Ревматоидный артрит и его дифференциальная диагностика с другими

Ревматоидный артрит и его дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов

Ревматоидный артрит (РА) Хроническое системное заболевание соединительной ткани, при котором в результате иммуновоспалительного процесса преимущественно поражаются периферические суставы Согласно данных ВОЗ, РА составляет 10 % от всех ревматических болезней. Чаще болеют женщины (3: 1), но могут болеть и дети (ЮРА)

ЮРА – ювенильный РА Наблюдается у детей и составляет 4, 1 – 9, 2 на 100 тыс. населения. Установлена болеют девочки Особенно в периоды общность патогенетических ЮРА – чаще механизмов, наличие- от 3 до 5 лет и 11 – 12 лет. и сходных признаков максимального роста продолжение болезни, начавшейся в детском Предрасполагающим фактором является физиологическая и иммунологическая особенности детского организма, возрасте. многочисленные детские инфекции.

Этиология и патогенез РА 1. Наследственная предрасположенность (Беневоленская Л. И. ) 2. Изменение реактивности организма: высокая чувствительность к факторам внешней среды (связь с переохлаждением), профессиональные факторы (Тареев Е. М. ) 3. Не исключается роль стрептококковой и вирусной инфекции 4. Нарушения в иммунной системе , чему придают большое значение.

Иммунная перестройка организма, функциональное состояние органов и систем тесно связаны с наследственной предрасположенностью и микробным факторам. Проявляется гуморальный и клеточный иммунитет на Ig G, синовиальную оболочку, особенно суставов (синовит), изменяется хрящ, субхондральная кость.

Образование иммунных комплексов Воспалительный процесс в суставе – с участием лимфоцитов, макрофагов.

Патоморфология формирование контрактур, анкилозов – полная неподвижность суставов

Классификация РА 1. Клинико – анатомическая характеристика: Ø Ø РА (полиартрит, олигоартрит, моноартрит) РА с системными проявлениями (поражение серозных оболочек, почек, глаз, нервн. с-мы, легких, сердца) РА в сочетании с др. заболеваниями соединительной ткани, ревматизмом. ЮРА (ювенильный РА, болезнь Стилла)

2. Клинико – иммунологическая характеристика: Ø Серопозитивный (РФ+) Ø Серонегативный (РФ-) 3. Течение болезни: Ø Быстропрогрессирующее Ø Медленнопрогрессирующее Ø Без заметного прогрессирования 4. Степень активности: Ø Низкая, средняя, высокая Ø ремиссия

5. Рентгенологические изменения (4 стадии): Ø Ø Ø Околосуставной остеопороз Остеопороз + сужение суставной щели (ед. узуры) Остопороз + сужение суставной щели (множеств. узуры) То же + костные анкилозы Ø 6. Функциональная способность больного: I. Профессиональная способность сохранена II. Профессиональная способность утрачена III. Утрачена способность к самообслуживанию

Клинические критерии РА: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Чаще – пожилой возраст. Утренняя скованность в суставах. Не менее часа, иногда до обеда или целый день. Артрит мелких суставов кистей рук и стоп ног (2 -3 и более) Симметричное поражение суставов Ревматоидные узелки Атрофия мышц вблизи пораженных суставов Выявление ревматоидного фактора в крови Рентгенологические изменения в суставах.

Клиника ЮРА: 1. Поражение крупных суставов, может быть их ассиметричное поражение 2. Лихорадка 3. Сыпь 4. Висцериты 5. Полисерозиты 6. Увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени 7. Возможен ревматоидный увеит 8. Отставание детей в росте, потеря веса.

Изменения суставов при РА

Изменения суставов кистей и рук при РА

Изменение склер глаз при РА

Изменения суставов ног при РА

Рентгенологические признаки при РА

Лабораторные данные: 1. Часто – ускоренная СОЭ 2. Увеличение общего числа и % содержания Влимфоцитов и уменьшение Т-лимфоцитов. 3. У 70% больных выявляется РФ(относящийся к Ig М), в зависимости от его наличия или отсутствия различают: Серопозитивный и серонегативный РФ (1: 160 – 1: 130) 4. Увеличивается уровень ЦИК 5. Изменяются биохимические показатели: – – Серомукоид, фибриноген α -2 и γ-глобулины, +С – реактивный протеин

