии системных проявлений заболевания

Лечение Базисная терапия 3. • • Цитостатики (метотрексат, азатиоприн) назначают при умеренной и высокой активности РА с системными проявлениями и быстром прогрессирующем течении. подавляют образование, развитие и функцию иммунокомпетентных клеток и оказывают выраженное антипролиферативное действие терапевтический эффект наступает обычно через 2 -3 недели, однако не является стойким, вследствие чего необходимо находиться на поддерживающих дозах препаратов до 1 года.

Лечение При прогрессировании РА или побочных действиях базисной терапии применяют Биологические модификаторы иммунного ответа – Инфлексимаб (селективное влияние на наиболее важные звенья иммунопатогенеза РА) лечение переносится хорошо побочные эффекты редко

Лечение Препараты золота (кризанол, ауранофил) блокируют функциональную активность макрофагов, препятствуя прогрессии иммунного воспаления – применяются редко (часты осложнения). D-пеницилламин тормозит Т-хелперную функцию и выработку РФ. Побочные действия: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, кожные высыпания, лихорадка, извращение вкуса, желудочно-кишечные расстройства. Противопоказания: протеинурия, гематурия, тромбоцитопения, лейкопения, беременность, непереносимость препаратов. Применяются редко (часты осложнения).

Лечение Внутрисуставное введение противовоспалительных средств (гидрокортизон, циклофосфан) – для подавления активности местного воспалительного процесса. Местное применение физических факторов (ультрафиолетовые лучи, рентгеновское облучение, общие сероводородные и радоновые ванны) Курортное лечение ежегодно вне фазы обострения Диспансерное наблюдение у ревматолога

Прогноз заболевание уменьшает продолжительность жизни на 5 -10 лет приводит к инвалидизации неблагоприятный прогноз для жизни при наличии ХПН, дыхательной недостаточности, осложнениях базисной терапии (агранулоцитоз)

Прогноз Функциональная способность больного А. Сохранена В. Нарушена 1. профессиональная способность сохранена 2. профессиональная способность утрачена 3. утрачена способность к самообслуживанию