РЕВМАТИЗМ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ W. Heberden (1710 -1801): Броня в порядке, сэр. У Вас, вероятно ревматизм «Ревматизм- это общее название для многих болезней, которые пока не получили специального названия, хотя обусловлены совершенно различными причинами. Кроме того, часто нелегко отличить их от болезней, которые имеют определенное название и относятся к определенному классу…» .
Выставка молодых художников «ВЗГЛЯД БОЛЬНЫХ АРТРИТОМ» ОКНО НАСТЕЖЬ
Всюду жизнь? Н. А. Ярошенко, 1888
ЯОКБ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 2158 ДАТА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: 27. 03 – 26. 04. 2012 ФИО: Щеникова Анастасия Владимировна Возраст: 13/02/1988 г. р. Адрес: Ярославская обл, Угличский район, г. Углич, ш. Рыбинское, 4 - 12 Место работы: ООО «Северный рынок» , зам. директора
11. 03 12. 03 13. 03 СЛАБОСТЬ, ЛИХОРАДКА 37, 6 -38, 0°С, ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ(? ) ВЫСЫПАНИЯ НА ГУБАХ, ПОКРАСНЕНИЕ ЛЕВОГО ГЛАЗА ПАРАЦЕТАМОЛ, ДР. ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ БОЛИ В МЫШЦАХ, СУСТАВАХ (КОЛЕННЫЕ, ЛОКТЕВЫЕ, ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЕ, 2 -4 ПРОКС. МФАЛАНГ. ЛЕВОЙ КИСТИ, ЛЕВЫЙ ГОЛЕНОСТОПНЫЙ), ОТЕК С ГИПЕРЕМИЕЙ В НИХ, ЯРКИЕ МЕЛКИЕ ПЯТНА В ЗОНЕ ДЕКОЛЬТЕ, РУК, ПОЯСНИЦЫ, БЕДЕР, ГОЛЕНЕЙ 19. 03 ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В КЛИНИЧ. ИНФЕКЦИОННУЮ БОЛЬНИЦУ № 1 В КРОВИ ЛЕЙКОЦИТОЗ С ПАЛОЧКОЯДЕРНЫМ СДВИГОМ ДО 20%, УСКОРЕНИЕ СОЭ АНТИБИОТИКИ (ПЕНИЦИЛЛИНОВОГО РЯДА, ЗАТЕМ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ) РЕЗКОЕ УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ: ЛИХОРАДКА 39, 5 -40, 0 °С, УСИЛЕНИЕ СУСТАВНОГО СИНДРОМА, ПОЯВЛЕНИЕ ЕДИНИЧНЫХ БОЛЬШИХ ЯРКОКРАСНЫХ БОЛЕЗНЕННЫХ ПЯТЕН В ОБЛ. ЛЕВОЙ ГОЛЕНИ, ПРАВОГО ПРЕДПЛЕЧЬЯ, ЛЕВОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА. 27. 03 ПЕРЕВОД В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЯОКБ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА
27. 03 ЯОКБ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: ЛИХОРАДКА (t ДО 40, 2°), БОЛИ В ГОРЛЕ ПРИ ГЛОТАНИИ (ОБЪЕКТИВНО А ЗЕВЕ И ГОРТАНИ – БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ), КОЖНЫЙ СИНДРОМ, МИАЛГИИ, СУСТАВНОЙ СИНДРОМ (АРТРАЛГИИ И ПРИПУХЛОСТЬ СУСТАВОВ), ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ, НЕМНОГО УВЕЛИЧ. ШЕЙНЫЕ И ПОДМЫШ. Л/УЗЛЫ, ТАХИКАРДИЯ АН. КРОВИ: Hb 96 г/л, Л 24, 4 миел 1, пал 46, с 46, л 5, м 2, СОЭ 67 ммчас АН. МОЧИ: УД. ВЕС 1018, Б – 0, 66 Г/Л, Л 6 -12 В П/ЗР, ЭР 0 -3 Анализ на С- реактивный белок от 03/04/2012: 50, 8 мг/л. Иммунологический анализ + (24) а. КЛ 1, 9 РФ, МЕ/мл 19, 8 АНА 0, 21 ЦИК, у. е. 75 Ig. A 0, 94 АНЦА 0, 39 Ig. G 20, 20 а. ДНК 3, 9 Ig. M 2, 66 С-РБ, МЕ/л от 18. 04. 12. CMV ДНК плазма положит, a-CMV Ig M положит, a-CMV Ig. G положит; Анализ крови на ГЛПС, иерсинеоз, туляремию, бруцеллёз, боррелиоз 30/03/12: отрицательный. Исследование крови на гемокультуру № 111, 112, 113, 114 от 06/04/12 № 48, 49 от 20/04/12: роста микробов не обнаружено.
27. 03 МИЕЛОГРАММА: ЛЕЙКЕМОИДНАЯ РЕАКЦИЯ ПО МИЕЛОИДНОМУ ТИПУ 26. 04 НА ФОНЕ ДИКЛОФЕНАКА – ЭПИЗОД БРОНХООБСТРУ КТИВНОГО СИНДРОМА ЭКГ: СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ ЭХО-КС: БЕЗ СУЩЕСТВ. ИЗМЕНЕНИЙ УЗИ БР. ПОЛОСТИ: ДИФФУЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ, ПОЧЕК МРТ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПР-ВА: УМЕРЕННАЯ СПЛЕНОМЕГАЛИЯ Р-ГРАФИЯ И КТ ГР. КЛЕТКИ: ЕДИНИЧНЫЕ УВЕЛИЧЕННЫЕ ВНУТРИГРУДНЫЕ Л/УЗЛЫ УЗИ Л/УЗЛОВ ШЕИ, НАДКЛЮЧ. , ПОДМЫШ. ОБЛ: СЛЕВА ПО ХОДУ СОСУДОВ ШЕИ, В НАДКЛ. ОБЛ, В ПОДМЫШ. ОБЛ. СПРАВА ЦЕПОЧКА Л/У ДИАМ. 1, 0 -1, 1 СМ ВЫПИСКА С КОНТРОЛЬНОЙ ЯВКОЙ ЧЕРЕЗ МЕСЯЦ ПРОДОЛЖПТЬ ПРИЕМ ГК В ТОЙ ЖЕ ДОЗЕ, ВАЛТРЕКС 7 ДНЕЙ НА ФОНЕ ГК-ТЕРАПИИ (30 МГ ВНУТРЬ) КРАТКОВРЕМЕННОЕ СУЩЕСТВЕННОЕ, НО НЕПОЛНОЕ УМЕНЬШЕНИЕ СИМПТОМАТИКИ ПЕРИОДИЧЕСКИ ВВОДИЛСЯ ПРЕДНИЗОЛОН В/В В ПОВЫШАЮЩИХСЯ ДОЗАХ, ВПЛОТЬ ДО ПУЛЬС-ТЕРАПИИ И ПОДБИРАЛАСЬ ПЕРОРАЛЬНАЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА ГК (ДО 70 МГ), НА ФОНЕ ЧЕГО КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ КУПИРОВАНЫ ? ОДНОВРЕМЕННО ВВОДИЛИСЬ АНТИБИОТИКИ (ФЛЕКСИД КРАТКОВРЕМЕННО), ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ – АЦИКЛОВИР, ВАЛТРЕКС, РОНКОЛЕЙКИН (ОДНОКРАТНО П/К)
Диагноз?
ЯОКБ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 2158 ДАТА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: 27. 03 – 26. 04. 2012 ФИО: Щеникова Анастасия Владимировна Возраст: 13/02/1988 г. р. Адрес: Ярославская обл, Угличский район, г. Углич, ш. Рыбинское, 4 - 12 Место работы: ООО «Северный рынок» , зам. директора ДИАГНОЗ: БОЛЕЗНЬ СТИЛЛА ВЗРОСЛЫХ, ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ, ЛИХОРАДКА, ДЕРМАТИТ, ПОЛИАРТРИТ, ТЕНДОВАГИНИТЫ, МИАЛГИИ, ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ, ЛИМФАДЕНОПАТИЯ, ФАРИНГИТ, БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ, НЕФРОПАТИЯ (ПРОТЕИНУРИЯ), МИОКАРДИОДИСТРОФИЯ, ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – ЛЕЙКОЦИТОЗ, НЕЙТРОФИЛЕЗ, ТРОМБОЦИТОЗ, АНЕМИЯ НА ФОНЕ ВИРУСНОЙ (ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ) ИНФЕКЦИИ
АРТРИТЫ С ЛИХОРАДКОЙ ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ АРТРИТ? БОЛЕЗНЬ СТИЛЛА ВЗРОСЛЫХ? МОЖЕТ БЫТЬ СВЯЗАНА С РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ТИПИЧЕН СЕРОНЕГАТИВНЫЙ (ПО РФ) НЕСИММЕТРИЧНЫЙ ОЛИГОАРТРИТ С ПОРАЖЕНИЕМ СРЕДНИХ И КРУПНЫХ СУСТАВОВ БОЛЕЗНЬ СТИЛЛА ВЗРОСЛЫХ, КАК ВАРИАНТ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ИЛИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ? В РАЗЛИЧНЫХ НАЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССИФИКАЦИЯХ РАССМАТРИВАЕТСЯ КАК ОСОБАЯ ФОРМА РА КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ (YAMAGUCHI, 1992): БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ: МАЛЫЕ КРИТЕРИИ: 1. ЛИХОРАДКА (≥ 39°С) В ТЕЧЕНИЕ 1 НЕДЕЛИ И БОЛЕЕ 1. БОЛИ В ГОРЛЕ 2. АРТРАЛГИИ В ТЕЧЕНИЕ 2 НЕДЕЛЬ И БОЛЕЕ 2. 3. ТИПИЧНАЯ СЫПЬ (ПЯТНИСТАЯ, НЕЯРКАЯ (ЦВЕТА СЕМГИ) НА ТУЛОВИЩЕ И КОНЕЧНОСТЯХ ВО ВРЕМЯ ПИКА ЛИХОРАДКИ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ И/ИЛИ СПЛЕНОМЕГАЛИЯ 3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ДИСФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ 4. ЛЕЙКОЦИТОЗ (≥ 10 000 В 1 ММ³ И НЕЙТРОФИЛЕЗ >80%) 4. ОТСУТСТВИЕ РФ И АНФ В СЫВОРОТКЕ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА НЕОБХОДИМЫ 5 КРИТЕРИЕВ, ДВА ИЗ НИХ – БОЛЬШИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ КРИТЕРИЕВ 96, 2%, СПЕЦИФИЧНОСТЬ – 92, 1% ТРЕБУЕТСЯ ИСКЛЮЧЕНИЕ: ИНФЕКЦИЙ (ОСОБЕННО СЕПСИСА); ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ (ОСОБЕННО ЛИМФОМ); ДРУГИХ РЗ (ОСОБЕННО ВАСКУЛИТОВ)
Таблица 12 -7. Заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику ревматоидного артрита Глава 12. Ревматоидный артрит. Е. Л. Насонов, Д. Е. Каратеев, Р. М. Балабанова СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ МИОПАТИЯ СМЕШАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГИЯ ОСТЕОАРТРОЗ СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА АМИЛОИДОЗ ГЕМОХРОМАТОЗ ПОДАГРА САРКОИДОЗ ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ ОПУХОЛИ РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ АНГИОИММУНОБЛАСТНАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ РЕТИКУЛОГИСТИОЦИТОЗ ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ПЕРИОДИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПОЛИХОНДРИТ ВИРУСНЫЙ АРТРИТ ФИБРОМИАЛГИЯ
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ хроническое воспалительное заболевание (синдром? ) неизвестной этиологии, характеризующееся деструктивным полиартритом и системным иммуновоспалительным поражением внутренних органов В. А. Насонова
Ревматоидный артрит эрозии 12 000 лет до н. э. , Египет, 7 500 лет до н. э.
