Скачать презентацию Ревматоидный артрит Артеменко Н А Клиническая ревматология Рост Скачать презентацию Ревматоидный артрит Артеменко Н А Клиническая ревматология Рост

Суст. с-м (студенты).ppt

  • Количество слайдов: 137

Ревматоидный артрит. Артеменко Н. А. «Клиническая ревматология» Рост. ГМУ Ревматоидный артрит. Артеменко Н. А. «Клиническая ревматология» Рост. ГМУ

Общие представления о ревматоидном артрите. • Распространенность ~ 1% взрослого населения • Начинается обычно Общие представления о ревматоидном артрите. • Распространенность ~ 1% взрослого населения • Начинается обычно между 30 и 50 годами • В 2 -3 раза чаще встречается у женщин • Течет хронически, с прогрессированием и приводит к инвалидизации • Приводит к сокращению продолжительности жизни (от 3 до 18 лет)

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ – СИНДРОМ? РА Хроническое воспалительное ревматическое заболевание (синдром? ) неизвестной этиологии, характеризующееся РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ – СИНДРОМ? РА Хроническое воспалительное ревматическое заболевание (синдром? ) неизвестной этиологии, характеризующееся эрозивным (симметричным? ) полиартритом в сочетании с системным (иммуно)воспалительным поражением внутренних органов

Современные представления о патогенезе ревматоидного артрита. • Генетическая предрасположеность (наличие в ГКГ DR 4). Современные представления о патогенезе ревматоидного артрита. • Генетическая предрасположеность (наличие в ГКГ DR 4). • Дисбаланс клеточного иммунитета (преобладание Th-1 иммунного ответа). • Активация гуморального (Th-2) иммунитета. • Цитокиновая агрессия(ФНО). • Замедление апоптоза. • Вирусная инфекция?

Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001; 344: 907– 916. Copyright © Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001; 344: 907– 916. Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. Прогрессирование заболевания. Нормальный коленный сустав Ранний ревматоидный артрит Кость Хрящ Капсула Нейтрофилы РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. Прогрессирование заболевания. Нормальный коленный сустав Ранний ревматоидный артрит Кость Хрящ Капсула Нейтрофилы Синовиальная мембрана Гиперпластическая синовиальная мембрана Синовиоциты Капиллярная формация Гипертрофированные синовиоциты Установленный ревматоидный артрит T клетки B клетки Нейтрофилы Нейтролы Плазмоциты Синовия Adapted with permission from: Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001; 344: 907– 916. Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Протяжённый ангиогенез Эрозированная кость Паннус

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Морфология. – Патологические изменения • Гиперплазия синовии • Воспалительный инфильтрат • Гиперваскуляризация РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Морфология. – Патологические изменения • Гиперплазия синовии • Воспалительный инфильтрат • Гиперваскуляризация • Формирование паннуса Rosenberg A. In: Cotran RS, Kumar V, Collins T, eds. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6 th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999: 1215– 1268.

Критерии ACR для классификации ревматоидного артрита • Утренняя скованность • Артрит 3 или более Критерии ACR для классификации ревматоидного артрита • Утренняя скованность • Артрит 3 или более суставов • Артрит суставов кистей • Симметричный артрит • Ревматоидные узелки • Ревматоидный фактор в сыворотке • Рентгенологические изменения Arnett FC, et al. Arthritis Rheum. 1988; 31: 315 -324.

Ревматоидный артрит А. Б. В В А. Типичное поражение суставов кистей Б. Ревматоидные узелки Ревматоидный артрит А. Б. В В А. Типичное поражение суставов кистей Б. Ревматоидные узелки В. Дигитальный артериит проблема ранней диагностики и лечения.

