Ревматоидный артрит и его диагностика. Ревматоидный артрит (РА)

Ревматоидный артрит и его диагностика

Ревматоидный артрит (РА) Хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии Сложный мультифакторный патогенез Разнообразное клиническое течение; непредсказуемый прогноз Характеризуется: Прогрессирующей деструкцией синовиальных суставов с деградацией хряща и кости Повреждением связок и сухожилий Снижение функциональной способности и качества жизни Преждевременная смерть Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18–S24.

Ревматоидный артрит ( РА) Аутоиммунное заболевание Хронический эрозивный артрит (синовит) Системное поражение внутренних органов Эпидемиология Распространенность у взрослых: 0.5-2% (у женщин старше 65 лет около 5%) Заболеваемость: 50-100 новых случаев на 100 000 населения в год Соотношение женщины: мужчины 2-3:1 Пик начала заболевания 30-55 лет 1.Fox et al. Biodrugs 1999; 12(4):301 Фоломеева О.и др. Ревматология 2008; 4-13 2. 2. Ревматология. Национальное руководство. 2008 Под ред акад РАМН Е.Л.Насонова, акад РАМН В.А. Насоновой В России зарегистрировано более 300 000 больных РА ( 2007 г.) у 12% - диагноз установлен впервые

Ревматоидный артрит – социально-значимое заболевание У 80% пациентов с РА структурные изменения суставов (эрозии) возникают в течение 2 лет от начала заболевания 40% пациентов с РА становятся нетрудоспособными в течение 5 лет К 10 годам с момента постановки диагноза доля увеличивается до 50% Балабанова Р.М. Ревматические болезни (Руководство по внутренним болезням) Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. Медицина;1997,с.257-95 2. Combe B.et al.Ann Rheum Dis 2007;66:34-45 Combe B.et al.Ann Rheum Dis 2007;66:34-45

РА ухудшает связанное со здоровьем качество жизни *P < 0.001 vs здоровых лиц **P < 0.05 vs здоровых лиц Arnold R, et al. Quality Life Res. 2004;13:883-896. Артериальная гипертензия (n = 405) Средний индекс подшкалы физического функционирования

Распределение затрат при РА

Классификация РА

Классификация РА (принята на заседании Пленума АРР 30/IX-2007) Основной диагноз: РА серопозитивный (М05.8) РА серонегативный (М06.0) Особые клинические формы РА: Синдром Фелти (М05.0) Болезнь Стилла взрослых (М06.4) Вероятный РА (М05.9; М06.4; М06.9)

Классификация РА продолжение (1) Клиническая стадия Очень ранняя стадия (РА<6 мес.) Ранняя стадия (РА 6-12 мес.) Развернутая стадия (РА > 1 года при наличии типичной симптоматики РА) Поздняя стадия (РА 2 года и более + выраженная деструкция мелких (3-4 стадии) и крупных суставов , наличие осложнений

Классификация РА продолжение (2) Активность болезни: 0 = ремиссия (DAS28 < 2.6) 1 = низкая (2.6 < DAS28 < 3.2) 2 = средняя (DAS28 3.2-5.1) 3 = высокая (DAS28>5.1)

Классификация РА продолжение (3) Внесуставные проявления: Ревматоидные узелки Кожный васкулит (язвенно-некротический, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит) Васкулит других органов Нейропатия (мононеврит, полинейропатия) Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной) Синдром Шегрена Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

Классификация РА продолжение (4) Инструментальная характеристика: Наличие эрозий (Rg, MRT, УЗИ): Эрозивный Неэрозивный Рентгенологическая стадия (1-4) по Штейнброкеру

Классификация РА продолжение (5) Дополнительная иммунологическая характеристика: АЦЦП – позитивный АЦЦП – негативный

Классификация РА продолжение (6)

Классификация РА продолжение (7) Осложнения Вторичный системный амилоидоз Вторичный артроз Остеопороз (системный) Остеонекроз Туннельные синдромы Подвывих атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника Атеросклероз