Исторические аспекты Sandro Botticelli ( 1444 -1510) Italien Renaissanse «Portrait of a Youth» 1483. (JRA)
ПРЕЗИДЕНТЫ США, БОЛЕВШИЕ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Томас Джеферсон Президент США 1801 -1809 Джеймс Мэдисон Президент США 1809 -1817 Теодор Рузвельт Президент США 1901 -1909
ри арт м ? м то ы н оид о Кт е ещ л оле б ат вм ре Кэтрин Хепберн, американская киноактриса, признанная «национальным достоянием» США кардиохирург Кристиан Бернар, первый в мире осуществивший пересадку сердца (Кейптаун, 1967) 1967
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ 1% ЖЕНЩИНЫ БОЛЕЮТ В 3 -4 РАЗА ЧАЩЕ МУЖЧИН ЧИСЛО СЛУЧАЕВ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ С ВОЗРАСТОМ С ПИКОМ НА 6 -7 ДЕСЯТИЛЕТИИ ЖИЗНИ БОЛЕЕ ЧАСТОЕ, ЧЕМ В ПОПУЛЯЦИИ ОБНАРУЖЕНИЕ АНТИГЕНОВ ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ ЛОКУСОВ DR 33% больных РА, работающих к моменту начала заболевания, вынуждены оставить работу в течение последующих 5 лет По сравнению с лицами того же пола и возраста, не страдающими РА, смертность больных РА выше в 2, 5 раза В целом РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5 – 10 лет ЭТИОЛОГИЯ РА НЕ ИЗВЕСТНА
Ф ЕК А Ц ГЕ И Н ОН ТЫ Н Ы Е ИН Ф АГ ЕКЦ ЕН ИО ТЫ Н НЫ БАКТЕРИИ И Н НЕ Е ОПУХОЛЕВЫЕ АНТИГЕНЫ ВИРУСЫ ВАКЦИНАЦИЯ РАЗНООБРАЗНЫЕ ВЕЩЕСТВА БЕЛКОВОЙ И НЕБЕЛКОВОЙ ПРИРОДЫ ЛЕКАРСТВА ЭТИОЛОГИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА НЕ ИЗВЕСТНА
РА КАК ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ОДИН ИЗ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ «ВЕЛИКОЛЕПНОЙ СЕМЕРКИ» АЛЕКСАНДЕРА КТО ВИНОВАТ: ОРГАНИЗМ ИЛИ Клод Бернар (18131878) МИКРОБ ? Луи Пастер (1822 -1895)
“Развитию ревматоидного артрита могут способствовать такие психические факторы, как горе и эмоциональный шок". W. Osler, 1892
АГ РОЛЬ ЦИТОКИНОВ В ВОСПАЛЕНИИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МФ АТ АТ АТ АНТИВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ АТ В-лф В-ЛИМФОЦИТЫ Т-лф ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДАЮЩИЕ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА: IL-4, IL-10, s. TNFR, IL-1 Ra СК нейтр ЭК ЦИТОКИНЫ ПРОСТАГЛАНДИНЫ СУПЕРОКСИДНЫЕ АНИОНЫ ФБ TNF IL-6 TNF, IL-1, IL-6, IF-γ, IL-8
АКТИВАЦИЯ КЛЕТОК ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ (РЕГУЛИРУЕТСЯ) СПЕЦИФИЧЕСКИМИ СИГНАЛЬНЫМИ ПУТЯМИ С УЧАСТИЕМ МНОЖЕСТВА СИГНАЛЬНЫХ МОЛЕКУЛ Сигнальный путь JUK (junus kinase) STAT (Signal Transducer and Fctivator of Transcription) JUK MARK Syk ПРЕПАРАТЫ, ИНГИБИРУЮЩИЕ JAK (junus kinase) ТОФАСИТИНИБ (mitogenactivated protein kinase) (spleen tyrosine kinase) ТИРОЗИНКИНАЗЫ ФОСТАМАТИНИБ INCB 028050 VX-509
КРИТЕРИИ РА ДЛЯ ПОСТАНОВКИ 1 УТРЕННЯЯ СКОВАННОСТЬ ДИАГНОЗА НЕОБХОДИМО 2 АРТРИТ ТРЕХ ИЛИ БОЛЕЕ СУСТАВНЫХ ЗОН НАЛИЧИЕ ЧЕТЫРЕХ 3 АРТРИТ СУСТАВОВ КИСТИ КРИТЕРИЕВ; ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ 4 СИММЕТРИЧНЫЙ АРТРИТ ПЕРВЫХ ЧЕТЫРЕХ 5 РЕВМАТОИДНЫЕ УЗЕЛКИ ИХ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ 6 РФ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ДОЛЖНА БЫТЬ АЦЦП НЕ МЕНЕЕ 7 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ 6 НЕДЕЛЬ
«ОКНО ВОЗМОЖНОСТИ» «РАННИЙ АРТРИТ» ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ ДО 1 -2 лет до 6 мес. ! «ОЧЕНЬ РАННИЙ АРТРИТ» ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ ДО 3 МЕСЯЦЕВ Ограниченный период времени (окно), в течение которого лечение хронического заболевания более эффективно (возможность), по сравнению с любым другим периодом болезни МОЖНО ЛИ ВЕРИФИЦИРОВАТЬ ДИАГНОЗ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА В РАННИХ СТАДИЯХ БОЛЕЗНИ ?
О РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 1 ТРИ И БОЛЕЕ ВОСПАЛЕННЫХ СУСТАВА 2 ПОРАЖЕНИЕ МЕЛКИХ СУСТАВОВ КИСТЕЙ И СТОП: ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ БОКОВОГО СЖАТИЯ 3 УТРЕННЯЯ СКОВАННОСТЬ БОЛЕЕ 30 МИНУТ 4 ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ (ПОВЫЩЕНИЕ ТИТРОВ АЦЦП И/ИЛИ РФ) ОСНОВАНИЕ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ И ПОСЛЕДУЮЩЕГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕВМАТОЛОГОМ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РА ACR/EULAR 2010 МЕНЕЕ 6 БАЛЛОВ – НЕТ РА 6 И БОЛЕЕ БАЛЛОВ - РА 1 1 БОЛЬШОЙ СУСТАВ ……………. . 0 CУСТАВЫ 2 -10 БОЛЬШИХ СУСТАВА ……………. … 1 1 -3 МЕЛКИХ СУСТАВОВ ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЕ СУСТАВЫ СЧИТАЮТСЯ МЕЛКИМИ (ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ БОЛЬШИХ СУСТАВОВ. ………………. . . 4 -10 МЕЛКИХ (ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ БОЛЬШИХ СУСТАВОВ ………………………. БОЛЕЕ 10 СУСТАВОВ, ВКЛЮЧАЯ, КАК МИНИМУМ, 1 МЕЛКИЙ ………………………………. 2 ОТРИЦАТ. РЕЗ-ТЫ – НИЖЕ ВЕРХНЕЙ ГРАНИЦЫ ДИАПАЗОНА НОРМЫ (ВГД) ДЛЯ ДАННОЙ ЛАБОРАТОРИИ CЕРОЛОГИЯ СЛАБО+ ЭТО РЕЗ-ТЫ, ПРЕВЫШАЮЩИЕ ВГД, - ≤ 3 ВГД 3 4 2 3 5 НЕГАТИВНЫЙ ТЕСТ НА РФ И АЦЦП …………. . 0 НИЗКОПОЗИТИВНЫЙ РФ ИЛИ АЦЦП ………… 2 ВЫСОКОПОЗИТИВНЫЙ РФ ИЛИ АЦЦП ……… 3 СИЛЬНО+ ЭТО РЕЗ-ТЫ > 3 ВГД ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ КАЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕ-ЛЕНИЕ РФ (- ИЛИ +), ТО + СЧИТАЕТСЯ СЛАБО ПОЛОЖИТЕЛЬ-НЫМ РЕЗ-ТОМ ПОКАЗАТЕЛИ ВОСПАЛЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СИМПТОМАТИКИ НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СРБ И СОЭ …. 0 ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ СРБ ИЛИ СОЭ …. 1 МЕНЕЕ 6 НЕДЕЛЬ ………………… 0 ≥ 6 НЕДЕЛЬ ……………………… 1
Частота поражения некоторых суставных зон при РА
1. ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ РА СЕРОПОЗИТИВНЫЙ (МО 5. 8) 3. АКТИВНОСТЬ БОЛЕЗНИ 4. СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РА СЕРОНЕГАТИВНЫЙ (МО 6. 0) 5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РА РЕВМАТОИДНЫЕ УЗЕЛКИ 6. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ НАЛИЧИЕ ЭРОЗИЙ (РЕНТГЕНОГРАФИЯ, ВОЗМОЖНО, МРТ) РАННЯЯ СТАДИЯ: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ МЕНЕЕ 2 ЛЕТ Синдром Фелти (М 05. 0) Эрозивный ХАРАКТЕРИСТИКА: АНТИЦИТРУЛЛИНОВЫЕ АНТИТЕЛА МНОЖЕСТВЕННЫЙ МОНОНЕВРИТ КОЖНЫЙ ВАСКУЛИТ Ревматоидная болезнь легкого (М 05. 1) 0 - РЕМИССИЯ DAS-28 < 2, 6 7. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС Неэрозивный Ревматоидный васкулит (М 05. 2) Язвенно-некротический васкулит, инфаркты локтевого ложа, дигитальный ПОЛИАРТРИТ РФ+ АКТИВНОСТЬ СТАДИЯ ТЕЧЕНИЕ ФНС Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем (М 05. 3) 8. ОСЛОЖНЕНИЯ ФНС артериит, ливедо-ангиит I РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ 2 ГОДА И БОЛЕЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ (ПО ШТЕЙНБРОКЕРУ)0 Болезнь Стилла взрослых (М 06. 1) ОЛИГОАРТРИТ РФ 1, 2, 3, 4 0, 1, 2, 3 СИНДРОМ РЕЙНО I - НИЗКАЯ DAS-28 2, 6 – 3, 2 СТАДИЯ I (РАННЯЯ) ПОЛНОСТЬЮ СОХРАНЕНЫ: САМООБСЛУЖИВАНИЕ, НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ И Ревматоидный бурсит (М 06. 2) БЫСТРОПРОГРЕС ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ, ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ 1) Отсутствие деструктивных изменений при рентгенологическом исследовании 2) Могут Ревматоидный узелок (М 06. 3) ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИРУЮЩЕЕ ОКОЛОСУСТАВНОЙ ОСТЕОПОРОЗ ПЛЕВРИТ (СУХОЙ, ВЫПОТНОЙ) ПОЗДНЯЯ СТАДИЯ: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ 2 ГОДА И БОЛЕЕ + ОСТЕОНЕКРОЗ отмечаться рентгенологические признаки остеопороза ВИСЦЕРИТЫ МЕДЛЕННОПРОГР ФНС I ФК НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ АРТРИТ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ ПЕРИКАРДИТ (СУХОЙ, ВЫПОТНОЙ) II ВЫРАЖЕННАЯ ДЕСТРУКЦИЯ МЕЛКИХ (III-IV РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ II, УМЕРЕННАЯ ЕССИРУЮЩЕЕ II - СРЕДНЯЯ DAS-28 3, 3 – 5, 1 ОСТЕОПОРОЗ 1) Остеопороз с незначительной деструкцией кости или без нее 2) Отстутствие суставных ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ПО ДАННЫМ НЕФРОБИОПСИИ) СТАДИЯ) И КРУПНЫХ СУСТАВОВ, НАЛИЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ Моноартрит (М 13. 1) ОКОЛОСУСТАВНОЙ ОСТЕОПОРОЗ + СУЖЕНИЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ + ЕД. ЭРОЗИИ 1, 2, 3, 4 СОХРАНЕНЫ: САМООБСЛУЖИВАНИЕ, ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, деформаций, может быть ограничен объем движений в суставе 3) Атрофия прилегающих СИНДРОМ ФЕЛТИ Олигоартрит (М 13. 8 Другие уточненные артриты) ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ АЦЦП- ПОЗИТИВНЫЙ ОГРАНИЧЕНА НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ мышц 4) Возможны изменения внесуставных мягких тканей СТАДИЯ III, Полиартрит (М 06. 4 Воспалительная полиартропатия СИНДРОМ ШЕГРЕНА СЕРОПОЗИТИВНЫЙ III - ВЫСОКАЯ DAS-28 > 5, 1 Синдром карпального канала ТЯЖЕЛАЯ 1) ФНС II АЦЦП-НЕГАТИВНЫЙ ЭПИСКЛЕРИТ, СКЛЕРИТ III Синдромы сдавления локьевого, большеберцового нервов Признаки деструкции хряща и кости наряду с остеопорозом 2) деформации сустава, ПОЛИАРТРИТ ТО ЖЕ + МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЭРОЗИИ Другие подвывихи, ульнарная девиация, переразгибание без фиброзного и костного анкилоза 3) ОЛИГОАРТРИТ СОХРАНЕНО: САМООБСЛУЖИВАНИЕ; ОГРАНИЧЕНЫ: НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Выраженная амиотрофия 4) Возможны изменения внесуставных мягких тканей ВИСЦЕРИТЫ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ АМИОТРОФИЯ (КАХЕКСИЯ) СТАДИЯ IV, ТЕРМИНАЛЬНАЯ ТО ЖЕ + КОСТНЫЕ АНКИЛОЗЫ СЕРОНЕГАТИВНЫЙ 1) Фиброзный или костный анкилоз 2) Критерии III стадии III ФНС IV ВТОРИЧНЫЙ АМИЛОИДОЗ ПОЛИАРТРИТ ОГРАНИЧЕНЫ: САМООБСЛУЖИВАНИЕ И ВСЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВТОРИЧНЫЙ АРТРОЗ ОЛИГОАРТРИТ ВИСЦЕРИТЫ ПОДВЫВИХ В АТЛАНТО-АКСИАЛЬНОМ СУСТАВЕ
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РА СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ 0 1 2 РЕМИССИЯ НИЗКАЯ СРЕДНЯЯ Показатель 3 ВЫСОКАЯ Степень активности 0 1 2 3 Боль по ВАШ (см) 0 1 – 3 4 – 6 > 6 Утренняя скованность (мин) нет 30 – 60 до 12 час. В течение дня СОЭ ( ммчас) до 15 16 – 30 31 – 45 > 45 С-реактивный белок (по отношению к норме) 1 2 3 4 Hb
НИЗКАЯ АКТИВНОСТЬ (ЛЕГКИЙ РА) УМЕРЕННАЯ АКТИВНОСТЬ (УМЕРЕННО ТЯЖЕЛЫЙ РА) ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ (ТЯЖЕЛЫЙ РА) DAS < 2, 4 DAS 28 < 3, 2 DAS 2, 4 - 3, 7 DAS 28 3, 2 - 5, 1 DAS > 3, 7 DAS 28 > 5, 1 АРТРИТ 6 - 20 СУСТАВОВ АРТРИТ БОЛЕЕ 20 СУСТАВОВ АРТРАЛГИИ ПРИПУХЛОСТЬ/БОЛЕЗНЕННОСТЬ МЕНЕЕ 5 СУСТАВОВ ОТСУТСТВИЕ ВНЕСУСТАВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОТСУТСТВИЕ ИЛИ НИЗКИЕ ТИТРЫ РФ ОТСУТСТВИЕ АНТИТЕЛ К ЦИКЛИЧЕСКОМУ ЦИТРУЛЛИНОВОМУ ПЕПТИДУ (АЦЦП) НОРМАЛЬНЫЙ ИЛИ УМЕРЕННО ПОВЫШЕННЫЙ УРОВЕНЬ СОЭ И СРБ ОТСУТСТВИЕ ЭРОЗИЙ В МЕЛКИХ СУСТАВАХ КИСТЕЙ И СТОП ОТСУТСТВИЕ ВНЕСУСТАВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ БЫСТРОЕ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ УМЕРЕННЫЕ ТИТРЫ РФ СТОЙКОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ СОЭ И СРБ УМЕРЕННОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ СОЭ И СРБ ОСТЕОПЕНИЯ, УМЕРЕННОЕ СУЖЕНИЕ СУСТАВНЫХ ЩЕЛЕЙ И НЕБОЛЬШИЕ ЕДИНИЧНЫЕ ЭРОЗИИ В МЕЛКИХ СУСТАВАХ КИСТЕЙ И СТОП ВЫСОКИЕ ТИТРЫ РФ ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
DAS 28 ПЛЕЧЕВЫЕ DAS 28 < 2, 6 РЕМИССИЯ ЛОКТЕВЫЕ 2, 6<DAS 28 < 3, 2 ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЕ НИЗКАЯ АКТИВНОСТЬ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫЕ КОЛЕННЫЕ DAS 28 3, 2 -5, 1 УМЕРЕННАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОКСИМАЛЬНЫЕ МЕЖФАЛАНГОВЫЕ DAS 28 > 5, 1 ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ ЧБС – число болезненных суставов ЧПС – число припухших суставов ln – натуральный логарифм ОСЗ – общее состояние здоровья по ВАШ по мнению больного DAS 28 = 0, 56 · ЧБС + 0, 28 · ЧПС + 0, 70 · ln СОЭ + 0, 014 ОСЗ Состояние здоровья очень хорошее Состояние здоровья очень плохое
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ФК соответствует ? ФНС-0 I ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ Полная сохранность выполнения нормальной КЛАСС 7. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС ежедневной нагрузки без ограничения I ПОЛНОСТЬЮ СОХРАНЕНЫ: САМООБСЛУЖИВАНИЕ, НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Адекватная сохранность выполнения II нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на ФНС-1 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ II определенные трудности) КЛАСС СОХРАНЕНЫ: САМООБСЛУЖИВАНИЕ, ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ОГРАНИЧЕНА НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ III Ограниченная возможность выполнения ФНС-2 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ нормальной ежедневной нагрузки СОХРАНЕНО: САМООБСЛУЖИВАНИЕ; ОГРАНИЧЕНЫ: НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КЛАСС И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФНС-3 IV IV Полная потеря возможности выполнения ОГРАНИЧЕНЫ: САМООБСЛУЖИВАНИЕ И ВСЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ нормальной ежедневной нагрузки КЛАСС
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ СУСТАВОВ FDI= Σ(M 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) 8 ФК ДЕЙСТВИЯ В ПОВСЕДН. ЖИЗНИ FDI ? I БЕЗ ЗАТРУДНЕНИЙ 0, 00 -0, 49 II С НЕБОЛЬШИМИ ЗАТРУДНЕНИЯМИ 0, 50 -1, 49 III 1, 50 -2, 49 С БОЛЬШИМ ТРУДОМ Самостоятельно одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц? H A Q I ОДЕВАНИЕ И УХОД ЗА СОБОЙ II ВСТАВАНИИЕ Вымыть голову? IV 2, 50 -3, 00 НЕ В СОСТОЯНИИ ВЫПОЛНИТЬ Встать с обычного стула без подлокотников? 0 – без труда Лечь и подняться с кровати? Разрезать кусок мяса? III ПРИЕМ ПИЩИ ГРАДАЦИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ПО HAQ Поднести ко рту наполненный стакан или чашку? Открыть полный пакет молока? IV ПРОГУЛКИ 1 – с некоторым затруднением ∆ HAQ Гулять по улице по ровной поверхности? 2 – с большим трудом 3 – не способен до 0, 22 нет эффекта сделать Подняться вверх на 5 ступенек? Полностью вымыться и вытереться? V ГИГИЕНА Принять ванну? 0, 22 – 0, 36 слабый эффект Сесть и встать с унитаза? 0, 36 – 0, 80 удовлетворительный эффект VI ДОСТИЖИМЫЙ РАДИУС ДЕЙСТВИЯ Достать и опустить вниз пакет (2 кг), находящийся выше вашей головы? >= 0, 80 выраженный эффект Нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду? Открыть дверь автомобиля? VII СИЛА КИСТЕЙ Открыть банку с навинчивающейся крышкой (ранее она уже была распечатана)? Открывать и закрывать водопроводный кран? Ходить по магазинам, выполнять другие поручения? VIII ПРОЧИЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Садиться и выходить из машины? Выполнять работу по дому?