Стадии ревматоидного артрита Ранняя J. Cush, 2002 Промежуточная Поздняя Стадии ревматоидного артрита Ранняя J. Cush, 2002 Промежуточная Поздняя

Функциональная недостаточность суставов (ФНС) • I – ограничения при выполнении тяжелых физических нагрузок • Функциональная недостаточность суставов (ФНС) • I – ограничения при выполнении тяжелых физических нагрузок • II - ограничения при выполнении профессиональных обязанностей • III - ограничения при выполнении обычных бытовых действий • IV – невозможность самообслуживания

Внесуставные проявления ревматоидного артрита Проявления Коституциональные Характеристика Слабость, недомогание, похудание, субфебрильная температура Ревматоидные узелки Внесуставные проявления ревматоидного артрита Проявления Коституциональные Характеристика Слабость, недомогание, похудание, субфебрильная температура Ревматоидные узелки Сердечно-сосудистые Перикардит, васкулит, «ранний» атеросклероз Легочные Плеврит, узлы, интерстициальный фиброз Офтальмологические Сухой кератоконъюнктивит, склеромаляция Неврологические Компрессионная нейропатия, симметричная нейропатия, множественный мононеврит, цервикальный миелит Почечные Амилоидоз, почечный канальцевый ацидоз, интерстициальный нефрит Гематологические Анемия, тромбоцитоз; нейтропения, гепатоспленомегалия (синдром Фелти)

Основные лабораторные признаки активности РА • Оценивается выраженность изменений следующих лабораторных параметров: - СРБ Основные лабораторные признаки активности РА • Оценивается выраженность изменений следующих лабораторных параметров: - СРБ (количественное определение) - СОЭ ( 15 -20 мм/час – 1 ст. акт. 20 -40 мм/час – 2 ст. акт. <40 мм/час – 3 ст. акт. ) - серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген и др.

Что такое ревматоидный фактор? • Это набор антител к Fc-фрагменту молекулы Ig G. • Что такое ревматоидный фактор? • Это набор антител к Fc-фрагменту молекулы Ig G. • РФ может принадлежать к любому изотипу (Ig A, M, G, E), но все они воспринимают Ig G в качест-ве антигена. • Большинство РФ относятся к изотипу Ig М. • Серопозитивны по РФ приблизительно 70% больных РА и еще 10 -15% становятся серопозитивными в первые 2 года от начала заболевания. • РФ может обнаруживться при многих заболеваниях, в основе которых лежит хроническое воспаление. РФ(иммунный комплекс)=Fc-фрагмент Ig G+Ig (A, M, G, E) ИК = ауто АТ + ауто. АГ

Основной: ревматоидный полиартрит, серопозитивный, а/ф, 2 ст. активности. Осложнение: Rt ст. I I. ФНС Основной: ревматоидный полиартрит, серопозитивный, а/ф, 2 ст. активности. Осложнение: Rt ст. I I. ФНС I I. Миокардит с нарушением ритма по типу суправентрикулярной экстрасистолии, ХСН I-ФК 2. Нефрит, ХПН О. Хр. гастродуоденит.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Рентгенологические признаки • Околосуставной остеопороз • Сужение суставной щели • Краевая эрозия РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Рентгенологические признаки • Околосуставной остеопороз • Сужение суставной щели • Краевая эрозия • Анкилоз

Стадии РА • • По Steinbroker I стадия – практически норма II стадия – Стадии РА • • По Steinbroker I стадия – практически норма II стадия – околосуставной остеопороз, сужение суставной щели и/или единичные эрозии; III стадия – околосуставной остеопороз, сужение суставной щели множественные эрозии и/или остеолиз IV стадия - + анкилоз

Стадия 1. Сужение суставной щели проксимальных межфаланговых суставов. Стадия 1. Сужение суставной щели проксимальных межфаланговых суставов.

Стадия II Стадия II

Стадия III Стадия III

Стадия IV Стадия IV

Классификация препаратов для лечения РА • Симптоматические противовоспалительные препараты (SMARD’s): - НПВП - Глюкокортикостероиды Классификация препаратов для лечения РА • Симптоматические противовоспалительные препараты (SMARD’s): - НПВП - Глюкокортикостероиды • Модифицирующие течение заболевания препараты (DMARD’s) (аминохинолиновые, цитостатики, Д-пеницилламин, соли золота) • Препараты контролирующие болезнь (DCART) - препараты, способные улучшить функцию и замедлить прогрессирование РА

Основная цель при назначении НПВП – достичь обезболивающего и противовоспалительного эффектов. Основная цель при назначении НПВП – достичь обезболивающего и противовоспалительного эффектов.

Механизм действия НПВП. Механизм действия НПВП.

