Ревматизм Симптоматология и диагностика поражения митрального клапана Профессор

Ревматизм. Симптоматология и диагностика поражения митрального клапана Профессор Раков Анатолий Леонидович

Ревматическая лихорадка (ревматизм, болезнь Сокольского - Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией (β -гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц.

Патогенез острой ревматической лихорадки 1. Прямое повреждение миокарда факторами патогенности БГС-А. 2. Аутоиммунный механизм: а - оголение аутоантигенов миокарда вследствие прямого повреждения; б - антигенная мимикрия БГС-А и миокарда (сходство антигенов), то есть антитела на БГС-А способны поражать и миокард); 3. Сосудистый механизм (поражение сосудов миокарда по вышеописанным механизмам ведет к дисциркуляторным изменениям в миокарде — ишемии, ацидозу — способствуя развитию воспаления, с одной стороны, и реактивному фиброзу, с другой).

Классификация ОРЛ 1. Клинический вариант: острая РЛ (ОРЛ), повторная РЛ (РРЛ). 2. Клинические проявления: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки. 3. Вовлеченность сердца: без поражения сердца, ревматическая болезнь сердца (без порока, с пороком, неактивная фаза). 4. Выраженность хронической сердечной недостаточности: ХСН I, II A, II Б, III ст. , ФК I, III, IV.

Острая ревматическая лихорадка

Клинико-диагностические критерии ОРЛ Джонсона Большие (ревматическая клиническая пентада): 1) ревмокардит (преимущественно эндомиокардит); 2) полиартрит (преимущественно крупных суставов, мигрирующий характер, без остаточных деформаций, рентгенологически негативный); 3) малая хорея (гипотонико-гиперкинетический синдром вследствие поражения полосатого тела подкорки головного мозга); 4) ревматические узелки (периартикулярные подкожные узловатые уплотнения); 5) анулярная эритема (кольцевидные покраснения кожи туловища и проксимальных отделов конечностей).

Клинико-диагностические критерии ОРЛ Джонсона Малые диагностические критерии: 1) клинические: лихорадка, артралгии; 2) лабораторно-инструментальные: а) лабораторные (СРБ, СК, АСЛО, АСГН); б) инструментальные (увеличение интервала PQ на ЭКГ)

Заболевания, приводящие к формированию приобретенных пороков сердца n n n ревматизм инфекционный эндокардит дегенеративные поражения системные заболевания повреждения клапанно-хордального аппарата сердца (травмы, инфаркт миокарда и др. )

Митральная недостаточность — неспособность левого предсердножелудочкового клапана препятствовать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца.

Схема митральной недостаточности

Этиология митральной недостаточности Врожденная (врожденные пороки сердца: АВК, n парашютообразный МК; врожденные дефекты соединительной ткани: синдром Марфана и др. ) n Приобретенная Органическая: поражены створки клапана, в процесс могут вовлекаться хорды и отчасти фиброзное кольцо (ревматизм, инфекционный эндокардит) n Относительная: створки клапана интактны, могут быть поражены хорды и отчасти фиброзное кольцо (ИБС, ГБ, ГКМП, ДКМП, дегенеративные изменения МК, травмы и др n

Схема гемодинамических нарушений при МН

Недостаточность митрального клапана Клиническая картина недостаточности митрального клапана определяется величиной митральной регургитации, наличием или отсутствием застоя крови в легких и функциональным состоянием ЛЖ. Недостаточность митрального клапана ревматической этиологии характеризуется длительным и постепенным прогрессированием клинических проявлений заболевания.

Жалобы при недостаточности митрального клапана n. Быстрая утомляемость n. Мышечная слабость n. Одышка, n. Сердцебиение В фазе компенсации жалобы появляются привычной физической нагрузке

Жалобы при недостаточности митрального клапана n. Одышка, n. Сердцебиение n. Приступы удушья (сердечная астма) n. Отеки нижних конечностей В фазе декомпенсации жалобы появляются в покое

Пальпация сердца при митральной недостаточности Усиленный, смещенный влево и разлитой верхушечный толчок при недостаточности митрального клапана

Осмотр больного при недостаточности митрального клапана n n Акроцианоз Цианотический румянец на щеках (Facies mitralis) Набухание шейных вен Отеки

Перкуссия при митральной недостаточности Митральная конфигурация сердца при недостаточности митрального клапана

Аускультативные признаки недостаточности митрального клапана n n n Изменения I тона. Ослабление на верхушке сердца Изменения II тона. Акцент на легочной артерии Патологический III тон Систолический шум на верхушке сердца Функциональный диастолический шум на легочной артерии (шум Кумбса)

Аускультативные признаки недостаточности митрального клапана Место выслушивания и проведение систолическогошума при недостаточности митрального клапана

ЭКГ при митральной недостаточности n n n отклонение электрической оси сердца влево; признаки гипертрофии левого желудочка увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V 5, V 6) и амплитуды зубца S — в правых грудных отведениях ; признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки; смещение сегмента RS–T в отведениях V 5, V 6, I, a. VL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V 5, V 6) более 0, 05 с.