Оценка активности РА

Индексы для оценки активности РА DAS – счет активности болезни, DAS 28 – счет активности болезни по 28 суставам, CDAI – клинический индекс активности, SDAI – простой индекс активности, ВАШ – визуально-аналоговая шкала

Инструменты для оценки активности РА PAS (Patient Activity Scale) – шкала активности по оценке больного RAPID (Routine Assessment Patients Index Data) – Индекс рутинного исследования больного

Критерии минимальной активности и ремиссии РА

Критерии ремиссии Ремиссия - «Отсутствие клинических симптомов и лабораторных нарушений, свидетельствующих о воспалении, рассматривается как ремиссия». (Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматические болезни. Под. ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В., М., Медицина, 1997. - с. 284) Морфологические (в гематологии, онкологии) Клинические объективные (ревматология) Клинические субъективные (психиатрия), часто с использованием шкал Критерии ремиссии при РА ACR: Утренняя скованность 15 минут Нет болей в суставах Отсутствие болезненности суставов при пальпации и движениях Отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов и сухожилий СОЭ <20 мм/ч у женщин и <15 мм/ч у мужчин EULAR: DAS < 1,6 DAS28 < 2,6

Патогенез РА

Патогенез ревматоидного артрита Воспаление синовиальной мембраны Миграция лимфоцитов в область воспаления Секреция простагландинов и лейкотриенов Накопление медиаторов воспаления и продуктов распада в капсуле Усиление отека Усиление боли, вовлечение нервных окончаний Формирование паннуса и ускорение процесса Синовиальная жидкость теряет «смазывающие» свойства Разрушение хряща Сужение просвета сустава Начало разрушения кости Деформация и потеря подвижности в суставе Ревматология. Национальное руководство. 2008 Под ред акад РАМН Е.Л.Насонова, акад РАМН В.А. Насоновой Время

Клеточные изменения при РА Th1 M Th1 Th1 Th1 M M M IL-2 TNF IFN IL-1 Хрящ FB F F F F F F F F Межклеточные взаимодействия Хондроциты Кость Остеокласты Классические базисные: (АмХ, СЗ, SZ, ЦсА) Терапия Антипролиферативные: (MTX,LEF,AZA,CF) Антицитокины и растворимые рецепторы: (TNFα,IL-1,IL-6) Моноклональные АТ: (анти- молекулы адгезии, -рецепторы, -хемокины) M M. Cutolo, 2006, Seville, Spain Активация иммунных клеток Клеточная миграция/пролиферация Продукция растворимых медиаторов

Патогенез ревматоидного артрита Миграция клеток Генетически предрасположенная аутоиммунная реактивность Активация антигенпредставляющих клеток Привлечение клеток и медиаторов воспаления Постоянно прогрессирующий иммунный ответ Повреждение сустава Синовит Лимфатический узел Периферия T=T лимфоциты. B=B лимфоциты. DC=дендритная клетка. MΦ=макрофаг. Ко-стимуляция Adapted from Choy EH and Panayi GS. N Engl J Med. 2001; 344: 907–16.

Активированные T-лимфоциты запускают иммунный процесс результатом которого является воспаление и деструкцию тканей сустава Adapted from Choy EH and Panayi GS. N Engl J Med. 2001; 344: 907–16. АПК T-лимфоцит Активированный макрофаг Активированный B-лимфоцит Остеокласт Хондроцит ИФН-γ ИЛ-6 ФНО-α ИЛ-1 Аутоантитела (РФ и др.) ИЛ-6 RANK Воспаление и деструкция тканей ИЛ-2 ФНО-α Матриксные металлопротеиназы (ММП) ГКГ+Антиген Антигенраспознающий рецептор T-лимфоцита (TCR) RANK-лиганд CD80/86 CD28 АПК=антигенпрезентирующие клетки (дендритные клетки, B-лимфоциты, макрофаги).