Категории ингибиторов ЦОГ 1. ЦОГ-1 -специфичные Аспирин в низкой дозе 2. ЦОГ-неспецифичные Диклофенак, кетонал, Категории ингибиторов ЦОГ 1. ЦОГ-1 -специфичные Аспирин в низкой дозе 2. ЦОГ-неспецифичные Диклофенак, кетонал, аэртал 3. ЦОГ-2 -преимущественные Мовалис, нимесил, найз 4. ЦОГ-2 -специфичные Целебрекс

Нимесил® Новая лекарственная форма Нимесулида k. Форма выпуска – быстрорастворимые гранулы (саше) k. В Нимесил® Новая лекарственная форма Нимесулида k. Форма выпуска – быстрорастворимые гранулы (саше) k. В 1 пакетике с 2(г) грануллята – 100 мг нимесулида k. Дозировка: 1 саше 2 раза в сутки

Почему препаратом выбора можно считать Найз? • Сочетание обезболивающего и противовоспалительного эффектов. • Высокая Почему препаратом выбора можно считать Найз? • Сочетание обезболивающего и противовоспалительного эффектов. • Высокая безопасность препарата с возможностью длительного неконтролируемого приема препарата.

Дипроспан ® для инъекций БЕТАМЕТАЗОНА НАТРИЯ ФОСФАТ 2 мг БЕТАМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ 5 мг ампулы Дипроспан ® для инъекций БЕТАМЕТАЗОНА НАТРИЯ ФОСФАТ 2 мг БЕТАМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ 5 мг ампулы 1 мл, в упаковке 1 или 5 штук

Дипроспан – стандарт локальной кортикостероидной терапии Дипроспан – стандарт локальной кортикостероидной терапии

Механизм действия Дипроспана Концентрация бетаметазона Развитие эффекта Водорастворимая фракция Микрокристаллическая фракция 1 сутки 3 Механизм действия Дипроспана Концентрация бетаметазона Развитие эффекта Водорастворимая фракция Микрокристаллическая фракция 1 сутки 3 -4 сутки Недели и месяцы

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Традиционная фармакотерапия Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) – Азатиоприн – D-пеницилламин ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Традиционная фармакотерапия Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) – Азатиоприн – D-пеницилламин – Аминохинолиновые (Делагил) – Циклоспорин А – Лефлюномид – Метотрексат (MTX) 15 мг/неделю – Сульфасалазин – Циклофосфан

Наиболее часто назначаемые Вами базисные средства? (два ответа) Наиболее часто назначаемые Вами базисные средства? (два ответа)

Синтез и действие цитокинов Макрофаг или активированная T-клетка ФНОα Рецептор к ФНО Индукция медиаторов Синтез и действие цитокинов Макрофаг или активированная T-клетка ФНОα Рецептор к ФНО Индукция медиаторов Клетка-мишень

ATTRACT Ремикейд (инфликсимаб) влияет на структурное повреждение RA slide kit Среднее отклонение от исходного ATTRACT Ремикейд (инфликсимаб) влияет на структурное повреждение RA slide kit Среднее отклонение от исходного Изменения по модифицированному методу Шарпа через 54 недели 46 Недели Все пациенты получали МТ

Я чемпион по бегу Я чемпион по метанию ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТ Я чемпион по бегу Я чемпион по метанию ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТ

ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ТЕРАПИИ ВРАЧ ПРИМИТЕ 400 мг АСПИРИНА И ПОЗВОНИТЕ МНЕ ЗАВТРА ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ТЕРАПИИ ВРАЧ ПРИМИТЕ 400 мг АСПИРИНА И ПОЗВОНИТЕ МНЕ ЗАВТРА

Серонегативные спондилоартропатии. Серонегативные спондилоартропатии.

Группа серонегативных спондилоартритов (Moll, 1987) • Анкилозирующий (идеопатический) спондилоартрит • Болезнь (синдром) Рейтера • Группа серонегативных спондилоартритов (Moll, 1987) • Анкилозирующий (идеопатический) спондилоартрит • Болезнь (синдром) Рейтера • Реактивные артриты • Псориатический артрит • Энтеропатические артриты • Артрит при болезнях Крона, Уиппла, неспецифическом язвенном колите • Ювенильный хронический артрит

Анкилозирующий спондилоартрит. Анкилозирующий спондилоартрит.