Лечение РА: 1. 2. § § § 3. 4. 5. НПВС(Вольтарен, Мовалис, Целекоксиб, Нимесулид) Базисная терапия: Препараты хинолинового ряда(Делагил, Плаквенил) Препараты золота (Тауредон, Санокризин, Кризанол) – до 3 -6 мес Гормональная терапия(Преднизолон) Цитостатики (Метотрексат, Азотиоприн)-7, 520 мг в неделю per os или внутримышечно Энзимотерапия (Вобэнзим) Плазмоферез ЛФК, физиолечение Пелоидотерапия (санаторно – курортное лечение, профилактории)

Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов

1. Ревматический полиартрит - Часто молодой возраст Начало – после стрепкокковой инфекции(bгемолитический срептококк группы А) Поражение крупных суставов «Летучесть» болей в суставах Часто - поражение сердца(миокардит, эндокардит, с формированием пороков сердца, реже - перикардит) Положительный эффект от противоревматической терапии, в частности от НПВС (исчезновение суставного синдрома на 4 - 7 день)

2. Реактивный артрит (Ре. А) Это иммунновоспалительное заболевание суставов, связанное с перенесенной инфекцией (часто урогенитальной, кишечной или носоглоточной). Развивается у лиц, с генетической предрасположенностью. О значении генетических факторов в патогенезе Ре. А свидетельствует их тесная связь с антигеном НLA-В 27, который выявляется при урогенных артритах в 80 -90% случаев, реже – при других

Среди Ре. А различают: • Урогенные (возбудители хламидии) • Энтерогенные (возбудители – иерсинии, сальмонеллы, шигеллы) • Носоглоточные (гемолитический стрептококк гр. А и С) • Другие инфекции (глистная инвазия, поствакцинальные, кишечные инфекции)

Характеристика суставного синдрома при Реактивном артрите (Ре. А) 1. Острое начало артрита 2. Чаще развивается олигоартрит(2 -3 сустава), может быть моно- и полиартрит 3. Ассиметричный характер артрита 4. Продолжительность артрита – 2 -3 месяца, иногда до 6 и более месяцев 4. Часто односторонний сакроилеит 5. Внесуставнвные поражения: глаз (коньюктивит, увеит), сердца (миокардит, перикардит), почек (гломерулонефрит)

При Ре. А урогенных возможно множественное поражение суставов с их последовательным вовлечением снизу вверх – «лестничный тип поражения» При энтерогенных Ре. А – часто суставы коленные, голеностопные, стоп (сосискообразная дефигурация пальцев). Реже – суставы рук (кистей, лучезапястные, локтевые).

3. Синдром Рейтера Характерна триада: • Коньюктивит • Уретрит (связь с мочеполовой инфекцией) • Моноартрит (часто одного коленного или голеностопного суставов)

4. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) • Часто болеют мужчины • • • молодого возраста Поражается позвоночник (происходит разрушение хряща позвонков, окостенение межпозвоночных дисков, искривление позвоночника) Рентгенологические изменения (позвоночник в виде «бамбуковой палки» ) Двухсторонний сакроилеит Спондилит Клиника ( «поза просителя» ) Владимир Михайлович Бехтерев. Академик, врач-невропатолог

5. Подагрический артрит Подагра – это заболевание развивается в результате нарушения пуринового обмена. увеличивается содержание мочевой кислоты в крови Характерно: • Поражение первых пальцев стоп • Наличие тофусов в области ушных раковин, суставов • Нередко нефропатия (МКБ, гломерулонефрит или пиелонефрит) • Нередко сопутствуют: артериальная гипертензия, ИБС • Рентгенологически: «симптом пробойника» - дефекты костной ткани в эпифизах пальцев стоп • Диагноз подтверждается наличием повышенного содержания мочевой кислоты ( N 0, 3 ммоль/л у женщин 0, 48 ммоль/л у мужчин) в крови • Обнаружение кристаллов МК в синовиальной жидкости. • Анамнез: употребление большого кол-ва мяса, пива, алкоголя.

Тофусы при подагре

Подагра. Изменение стоп ног при подагре.

Подагра

6. Бруцеллезный артрит: 1. 2. 3. • • • 4. 5. Деструктивные изменения в тазобедренных, коленных, локтевых суставах. Могут закончится анкилозированием. Мелкие суставы (периферические) – поражаются крайне редко Характерны: Боли в спине (деструктивное поражение позвонков) М. б. сакроилеит Бурситы Положительная реакция Райта – Хеддельсона в титре 1: 200 В анамнезе: указание на работу с животными, употребление продуктов (мясо, молоко) животных, страдающих бруцеллезом, общение с животными.