Двухэтапный процесс активации T-зависимых B-лимфоцитов Этап 1 Сигнал 1: TCR Сигнал 2: CD28 Антиген B-лимфоцит АПК T-лимфоцит Adapted from Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology.

Роль В-лимфоцитов B клетки действуют как антиген презентирующие клетки (APCs), презентирующие антиген на Т клетки B клетки секретируют антитела (иммуноглобулины) В клетки продуцируют цитокины

Ревматоидный фактор Антитела к Fc IgG Фиксация и активация комплемента Анти-глюкоза 6 фосфатная изомераза фосфотаза Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) Роль В клеток при РА: продукция аутоантител Edwards J.C. at al. Immunology. 1999; 97: 188-196 Van Gaalen F.A. at al. Arthritis Rheum. 2004; 50: 395-399 Nielen M.M.J. at al. Arthritis Rheum. 2004; 50: 380-386 Isaacs JD at al. Fast Facts; rheumatoid Arthritis, Oxford, UK: Health Press LTD; 2002

Источники медиаторов, участвующих в развитии воспаления Сердце Сосуды ICAM-1  VCAM-1  E-селектин  Р-селектин  Макрофаг (окруженный лимфоцитами) ЛП-ФЛПА2 секреторная ФЛПА2 Жировая ткань Острофазовый ответ СРБ  фибриноген  SAA  Цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6 ФНО-)

С-реактивный белок как маркер воспаления Определяется с помощью относительно простых стандартизованных (ВОЗ) количественных методов Стабильная концентрации во времени (быстро возвращается исходному уровню после завершения инфекции) Высокая чувствительность в отношении выявления воспаления Ассоциация с исходом воспалительных процессов РА: деструкция суставов и развитие остеопороза Остеоартроз: деструкция хряща Атеросклероз: сосудистые катастрофы Аддитивный эффект с другими факторами риска Маркер эффективности терапии (противовоспалительные препараты, статины)

Иммунопатологические механизмы РА Активированный макрофаг Фибробласт Ф И Б Р Р О Б Л А С Т Th17 Деструкция кости В кл Остеокласт Ритуксимаб Разрушение матрикса Аутоантитела Разрушение матрикса RANKL ИЛ-22 ИЛ-17 ИЛ-15 ИЛ-1 ИЛ-18 ИЛ-33 ИЛ-23 ИЛ-21 ММП ММП ФНО- ИЛ-8, RANTES Другие хемокины ФНО- ИЛ-6/р-ИЛ-6Р BLyS APRIL ЛТ-Р FM Brennan, IB McInnes, J Clin Invest 2008 November 3 АПК

Иммуноглобулины и РА Иммуноглобулин человека состоит из 2-х легких цепей (лямбда или каппа) и 2-х весомых цепей (альфа, дельта, гамма, эпсилон или мю) Легкая цепь Весомая цепь Место связи с антигеном Место связи с антигеном

Активация макрофагов в суставе

Образование паннуса

Деструкция кости и хряща

Синовиальная оболочка в норме

Синовиальная оболочка при РА: пролиферация клеток, палисадообразное строение клеток кроющего слоя, васкулиты

Воспалительный каскад Активация Т-клеток индуцирует серию межклеточных реакций1 Лимфоциты и макрофаги освобождают провоспалительные цитокины1,2 Цитокины индуцируют синовиальную пролиферацию и освобождение деструктивных энзимов1,2 1. Rosenberg AE, in Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Robbins Pathologic Basis of Disease. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company, 1994, pp 1213-1271. 2. Goronzy JJ, Weyand CM, in Klippel JH (ed), Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed. Atlanta, Ga: Arthritis Foundation, 1997, pp 155-161.

Цитокины и воспаление Являются натуральными медиаторами клеточных функций1 Индуцируют продукцию других цитокинов2 Редуцируют воспаление, связываясь с рецепторами поверхности клетки и предупреждая активацию клеток3 1. Arend WP, Dayer J, in Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S et al, Textbook of Rheumatology. Vol 1. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company, 1993, pp 227-247. 2. Baumgartner SW. South Med J 93:753-759, 2000. 3. Moreland LW. Cleve Clin J Med 66:367-374, 1999.