Частота клинических проявлений АС в дебюте заболевания: ØНочные боли и скованность в спине – Частота клинических проявлений АС в дебюте заболевания: ØНочные боли и скованность в спине – 70% ØСакроилеит – 40% ØИридоциклит – 15% ØПериферический артрит – 35%

Поражение суставов при АС Поражение суставов при АС

Диагностические критерии АС: А. Клинические: v боль и скованность в н/части спины >3 мес. Диагностические критерии АС: А. Клинические: v боль и скованность в н/части спины >3 мес. v ограничение подвижности в поясничной области во фронтальной и сагитальной плоскости v уменьшение экскурсии грудной клетки (с учетом возраста) Б. Рентгенологические: v Двухсторонний сакроилеит минимум 2 ст. (при одностороннем поражении – 3 -4 стадии)

Клиническое обследование больного с АС Клиническое обследование больного с АС

Рентгендиагностика АС. Рентгендиагностика АС.

Лечение анкилозирующего спондилоартрита. • Симптоматическая терапия: -нестероидные противовоспалительные препараты; -миорелаксанты; -глюкокортикостероиды • Терапия, модифицирующая Лечение анкилозирующего спондилоартрита. • Симптоматическая терапия: -нестероидные противовоспалительные препараты; -миорелаксанты; -глюкокортикостероиды • Терапия, модифицирующая течение заболевания: -сульфасалазин (2 - 4 г/сут) -метотрексат (15 - 20 мг/сут) • Терапия, контролирующая течение заболевания Инфликсимаб (Ремикейд)

Кетонал ® Кетонал ®

Ростовский Государственный медицинский университет Если у Вашего пациента остеоартроз. . . Ростовский Государственный медицинский университет Если у Вашего пациента остеоартроз. . .

Что такое остеоартроз? Заболевание, при котором различные условия приводят к появлению симптомов и признаков Что такое остеоартроз? Заболевание, при котором различные условия приводят к появлению симптомов и признаков заболевания с нарушением целостности хряща, хряща а также изменениям костей в околосуставном пространстве. Американская ассоциация ревматологов, 1998 г.

Остеоартроз у врачей. Распространенность ОА среди врачей терапевтических и хирургических специальностей: Коксартроз – 31, Остеоартроз у врачей. Распространенность ОА среди врачей терапевтических и хирургических специальностей: Коксартроз – 31, 5% Гонартроз – 42, 5% Периферичекий вариант ОА – 34, 5% Артеменко Н. А. и соавт. , 2003

Факторы риска развития остеоартроза. • Возраст. • Наследственная предрасположенность. • Механические факторы. • Профессиональная Факторы риска развития остеоартроза. • Возраст. • Наследственная предрасположенность. • Механические факторы. • Профессиональная деятельность. • Сосудистые нарушения.

Хондроциты и внеклеточный матрикс в норме. Коллагеновая «решетка» Аггреканы = Протеогликаны + Хондроитин сульфат Хондроциты и внеклеточный матрикс в норме. Коллагеновая «решетка» Аггреканы = Протеогликаны + Хондроитин сульфат + Гиалуроновая кислота

Хондроциты и внеклеточный матрикс при ОА. Хондроциты и внеклеточный матрикс при ОА.

Что происходит с хрящом при ОА? Созидание Разрушение АНАБОЛИЗМ ТФР, ММП КАТАБОЛИЗМ Медиаторы воспаления Что происходит с хрящом при ОА? Созидание Разрушение АНАБОЛИЗМ ТФР, ММП КАТАБОЛИЗМ Медиаторы воспаления

Остеоартроз. Стадии. Остеоартроз. Стадии.

Если у Вашего пациента остеоартроз. . . • Боли в суставах усиливаются в конце Если у Вашего пациента остеоартроз. . . • Боли в суставах усиливаются в конце дня или/и в первую половину ночи. • Суставные боли становятся более выраженными после механической нагрузки и уменьшаются в покое. • Деформация суставов за счет костных разрастаний над дистальными межфаланговыми (узелки Гебердена) или/и проксимальными межфаланговыми (узелки Бушара) суставами.