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА КРИТЕРИИ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО АРТРИТА В РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ПРИЗНАК БАЛЛЫ ВОЗРАСТ Х 0, 02 Прогрессирование функциональной недостаточности суставов в течение 6 месяцев Сохранение ускоренной СОЭ(более 30 ммчас) более 6 месяцев и высокий уровень СРБ ЖЕНСКИЙ ПОЛ 0, 5 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ МЕЛКИЕ СУСТАВЫ КИСТЕЙ И СТОП 0, 5 СИММЕТРИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ 0, 5 ПОРАЖ. СУСТ. ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 1 ПОРАЖ. СУСТ. ВЕРХН. И НИЖН. КОНЕЧНОСТЕЙ 1 УТРЕННЯЯ СКОВАННОСТЬ (ММ, ВАШ) 26 -90 ММ 1 > 90 ММ 2 КОЛИЧЕСТВО БОЛЕЗНЕННЫХ СУСТАВОВ 4 – 10 Высокий титр РФ и АЦЦП 11 И БОЛЕЕ 0, 5 1 КОЛИЧЕСТВО ПРИПУХШИХ СУСТАВОВ 4 – 10 11 И БОЛЕЕ 0, 5 1 СОДЕРЖАНИЕ СРБ 0, 05 – 0, 5 Г/Л 0, 5 БОЛЕЕ 0, 5 Г/Л Системные проявления 1, 5 ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НА РФ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НА АЦЦП Наличие новых эрозивных изменений за последние 6 месяцев 1 2 ДИАПАЗОН СЧЕТА 0 -14 СЧЕТ ≥ 8 ПРОГРЕССИРОВАНИЕ В РА У 100% БОЛЬНЫХ СЧЕТ < 6 РА НЕ РАЗВИВАЕТСЯ У 96% БОЛЬНЫХ
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (Short & Bauer, 1948) 1 2 3 4 5 6
ФАРМАКОТЕРАПИЯ РА: ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАДИГМЫ ЦЕЛЬ : достижение стойкой ремиссии или излечение (? )
СОВМЕСТНАЯ ИНИЦИАТИВА ACR/EULAR ПОДДЕРЖАНА АССОЦИАЦИЕЙ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ TREAT TO TARGET T 2 T ЛЕЧЕНИЕ ДО ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ 2010
10 РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ РА, ОСНОВАННЫЕ НА НАУЧНЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ И МНЕНИИ СПЕЦИАЛИСТОВ (Т 2 Т) 1 ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ – ДОСТИЖЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ 2 КЛИНИЧЕСКАЯ РЕМИССИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ КАК ОТСУТСТВИЕ ПРИЗНАКОВ ЗНАЧИМОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ 3 ХОТЯ ОСНОВНОЙ ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ОСТАЕТСЯ ДОСТИЖЕНИЕ РЕМИССИИ, НА ОСНОВАНИИ ИМЕЮЩИХСЯ НАУЧНЫХ ДАННЫХ ДОПУСТИМО СЧИТАТЬ ПРИЕМЛИМОЙ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ЦЕЛЬЮ ДОСТИЖЕНИЕ НИЗКОЙ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОСОБЕННО ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ И ДЛИТЕЛЬНО ПРОТЕКАЮЩЕМ ЗАБОЛЕВАНИИ 4 ДО ТЕХ ПОР, ПОКА НЕ ДОСТИГНУТА ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ, ПЕРЕСМОТР ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ НЕОБХОДИМО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ С ПЕРИОДИЧНОСТЬЮ НЕ РЕЖЕ 1 РАЗ В МЕСЯЦА 5 НЕОБХОДИМО РЕГУЛЯРНО ОЦЕНИВАТЬ И ДОКУМЕНТИРОВАТЬ ДАННЫЕ ОБ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ПРИ ВЫСОКОЙ ИЛИ УМЕРЕННОЙ АКТИВНОСТИ – ЕЖЕМЕСЯЧНО; У ПАЦИЕНТОВ СО СТОЙКО НИЗКОЙ АКТИВНОСТЬЮ ИЛИ В СОСТОЯНИИ РЕМИССИИ – РЕЖЕ (1 РАЗ В 3 -6 МЕС. )
10 РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ РА, ОСНОВАННЫЕ НА НАУЧНЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ И МНЕНИИ СПЕЦИАЛИСТОВ (Т 2 Т) 6 В КАЖДОДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ НЕОБХОДИМО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВАЛИДИРОВАННЫЕ КОМПЛЕКСНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ОЦЕНКУ СОСТОЯНИЯ СУСТАВОВ 7 ПОМИМО КОМПЛЕКСНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АКТИВНОСТИ, ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ СТЕПЕНЬ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ 8 ЖЕЛАЕМАЯ ЦЕЛЬ ДОЛЖНА ПОДДЕРЖИВАТЬСЯ НА НА ПРОТЯЖЕНИЕ ВСЕГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ 9 НА ВЫБОР (КОМПЛЕКСНОГО) ПОКАЗАТЕЛЯ АКТИВНОСТИ И ЦЕЛЕВЫХ ПАРАМЕТРОВ МОГУТ ПОВЛИЯТЬ СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ 10 ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ В ДОСТАТОЧНОЙ МЕРЕ ИНФОРМИРОВАН О ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ И ЗАПЛАНИРОВАННОЙ СТРАТЕГИИ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ЭТОЙ ЦЕЛИ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ РЕВМАТОЛОГА
«ЛЕЧЕБНАЯ ПИРАМИДА» ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ 80 -Х ГОДОВ ХХ ВЕКА кортикостероиды Тяжелый РА нетяжелый РА STEP-UP or TОP-DOWN ?
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РА ДОЛЖНО ПРОВОДИТЬСЯ ВРАЧАМИ-РЕВМАТОЛОГАМИ (В ВИДЕ ИСКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ, УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ, НО ПРИ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ВРАЧА РЕВМАТОЛОГА) С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ СПЕЦИАЛИСТОВ ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ (ОРТОПЕДЫ, ФИЗИОТЕРАПЕВТЫ, КАРДИОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ПСИХОЛОГИ И ДР. ) И ОСНОВЫВАЕТСЯ НА ТЕСНОМ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА НАЦ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕВМАТОЛОГИИ, 2013
«Когда артритный пациент подходит к парадной двери, я близок к отчаянию – ведь скорее всего, я не смогу ему ничем помочь…» «Удачливые пациенты получают временную помощь наряду с побочными эффектами; неудачливые же – только побочные эффекты…»
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 2013 ОСНОВНОЕ МЕСТО В ЛЕЧЕНИИ РА ЗАНИМАЮТ НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРТЫ (НПВП), ПРОСТЫЕ АНАЛГЕТИКИ, ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (ГК), БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (БПВП) И ГЕННОИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРТЫ (ГИБП) 1 АНАЛГЕТИКИ НПВП 2 ГК 3 БПВП 4 ГИБП ПО ДАННЫМ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ, НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ОКАЗЫВАЮТ УМЕРЕННОЕ И КРАТКОВРЕМЕННОЕ АНАЛГЕТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ, ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕ ДОКАЗАНО. ОНИ СПОСОБСТВУЮТ ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И КОРРЕКЦИИ СТОЙКИХ ДЕФОРМАЦИЙ СУСТАВОВ (ОРТЕЗИРОВАНИЕ)
НПВП неселективные НПВП – селективные ингибиторы ЦОГ-2 НПВП – специфические ингибиторы ЦОГ-2 - ОДНИ ИЗ НАИБОЛЕЕ ВОСТРЕБОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ !
ОА РА АС ДР НПВП КОГДА, В КАКИХ СЛУЧАЯХ ? ? ? ПРИЕМ «ПО ТРЕБОВАНИЮ» ИЛИ ПОСТОЯННО? ЭТО СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ИЛИ БАЗИСНЫЕ? ПРИ РА ОКАЗЫВАЮТ ХОРОШИЙ СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ (АНАЛГЕТИЧЕСКИЙ) ЭФФЕКТ, НО НЕ ВЛИЯЮТ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ БОЛЕЗНИ, ДЕСТРУКЦИЮ СУСТАВОВ, ПРОГНОЗ И МОГУТ ВЫЗВАТЬ ТЯЖЕЛЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ РИСКА ПРИМЕНЕНИЕ НПВП ПРИ РА ДОЛЖНО БЫТЬ МАКСИМАЛЬНО ОГРАНИЧЕНО НАЦ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕВМАТОЛОГИИ, 2013
ЦОГ-1, 2, 3 АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА ПРОСТАГЛАНДИНЫ НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ 2 «классические» НПВС СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид) СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 КОКСИБЫ (целекоксиб, эторикоксиб) СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-3 (ацетаминофен, метамизол) СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-1 Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты ЛЕЙКОТРИЕНЫ
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ «КЛАССИЧЕСКИХ» НЕСЕЛЕКТИВНЫХ НПВП ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ: ДИСПЕПСИЯ, ЯЗВЫ, КРОВОТЕЧЕНИЕ/ПЕРФОРАЦИЯ 1 2 ПЕЧЕНОЧНЫЕ: ПОВРЕЖДЕНИЕ ГЕПАТОЦИТОВ КАРДИО-РЕНАЛЬНЫЕ: ИНДУКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, РЕЗИСТЕНТНОСТЬ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 3 4 5 ПОЧЕЧНЫЕ: СНИЖЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ, ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ ТРОМБОЦИТАРНЫЕ: НАРУШЕНИЕ АГРЕГАЦИИ, ПОВЫШЕНИЕ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ
ЦОГ-1, 2, 3 АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА ПРОСТАГЛАНДИНЫ ЛЕЙКОТРИЕНЫ НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ 2 «классические» НПВС СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид) СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 КОКСИБЫ (целекоксиб, эторикоксиб) СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-3 (ацетаминофен, метамизол) СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-1 Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты МОВАЛИС тб 7, 5 и 15 мг 7, 5 -15 мгсутки СЕЛЕКТИВНОСТЬ ИНГИБИТОРА ОЗНАЧАЕТ, ЧТО НИМЕСУЛИД (НАЙЗ) тб 100 мг ПРЕПАРАТ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ КОНЦЕНТРАЦИЯХ ИНГИБИРУЕТ ОДИН ФЕРМЕНТ БОЛЬШЕ, ЧЕМ ДРУГОЙ 200 мгсутки ? СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИНГИБИТОРА ОЗНАЧАЕТ, ЧТО ЦЕЛЕКОКСИБ (ЦЕЛЕБРЕКС) – капс. ПРЕПАРАТ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ КОНЦЕНТРАЦИЯХ 100 и 200 мг 200 -400 мгсутки ПОДАВЛЯЕТ ТОЛЬКО ОДИН ИЗ ФЕРМЕНТОВ ЭТОРИКОКСИБ (АРКОКСИА) 60, 90 АРКОКСИА и 120 м 1 раз в сутки 60 90 120
РИСК ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 10 006 ПАЦИЕНТОВ 10. 0 3. 7 3. 1 1. 00 Контроль 3. 2 0. 3 Целебрекс нимесулид диклофенак мелоксикам кетопрофен Laporte et al. ; Drag Safety 2004; 27(6): 411 -420
?
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ «КЛАССИЧЕСКИХ» НЕСЕЛЕКТИВНЫХ НПВП ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ: ДИСПЕПСИЯ, ЯЗВЫ, КРОВОТЕЧЕНИЕ/ПЕРФОРАЦИЯ 1 2 ПЕЧЕНОЧНЫЕ: ПОВРЕЖДЕНИЕ ГЕПАТОЦИТОВ КАРДИО-РЕНАЛЬНЫЕ: ИНДУКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, РЕЗИСТЕНТНОСТЬ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 3 4 5 ПОЧЕЧНЫЕ: СНИЖЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ, ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ ТРОМБОЦИТАРНЫЕ: НАРУШЕНИЕ АГРЕГАЦИИ, ПОВЫШЕНИЕ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ
СОВРЕМЕННАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ, 2011 № 11, С. 58 -60 Еще раз о безопасности нимесулида Р. М. Балабанова, Г. Г. Корешков, О. Н. Егорова, М. Е. Запрягаева Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН, Москва Проведенный в НИИР РАМН ретроспективный анализ 179 историй болезни пациентов, страдавших ревматоидным артритом, не выявил гепатотоксических реакций при лечении найзом, в том числе при его комбинации с метотрексатом или лефлуномидом, которые, как известно, обладают гепатотоксичностью. Не более чем 2 кратное повышение уровня печеночных ферментов имело место у 7, 8% пациентов, получавших найз, и у 10, 2% - диклофенак
ХМЕЛЕВА Н. Л. , 63 л. , пенсионер Яросл. обл. , Первомайский р-н, дер. Погорелка Диагноз при направлении: механическая желтуха, образование в обл. ворот печени?