Фактор некроза опухоли (ФНО) ФНО посылает сигнал в клетку с помощью ФНО-рецепторов ФНО Рецептор к ФНО Joost J et al in. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 10th ed. 2001, Medical immunology, Section 1. Basic immunology. 10. Cytokines

Различные роли ФНО

Основные эффекты ИЛ-6 АКТГ, лихорадка, кахексия, анорексия антитела интерлейкин-6 гипертрофия миокарда гепатоциты тромбогенез Острофазовые белки СРБ  фибриноген  и др. ингибиция ИЛ-1 и ФНО- дифференцировка нейрональных клеток дифференцировка В-клеток

Цитокины и атеротромбоз Провоспалительные стимулы, стресс Жировая ткань Моноциты/макрофаги Интерлейкин-6 интерлейкин-1 ФНО- Сердце печень Эндотелий ЛП-ФЛПА2 секреторная ФЛПА2 «Острофазовый» ответ СРБ  фибриноген  SAA  ЛВП  Молекулы адгезии ICAM-1  VCAM-1  E-селектин  Р-селектин  ФВАг  агрегация  Атеротромбоз Тромбоциты

Потеря функции активность деструкция Короткое действие Длительное действие Триада ревматоидного артрита: активность – деструкция – потеря функции (J. Smolen, 2004) НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты БПВП – базисные противовоспалительные препараты

Стадии ревматоидного артрита Синовиальное воспаление Деструкция суставов Утрата функции

Норма Ревматоидный артрит Синовит Паннус Эрозия костей Разрушение хряща (сужение суставной щели) Синовиальная оболочка Хрящ Синовиальная жидкость Капсула Разрушение суставов при РА Feldmann M, et al. Annu Rev Immunol. 1996;14:397-440.

Суставные проявления РА Острый период Опухание суставов Боль в суставах Общее недомогание Снижение энергичности Утренняя скованность Отдаленные последствия Стойкое повреждение сухожилий, связок, хряща, костей Деформация суставов Вывихи суставов Функциональная недостаточность Chen S, et al. Drug Topics. 2000;April 3:47-56.

РА – системное заболевание Сопровождается: Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний1 Поражение легких2 Увеит и другие варианты поражения органа зрения3 Остеопороз4,5 1Sattar N, et al. Circulation. 2003;108:2957-2963; 2Doyle JJ, et al. Clin Rheumatol. 2000;19:217-221; 3Cojocaru VM, et al. Oftalmologia. 2006;50:56-61; 4Orwoll ES, et al. Osteoporos Int. 2000;11:815-821. 5Sinigaglia L, et al. J Rheumatol. 2000;27:2582-2589.

Внесуставные проявления РА Ревматоидные узелки Сердечно-сосудистые: васкулит, перикардит Легочные: гранулема,интерстициальный фиброз, плеврит Глазные: склерит, ирит Неврологические: компрессионная нейропатия, васкулит Кожные: язва голени, пальмарная эритема Гематологические: гранулоцитопения (синдром Фелти), лейкоцитоз (синдром Стилла взрослых), гипервязкость Почечные/печеночные: нефрит, амилоидоз, гепатомегалия Harris ED Jr. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997:898–932. Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18–S24.