Какие суставы поражаются при остеоартрозе? Какие суставы поражаются при остеоартрозе?

Клинические проявления гонартроза • Можете ли Вы убрать что-либо на нижнюю полку шкафа, стоя Клинические проявления гонартроза • Можете ли Вы убрать что-либо на нижнюю полку шкафа, стоя на коленях? • Сложно ли Вам спускаться по лестнице? • Боль при вставании из положения сидя • Усиление боли после стояния в течение 30 мин. • Внезапное ощущение потери опоры

Клинические проявления коксартроза • Боль в положении сидя в течение 2 часов, не вставая Клинические проявления коксартроза • Боль в положении сидя в течение 2 часов, не вставая • Сложно ли Вам подняться по лестнице? • Можете ли сесть и выйти из машины? • Можете ли, наклонившись вниз, надеть носки? • Ночная боль

Остеоартроз и остеохондроз. Дорсопатия болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии. Связаны Остеоартроз и остеохондроз. Дорсопатия болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии. Связаны с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

БОЛЬ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ДЕФОРМАЦИЯ СУСТАВОВ БОЛЬ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ДЕФОРМАЦИЯ СУСТАВОВ

Остеоартроз проблема не только суставов. • Снижение продолжительности жизни у женщин с ОА. • Остеоартроз проблема не только суставов. • Снижение продолжительности жизни у женщин с ОА. • Наличие узелков Гебердена повышенный риск преждевременной смерти. • Частая связь с метаболическими нарушениями.

Как диагностировать остеоартроз? Как диагностировать остеоартроз?

Какие дополнительные методы исследования информативны при остеоартрозе? • Рентгенологический. • Ультразвуковая диагностика. • Артроскопия. Какие дополнительные методы исследования информативны при остеоартрозе? • Рентгенологический. • Ультразвуковая диагностика. • Артроскопия. • ЯМР.

Остеоартроз. Рентгенологическая диагностика ОА. Остеоартроз. Рентгенологическая диагностика ОА.

Рентгенологические признаки ОА: • сужение суставной щели, • субхондральный склероз, • остеофиты, эрозии. Остеоартроз. Рентгенологические признаки ОА: • сужение суставной щели, • субхондральный склероз, • остеофиты, эрозии. Остеоартроз. Рентгенография коленных суставов.

Д и а г н о з: Основной - Первичный остеоартроз с поражением коленных Д и а г н о з: Основной - Первичный остеоартроз с поражением коленных (гонартроз) и тазобедренных суставов (коксартроз). Осложнения - Вторичный синовит. ФНС II степени. Rt 3 стадия.

Возможно ли лечить остеоартроз? Возможно ли лечить остеоартроз?

Основные проблемы больного с остеоартрозом. Ухудшение качества жизни (болевой синдром, функциональная недостаточность суставов). Снижение Основные проблемы больного с остеоартрозом. Ухудшение качества жизни (болевой синдром, функциональная недостаточность суставов). Снижение продолжительности жизни.

Остеоартроз. Немедикаментозное лечение. Физические упражнения, тренировка мышц. Контроль массы тела (снижение веса на 8, Остеоартроз. Немедикаментозное лечение. Физические упражнения, тренировка мышц. Контроль массы тела (снижение веса на 8, 5 кг улучшение на 23 -38%, на 1, 5 кг - на 20 -25%).

Остеоартроз. Немедикаментозное лечение. Остеоартроз. Немедикаментозное лечение.

Сочетание эффективности и безопасности. Сочетание эффективности и безопасности.

Структурномодифицирующая терапия остеоартроза. Структурномодифицирующая терапия остеоартроза.

В чем «корень зла» при остеоартрозе? В чем «корень зла» при остеоартрозе?

