РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ I. Ревматическая болезнь сердца и острая ревматическая лихорадка II. Системные заболевания соединительной ткани. III. Системные васкулиты. IV. Ревматоидный артрит. V. Ювенильный артрит. VI. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) VII. Артриты, сочетающиеся со спондилитом VIII. Артриты, связанные с инфекцией. IX. Микрокристаллические артриты (подагра) X. Остеоартроз. XI. Другие болезни суставов. XII. Артропатии при неревматических заболеваниях. XIII. Болезни внесуставных мягких тканей. XIV. Болезни костей и остеохондропатии.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ n n хроническое заболевание соединительной ткани с прогрессирующим эрозивно-деструктивным поражением преимущественно периферических суставов в ряде случаев с развитием васкулита и поражением кожи, мышц, внутренних органов и систем заболевают люди любого возраста (чаще молодые, женщины)

ПАТОГЕНЕЗ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА вирус и другие этиологические факторы генетически детерминированная измененная иммунная реактивность ПОВРЕЖДЕНИЕ СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ образование аутоантигенов местная иммунная реакция образование аггрегированного Ig. G образование иммунных комплексов плазматические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты выработка антител к Ig. G - ревматоидный фактор РАЗВИТИЕ ВОСПАЛЕНИЯ НА ИММУННОЙ ОСНОВЕ в синовиальной оболочке, микроциркуляторном русле, органах, тканях деструкция хряща, самоподдерживающийся синовит, висцериты

Эволюция поражения сустава

Рабочая классификация ревматоидного артрита Ö Клинико-анатомическая Ö Клинико-иммунологическая Ö По течению болезни Ö По степени активности процесса (клиниколабораторные данные) Ö По рентгенологическим данным Ö По функциональной недостаточности

Рабочая классификация ревматоидного артрита (I) Клинико-анатомическая (1) 1. Ревматоидный артрит (количество пораженных суставов) - полиартрит - олигоартрит - моноартрит 2. Ревматоидный артрит с системными проявлениями (поражением ретикулоэндотелиальной системы, легких, серозных оболочек, сердца, глаз, нервной системы)

Рабочая классификация ревматоидного артрита (II) Клинико-анатомическая (2) 3. Особые синдромы - псевдосептический синдром - синдром Фелти 4. Ревматоидный артрит в сочетании с: - остеоартрозом - системными заболеваниями соединительной ткани - ревматизмом 5. Ювенильный ревматоидный артрит

Рабочая классификация ревматоидного артрита (III) Клинико-иммунологическая 1. Серопозитивный (выявляется ревматоидный фактор) 2. Серонегативный (не выявляется ревматоидный фактор – около 20% случаев)

Рабочая классификация ревматоидного артрита (IV) По течению болезни 1. Быстропрогрессирующее 2. Медленнопрогрессирующее 3. 3. Без заметного прогрессирования

Рабочая классификация ревматоидного артрита (V) По степени активности процесса 1. Низкая (I степень) 2. Средняя (II степень) 3. Высокая (III степень) 4. Ремиссия

Рабочая классификация ревматоидного артрита (VI) По функциональной недостаточности (ФН) 1. Функциональная способность сохранена (ФН 0) 2. Сохранена профессиональная способность (ФН I) 3. Утрачена профессиональная способность (ФН II) 4. Утрачена способность к самообслуживанию (ФН III)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 1. Суставной синдром 2. Внесуставные проявления 3. Конституциональные проявления

Суставной синдром при ревматоидном артрите 1. Утренняя скованность в кистях. 2. Симметричный артрит мелких суставов кистей. 3. Преимущественное поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных, голеностопных, коленных суставов. 4. Поражение периартикулярных тканей (околосуставные сумки, сухожилия, связки, мышцы) 5. Развитие подвывихов, анкилозов пораженных суставов.

Внесуставные проявления при ревматоидном артрите 1. Поражение сердечно-сосудистой ситемы. 2. Поражение дыхательной системы. 3. Поражение нервной системы. 4. Поражение кожи. 5. Поражение почек. 6. Поражение глаз.

Внесуставные проявления при ревматоидном артрите (1) Поражение сердечно-сосудистой системы 1. Перикардит (чаще сухой). 2. Миокардит. 3. Эндокардит. 4. Системный васкулит: 4. 1. Гангрена пальцев 4. 2. Язвы, пальпируемая эритема 4. 3. Микроинфаркты в области ногтевого ложа

Внесуставные проявления при ревматоидном артрите (2) Поражение дыхательной системы 1. Плеврит (чаще сухой) 2. Облитерирующий бронхиолит (редко)

Внесуставные проявления при ревматоидном артрите (3) Поражение нервной системы 1. Симметричная сенсорно-моторная нейропатия 2. Множественные мононевриты

Внесуставные проявления при ревматоидном артрите (4) Поражение кожи 1. Ревматоидные узелки (5 -25% случаев) 2. Сетчатое ливедо