27. 04. 2012 В АНАМНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ НЕТ. В ТЕЧЕНИЕ 15 ЛЕТ БОЛЕЕТ РА. ЕЖЕДНЕВНО ПРИНИМАЕТ НПВП (ДИКЛОФЕНАК) ОБРАТИЛАСЬ К ТЕРАПЕВТУ, НЕКОТОРОЕ (НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ) УСИЛЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА СО СТОРОНЫСУСТАВОВ И В ТО ЖЕ ВРЕМЯ ИНОГДА СТАЛИ БЕСПОКОИТЬ БОЛИ В ЭПИГАСТРИИ. ВПЕРВЫЕ НАЗНАЧЕНИ НАЙЗ 12. 05. 2012 13. 05. 17. 05. 2012 ЗАМЕТИЛА ЛЕГКУЮ ЖЕЛТУШНОСТЬ КОЖИ И СКЛЕР, ТЕМНУЮ МОЧУ И СВЕТЛЫЙ СТУЛ; ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ ОТНОСИТЕЛЬНО УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬ НОЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ЦРБ. ПО УЗИ ЗАПОДОЗРЕНО ОБРАЗОВАНИЕ В ОБЛАСТИ ВОРОТ ПЕЧЕНИ. НАПРАВЛЕНА В ХО ЯОКБ
ЖЕЛТУШНОСТЬ КОЖИ И СКЛЕР 9 ГЕМОГЛ. 131, Л-9, 0 • 10 , СОЭ-16 ММ/ЧАС АН. МОЧИ: УД. В. 1006, Б-0, 1 Г/Л л 2 -3 П/ЗР УЗИ: В ПРОЕКЦИИ Ж. ПУЗЫРЯ ОБРАЗОВАНИЕ В ОБЛ. ВОРОТ ПЕЧЕНИ (? ) КОНТР. УЗИ: ОБРАЗОВАНИЙ, ЖИДКОСТИ В БР. ПОЛОСТИ НЕ ВЫЯВЛЕНО МРТ ОРГАНОВ БР. ПОЛОСТИ: ГЕПАТО- СПЛЕНОМЕГАЛИЯ. ДИФФУЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ, ПРИЗНАКИ ГЕПАТИТА, НЕЗНАЧ. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ХР. ПАНКРЕАТИТ ВНЕ ОБОСТРЕНИЯ АЛТ БИЛИР ОБЩ АСТ БИЛИР ПРЯМ ДИАГНОЗ: ЛЕКАРСТВЕННЫЙ (НАЙЗ) ГЕПАТИТ ФГДС: АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ. РУБЦУЮЩАЯСЯ ЯЗВА ПИЛОРИЧЕСКОГО КАНАЛА. СВЕЖИЙ ПОСТЯЗВЕННЫЙ РУБЕЦ СОПУТСТВ. : ЛДП. КОНТР. ФГДС: ОТМЕЧАЕТСЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА, УМЕНЬШЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ. ЯЗВА В ПИЛОРИЧЕСКОМ КАНАЛЕ ЗАРУБЦЕВАЛАСЬ. РА, РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ, АКТИВНОСТЬ 12, СТАДИЯ (РЕНТГ) III, ФК 3. ЯЗВЕННАЯ Б-НЬ 12 -П. К. , РУБЦОВАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ЛДПК, ЯЗВА ПИЛОРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА В СТАДИИ РУБЦЕВАНИЯ ЛЕЧЕНИЕ: С 25. 05 ПРЕДНИЗОЛОН 90 МГ В/В (ДО 29. 05) + 30 МГ/СУТКИ ВНУТРЬ СО СНИЖЕНИЕМ ДОЗЫ ДО 10 МГ К 14. 06, ДАЛЕЕ СНИЖЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
КОКСИБЫ КАЗНИТЬ НЕЛЬЗЯ ПОМИЛОВАТЬ !
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute myocardial infarction S. Hernandes-Diaz et al. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 2006; 98: 266 -274 • Систематизированный Диклофенак Любые НПВП обзор и мета анализ наблюдательных Ибупрофен исследований (n=16) Напроксен 2000 – 2005 гг. Рофекоксиб • 3, 5 миллиона Целекоксиб - ИМ – 68000 (2%) Объединенный ОР (95% ДИ) • Все НПВП увеличивают риск развития ИМ • Наибольший риск: ДИКЛОФЕНАК, ИБУПРОФЕН и РОФЕКОКСИБ • Наименьший риск: НАПРОКСЕН и ЦЕЛЕКОКСИБ НАПРОКСЕН ЦЕЛЕКОКСИБ
ПЛАЦЕБО РОФЕКОКСИБ ЛЮМИРОКОКСИБ ИБУПРОФЕН ЦЕЛЕКОКСИБ ДИКЛОФЕНАК НАПРОКСЕН ЭТОРИКОКСИБ УРОВЕНЬ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ДЛЯ НПВП ПО ДАННЫМ МЕТААНАЛИЗА 1. Trelle S. , Reichenbach S. , Wandel S. et al. Cardiovascular safety of non-steroidal antiinflammatory drugs: network metaanalysis. BMJ 2011; 342: c 7086. doi: 10. 1136/bmj. c 7086. СОЗДАЕТСЯ ВПЕЧАТЛЕНИЕ О БЕЗОПАСНОСТИ НАПРОКСЕНА НА УРОВНЕ ГЛОБАЛЬНОГО ПОВЫШЕНИЯ РИСКА КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ СОБЫТИЙ ПРИЕМЕ ЛЮБОГО ИЗ АНАЛИЗИРУЕМЫХ НПВП (? ) ДЛЯ ДРУГИХ НПВП НЕТ (И НЕ БУДЕТ? ) ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ Вполне возможно, что причиной отзыва рофекоксиба стала способность его молекулы ковалентно связываться с альдегидной группой аллизина – компонента эластина человеческой аорты. В результате такого ковалентного связывания уменьшается эластичность сосуда. При этом целекоксиб, вальдекоксиб, а также эторикоксиб такой способностью не обладают. Возможно, именно описанная способность, а не ≪селективность≫ ингибирования ЦОГ 2 и повлияла на реальное увеличение кардиоваскулярного риска.
«ИТОГОМ ДИСКУССИИ, РАЗВЕРНУВШЕЙСЯ ПОСЛЕ 2004 Г. В СВЯЗИ С ОТЗЫВОМ С РЫНКА РОФЕКОКСИБА, СТАЛО ОТЧЕТЛИВОЕ ПОНИМАНИЕ ТОГО, ЧТО СВЯЗЫВАТЬ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ С ИНГИБИРОВАНИЕМ ТОГО ИЛИ ИНОГО ТИПА ЦОГ НЕОБЪЕКТИВНО» (В. Г. БАРСКОВА, 2012) СВЯЗЫВАТЬ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ С ИНГИБИРОВАНИЕМ ТОГО ИЛИ ИНОГО ТИПА ЦОГ НЕОБЪЕКТИВНО ! ! ! СЕЛЕКТИВНОСТЬ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ НЕ В ПРЕПАРАТЕ, А ПАЦИЕНТЕ» ( G. SIGHN, 2005) ИТАК, ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИЕМЕ НПВП СВОЙСТВЕННЫ АБСОЛЮТНО ВСЕМ НПВП. УРОВЕНЬ РИСКА КОЛЕБЛЕТСЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТОГО, КАК И У КАКИХ БОЛЬНЫХ ВЫПОЛНЕНО ИССЛЕДОВАНИЕ, НО ТО, ЧТО ОН ЕСТЬ, ЯСНО ОКОНЧАТЕЛЬНО, И ВРЯД ЛИ ХОД СОБЫТИЙ ПОВЕРНЕТСЯ ВСПЯТЬ С ПОЯВЛЕНИЕМ НОВЫХ ПРЕПАРАТОВ, ОБЛАДАЮЩИХ КЛАССИЧЕСКИМИ СВОЙСТВАМИ НПВП МЕДАЛЬ ИМЕЕТ ДВЕ СТОРОНЫ: ПРЕИМУЩЕСТВА В ОБМЕН НА РИСКИ (В. Г. БАРСКОВА, 2012)
ПРОБЛЕМЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НПВП ГАСТРО- ЭН ТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫЕ НПВП
НУЖНЫ ЛИ НАМ НОВЫЕ НПВП? АРКОКСИА Н ДИ ? ВП П Н К ЕНА О Ф ЩЕ КЛО Е И Ы НД ЕН ДИ АРАТ Ж ЕП ЕО НУ Е ПР ЕЩ М Ы НА ВАНН ЖЕН РО М НУ ИНИ ЧЕ НЕ Б ; ЗА – КОМ ЖЕН У ВА ВИМОВО А, Н НАТИ Д ЬТЕР АЛ КАК 60 90 120 ЭЗОМЕПРАЗОЛ МАГНИЯ 20 МГ НЕМЕДЛЕННОГО ВЫСВОБОЖДЕНИЯ ЭЗОМЕПРАЗОЛ 20 МГ НАПРОКСЕН 500 МГ ЗАМЕДЛЕННОГО ВЫСВОБОЖДЕНИЯ, ПОКРЫТЫЙ КИШЕЧНОРАСТВОРИМОЙ ОБОЛОЧКОЙ НАПРОКСЕН 500 МГ ЭЗОМЕПРАЗОЛ 20 МГ