Остеоартроз: терапия, модифицирующая течение заболевания? • • • Глюкозамины Хондроитин Гиалуронан Авокадо/соя Диацереин • Остеоартроз: терапия, модифицирующая течение заболевания? • • • Глюкозамины Хондроитин Гиалуронан Авокадо/соя Диацереин • Метотрексат ? • Статины • Гипотензивная терапия • Инсулинотерапия

АРТРА®–оптимальный препарат для базисной терапии остеоартроза Фармакотерапевтическая группа: стимулятор регенерации тканей Состав: Хондроитин сульфат АРТРА®–оптимальный препарат для базисной терапии остеоартроза Фармакотерапевтическая группа: стимулятор регенерации тканей Состав: Хондроитин сульфат 500 мг Глюкозамина гидрохлорид 500 мг Схема приема: 1 месяц - 1 табл. 2 раза в день. 2, 3, 4, 5 месяцы - 1 табл. н/ночь.

Механизм действия Пиаскледина РНК предшественник Пиаскледин ТФР 1 ? Рецепторы ИЛ 1 l Синтез Механизм действия Пиаскледина РНК предшественник Пиаскледин ТФР 1 ? Рецепторы ИЛ 1 l Синтез матрикса Блокада действия ИЛ 1 l Подавление протеаз l Интеграция хряща l Восстановление структуры

Рекомендовано: • Обезболивающая или противовоспалительная терапия (аэртал) 1(2) табл. /сут. в течение 1 -2 Рекомендовано: • Обезболивающая или противовоспалительная терапия (аэртал) 1(2) табл. /сут. в течение 1 -2 месяцев, в последующем 1(2) табл. в день в зависимости от выраженности болевого синдрома Терапия, восстанавливающая структуру хряща: • Пиаскледин – 1 табл. в день (6 мес. ) • Артра - по 1 табл 2 раза в день (1 мес. ). Последующие 5 мес. 1 табл. н/ночь.

Готовность двигаться вперед. Готовность двигаться вперед.

"Оставь мне, Господи, Болезнь мою почтенную, По ней я - дворянин! Болезнью благородною, Какая только водится Ч. Дарвин У первых лиц империи, Я болен …" Н. А. Некрасов И. Ньютон

Goat (gutta)- “капля”. Подагра - “капкан на стопе”. - гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся Goat (gutta)- “капля”. Подагра - “капкан на стопе”. - гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты (Бунчук Н. В. , 1997).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Женщины болеют в 20 раз реже, чем мужчины Полинезия, Филлипины, Новая Зеландия до ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Женщины болеют в 20 раз реже, чем мужчины Полинезия, Филлипины, Новая Зеландия до 10 - 15% Япония - 0, 05% Европа - 0, 5 - 3, 5% Россия - 0, 1% США - с 1967 по 1992 гг. увеличилась в 7 раз

ИСТОРИЯ Гиппократ ИЗУЧЕНИЯ 5 век до н. э. - описание подагры Гиппократом ( ИСТОРИЯ Гиппократ ИЗУЧЕНИЯ 5 век до н. э. - описание подагры Гиппократом ("Подагрик не лыс и не евнух") 3 век н. э. - Galen описывает тофусы 1679 г. - Van Leeuwenhoek идентифицирует кристаллы в тофусах 1798 г. - Wallaston выявил в тофусах наличие мочевой кислоты 1814 г. - показана эффективность колхицина при подагре 1913 г. - Folin, Denis предлагают биохимическое определение концентрации уратов в сыворотке крови 1936 г. - отмечена профилактическая эффективность колхицина 1963 г. - Rundles доказал эффективность аллопуринола для профилактики приступов подагры 1967 г. - Kelly выявил этиопатогенетическое значение дефицита гипоксантингуанинфосфорибозил трансферазы (ГКГФТ) для развития подагры Cohen M. , Emmerson B. , 1994

Рибозо-5 -фосфат +АТФ Гипоксантингуанинфосфорибозил трансфераза Фосфорибозилпирофосфатсинтетаза (ФРПФ-синтетаза) (ГГФРТ) Гипоксантин Ксантиноксидаза Гуанин Ксантин Мочевая кислота Рибозо-5 -фосфат +АТФ Гипоксантингуанинфосфорибозил трансфераза Фосфорибозилпирофосфатсинтетаза (ФРПФ-синтетаза) (ГГФРТ) Гипоксантин Ксантиноксидаза Гуанин Ксантин Мочевая кислота

Какие механизмы лежат в основе гиперурикемии? • Повышение образования мочевой кислоты (гиперпродукция) -при увеличении Какие механизмы лежат в основе гиперурикемии? • Повышение образования мочевой кислоты (гиперпродукция) -при увеличении образования эндогенных пуринов или избыточном поступлении экзогенных пуринов с пищей. • Недостаточное выделение мочевой кислоты(гипоэкскреция)нарушение выведения уратов почками. • Сочетание обоих механизмов (смешанный тип гиперурикемии).

