Ревматоидный артрит Клиника диагностика этиология патогенез Доцент кафедры

Ревматоидный артрит Клиника, диагностика, этиология, патогенез Доцент кафедры внутренних болезней Бадина Л. К.

Определение ревматоидного артрита Ревматоидный артрит (РА)- хроническое аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу прогрессирующего артрита. В основе РА лежит генерализованное аутоиммунное воспаление, приводящее к развитию васкулита синовиальной оболочки и других органов, появлению внесуставных (системных) органных проявлений и катаболических нарушений(например, генерализованного остеопороза)

Эпидемиология • Ревматоидный артрит- это самый распространенный хронический полиартрит. Частота развития РА колеблется от 0, 24 до 1, 44% на 100 тысяч населения. • Во всем мире РА страдают около 58 млн. человек. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.

Этиология РА • Генетические факторы • Инфекционные агенты В последнее время обсуждается роль микобактерий в развитии РА • Об этиологической роли инфекции косвенно свидетельствует частое развитие РА зимой, во время эпидемий широко распространенных инфекций; • воздействие окружающей среды доказано, что курение увеличивает риск развития РА

Факторы риска развития РА: • • • Женский пол Возраст 45 лет и старше Наследственная предрасположенность Наличие HLA- антигенов Сопутствующая патология Хронические очаги инфекции

Схема патогенеза РА (Harte W. , 1967 г. ) + Повреждающий фактор Предрасположение Иммунокомпетентные клетки Агрегация Ig G Клеточная иммунная реакция Дисбаланс Т- и В-лимфоцитов + Антиген Антитело Иммунные клетки Ig G, Ig М, РФ ? Кинины Система комплемента ? Ревматоидный синовит микроциркуляция Приток нейтрофилов фагоцитоз Лизосомальные ферменты

Патоморфология паннуса

Подвывих пястно-фаланговых суставов и «ульнарная девиация» пальцев

Деформация в виде «шеи лебедя»

Деформация в виде «бутоньерки»

Отклонение пальцев в локтевом направлении прогрессирующей форме РА

Классификация РА ( принята пленумом Всесоюзного общества ревматолоов, 1980 г. ) Клинико-анатомическая форма Иммунологическая характеристика Течение болезни Степень активности Серонегативный РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит Медленно прогрессиру ющее минималь ная Околосуставной остеопороз Отутствует Серопозитивный РА с системными проявлениями РЭС, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, Амилоидоз органов. Особые синдромы: псевдосептический с-м, с-м Фелти Быстро прогрессиру ющее средняя Остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные узуры Профессиональная трудоспособность ограничена РА с деформирующим остеоартрозом, ДБСТ, ревматизмом Без заметного прогрессиро вания Высокая ремиссия Остеопороз + сужение суставной щели, могут быть множественные узуры Профессиональная трудоспособность утрачена Остеопороз + сужение суставной щели, могут быть множественные узуры +костные анкилозы Утрачена способность к самообслуживанию Ювенильный РА (включая болезнь Стилла) Рентгенологическая стадия артрита F- недостаточность опорнодвигательно го аппарата

Программа обследования больных РА: • Клиническое обследование: (анамнез, характер боли в суставах, утренняя скованность, исследование формы суставов, объема движения в них, t тела кожи над суставами • Общий анализ крови, общий анализ мочи. • Биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, сиаловые кислоты, гаптоглобин, СРБ, серомукоид, проба Фильчагина-Грейлинга. • РФ, В- и Т- лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, РБТЛ, иммуноглобулины. • Исследование синовиальной жидкости. • R- графия суставов

Лабораторные методы обследования • ОАК: у части больных признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с • • нейтрофильным сдвигом влево, реже- лейкопения, эозинофилия, СОЭ увеличивается соответственно активности патологичекого процесса БАК: повышение содержания α- 2 и γ- глобулинов, серомкоида, фибриногена, сиаловых кислот, миоглобина, гаптоглобина, креатина, активности КФК (нормальный уровень КФК при тяжелой мышечной дистрофии и при наличии в крови ингибитора КФК), трансаминаз, особенно Ас. АТ, ЛДГ и альдолазы, что отражает остроту и распространенность поражения мышц. Возможно повышение уровня мочевой кислоты ИИ: снижение титра комплемента, в небольшом титре РФ, в небольшом количестве и незакономерно – LE- клетки, антитела к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов, и Т-супрессорной функции, повышение содержания Ig M и Ig G и снижение –Ig A; HLA B, BK-3, высокие титры миозитспецифических антител. • Исследование биоптатов кожно-мышечного лоскута: тяжелый миозит, потеря поперечной исчерченности, фрагментация и вакуолизация мышц, круглоклеточная инфильтрация, атрофия и фиброз их. В коже- атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация

Свойства синовиальной жидкости при РА и в норме показатель РА В норме Прозрачность мутная Прозрачная Вязкость низкая Высокая 5000 -25000 200 Нейтрофилы, % Более 75 Менее 10 Мононуклеары, % Менее 25 Более 90 Рагоциты + - Общий белок, г/л 40 10 -20 0, 5 -3, 5 -5, 5 Лактатдегидрогеназа, ЕД Более 300 Менее 200 N-ацетил-р-Аглюкозаминидаза, Более 300 Менее 10 + - Количество клеток в 1 мкл Глюкоза, ммоль/л Ревматоидный фактор Примечание: рагоциты, в цитоплазме которых содержатся включения РФ (иммунокомплексы Ig G, Ig М, СI; по форме рагоциты напоминают тутовую ягоду

Диагностические критерии РА (АРА, 1987 г) Критерии Определение критерий Утренняя скованность в суставах, длящаяся, по крайней мере, час до исчезновения или существенного улучшения. Артрит 3 -х или большего числа суставов врач (не больной!) должен констатировать припухлость сустава в трех суставных зонах из 14 (семь справа и семь слева): 1 – проксимальные межфаланговые суставы кистей, 2. - пястнофаланговые; 3. - лучезапястные; 4. -локтевые; 5 -коленные; 6 - голеностопные; 7 - плюснефаланговые Артрит суставов кисти припухлость в одной из трех суставных зон кистей: 1 – проксимальные межфаланговые суставы; 2 – пястнофаланговые; 3 – лучезапястные. Симметричный артрит Одновременное поражение одинаковых суставных зон справа и слева: проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или плюснефаланговых суставов Ревматоидные узелки Подкожные узелки чаще всего на разгибательной поверхности суставов (локтевых, межфаланговых кистей). Узелки плотно–эластичной консистенции, иногда бывают спаяны с надкостницей, могут увеличиваться или уменьшаться и даже исчезать в течение болезни в зависимости от активности процесса (не путать с плотными, иногда вскрывающимися в виде крошащейся белой массы подагрическими тофусами!). Ревматоидный фактор в сыворотке крови Определение РФ в сыворотке крови любым методом, дающим менее 5% положительных результатов у здоровых лиц в популяции Рентгенологические Типичные для РА R- изменения на переднезадней рентгенограмме кистей с изменения лучезапястными суставами, которые включают эрозии или неравномерную декальцификацию (остеопороз кисти) в пораженных суставах или непостредственно на смежных суставах

ДОА. Классификация I. Патогенетические варианты: • Первичный (идиопатический) ДОА — 40 -50%. Дегенеративный процесс развивается на здоровом хряще (например, под влиянием чрезмерной физической нагрузки и микротравматизации). Характеризуется симметричным поражением суставов, чаще поражаются межфаланговые, тазобедренные и коленные суставы. Выделяют: – Локальный (поражение одного или двух суставов) – Генерализованный (задействованы три и более суставных группы) • Вторичный ДОА — 50 -60%. Дегенеративный процесс развивается на изменённом хряще: например, на фоне сосудистых нарушений или нарушений развития, на фоне гемофилии или заболеваний с образованием кальцификатов, после травм или инфекционных артритов. Поражение суставов чаще асимметричное и нетипичное для деформирующего остеоартроза (поражение плечевых, локтевых, лучезапястных суставов).

ДОА. Классификация II. Клинические формы: 1. 2. 3. 4. Полиостеоартроз: узелковый, безузелковый М 15 Олигоостеоартроз Моноартроз В сочетании с остеохондрозом позвоночника, спондилоартрозом II. Преимущественная локализация: 1. Межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара) 2. Тазобедренные суставы (коксартроз М 16) 3. Коленные суставы (гонартроз М 17) 4. Другие суставы (М 19)

ДОА. Классификация IV. Рентгенологические стадии ДОА по Kellgren и Lawrence V. Синовит 1. имеется 2. отсутствует VI. Функциональная способность больного: 1. Трудоспособность ограничена временно (ФН 1) 2. Трудоспособность утрачена (ФН 2) 3. Нуждается в постороннем уходе (ФН 3)

Дифференциально-диагностические признаки РА и остеоратроза Признак РА Остеоартроз Возраст к началу заболевания Обычно моложе 40 лет Чаще старше 40 лет Особенности телосложения Чаще астенический тип Чаще гиперстенический Начало Чаще острое постепенное Температура тела субфебрильная нормальная Утренняя скованность общая Преимущественно в области пораженного сустава Характер воспалительного процесса в дебюте Преобладают эксудативные процессы Преобладают пролиферативные процессы Характер воспалительного процесса стойкий Не стойкий Подкожные ревматоидные узелки У 25% больных отсутствуют Рентгенологические данные Остеопороз, эрозии, остеолиз, анкилозы Остеосклероз, остеофиты РФ в сыворотке крови и и синовиальной жидкости У 80 -90% больных отсутствуют Биопсия синовия Пролиферация кроющих клеток, инфильтрация, гиперплазия Фиброзная или жировая дистрофия синовиальной оболочки