ФАКТОРЫ РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИЕМОМ НПВП И ВЫБОР НПВП РИСК НПВП-ГАСТРОПАТИЯ НИЗКИЙ * ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ БЕЗ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА УМЕРЕННЫЙ * ЯЗВЕННЫЙ АНАМНЕЗ (РЕДКИЕ СЕЛЕКТИВНЫЕ РЕЦИДИВЫ ЯЗВ) ИЛИ НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ * ПРИЕМ ГК НПВП + ИПП * КУРЕНИЕ И ПРИЕМ АЛКОГОЛЯ ИНФИЦИРОВАННОСТЬ H. Pylori КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВЫСОКИЙ * КОМПЕНСИРОВАННАЯ ЛЕЧЕНИЕМ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (АГ) СЕЛЕКТИВНЫЕ И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НПВП + НДА (СН) ИЛИ НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ * НАЛИЧИЕ ТРАДИЦИОННЫХ НПВП (НАПР И ДР. ) КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ПРИ ОТСУТСТВИИ ИБС * ЯЗВЕННЫЙ АНАМНЕЗ ВЫСОКИЙ * ПРИЕМ ПРЕПАРАТОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ, НАПРИМЕР, АСПИРИНА СЕЛЕКТИВНЫЕ НПВП + ИПП * ОСЛОЖНЕННЫЕ ЯЗВЫ (КРОВОТЕЧЕНИЕ, ПЕРФОРАЦИЯ) МАКСИМАЛЬНЫЙ * ЧАСТО РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ ЯЗВЫ (ОСОБЕННО НПВПИНДУЦИРОВАННЫЕ) * КОМБИНАЦИЯ 2 -Х И БОЛЕЕ ФАКТОРОВ РИСКА * НЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ АГ И СН, НАПРОКСЕН НЕ ОСЛОЖНЕННАЯ ИБС ИЛИ ЦЕЛЕКОКС + НДА * ИБС + ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ (АКШ, ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕНПВП ЛЮБЫЕ И ДР. ), ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ НЕ ПОКАЗАНЫ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НПВП, 2012 (модификация) ЖКТ - РИСК НЕТ КАРДИОВАСКУ-ЛЯРНЫЙ РИСК НЕТ УМЕРЕННЫЙ ВЫСОКИЙ УМЕРЕННЫЙ ЛЮБЫЕ НПВП СЕЛЕКТИВНЫЕ ИЛИ НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ НПВП + ИПП СЕЛЕКТИВНЫЕ НПВП + НДА ИЛИ НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ НПВП (НАПР И ДР. ) НАПРОКСЕН ИЛИ ЦЕЛЕКОКС + НДА ЛЮБЫЕ НПВП НЕ ПОКАЗАНЫ + НДА ? ВИМОВО ИЛИ ЦЕЛЕКОК ЛЮБЫЕ МАКСИМАЛЬНЫЙ СЕЛЕКТИВНЫЕ НПВП + ИПП ВИМОВО С + НДА МАКСИМАЛЬНЫЙ ВЫСОКИЙ + НДА НПВП ? СЕЛЕКТИВНЫЕ НПВП + ИПП НЕ ПОКАЗАНЫ
При назначении базисных средств руководствуются следующими принципами: Они должны назначаться сразу же после установления диагноза Лечение следует начинать с наиболее эффективных препаратов При развитии клинического эффекта их применение целесообразно неопределенно долгое время Отсутствие лечебного эффекта конкретного препарата при его достаточно длительном назначении должно побудить на замену его другим базисным средством Отсутствие лечебного эффекта базисной монотерапии позволяет рассмотреть вопрос о комбинированном назначении базисных препаратов или об использовании биологических методов лечения
ХЛОРОХИН, ПЛАКВЕНИЛ табл. МЕТОТРЕКСАТ – ПРЕПАРАТ 0, 2 и 0, 25 (соотв. ) ТАУРЕДОН ПЕРВОЙ ЛИНИИ амп 10, 50 мг ЛЕЧЕНИЯ РА С ДОКАЗАННОЙ 1 таблсутки, по достижении Первоначальная доза 10 -20 мг вм эффекта 1 табл через день с 1 -3 ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ И БЕЗОПАСНОСТЬЮ 1 раз в неделю в течение 2 недель месячными перерывами в год Далее 50 мг вм 1 раз в неделю НАЧИНАТЬ С ДОЗЫ 10 -15 МГ/НЕДЕЛЮ С 7 -8 месяцев СУЛЬФАСАЛАЗИН УВЕЛИЧЕНИЕМ ПО 5 МГ Далее 50 мг вм 1 раз в 2 недели 3 -4 КАЖДЫЕ 2 -4 НЕДЕЛИ ДО 25 САЛАЗОПИРИДАЗИН 30 МГ/НЕДЕЛЮ В месяца ЗАВИСИМОСТИтабл. 0, 5 ОТ Далее 50 мг вм 1 раз в 3 недели ЭФФЕКТИВНОСТИ И Начинают прием 1 таблсутки, ПЕРЕНОСИМОСТИ бесконечно долго (? ) повышая дозу на 0, 5 в неделю, с 4 ПРИ НЕДОСТАТОЧНОЙ й недели 2, 0 в сутки ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ МЕТОТРЕКСАТ (НЕТЯЖЕЛЫЕ НР) тб 2, 5 мг ПЕРОРАЛЬНОГО МТ D-ПЕНИЦИЛЛАМИН, КУПРЕНИЛ ЦЕЛЕСООБРАЗНО табл. , капс. 250, 300 мг ПРИМЕНЕНИЕ 10 – 15 – 20 мгнеделю ПАРЕНТЕРАЛЬНОЙ 1 табл (капс. ) в сутки; доза может (ПОДКОЖНОЙ) ФОРМЫ быть повышена до 600 мг ОБЯХАТЕЛЕН ПРИЕМ ЛЕФЛУНОМИД, АРАВА ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ НЕ ЦИКЛОСПОРИН, САНДИММУН МЕНЕЕ 5 МГ/НЕДЕЛЮ тб 10, 20, 100 мг тб 50 мг КОНТРОЛЬ АН. КРОВИ, Первые 3 дня 100 мгсутки АСТ/АЛТ ЧЕРЕЗ 1, 5 ЗАТЕМ 150 -200 мгсутки Далее 20 мгсутки ЧЕРЕЗ 3 МЕС. ГК
21 СЕНТЯБРЯ 1948 ГОДА БОЛЬНОМУ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ БЫЛА СДЕЛАНА ИНЪЕКЦИЯ КОРТИЗОНА С ЯРКО ВЫРАЖЕННЫМ ЭФФЕКТОМ, ЧТО ПОЛОЖИЛО НАЧАЛО СОВРЕМЕННОЙ ЭРЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ Ph. Hench (1896 -1965) Руководитель созданного в клинике братьев Мэйо отделения ревматических болезней (1928)
ЗА ОТКРЫТИЕ ЛЕЧЕБНОГО ЭФФЕКТА И ВНЕДРЕНИЕ В ЛЕЧЕБНУЮ ПРАКТИКУ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ХЕНЧ И КЕНДАЛЛ БЫЛИ УДОСТОЕНЫ НОБЕЛЕВСКОЙ ПРЕМИИ 1950
«Стероидная терапия трудна, сложна и опасна…Она не противодействует при коллагенозах какому-либо основному патогенетическому (и, конечно, этиологическому) механизму. Гораздо легче начать стероидную терапию, чем прекратить ее, выйти из нее, тем более при лечении больших коллагенозов. Отметим также большое число осложнений и нередко возникающую зависимость больного от определенной дозы гормона…» Е. М. Тареев
«Врач не имеет права на ошибку…» «Семь раз отмерь, один отрежь…. » «Первый принцип медицины – не вреди, второй - помоги …. » НО… «Самый опасный врач –трусливый врач, который всегда найдет наготове тысячу противопоказаний, чтобы не назначить больному необходимое ему но не всегда безопасное средство и уйти от ответственности…»
ГК БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫ, ЧЕМ НПВП, И В НЕКОТОРЫХ СЛУЧАЯХ ЗАМЕДЛЯЮТ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ДЕСТРУКЦИИ СУСТАВОВ СООТНОШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТОИМОСТЬ У ГК ЛУЧШЕ, ЧЕМ У НПВП ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГК ПРИ РА ПРИ ОТСУТСТВИИ ОСОБЫХ ПОКАЗАНИЙ СУТОЧНАЯ ДОЗА НЕ ДОЛЖНА ПРЕВЫШАТЬ 10 МГ (В РАСЧЕТЕ НА ПРЕДНИЗОЛОН) ГК СЛЕДУЕТ ПРИМЕНЯТЬ ТОЛЬКО В КОМБИНАЦИИ С БПВП √ КАК КОМПОНЕТ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ (НИЗКИЕ/СРЕДНИЕ ДОЗЫ) ДЛЯ ПОДАВЛЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ СУСТАВОВ ДО НАЧАЛА ДЕЙСТВИЯ БПВП √ МОНОТЕРАПИЯ – НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ БПВП И ГИБП ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ НПВП (НАПРИМЕР, У √ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ НПВП (НАПРИМЕР, У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С «ЯЗВЕННЫМ» АНАМНЕЗОМ ИИЛИ НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЧАЩЕ РАЗВИВАЮТСЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИЕМЕ ВЫСОКИХ ДОЗ ГК НЕКОТОРЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ РАЗВИВАЮТСЯ РЕЖЕ, ЭФФЕКТЫ РАЗВИВАЮТСЯ ЧЕМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НПВП РЕЖЕ, ЧЕМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ И БПВП НПВП И БПВП
При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врачревматолог! ? ? ?