Гиперурикемия и. . . Ожирение Инсулинорезистентность Атеросклероз Артериальная гипертензия Гиперурикемия и. . . Ожирение Инсулинорезистентность Атеросклероз Артериальная гипертензия

Почему при подагре боль возникает в ночное время? Почему при подагре боль возникает в ночное время?

Стадии подагрического артрита. Бессимптомная гиперурикемия. Острый подагрический артрит. Межприступный период. Хроническая тофусная подагра. Стадии подагрического артрита. Бессимптомная гиперурикемия. Острый подагрический артрит. Межприступный период. Хроническая тофусная подагра.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (New York, 1966) 1. Обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости. 2. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (New York, 1966) 1. Обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости. 2. Наличие 2 или более следующих критериев: 1). Наличие в анамнезе атак, начинавшихся внезапно с сильных болей и наступление ремиссии в течение 1 -2 недель. 2). Поражение большого пальца ноги. 3). Клинически доказанные тофусы. 4). Наблюдение быстрой реакции на колхицин (48 часов после начала терапии).

Дополнительные методы диагностики подагрического артрита. • Мочевая кислота в сыворотке крови (женщины -0, 36 Дополнительные методы диагностики подагрического артрита. • Мочевая кислота в сыворотке крови (женщины -0, 36 ммоль/л ; мужчины - 0, 42 ммоль/л). • Поляризационная микроскопия кристаллов мочевой кислоты. • Рентгенография стоп. • УЗИ почек.

Лечение острой подагрической атаки. • Колхицин (80% эффективность в течение 48 часов). 0, 5 Лечение острой подагрической атаки. • Колхицин (80% эффективность в течение 48 часов). 0, 5 - 1 мг каждые 1 -2 часа до купирования приступа. Максимальная доза - 6 -8 мг. • НПВП (кетонал - до 300 мгсут) • Нельзя салицилаты!

Профилактика подагры. • Диета - возможно снизить урикозурию на 200 -400 мг/сут). • Аллопуринол(0, Профилактика подагры. • Диета - возможно снизить урикозурию на 200 -400 мг/сут). • Аллопуринол(0, 3 -0, 4 г/сут) при гиперурикозурии более 900 мг/сут, урикемии 0, 6 ммоль/л и наличии тофусов. • Колхицин (0, 5 мг/сут) - при урикемии менее 0, 6 ммоль/л, если нет гиперурикозурии и тофусов. Предотвращение рецидивов - 74%, клиническое улучшение - 24%. • Коррекция КЩС. Цитратные соли (магурлит, уралит) 6 -18 г/сут до р. Н 6 -7. Бикарбонат натрия - 2 г/сут. Диакарб - 125 -250 мгсут 3 -5 дней.

Вопросы клинического этапа. • Количество пораженных суставов (моно-, олиго-, полиартрит). • Какие суставы поражены Вопросы клинического этапа. • Количество пораженных суставов (моно-, олиго-, полиартрит). • Какие суставы поражены в большей степени? • Симметричность артрита. • В какое время суток артрит больше всего беспокоит больного? • Вовлечение позвоночника. • Наличие сакроилеита (боли в области ягодиц).

• Количество пораженных • суставов. • Какие суставы поражены • в большей степени? • Количество пораженных • суставов. • Какие суставы поражены • в большей степени? • Симметричность артрита. • • В какое время суток • артрит больше всего беспокоит больного? • • Вовлечение позво • ночника. • Наличие сакроилеита • • Более 3 (обычно 7 -20) Мелкие суставы кистей и стоп Симметричный Во вторую половину ночи и утром. Особенно шейный отдел. Отсутствует.

