Ревматоидный артрит как фактор риска остеопороза Руденко

Ревматоидный артрит – как фактор риска остеопороза Руденко Эмма Владимировна, проф. 3 -ей кафедры внутренних болезней БГМУ

В 1994 году ВОЗ официально признал и определил остеопороз как болезнь Остеопороз – хроническое системное заболевание костной ткани, которое характеризуется уменьшением костной массы и развитием нарушений микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и предрасположенности к патологическим переломам No authors listed. Consensus development conference: diagnosis, profilaxis and treatment of osteoporosis. Am. J. Med. 1993; 94: 646 -650

Эпидемиологические данные (EU 27) 2010 • 22 миллиона женщин и 5, 5 мужчин с остеопорозом (21% женщин и 6% мужчин в возрасте 50 -84 года); • Экономические затраты – 37 биллионов евро (66% -хир. лечение, 29% на реабилитацию и 5% на фармакологическую профилактику); • 1180 000 потерянных лет качественной жизни

Клинические проявления остеопороза • Потеря роста • Развитие кифоза • В анамнезе переломы при минимальной травме • Острая и хроническая боль в спине • Рентгенографические признаки потери костной массы

Локальный околосуставной остеопороз – рентгенологический признак РА • • • Наиболее характерно для РА образование эрозий и узур (дефектов костной ткани) на суставной поверхности в результате разрушения субхондральной кости грануляционной соединительной тканью — паннусом. В первую очередь образуются краевые поверхностные узуры, так как паннус начинает разрушать кость с краев суставной поверхности. Узуры при РА имеют нечеткие края. Вследствие узурации и остеопороза суставные поверхности выглядят неровными, изрытыми, нечеткими, что создает характерную рентгенологическую картину. .

Длительное время от начала болезни ОП у больных РА может протекать бессимптомно, и часто первым признаком болезни является перелом. Именно переломы, связанные с ОП, представляют огромную социальную и экономическую проблему, являются причиной низкого качества жизни больных, инвалидизации и преждевременной смерти

• Наиболее драматическим является перелом проксимального отдела бедра (шейки бедра), смертность после которого в течение первого года может достигать 35%. • По данным S. Y. Kim и соавт. которые около 2 лет наблюдали за 47 034 пациентами с РА и 235 170 здоровыми лицами, риск перелома бедренной кости у больных РА составил 1, 62 (95% ДИ 1, 43– 1, 84). •

Риск остеопоротических переломов у пациентов с РА – ретроспективное когортное исследование

Риск остеопоротических переломов у пациентов с РА – ретроспективное когортное исследование • Заболеваемость остеопоротическими переломами типичной локализации у пациентов с РА составила 9, 6 на 1000 человеко-лет – в 1, 5 раза выше, чем у пациентов без РА. • У пациентов с РА наибольшая частота встречаемости была отмечена для перелома проксимального отдела бедра (3, 4 на 1000 человеко-лет). • Заболеваемость была выше у женщин по сравнению с мужчинами и увеличивалась с возрастом для обоих полов. • Относительный риск остеопоротических переломов типичной локализации был повышен у пациентов с РА и составил 1, 62 (95% ДИ 1, 43 – 1, 84) для перелома бедра, 1, 15 (95% ДИ 1, 00 – 1, 32) для перелома предплечья, 2, 02 (95% ДИ 1, 77 – 2, 3) для перлома костей таза и 1, 51 (95% ДИ 1, 27 – 1, 84) для перелома плеча. • В исследовании продемонстрировано увеличение риска остеопоротических переломов типичной локализации у пациентов с РА

Гиподинамия

Факторы риска, ассоциированные с возникновением переломов бедра у японских пациентов с РА: проспекивное когортное исследование • 9 720 пациентов с РА (82, 1% женщин, средний возраст 55, 7 лет) • Период наблюдения 2000 – 2010 гг. • Высокий уровень функциональных ограничений по данным оценки состояния здоровья на основании опросника состояния здоровья (HAQ), пожилой возраст, риск падений и низкий ИМТ являются факторами, способствующими возникновению переломов бедра у пациентов с РА. • Среди шкал опросника состояния здоровья наибольшую корреляцию с возникновением переломов бедра имели функциональные ограничения, связанные с вставанием и гигиеническими процедурами.