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ – ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРОИЗВОДИМЫЕ С ЧТО ТАКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОТЕХНОЛОГИЙ И ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ ПРИЦЕЛЬНОЕ БИОЛОГИЧЕСКАЯ БЛОКИРОВАНИЕ КЛЮЧЕВЫХ ЗВЕНЬЕВ ТЕРАПИЯ В ВОСПАЛЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ АНТИТЕЛ ИЛИ РЕВМАТОЛОГИИ? РАСТВОРИМЫХ РЕЦЕПТОРОВ К ЦИТОКИНАМ, А ТАКЖЕ ДРУГИХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ МОЛЕКУЛ
КЛЕТОЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПОДАВЛЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ БЛОКАДА МАЛЫХ, СИГНАЛЬНЫХ МОЛЕКУЛ ВНУТРИ КЛЕТКИ ИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ ЦИТОКИНОВ МОНОКЛОНАЛЬНЫМИ АНТИТЕЛАМИ И РАСТВОРИМЫМИ РЕЦЕПТОРАМИ БЛОКАДА РЕЦЕПТОРОВ МОНОКЛОНАЛЬНЫМИ АНТИТЕЛАМИ И АНТАГОНИСТАМИ РЕЦЕПТОРОВ АПК (МФ) ЛФ БЛОКАДА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК – РЕКОМБИНАНТНЫЕ БЕЛКИ - АНАЛОГИ КОСТИМУЛЯТОРОВ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ РАЗРУШЕНИЕ ВЛИМФОЦИТАРНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ АНТИТЕЛАМИ К СТРУКТУРАМ ВЛИМФОЦИТОВ
ПРЕПАРАТЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ В РФ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РЕВМАТОЛОГИИ Анти-RANKL Анти-IL 1 12 Анти-IL 12, 23 Ингибитор ко-стимуляции клеток Растворимые рецепторы к ФНО 10 ПРОЛИА ИЛАРИС КАНАКИНУМАБ ДЕНОСУМАБ 1 8 9 ЭНБРЕЛ СТЕЛАРА ОРЕНСИЯ УСТЕКИНУМАБ БЕНЛИСТА ЭТАНЕРЦЕПТ 11 АБАТАЦЕПТ БЕЛИМУМАБ 2 3 РЕМИКЕЙД ХУМИРА 6 7 ИНФЛИКСИМАБ АДАЛИМУМАБ МАБТЕРА АКТЕМРА РИТУКСИМАБ ТОЦИЛИЗУМАБ 4 СИМЗИЯ А нт и- Ф 5 СИМПОНИ ЦЕРТОЛИЗУМАБ ГОЛИМУМАБ Н О Анти-В Анти-R IL 6 Анти-BLy. S (В-л стим. белок) с Анти-В эффектом
Generations of TNFa Antibodies Fab П/К 50 МГ 1 РАЗ В МЕСЯЦ Fully-Human PEG МЕНЕЕ БОЛЕЗНЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ 3 rd Humanized УДОБНАЯ ФОРМА ВВЕДЕНИЯ (АВТОИНЖЕКТОР) 2 nd Chimeric ОПТИМАЛЬНАЯ ФАРМАКОЭКОНОМИКА СРЕДИ П/К ФОРМ АНТИ-ФНО 1 st Murine Fc 10% Mouse Protein 25% Mouse Protein 100% Mouse Protein ИНФЛИКСИМАБ РЕМИКЕЙД Human (No Mouse Protein) АДАЛИМУМАБ ХУМИРА ЦЕРТОЛИЗУМАБ ГОЛИМУМАБ СИМЗИЯ СИМПОНИ
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ПРИ РА: 1 2 ДОСТОВЕРНЫЙ ДИАГНОЗ РА ПО КРИТЕРИЯМ ACR ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ РА ВЫСОКАЯ И УМЕРЕННАЯ (ИНДЕКС DAS-28 >5, 1) НАЛИЧИЕ ВЫСОКОЙ АКТИВНОСТИ ДОЛЖНО БЫТЬ ПОДТВЕРЖДЕНО В АКТИВНОСТЬ РА ПРОЦЕССЕ ДВУКРАТНОГО ИЗМЕРЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ 1 МЕСЯЦА РАННИЙ РА 3 ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА ИЛИ ПЛОХАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ, ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ, ДВУМЯ СТАНДАРТНЫМИ БПВП, ОДНИМ ИЗ КОТОРЫХ ДОЛЖЕН БЫТЬ МЕТОТРЕКСАТ АДЕКВАТНАЯ ТЕРАПИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: А) ЛЕЧЕНИЕ БПВП, ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ, В ТЕЧЕНИЕ 6 МЕСЯЦЕВ, ПРИЧЕМ, В ТЕЧЕНИЕ НЕ МЕНЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ ПРЕПАРАТ НАЗНАЧАЛСЯ В СТАНДАРТНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ДОЗЕ, ЕСЛИ ЭТО НЕ ЛИМИТИРОВАЛОСЬ РАЗВИТИЕМ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ; Б) ЛЕЧЕНИЕ МЕНЕЕ 6 МЕСЯЦЕВ В СЛУЧАЕ НЕОБХОДИМОСТИ ОТМЕНЫ БПВП ИЗ-ЗА РАЗВИТИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ, НО НЕ МЕНЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ: 1 2 3 4 РЕАКЦИИ ПОВЫШЕННОЙ ТЯЖЕЛЫЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КОРМЯЩИЕ И ИФЕКЦИОННЫЙ СЕРДЕЧНАЯ НА ИНФЛИКСИМАБ ПРОЦЕСС БЕРЕМЕННЫЕ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ДР. МЫШИНЫЕ (СЕПСИС, ЖЕНЩИНЫ III-IV ФК БЕЛКИ И НА ЛЮБОЙ АБСЦЕСС, ИЗ НЕАКТИВНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗ КОМПОНЕНЕТОВ И ДР. ПРЕПАРАТА 5 ВОЗРАСТ МЕНЕЕ 18 ЛЕТ 6 ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ
РЕМИКЕЙД 3 -5 мгкг в 250 мл физиологического раствора в течение 2 часов со скоростью 2 млмин 0 2 нед 6 нед Далее каждые 8 недель
ЦЕРТОЛИЗУМАБ ПОДКОЖНО ПО 400 МГ 1 РАЗ В 2 НЕДЕЛИ 2 РАЗА, ЗАТЕМ ПО 200 МГ 1 РАЗ В 2 НЕДЕЛИ СИМЗИЯ®
ДИНАМИКА АКТИВНОСТИ РА (DAS-28) n 18 n 16 НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ CDP-870 НА ПРОТЯЖЕНИЕ ЧЕТЫРЕХ ЛЕТ ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ - 18 8 РЕМИССИЯ – 6 РЕМИССИЯ – 3 МИНИМАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ – 4 МИНИМАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ – 5 7, 3 УМЕРЕННАЯ – 6 УМЕРЕННАЯ – 10 ВЫСОКАЯ - 0 РЕМИССИЯ – 7 РЕМИССИЯ – 6 МИНИМАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ – 7 7 МИНИМАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ – 3 УМЕРЕННАЯ – 4 УМЕРЕННАЯ – 7 ВЫСОКАЯ - 0 6 ВЫСОКАЯ - 0 4, 7 5 4, 0 3, 6 4 3, 4 2, 8 3 2 1 2, 8 3, 1 n 18 400 мг 1 х2 нед ИСХО 14 24 ДНО НЕДЕЛЬ НЕДЕЛИ 52 НЕДЕЛИ 76 НЕДЕЛЬ 200 мг 1 х2 нед 104 НЕДЕЛИ 174 НЕДЕЛИ 220 НЕДЕЛь
АДАЛИМУМАБ ХУМИРА 40 МГ П/К 1 РАЗ В 2 НЕДЕЛИ СИМПОНИ ГОЛИМУМАБ 50 МГ П/К 1 РАЗ В МЕСЯЦ
ЭТАНЕРЦЕПТ 25 МГ П/К 2 РАЗА В НЕДЕЛЮ ИЛИ 50 МГ П/К 1 РАЗ В НЕДЕЛЮ
НЕ МЕНЕЕ 20% БОЛЬНЫХ РА РЕЗИСТЕНТНЫ К ТЕРАПИИ АНТИЦИТОКИНОВЫМИ (АНТИ-ФНО) СРЕДСТВАМИ РИТУКСИМАБ МАБТЕРА Показание для назначения МАБТЕРЫ: АКТИВНЫЙ РА, РЕЗИСТЕНТНЫЙ К МЕТОДАМ БИОЛОГИЧЕСКОЙ АНТИЦИТОКИНОВОЙ ТЕРАПИИ ? ВСЕГДА ЛИ ЭТО ПРЕПАРАТ ВТОРОГО РЯДА ?
Б-ая Л. , 48 л. , инвалид II гр. Данный пример иллюстрирует возможность эффективного использования ритуксимаба в случае резистентном к предыдущей 9 10 терапии, как препарата первой линии еще до использования 8 7 антицитокиновых (анти-ФНО) средств. Основанием для этого 6 послужило не только неэффективность предыдущей терапии, но и высокий уровень антителообразования (высокий титр РФ) на фоне 5 синдрома Шегрена, где риск возникновения лимфом на фоне анти 4 ФНО терапии существенно возрастает 3 2 1 Диагноз: РА, серопозитивный, с системными проявлениями (кардит, полинейропатия, синдром Рейно, синдром Шегрена), активность III, стадия II-III, ФК III Сопутств. диагноз: Глаукома обоих глаз. Язвенная болезнь желудка вне обострения. Хр. пиелонефрит вне обострения
Мабтера – первый препарат, селективно действующий на В-клетки, их структуры, которые экспрессируют рецепторы CD 20 Инициируется клеточноопосредованная цитотоксичность Активация лизиса с помощью комплемента Индуцируется апоптоз ПРИ ЭТОМ Разрушаются лимфоидные структуры в воспаленной синовии ПОРАЖАЕТСЯ АКТИВНЫЙТ ПУЛ ВКЛЕТОК, СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ, ПРО-ВЛИМФОЦИТЫ И ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ НЕ ПОРАЖАЮТСЯ МАБТЕРОЙ, И ТАКИМ ОБРАЗОМ СОХРАНЯЕТСЯ ВОЗМОЖНОСТЬ НЕОБХОДИМОГО АДЕКВАТНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА
ИЗVЕНЕНИЯ DAS-28 В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ, ЛЕЧЕННЫХ МАБТЕРОЙ (А) И ПЛАЦЕБО (Б) – ИССЛЕДОВАНИЕ REFLEX MABTHERA 0 4 8 12 16 20 24 1000 мг -1 -2 НЕДЕЛЯ 2 4 8 12 16 20 24 2 ГОДА МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН В/В 100 МГ ЗА 30 МИН ПЕРЕД ИНФУЗИЕЙ РИТУКСИМАБА ДАЛЕЕ ПЕРОРАЛЬНО ПРЕДНИЗОЛОН 60 МГ В ТЕЧЕНИЕ НЕДЕЛИ И ЕЩЕ НЕДЕЛЮ ПО 30 МГ/СУТКИ ?