7. Гонококковый артрит • Чаще болеют женщины • Острое течение с лихорадкой, ознобами, лейкоцитозом • Поражаются крупные и средние суставы рук и ног • Изъязвление слизистой рта, половых органов, поражение кожи (папулы, везикулы с гнойным содержимым) • Гонококк в синовиальной жидкости или крови • Эффект от антибиотиков Не бывает поражения: глаз, крестцово – подвздошных сочленений. Не находят НLA – B 27

8. Остеоартроз Это самое распространенное заболевание среди болезней опорно-двигательного аппарата. По данным ВОЗ, остеартрозом страдает около 4% населения земного шара, а в 10% случаев он является причиной инвалидности, вызавая ухудшение качества жизни больных и значительные финансовые затраты как со стороны больного, так и общества в целом.

Что такое остеоартроз? Остеоартроз - рассматривается как болезнь, при которой происходит нарушение обменных процессов в различных тканях сустава: прежде всего в хряще, в кости, расположенной под хрящом, а также в капсуле сустава, в связках и мышцах.

Изменения прежде всего происходят в хряще, развивается остеопороз кости, в процесс вовлекаются сухожилия, капсула.

Факторы, способствующие возникновению остеоартроза: • Возраст (пожилой) • Женский пол • Дефекты развития скелета (плоскостопие, остеохондроз) • Наследственная предрасположенность • Травма • Чрезмерные спортивные и профессиональные нагрузки (у спортсменов, ношение тяжестей) • Избыточный вес

Примеры:

Клинические проявления остеоартроза: Симптомы остеоартроза Деформация сустава Боль механического ритма Ограничение подвижности сустава Утренняя Скованность до 30 мин.

Причины боли в суставах: Синовит (воспаление сустава) Остеофиты (костные разрастания) Спазм мышц Венозный застой Вовлечение тканей окружающих суставов (мышц, связок)

Рентгенологические признаки остеоартроза • Сужение суставной щели • Остеопороз • Остеофитоз Для постановки диагноза достаточно 2 клинических и 2 рентгенологических критерия

Лечение остеоартроза: 1. Хондропротекторы (Хондроитин сульфат и Глюкозамин, Алфлутоп, Артра) 2. НПВС (Ибупрофен, Мелоксикам, Целекоксиб) 3. Использование мазей, кремов, гелей, содержащие НПВС и хондропротекторы 4. Диета 5. Физиотерапия 6. Курортное лечение 7. Ортопедическая коррекция

Рекомендации по питанию: Снижение массы тела при ожирении. Рекомендуется уменьшение количества жиров в пище, включение в рацион свежих овощей и фруктов, цельного зерна, рыбы. Показан ежедневный прием пищи, содержащий клетчатку – семя льна, овсяные или рисовые отруби. Употребляйте в пищу больше продуктов, содержащих серу, таких как чеснок, лук. Сера необходима для построения костей, хряща и соединительной ткани.

Физиотерапия Физиотерапевтические методы назначаются врачом – физиотерапевтом, чаще всего они включают: тепловые процедуры, ультразвук, магнитотерапию, лазеротерапию Массаж Метод применяется только вне обострения. Снимает болезненный спазм мышц и улучшает кровообращение в суставе. Массируется не сам сустав, а окружающие его ткани.

Лечебная физкультура ЛФК при остеоартрозе должна проводится без статических нагрузок ( сидя, лежа, бассейне) и не должна вызывать появление болей в суставах. Курортное лечение: При отсутствии противопоказаний применяются морские, солевые, сероводородные, радоновые ванны, а также грязелечение.

Ортопедическая коррекция: При плоскоскостопии больным остеоартрозом рекомендуется ношение специальной обуви с супинаторами (стельки, поддерживающие свод стопы и снижающие нагрузку на суставы). При поражении суставов нижних конечностей для уменьшения нагрузки рекомендуется хождение с палочкой, которая почти на 50% уменьшает нагрузку на тазобедренный сустав, ношение надколенников. В тяжелых случаях – хождение с помощью костылей.

СКВ • артралгии • гиперемия на лице в форме «бабочки» • волчан. нефрит • волчан. клетки в крови • сыпь на коже

Благодарю за внимание!