Поражение легких при РА Диффузный интерстициальный фиброз легких (ДИФЛ) Альвеолит Гранулема (ревматоидный узелок) Плеврит (сухой или экссудативный) Облитерирующий бронхиолит (крайне редко)

Поражение глаз при РА (редко) Эписклерит Ирит Кератоконьюнктивит (при синдроме Шегрена) Осложнение – склеромаляция, прободение роговицы, энуклеация

Эписклерит при РА Ревматоидные узелки в области глаз

Особые клинические формы РА

Патогенетические механизмы синдрома Фелти Системные проявления Нарушения гуморального иммунитета Нарушения клеточного иммунитета ЦИК АЗКЦ Антитела к нейтрофилам Усиление акт-ти Т-суп Подавление функции костномозговых клеток Снижение продукции фактора стимулирую- щего кроветворение Нарушение ф-и нейтрофилов Фагоцитоз ЦИК усиленное разрушение нейтрофилов в селезенке спленомегалия инфекция гиперспленизм гранулоцитопения Комплемент -зависимый цитолиз

Клинические проявления синдрома Фелти Ревматоидный артрит Ревматоидные узелки Сухой кератоконъюнктивит Лимфоаденопатия Полинейропатия Язвы голени Синдром повышенной вязкости Инфекционные осложнения нейтропения спленомегалия Гепатомегалия Синдром портальной гипертензии Синдром Фелти

Внесуставные проявления при синдроме Фелти Ревматоидные узелки – 75% Потеря веса – 70% Синдром Шегрена – 55% Лимфоаденопатия – 35% Язва голени – 25% Плеврит – 20% Кожная пигментация – 15% Нейропатия – 15% Эписклерит – 10%

Лабораторные признаки синдром Фелти Нейтропения Высокие титры IgM ревматоидного фактора Поликлональная гипериммуноглобулинемия: резкое увеличение концентрации IgM Положительная реакция на АНФ Снижение концентрации С3 и С4 компонентов комплемента Криоглобулинемия Высокий уровень ЦИК Внутрицитоплазматические включения иммуноглобулинов и комплемента в нейтрофилы Обнаружение антител на поверхности нейтрофилов

Дифференциальная диагностика синдрома Фелти Лекарственный агранулоцитоз Аутоиммунная нейтропения Амилоидоз Цирроз печени Лимфопролиферативные заболевания

Синдром Стилла взрослых Ведущие и обязательные симптомы: лихорадка до 390 эритематозно-папулезная мультиформная сыпь артралгии (миальгии), артрит ускорение СОЭ лейкоцитоз со сдвигом формулы влево отсутствие РФ и АНФ

Синдром Стилла взрослых Частые симптомы: боль в горле лимфоаденопатия спленомегалия гепатомегалия серозиты повышение активности печеночных ферментов анемия, диспротеинемия повышение СРБ

Синдром Стилла взрослых Редкие симптомы: миокардит интерстициальное поражение легких перитонит тромбоцитоз Крайне редкие симптомы: нефрит энцефалит

Синдром Стилла взрослых: частота клинических проявлений (%)

Синдром Стилла взрослых: частота клинических проявлений (%)

Синдром Стилла взрослых: диагностические критерии Достоверный диагноз: наличие всех 4 больших критериев Предположительный диагноз: Лихорадка+артрит+1 оставшийся большой критерий Лихорадка+артрит+1 и более малых критериев Большие критерии: Лихорадка Преходящая макуло-папулезная, эритематозная сыпь Артрит (поли-,олигоартрит) Нейтрофильный лейкоцитоз

Синдром Стилла взрослых: диагностические критерии (продолжение) Малые критерии: Серозиты Боли в горле Нарушение функции печени Лимфоаденопатия Спленомегалия Висцериты Отрицательный РФ и АНФ Rg-признаки поражения л/зап. сустава Отсутствие признаков бактериальной, вирусной, паразитарной или грибковой инфекции, отсутствие микрооганизмов и кристаллов в крови и синовиальной жидкости

Клиническое течение РА Adapted from: Henderson, Edwards, Pettipher. Mechanisms and Models in Rheumatoid Arthritis. © 1995 Academic Press Limited. Острое начало Хроническое прогрессирующее Хроническое рецидивирующее время Активность РА/ ФН