• По данным Ю. В. Барышевой и О. Б. Ершовой , распространенность переломов позвонков у женщин в постменопаузе, больных РА (n=134, средний возраст 59, 4+1, 0 года), составляет 14, 9%, в то время как в популяции г. Ярославля – 2, 9%. (1) • Анализируя частоту ОП и остеопоротических переломов у 70 женщин, заболевших РА в пожилом возрасте (средний возраст 66, 9+5, 9 года), К. А. Касумова и А. М. Сатыбалдыев (НИИР РАМН) установили, что частота переломов позвонков составляет 43%, в то время как в популяции Москвы – 11, 8%. • 1. Барышева Ю. В. , Ершова О. Б. , Белосельский Н. Н. Факторы риска остеопороза у женщин с ревматоидным артритом в постменопаузе. Науч-практич ревматол 2003; 3: 27– 31. • 2. Касумова К. А. , Сатыбалдыев А. М. , Иванова М. М. , Смирнов А. В. Остеопороз и его осложнения у больных ревматоидным артритом, начавшимся в пожилом возрасте. Тезисы Конгресса

ПЕРЕЛОМНЫЙ КАСКАД х лет + 10 лет 20 лет

Рентгеновская денситометрия – золотой стандарт ранней диагностики остеопороза

РА как самостоятельный фактор риска переломов • Мультифакториальная природа хрупкости при РА: – прием ГК – снижение МПК – хроническое цитокиновое воспаление – снижение физической активности – увеличение риска падений из-за скованности • Очевидная связь длительность РА с риском переломов (RR=3, 4 при >10 лет или OR=1, 04/год) Susan B. Broy and S. Bobo Tanner, Official Positions for FRAX! Clinical Regarding Rheumatoid Arthritis, 2011

Риск падений

РА и падения: влияние активности заболевания. За период наблюдения (12 месяцев) 26, 9% пациентов с РА отмечали частые падения и 46, 2% - страх падений. Повышенный риск падений у пациентов с РА коррелировал с уровнем боли и активности заболевания. Вывод: высокий уровень боли и/или активности заболевания у пациентов с РА должен вызывать настороженность в отношении повышения риска падений и переломов

глюкокортикоиды

Основные звенья патогенеза остеопороза

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПРИ РА Активация Т-лимфоцитов «провоспалительных» цитокинов: ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ГМ-КСФ и др. «антивоспалительных» цитокинов: ИЛ-10, ИЛ-1 ра, ИЛ-4 и др. дифференцировки и активации остеокластов образования и активности остеобластов костной резорбции костеобразования ОСТЕОПОРОЗ

Костный гомеостаз в физиологических условиях , регулируется посредством баланса между RANKL остеопротегерином ОБ образуются из мезенхимальных стволовых клеток, Wnt 10 b сигнальный путь через lipoprotein receptor-related protein (LRP)-5 играет в активации остеобластогенных факторов транскрипции Runx 2, Dlx 5 и osterix. ОК образуются из миелоидных предшественников при воздействии рецепторов активаторов нуклеарного фактора kappa B (RANK), активизирующего некоторые факторы транскрипции, такие как AP-1 (c-fos) и др. RANK активируется RANK лигандом (RANKL), членом семейства TNF, который является ключевым остеокластогенным цитокином. Активность RANKL ингибируется остеопротегерином (OPG).

Костное ремоделирование при хроническом воспалении Активированные T клетки продуцируют RANKL. Количество RANKL превышает протективную способность OPG. Более того, некоторые провоспалительные цитокины (IL-1β, IL-6 и. TNF-α) повышают остеокластогенез и костную резорбцию синергично с RANKL. Интерферон-gamma (IFN-γ) увеличивает потерю костной ткани опосредованно через свою способность активаровать Т-клетки.

Остеоцит как механосенсер

Профилактика и лечение остеопороза при РА

Стратегия коррекции остепороза • Профилактика –активный образ жизни, исключение вредных привычек, достаточная инсоляция, правильное питание (1000 -1300 мг кальция и витамина Д 400 -800 МЕ, белок не менее 1 г на 1 кг веса в сутки ) • Медикаментозное лечение: препараты кальция и витамина Д, бисфосфонаты, кальцитонины, ЗГТ, стронция ранелат, • Хирургическая коррекция: имплантация суставов, кифопластика • Применение физических факторов: талассотерапия, бальнеолечение, лазеромагнитотерапия, КВЧ-терапия, акопунктура, ЛФК, пилатес, кинезотерапия, массаж ( осторожно при остеопорозе позвоночника Ткритерий -2, 5 и меньше)