Дополнительные методы обследования • Общий анализ крови • Ревматоидный фактор • СРБ(количественное определение) • Дополнительные методы обследования • Общий анализ крови • Ревматоидный фактор • СРБ(количественное определение) • Рентгенография кистей и стоп

Лечение ревматоидного артрита. • 1. Симптом-модифицирующая терапия. А. Нестероидные противовоспалительные средства. Б. Кортикостероиды. • Лечение ревматоидного артрита. • 1. Симптом-модифицирующая терапия. А. Нестероидные противовоспалительные средства. Б. Кортикостероиды. • 2. Модифицирующие болезнь антиревма -тические препараты. А. Нецитотоксические(соли золота, антималярийные, сульфасалазин). Б. Цититоксические(метотрексат). • 3. Болезнь-контролирующие препараты (инфликсимаб).

• Какие суставы поражены в большей степени? • Олигоартрит, но при вовлечении суставов • Какие суставы поражены в большей степени? • Олигоартрит, но при вовлечении суставов кистей м. б. больше. • Коленные, тазобедренные, суставы кистей(ДМФ). • Симметричность артрита. • Симметричный. • В какое время суток артрит больше всего беспокоит больного? • К вечеру и/или ночью, особенно после физической нагрузки. • Вовлечение позвоночника. • Часто, особенно поясничный отдел. • Наличие сакроилеита. • Не встречается. • Количество пораженных суставов.

Остеоартроз. Остеоартроз.

Дополнительные методы обследования • Рентгенография суставов (коленных, тазобедренных, кистей) • УЗИ суставов Дополнительные методы обследования • Рентгенография суставов (коленных, тазобедренных, кистей) • УЗИ суставов

Остеоартроз. Медикаментозное лечение. 1. Симптом-модифицирующая терапия (НПВП – системное и местное применение, КС внутрисуставно Остеоартроз. Медикаментозное лечение. 1. Симптом-модифицирующая терапия (НПВП – системное и местное применение, КС внутрисуставно - не более 1 -2 раз в год). 2. Структурно-модифицирующая терапия. Артра - 1 мес. - по 1 табл. 2 раза в день, 2 -5 мес. - 1 табл в день. Алфлутоп 1, 0 мл в/м № 20. Пиаскледин 1 табл. в день

• Боль в крестце, уменьшающаяся при физических упражнениях, в покое - постоянная. • • Боль в крестце, уменьшающаяся при физических упражнениях, в покое - постоянная. • Выявляемые клинически ограничения подвижности позвоночника и уменьшение экскурсии грудной клетки. • Симметричный сакроилеит.

Дополнительные методы обследования • Общий анализ крови • HLA B 27 • Рентгенография позвоночника Дополнительные методы обследования • Общий анализ крови • HLA B 27 • Рентгенография позвоночника и илеосакрального сочленения

• Количество пораженных суставов. • Какие суставы поражены в большей степени? • Обычно • Количество пораженных суставов. • Какие суставы поражены в большей степени? • Обычно моноартикулярное поражение. • 1 плюснефаланговый. • Симметричность артрита. • Поражение суставов несимметрично. • В какое время суток • Обычно ночью. Течение артрит больше всего болезни - волнообразное. беспокоит больного? • Вовлечение позвоночника. • Редко. • Наличие сакроилеита. • Отсутствует.

Тофусы – самый достоверный диагностический признак подагры. Тофусы – самый достоверный диагностический признак подагры.

Лечение подагрического артрита. • Диета - возможно снизить урикозурию на 200 -400 мг/сут). • Лечение подагрического артрита. • Диета - возможно снизить урикозурию на 200 -400 мг/сут). • Аллопуринол(0, 3 -0, 4 г/сут) - при гиперурикозурии более 900 мг/сут, урикемии 0, 6 ммоль/л и наличии тофусов. • Колхицин(0, 5 мг/сут) - при урикемии менее 0, 6 ммоль/л, если нет гиперурикозурии и тофусов. Предотвращение рецидивов - 74%, клиническое улучшение - 24%. • Коррекция КЩС. Цитратные соли(магурлит, уралит) -6 -18 г/сут до р. Н 6 -7. Бикарбонат натрия 2 г/сут. Диакарб - 125 -250 мгсут 3 -5 дней.