Маски Ревматоидного артрита Rg деструктивный артрит: псориатический артрит, подагра, узелковый артроз Позитивный РФ: хр. гепатит, СКВ, саркоидоз, подострый бактериальный эндокардит, туберкулез Артрит с узловыми образованиями: подагра, гранулематоз Вегенера, синдром Чарг-Стросса, гиперлипопротеинемия Артриты пястнофаланговых и л/запястных суставов: гемохроматоз, псевдоподагра

Диагностика РА

Диагностические критерии РА (ACR, 1987) Утренняя скованность > 1 часа ( 6 недель) Припухлость не менее 3 суставов ( 6 недель) Артриты лучезапястных, проксимальных межфаланговых или пястно-фаланговых суставов (6 недель) Симметричные артриты Рентгенологические изменения кисти, типичные для РА Подкожные узелки Ревматоидный фактор Больные должны соответствовать 7 критериям; чувствительность 93%, специфичность 91%

Диагностические критерии РА ACR / EULAR 2010 Счет ≥ 6 баллов указывает на определенный РА РФ – ревматоидный фактор АЦЦП – антитела к циклическому цитрулинированному пепдиду

Ранний артрит Очень ранний РА (обычно первые 3 мес. от появления симптоматики) Ранний РА (или «ранний установившийся РА») – первые 1-2 года болезни (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни) Недифференцированный артрит (НА) – воспалительное поражение суставов, не соответствующее (еще?) классификационным критериям РА

Nielen et al. Arthritis Rheum 2004;50:380–386 Общий процент больных с хотя бы одним позитивным тестом аутоантител до начала артрита RF – ревматоидный фактор Anti-CCP – антитела к циклическому цитрулинированному пепдиду (АЦЦП)

Ранний РА = хронический РА Инфильтрация клеток Tak et al. Arthritis Rheum 1997;40:217–225 Молекулы адгезии Tak et al. Clin Immunol Immunopathol 1995;77:236–242 Цитокины Smeets et al. J Pathol 1998;186:75–81 Энзимы Tak et al. Arthritis Rheum 1994;37:1735–1743 Матриксные металлопротеазы Katrib et al. Rheumatology (Oxford) 2001;40:988–994 Контроль активности болезни и лечение с момента появления первых симптомов!

Фибробластоподобные синовиоциты в ревматоидной синовии Макрофаги в ревматоидной синовии Т-клетки в ревматоидной синовии В-клетки в ревматоидной синовии Агрегаты лимфоцитов в ревматоидной синовии Плазматические клетки в ревматоидной синовии

Ранняя диагностика: что нового? МРТ Антитела к циклическому цитрулинированному пептиду

M Østergaard, 2006 МРТ (в сравнении с Rg): достоинства и недостатки Недостатки Больше времени Более дорого Меньше суставов Меньше апробирован Достоинства Нет ионизирующей радиации Более чувствителен (эрозии) Много более чувствителен для мягких тканей, включая оценку воспаления суставов (синовита)

Rg, МРТ и УЗИ Østergaard, Szkudlarek. Scand J Rheumatol 2003;32:63–73

МРТ и Rg: данные исследований M Østergaard, 2006 78% новых эрозий при Rg были выявлены при МРТ на 1 или более лет раньше (медиана 2 года)

Почему нужны лучшие методы! Rg визуализирует только очень поздние изменения длительной активности болезни Следует увеличивать эффективность лечения Идеальное лечение: нет воспаления, нет прогрессирования деструкции За 6 месяцев следует знать эффективность терапии Необходимы методы, дающие более быстрый и более детальный ответ: о воспалении о деструкции Может быть это МРТ? M Østergaard, 2006

Возможности МРТ МРТ (и УЗИ) могут достоверно визуализировать многие патологические изменения (синовит, костные эрозии, отек кости [только МРТ], энтезиты, etc.) Комитетом OMERACT cозданы надежные критерии оценки МРТ : счет RAMRIS (rhematoid arthritis MRI score) M Østergaard, 2006

Стандартная оценка МРТ для суставов при РА Счет в сравнении со стандартом МРТ исследования: Синовита Отека кости Костной эрозии Копия атласа: [email protected] M Østergaard, 2006