Фактор Оценка Критерии Мероприятия Двигательные нарушения (мышечная слабость, нарушения координации) 4 -х ступенчатая шкала оценки балансаа Вставание со стулав Функциональная досягаемостьс Неспособность находиться в одной позиции более 10 сек Неспособность выполнить тест в течение 14 сек Неспособность дотянуться более чем на 25 см Консультация физиотерапевта Беседа о необходимости упражнений (средний медицинский персонал) Индивидуальная программа упражнений (физиотерапевт), совет по использованию вспомогательных средств (лечащий врач) Прием медикаментов Количество принимаемых препаратов Тип препаратов ≥ 4 (полипрагмазия) Прием бензодиазепинов, седативных, нейролептиков, антидепрессантов, диуретиков, антиаритмических препаратов класса IА Пересмотреть терапию/уменьшить кол-во лекарств (лечащий врач) Информирование о влиянии препарата на риск падений (средний мед персонал) Консультация физиотерапевта Постуральная гипотензия Вы чувствуете тошноту или головокружение при вставании со стула, дивана, из постели, или при нагибании? Оценка снижения АДd Чувство тошноты или головокружения при выполнении указанных действий Падение САД >20 мм. рт. ст или ДАД >10 мм. рт. ст. при вставании, САД≤ 90 мм. рт. ст. в положении стоя Выяснить этиологию и назначить лечение (лечащий врач) Советы по профилактике (средний мед персонал) Советы по профилактике (лечащий врач) Зрение Вы испытываете затруднения при чтении, вождении машины, просмотре ТВ? Положительный ответ > 1 года назад Консультация окулиста Состояние нижних конечностей и обуви Клиническая оценка состояния нижних конечностей Оценка состояния обуви Наличие деформаций, вросших ногтей, мозолей Неустойчивая обувь, обувь с открытым задником, высокие каблуки, скользкая подошва Консультация ортопеда Советы по подбору обуви (лечащий врач) Окружающая среда и поведение Есть ли в вашем доме факторы, увеличивающие риск падений? Вы включаете свет, когда встаете ночью? Наличие скользких поверхностей, недостаточного освещения и т. п. Опасное поведение (вставание на стул, чтобы взять что-либо) Советы по организации безопасного пространства Советы по безопасному поведению Страх падений Вы боитесь падений? Вы ограничиваете Положительный ответ Информирование о факторах риска падений (лечащий врач)

Рекомендуемые уровни потребления кальция в некоторых страна Возрастная группа Суточная доза кальция документ Австралия 51 -70 >70 1300 National Health and Medical Research Counci Канада > 1200 Osteoporosis Canada Корея ≥ 700 Korean Nutrition Society Англия ≥ 700 Department of Healt. Institute of Medicine США > ≥ 1200 Department of Healt. Institute of Medicine ВОЗ Для постменопаузальных 1300 WHO

СТАТУС ВИТАМИНА Д В БЕЛОРУССКОЙ ПОПУЛЯЦИИ (собственные данные, 2011 г)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СНИЖЕНИЯ РИС КА ПЕРЕЛОМОВ АНТИОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ( J. A. Kanis et al 2008) Препараты отнесенные рекомендация ми к первой линии терапии Снижение риска вертебральных переломов Снижение риска невертебральных переломов Без перелома в анамнезе Перелом позвонка в анамнезе Стронция ранелат + + + (включая бедро) Алендронат + + НД + (включая бедро) Ибандронат НД +b Ризендронат + + НД + (включая бедро) Золендронат + + НД НД (+с) Ралоксифен + + НД НД Терипаратид НД + b – только в подгруппе пациентов с – смешанная группа пациентов с переломами позвоночника в анамнезе или без переломов позвоночника в анамнезе НД – нет данных

Препараты для лечения остеопороза, зарегистрированные в РБ Кальцитонины Миакальцик инъекции 1, 0 мл, 100 МЕ изменены показания! Стронция ранелат Бивалос Пакетики 2 г Добавлены противопоказания Алендронат осталон, алендроновая кислота Таблетки 10 мг/сут или 70 мг 1 раз в неделю Ибандронат Бонвива 3 мг в/в 1 раз в 3 месяца или таблетка 150 мг 1 раз в месяц Золендронат Белкласта 5 мг в/в 1 раз в год ГЗТ Фемостон 17 -β – эстрадиол и дигидрогестерон в комбинациях

Установленные рекомендации по назначению БФ • БФ рекомендуются как препараты первой линии при лечении постменопаузального остеопороза, остеопороза у мужчин и глюкокортикоидного остеопороза(А) • Режим назначения БФ может быть: внутрь (ежедневно, 1 раз в неделю, 1 раз в месяц), внутривенно (1 раз в 3 месяца, 1 раз в год) в течении 3 -5 лет, однако с высоким риском продолжительность лечения может быть и более 5 лет (В) • Женщинам в ранней менопаузе для профилактики остеопороза может назначаться и половинная доза для профилактики остеопороза(А) • Золедроновая кислота может применяться в течении первых 3 -ех месяцев после перелома бедренной кости(А) • При лечении БФ необходим параллельный прием 400 -800 МЕ витамина Д в сутки при достаточном поступлении кальция 500 1000 мг в сутки вместе с пищей(А)

Необходимость назначения бисфосфонатов внутривенно Плохая переносимость таблетированных препаратов Низкая приверженность пероральным БФ Назначено много Препаратов для приема внутрь Трудности с восприятием информации Не могут следовать инструкциям по применению Нарушения функции пищевода Не отвечают на пероральную терапию

Дифференцировка и созревание остеокласта и остеобласта

Review article: Current opinion | Published 19 July 2012, doi: 10. 4414/smw. 2012. 13624 Cite this as: Swiss Med Wkly. 2012; 142: w 13624 Kurt Lippuner. The future of osteoporosis treatment – a research update Osteoporosis Policlinic, Inselspital, Bern University Hospital and University of Bern, Switzerland

Thank you for attention! Спасибо за внимание!