Внесуставные проявления при ревматоидном артрите (5) Поражение почек 1. Амилоидоз (20 -25% случаев) 2. Гломерулонефрит (редко)

Внесуставные проявления при ревматоидном артрите (6) Поражение глаз 1. Кератоконъюнктивит (сухой) 2. Эписклерит 3. Склерит

Конституциональные проявления при ревматоидном артрите 1. Слабость 2. Недомогание 3. Похудание 4. Субфебрильная лихорадка

Синдром Фелти 1. Деструктивный артрит 2. Спленомегалия 3. Нейтропения 4. Часто васкулит

Ювенильный ревматоидный артрит 1. Дебют болезни в возрасте до 16 лет 2. Поражение крупных суставов и позвоночника 3. Как правило, высокая активность воспалительного процесса 4. Часто внесуставные поражения (особенно глаз)

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ I стадия - околосуставной остеопороз без деструктивных изменений; II стадия - сужение суставной щели, незначительное разрушение хряща, единичные узуры костей; III стадия - значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, подвывихи, девиация костей; IV стадия - признаки III стадии + анкилозы суставов.

Клинико-лабораторные критерии активности ревматоидного артрита Критерии Степень активности 0 Утренняя скованность нет до 30 мин до 12 ч дня позже 12 ч дня Гипертермия (в области суставов) нет незначительная умеренная выраженная Экссудативные изменения нет незначительные умеренные выраженные Уровень 2 -глобулина до 10 до 12 до 15 более 15 СОЭ, мм/час норма до 20 до 40 более 40 нет + ++ +++ и более СРБ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 1. Утренняя скованность (не менее 1 часа). 2. Артрит трех или большего числа суставов. 3. Артрит суставов кисти (хотя бы одной группы суставов). 4. Симметричный артрит. 5. Ревматоидные узелки. 6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови. 7. Рентгенологические изменения (включая эрозии и остеопороз). При наличии любых четырех из 7 -ми указанных критериев ставится диагноз РА. Критерии 1 -4 должны присутствовать не менее 6 недель

Схема формулирования диагноза РА 1. Клинико-анатомическая характеристика. 2. Клинико-иммунологическая характеристика. 3. Характер течения болезни. 4. Степень активности воспалительного процесса. 5. Рентгенологическая стадия артрита. 6. Функциональная способность больного.

Общие принципы лечения ревматоидного артрита 1. Воздействие на воспалительный процесс в суставах. 2. «Базисная терапия» (воздействие на иммунные процессы). 3. Воздействие на функцию суставов. 4. Плазмаферез. 5. Борьба с осложнениями базисной терапии. 6. Оперативное лечение

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (1) 1. Воздействие на воспалительный процесс в суставах. n нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в полной дозе. n кортикостероиды (внутрисуставно или внутрь).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (2) 2. «Базисная терапия» (воздействие на иммунные процессы). n цитостатики (метотрексат, циклофосфан, циклоспорин А) n препараты золота (кризанол, тауредон, ауранофин) n сульфасалазин n аминохинолиновые препараты n Д-пеницилламин (купренил)

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (3) 3. Воздействие на функцию суставов. n обучение больного разгрузке наиболее пораженного сустава n лечебная физкультура n апликация димексида на пораженные суставы n лазерное облучение сустава n физиотерапевтические воздействия (электрофорез, фонофорез с кортикостероидами, НПВП)

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (4) 4. Плазмаферез (удаление иммунных комплексов, антител и пр. ) 5. Борьба с осложнениями базисной терапии (нефротический синдром, цитопения, инфекция и пр. ). 6. Оперативное лечение (синовэктомия, протезирование сустава).

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (1) Прогрессирование поражения суставов без признаков висцеральных поражений Препараты золота - тауредон в подавляющей дозе (1 инъекция в 7 -10 дней) стойкий положительный эффект поддерживающая терапия (1 инъекция в 2 -4 недели) длительное время отсутствие стойкого положительного эффекта, побочное действие другие препараты (цитостатики , Д-пеницилламин)

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (2) Неэффективность или непереносимость препаратов золота, Д-пеницилламина, висцеральные поражения (почки, нервная система и пр. ) Цитостатики + КС (преднизолон 15 -20 мг) в течение 4 -6 месяцев стойкий положительный эффект поддерживающая терапия (месяцы, годы) отсутствие стойкого положительного эффекта интенсивная терапия РА ( «пульс-терапия» КС, ЦС, плазмаферез)

Новые лекарственные препараты при лечении ревматоидного артрита (с болезнь-модифицирующей активностью) 1. 2. Инфликсимаб (Ремикейд®) – химерные антитела из мышиных моноклональных антител к ФНО- , соединенные с фрагментом молекулы Ig. G человека (в/в капельно 3 -5 мг/кг 1 раз/сут). Лефлюномид (Арава®) –иммунодепрессант (внутрь по 0, 1 -0, 2 г 1 раз/сут). Эти препараты назначают при недостаточной эффективности метотрексата или его плохой переносимости.