Подагра рабочая классификация подагры (К. Кинева, 1980, В. А. Насоновой, М. Г. Астапенко, 1980, В. М. Чепой, 1990) 1. Первичная 2. Вторичная (хроническая гемолитическая анемия, эссенциальная полицитемия, пернициозная анемия, лейкоцитоз, псориаз, при почечной недостаточности, свинцовой, лекарственной интоксикации) По клинике: 1. 2. 3. Продромальный период Острый приступ подагры Хронический подагрический артрит По характеру течения: 1. 2. Рецидивирующее течение Хроническая форма Варианты течения: 1. 2. 3. Легкое течение- приступы 1 -2 раза в год Средней тяжести- через 3 -4 месяца Тяжелое- каждые 2 -3 месяца, с повышением t до 39ºС, с ознобами, поражением внутренних органов.

Диагностические критерии подагры I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или при поляризационной микроскопии III. Наличие 6 из 12 представленных ниже признаков: • • • Более чем 1 острая атака артрита в анамнезе Максимум воспаления сустава уже в первые сутки Моноартикулярный характер артрита Гиперемия кожи над пораженным суставом Припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе Одностороннее поражение суставов свода стопы Узелковые образования, напоминающие тофусы Гиперурикемия Одностороннее поражение 1 - плюснефалангового сустава Ассиметрическое припухание пораженного сустава Обнаружение на R-граммах субкортикальных кист без эрозий Отсутствие флоры в суставной жидкости

I этап диагностического поиска Жалобы: Боль с суставе Есть Нет Стадия ремиссии Конец исследования 1. Артрит 2. Артроз 3. Периартрит Характер боли Воспалительный (спонтанный) тип боли Артрит Механический тип боли Артроз Только при определенных движениях Периартрит

Алгоритм дифференциального диагноза по суставному синдрому при наиболее распространенных ревматических заболеваниях II этап диагностического поиска Объективные данные Припухлость (дефигурация) деформация болезненность Дефигурация. Болезненность диффузная, выраженная РА, П, Р, ББ Припухлость мало выраженная или отсутствует. Деформация выраженная за счет костных изменений ДОА Припухлость и деформация отсутствует. Болезненность локальная Периартрит

Алгоритм дифференциального диагноза по суставному синдрому при наиболее распространенных ревматических заболеваниях III этап диагностического поиска Лабораторные данные -анализ крови в норме -в крови повышено: СОЭ, СРБ+, РФ+, HLA-B 27+ -антитела к стрептококку (АСК, АСГ) АСК, АСГ, СОЭ, СРБ+ Р СОЭ, РФ+ РА СОЭ или HLA-B 27+ гиперурикемия -анализ крови в норме ББ, ПА П ДОА

Алгоритм дифференциального диагноза по суставному синдрому при наиболее распространенных ревматических заболеваниях IV этап диагностического поиска Данные рентгенограммы -остеопороз -остеосклероз -остеофиты -эрозии -кальцификаты -Симптом «пробойника» -остеолизис Кальцификаты ПП Остеопороз С-м эрозии «пробойника» , остеосклероз РА, ББ П Остеолизис, Остепороз, эрозии ПА Остеосклероз, Остеофитоз ДОА R-грамма в норме Р

Схема патогенетической терапии больных РА I. Лекарственная 1. Противовоспалительная терапия • Нестероидные противовоспалительные препараты (ГКС) 2. иммуномодулирующая: • 4 -аминохиноловые препараты • • • Соли золота Д-пеницилламин левомизол 3. иммуносупрессивная: • цитостатики II. Физическое модулирование • • • Гемосорбция Лимфоцитофорез Плазмоферез Криоферез Внутрисосудистое лазерное облучение крови Гипербарическая оксигенация III. Физическая аналгезия • • Акупунктура Физиотерапевтические процедуры IV. Реабилитация больных • Консервативная • Хирургическая: а. Синовэктомия в. Реконструктивные операции

Принципы лечения больных РА • Применение комплекса лечебных средств, воздействующих на разные стороны сложного патогенеза заболевания • Длительность и этапность лечения • Дифференцированная терапия в зависимости от формы, течения и активности заболевания

Прогноз при РА Зависит от: • Клинического варианта РА • Характера висцеральных проявлений • Степени активности процесса • Возможности настойчивого и комплексного лечения