Рентгенологические признаки митральной недостаточности А В Б А - нормальные размеры ЛЖ; Б - умеренная дилатация ЛЖ (удлинение дуги ЛЖ, закругление верхушки и смещение ее вниз); В - выраженная дилатация ЛЖ

Рентгенограмма больного с МН

Эхографические признаки митральной недостаточности n Специфические: регистрация в допплеровском режиме патологического обратного потока крови в полости левого предсердия во время систолы

Эхографические признаки митральной недостаточности n Характерные: уплотнение и утолщение створок (преимущественно по краю), уплотнение подклапанных структур, укорочение хорд

Эхографические признаки митральной недостаточности n Косвенные: увеличение левых отделов сердца, увеличение экскурсии межжелудочковой перегородки

Допплерографические признаки митральной недостаточности а — схема картирования (черными точками отмечено последовательное перемещение контрольного объема); б — допплерограмма трансмитрального потока крови, зарегистрированная на уровне выходного отдела ЛП. Регургитация крови из ЛЖ в ЛП отмечена стрелками

Выраженая митральная недостаточность

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) Митральный стеноз - это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого предсердия (ЛП) и увеличению градиента диастолического давления между ЛП и левым желудочком (ЛЖ)

Митральный стеноз

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) турбулентный ток крови из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы, эксцентрическая гипертрофия левого предсердия и правого желудочка

Схема гемодинамических нарушений при МС

Изменения гемодинамики при митральном стенозе n n Гипертрофия и дилатация левого предсердия Легочная гипертензия «Пассивная» (венозная) n «Активная» (артериальная) n Спазм легочных артериол (рефлекс Китаева) n n n Гипертроия и дилатация правого желудочка Фиксированный ударный объем

Последствия митрального стеноза n n Фибрилляция предсердий Внутрисердечные тромбы левого предсердия Относительная недостаточность трехстворчатого клапана Относительная недостаточность клапана легочной артериии

Жалобы при митральном стенозе n n n Одышка Приступы удушья Кровохарканье Сердцебиение, перебои в работе сердца Повышенная утомляемость , мышечная слабость

Осмотр больного с митральным стенозом n n Цианоз (facies mitralis ) Положение ортопноэ Набухание шейных вен Отеки нижних конечностей

Facies mitralis

Перкуссия при митральном стенозе Митральная конфигурация и расширение абсолютной тупости сердца при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Талия сердца сглажена за счет дилатации левого предсердия, правая граница смещена вправо за счет дилатации правого желудочка Правая граница относительной тупости сердца Абсолютная тупость сердца расширена

Аускультация при митральном стенозе n n n Усиленный “хлопающий” I тон Акцент и расщепление II тона на легочной артерии Тон (щелчок) открытия митрального клапана Диастолический шум на верхушке Диастолический шум на легочной артерии (шум Грэма Стилла),

ФКГ при митральном стенозе Место выслушивания диастолического шума при стенозе левого атриовентикулярного отверстия. S - систола; D - диастола; OS - тон открытия митрального клапана

ФКГ при митральном стенозе Изменения ФКГ при стенозе левого атриовентикулярного отверстия (верхушка сердца): усиление I тона, диастолический шум, возникающий после щелчка открытия митрального клапана (OS), имеет убывающий характер. Пресистолическое усиление шума связано с ускорением кровотока на ЛП в ЛЖ во время систолы предсердия

ЭКГ при митральном стенозе n n n Признаки гипертрофии правого предсердия Отклонение ЭОС вправо Появление в отведении V 1 комплекса QRS типа r. SR' Увеличение амплитуды зубцов R'V 1 и S V 5, 6 Смещение переходной зоны в V 5 - V 6

Рентгенограмма при митральном стенозе Смещение правого контура тени сердца в прямой проекции при значительной дилатации и гипертрофии правого желудочка. Правый председно-сосудистый угол смещен вверх, наблюдается умеренное выбухание конуса легочной артерии

Схема диастолического раскрытия створок митрального клапана а - норма (створки паралленьны другу); б - воронкообразное расположение створок МК на начальных стадиях митрального стеноза, сопровождающееся куполообразным диастолическим выбуханием передней створки в полость ЛЖ ("парусением");

Эхографические признаки митрального стеноза n Специфические: конкордантное (однонаправленное) движение створок митрального клапана и “парусение” его передней створки

Эхографические признаки митрального стеноза n Характерные: уплотнение и утолщение створок (преимущественно по краю), уменьшение размера митрального отверстия, уплотнение подклапанных структур, укорочение хорд, ускорение трансмитрального диастолического потока, повышение пикового и среднего трансмитральных градиентов давления

Эхографические признаки митрального стеноза n Косвенные: увеличение левого предсердия, гипертрофия и дилатация правого желудочка, признаки легочной гипертензии

Эхографические признаки митрального стеноза в М - и В-режимах

Уменьшение диастолического расхождения створок клапана и площади митрального отверстия Незначительный стеноз Критический стеноз

Классификация степени выраженности митрального стеноза Незначительный стеноз 2. 5 - 4 кв. см Умеренный стеноз 1. 3 - 2. 5 кв. см (1. 5 - 2. 5 кв. см) Митральный клапан Норма 4 - 6 кв. см Выраженный стеноз 0, 6 - 1, 3 кв. см (1. 0 - 1. 5 кв. см) Критический стеноз 0. 5 - 0. 6 кв. см (0. 5 - 1. 0 кв. см)

Незначительный митральный стеноз

Умеренный митральный стеноз

Критический митральный стеноз

Осложненный митральный стеноз (тромбы в полости ЛП)

Осложненный митральный стеноз (трикуспидальная регургитация) Систолдическое давление в ЛА 115 мм рт ст

Критерии отбора больных для хирургического лечения при митральном стенозе n n n Площадь митрального отверстия меньше 2 кв. см. Выраженные клинические проявления заболевания Наличие эмболических осложнений

Хирургическое лечение МС