АЦЦП и Ревматоидный фактор (РФ) АЦЦП специфичнее для РА, чем РФ совместное определение РФ и АЦЦП существенно повышает специфичность Специфичность: РФ «+» - 74,1% АЦЦП «+» - 80,9% РФ+АЦЦП «+» - 93,6% Каратеев Д.Е. и соавт., 2008 РФ и АЦЦП у больных с ранним РА и НА (n=211):

RA DRb1+ RF+ CCP+ DRb1- RF- CCP- Van der Helm, van Mil et al. Res Ther 2005;7:R949 Предикторы тяжелого течения РА

Прогрессирование РА Развитие деструктивного артрита Поражение периартикулярных тканей кисти с формированием стойких деформаций («бутоньерка», «лебединая шея») Прогрессирующее поражение внутренних органов (почки, легкие, печень, селезенка)

РФ+ Высокая активность в дебюте СОЭ СРБ DAS артриты РФ+ Счет HAQ Женский пол Возраст>65 Число БС и ВС DR4, DR2, Dw4 Факторы риска ранней костной деструкции при РА Факторы риска ранней потери функции при РА

Воспалительные маркеры прогрессирования РА Острофазный ответ – неспецифическая реакция на воспаление1 Увеличение белков острой фазы в плазме1 ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО: мощные индукторы острофазного ответа2 Уровень белков острой фазы – показатель активности воспаления3 Чаще всего измеряют СОЭ и СРБ1 1Arvidsson NG, et al. Ups J Med Sci. 1998;103:35-42; 2Whicher JT, Dieppe PA. Clin Immunol Allergy. 1985;5:425:446; 3Wollheim FA, Eberhardt KB. Baillières Clin Rheumatol. 1992;6:69-93.

Можно ли выделить больных быстропрогрессирующим РА? Оценить прогрессирование болезни бывает трудно Пациенты группы риска прогрессирования могут остаться незамеченными Факторы риска быстрого прогрессирования1 Начало в более раннем возрасте Повышение СОЭ и СРБ Число припухших суставов 1Smolen J, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:702-710.

Выделение больных быстропрогрессирующим РА 1Smolen J, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:702-710; 2Quinn MA, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:27-35; 3Visser H, et al. Arthritis Rheum. 2002;46:357-365. 1Smolen J, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:702-710; 2Quinn MA, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:27-35; 3Visser H, et al. Arthritis Rheum. 2002;46:357-365.

Рентгенологические проявления Bower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998;5:5.1–5.8. Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997:626–685. Ранняя стадия Припухлость мягкий тканей Средняя стадия Околосуставной остеопороз Сужение межсуставных щелей Костные эрозии Поздняя стадия Множественные эрозии Деформации Остеолиз Анкилоз

Стадии РА По Штейнброкеру (Steinbroker):

van der Heijde, MFM. Bailliere’s Clin Rheum. 1996;10:435-53. Сужение щели Эрозии Схема исследования суставов Модифицированный метод Sharp Исследование 40 суставов Сужение щели: 0 – норма 1 – очаговое или сомнительное 2 – > 50% исходного 3 – < 50% от исходного или подвывихи 4 – анкилоз или подвывихи Эрозии: 1 – дискретные 2 – 4 в зависимости от поверхности 5 – полный коллапс Исследование 44 суставов

Прогрессирование деструкции за 7 лет болезни

Начало лечения Обучение больных Начало лечения БПВП в течение первых 3-х месяцев Продумать НПВП Продумать локальную или системную малыми дозами терапию стероидами Физиотерапия/трудотерапия Периодическая оценка активности РА Ревматолог Врач первичного звена Альтернативный режим лечения Неадекватный ответ (сохранение активности через 3 мес. максимальной терапии) Раннее установление диагноза Регистрация исходной активности и структурных повреждения Оценка прогноза ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2002; 46:328–346. Диагностика и главные цели лечения Адекватный ответ со снижением активности