БЛОКАДА РЕЦЕПТОРОВ К ИНТЕРЛЕЙКИНУ-6 ЕДИНСТВЕННЫЙ ГИБП, ДЛЯ КОТОРОГО ДОКАЗАНО САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ (БЕЗ БАЗ. ТЕР. )ЭФФЕКТ ТОЦИЛИЗУМАБ ВКЛЮЧЕН В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ЛЕКАРСТВ РАЗРЕШЕН К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ АКТЕМРА ИНФУЗИЯ 8 МГ/КГ ВЕСА В 100 МЛ ФИЗРАСТВОРА В ТЕЧЕНИЕ ЧАСА 1 РАЗ В МЕСЯЦ
Мембранная сигнализация Транс-сигнализация р. ИЛ-6 Р м. ИЛ-6 Р gp 130 СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛИХОРАДКА ОСТРОФАЗОВЫЙ ОТВЕТ АНЕМИЯ ОСТЕОПОРОЗ gp 130 ЛОКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОСТНАЯ РЕЗОРБЦИЯ, ДЕСТРУКЦИЯ ПРОЛИФЕРАЦИЯ, ОБРАЗОВАНИЕ ПАННУСА
ТОЦИЛИЗУМАБ АДАЛИМУМАБ? СОЭ ИЛИ СРБ
ТОЦИЛИЗУМАБ АДАЛИМУМАБ? ИЛИ ПАциенты, % ДОЛЯ ПАЦИЕНТОВ С НИЗКОЙ АКТИВНОСТЬЮ И РЕМИССИЕЙ ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ ТЕРАПИИ Gabay C, et al. Ann Rheum Dis 2012; 70(Suppl 3): 152
АБАТАЦЕПТ ОРЕНСИЯ 10 МГ/КГ, ЗАТЕМ 2 ИНФУЗИИ ЧЕРЕЗ 2 НЕДЕЛИ, ЗАТЕМ 1 РАЗ В МЕСЯЦ МАССА ТЕЛА МЕНЕЕ 60 КГ – 500 МГ; 60 -100 КГ – 750 МГ; СВЫШЕ 100 КГ – 1000 МГ
ТОРМОЖЕНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК (БЛОКАДА КОСТИМУЛЯЦИИ) МАКРОФАГ Т-ЛИМФОЦИТ АНТИГЕНПРЕЗЕНТАЦИЯ АКТИВИРОВАННЫЙ Т-ЛФ CD 80|86 CTLA 4 АБАТ CD 28 CTLA 4 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ АКТИВАЦИИ КЛЕТКИ АБАТАЦЕПТ CYTOTOXIC T-LYMPHOCYTE-ASSOCIATED ANTIGEN 4
НА ПУТИ К ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ГИБП ИНФЛ ЦЕРТОЛ АДАЛ ГОЛИ ЭТАНЕР ТОЦИЛ АБАТ РИТУК РАННИЕ БОЛЕЕ ПРОЯВЛЕНИЯ «МЯГКОЕ» РА РА, СПА, ВЗК НЕЭФФЕКТИВДЕЙСТВИЕ, НОСТЬ ПЕДИАТРИЯ АНТИ-ФНО, СИСТЕМВЫСОКИЕ НЫЕ ТИТРЫ РА, ВНЕСУСТАВ СИНДРОМ НЫЕ БОЛЕЕ НИЗКАЯ ШЕГРЕНА ПРОЯВЛЕИММУНОГЕННОСЬ, БЫСТРЫЙ ЛЮПУСНИЯ РА, ЛУЧШЕ СПОСОБ И МОЩНЫЙ НЕФРИТ И ЛИХОРАДРЕЖИМ ПРИМЕНЕНИЯ ЭФФЕКТ ДРУГИЕ КА, ПРОЛОНГИПРОЯВЛЕАНЕМИЯ, РОВАННОСТЬ НИЯ СКВ, ПРОГРЕССИ АНЦАРУЮЩИЙ ОСТРАЯ АССОЦИИОСТЕОПОПОДАГРА ПСОРИАТ РОВАННЫЕ РОЗ, СКВ АРТРОП О-ПОРОЗ ВЫСОКИЙ ВАСКУЛИТЫ УРОВЕНЬ СРБ ? КАНАКИН УСТЕКИН ДЕНОСУМ БЕЛИ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ АКТИВНОГО РА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Mitchell K. et al. , 2010; Ostensen M. , 2011 СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ РЕМИССИЯ НЕТ НЕ ПРОВОДИТСЯ НИЗКАЯ БОЛЬ ПАРАЦЕТАМОЛ МОНОАРТРИТ ОЛИГОАРТРИТ В/СУСТАВНО ГК НПВП ПРИМЕЧАНИЯ 1 -4 Г/СУТКИ НПВП ОТМЕНИТЬ НА 32 НЕДЕЛЕ ГЕСТАЦИИ ГК (<10 МГ/СУТКИ) ГИДРОКСИХЛОРОХИН (200 -400 МГ/СУТКИ) УМЕРЕННАЯ ВЫСОКАЯ ПОЛИАРТРИТ С СИСТЕМНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ГК (10 -20 МГ/СУТКИ) ГИДРОКСИХЛОРОХИН СУЛЬФАСАЛАЗИН ГК (20 -60 МГ/СУТКИ) СУЛЬФАСАЛАЗИН ИНГИБИТОРЫ ФНО < 2 Г/СУТКИ + ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА ИНГИБИТОРЫ ФНО ОТМЕНИТЬ НА 30 НЕДЕЛЕ ГЕСТАЦИИ ВОЗМОЖНО ПРОДОЛЖЕНИЕ ТЕРАПИИ ЦЕРТОЛИЗУМАБОМ? ОТСРОЧИТЬ ВАКЦИНАЦИЮ НОВОРОЖДЕННОГО?
Использование методов биологической терапии сегодня позволяет говорить о более высокой цели при лечении больных РА – об их излечении в ранних стадиях или достижении ремиссии или, по крайней мере, минимизации степени активности у длительно болеющих
СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ 1 БОЛЬНОГО РА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В ГОД 847 000 РУБ НА ВСЕХ БОЛЬНЫХ РА (150 000) ТРЕБУЕТСЯ 127 050 000 РУБ
ШКАЛА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОТРЕБНОСТИ В ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТАХ ДЛЯ БОЛЬНЫХ РА 1 АКТИВНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1 2 2 3 МЕТОТРЕКСАТ В ПОЛНЫХ ДОЗАХ (15 -25 МГ/НЕД) 0 1 ХОР. ЭФФ. 2 НЕТ ДАННЫХ 3 0 3 НЕДОСТ. ЭФФ. РАННИЙ РА 1 3 -12 МЕС ПЛОХ. ПЕРЕНОС. ДО 3 МЕС. 4 ПРЕДШЕСТВУЮЩАЯ БПВТ (КРОМЕ МЕТОТРЕКСАТА) НЕТ 1 1 НЕТ 5 -6 БАЛЛОВ: СКОРЕЕ ПОКАЗАНО ИМЕЕТСЯ 5 ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РА 0 3 -4 БАЛЛА: СКОРЕЕ НЕ ПОКАЗАНО 3 БОЛЕЕ 1 ГОДА 0 < 2 БАЛЛОВ: АБСОЛЮТНО НЕ ПОКАЗАНО ИМЕЕТСЯ 6 БЫСТРОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ 0 1 НЕТ ДА 7 И >: АБСОЛЮТНО ПОКАЗАНО
ВСЕГДА ЛИ ЕДИНОДУШНЫ СПЕЦИАЛИСТЫ В ПОДХОДАХ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ, ДАЖЕ В «ТИПИЧНЫХ СЛУЧАЯХ» ? ?
НАСКОЛЬКО РАЗЛИЧАЮТСЯ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ РЕВМАТОЛОГОВ В ПОДХОДАХ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ РА ? НАСКОЛЬКО РАЗЛИЧАЮТСЯ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ САМИХ БОЛЬНЫХ В ПОДХОДАХ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ НАСКОЛЬКО ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БОЛЬНЫХ СОВПАДАЮТ С ВРАЧЕБНЫМ МНЕНИЕМ
НАСКОЛЬКО РАЗЛИЧАЮТСЯ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ РЕВМАТОЛОГОВ В ПОДХОДАХ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ РА ?
МЕТОД КОРРЕЛЯЦИОННЫХ РАНГОВЫХ РЕШЕТОК KELLY В МОДИФИКАЦИИ BANNISTER С «ЖЕСТКО ЗАДАННЫМИ КОНСТРУКТАМИ» ЭЛЕМЕНТЫ 12 Ы 11 Н Т 10 М Е 9 Л Е 7 8 Э 6 1 НПВП 5 4 3 2 ГК В/С 1 2 Т Ы У К Т Р Н С К О 3 БАЗИСНЫЕ 1 2 3 КОНСТРУКТЫ 4 ГК СИСТЕМ 5 ЛФК 4 6 ПСИХОТЕР 5 7 САН-КУР УС 1 ВЕРЮ – НЕ ВЕРЮ 2 ИМЕЮ БОЛЬШОЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ – ОТНОСИТЕЛЬНО МЕНЬШИЙ ОПЫТ 6 8 ФИЗИОТЕР 7 9 ОТДЫХ 8 10 МАССАЖ 11 РАБ С КИС 12 ГИБП 3 САМЫЙ ЭФФЕКТИВНОЕ СРЕДСТВО (СПОСОБ) – НАИМЕНЕЕ ЭФФЕКТИВНОЕ 4 ОПАСАЮСЬ ПРИМЕНЕНИЯ – НАИБОЛЕЕ БЕЗОПАСНОЕ СРЕДСТВО 5 НАИБОЛЕЕ ДОСТУПНОЕ СРЕДСТВО – НАИМЕНЕЕ ДОСТУПНОЕ 6 ПРИМЕНЕНИЕ ВЫЗЫВАЕТ ПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ – ВЫЗЫВАЕТ НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ 7 БЕЗ ЭТОГО ОБОЙТИСЬ НЕЛЬЗЯ – В КОНЦЕ-КОНЦОВ. МОЖНО И БЕЗ ЭТОГО 8 ХОЧУ, ЧТОБЫ БЫЛО НАЗНАЧЕНО – НЕ ХОЧУ, ВНУТРЕННЕ СОПРОТИВЛЯЮСЬ
ТОЧКИ ЗРЕНИЯ РЕВМАТОЛОГОВ НА ПРИОРИТЕТЫ ЛЕЧЕБНОРЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ проф. В. В. БАДОКИН РМАПО, Москва Акад. РАМН, проф. В. И. МАЗУРОВ РМАПО, СПб Проф. Р. М. БАЛАБАНОВА д. м. н. Д. Е. КАРАТЕЕВ Проф. Н. И. КОРШУНОВ д. м. н. Г. В. ЛУКИНА НИИ ревматологии РАМН, Москва НИИ ревматологии РАМН, Москва Медицинская академия, Ярославль НИИ ревматологии РАМН, Москва проф. В. Н. СОРОЦКАЯ проф. Н. В. ЧИЧАСОВА Университет, медицинский фак-т, Тула Медицинский университет им. В. М. Сеченова, Москва проф. И. М. МАРУСЕНКО Университет, медицинский фак-т, Петрозаводск Акад. РАМН, проф. Е. Л. НАСОНОВ НИИ ревматологии РАМН, Москва
БЕЗ ЭТОГО ОБОЙТИСЬ НЕЛЬЗЯ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 МОЖНО СОЗДАТЬ «УСРЕДНЕННУЮ» КОРРЕЛЯЦИОННУЮ РЕШЕТКУ НА ОСНОВАНИИ МНЕНИЯ ВСЕХ ЭКСПЕРТОВ 2 3 4 5 6 7 8 «ЭТАЛОН» БЕЗ ЭТОГО В ПРИНЦИПЕ ОБОЙТИИСЬ МОЖНО ВОЗМОЖНОСТЬ ВЫДЕЛИТЬ ВЕДУЩИЙ КОНСТРУКТ, НАИБОЛЕЕ СВЯЗАННЫЙ СО ВСЕМИ ДРУГИМИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТЬОПРЕДЕЛИТЬ НЕ ПРОСТО РАНГОВЫЕ МЕСТА ОТДЕЛЬНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ, НО И ДИСТАНЦИЮ МЕЖДУ НИМИ В КАЖДОМ КОНСТРУКТЕ ВОЗМОЖНОСТЬ ВЫЯВИТЬ СТЕПЕНЬ СООТВЕТСТВИЯ (КОРРЕЛЯЦИИ) МНЕНИЙ КАК МЕЖДУ ОТДЕЛЬНЫМИ ЭКСПЕРТАМИ И ЭТАЛОНОМ, ТАК МЕЖДУ СОБОЙ
САМОЕ ЭФФЕКТИВНОЕ ОПАСАЮСЬ ПРИМЕНЕНИЯ САМОЕ ДОСТУПНОЕ БЕЗ ЭТОГО ОБОЙТИСЬ НЕЛЬЗЯ МЕТОТР ГИБП МЕТОТР НПВП ГК СИСТ ГИБП ГК ВС НПВП ПС-ТЕР ОТДЫХ МЕТОТР ЛФК САН-КУР ЛФК ПС-ТЕР ФИЗО КИСТИ ПС-ТЕР ОТДЫХ МАССАЖ ОТДЫХ САН-КУР ГИБП САМОЕ НЕЭФФЕКТИВНОЕ САМОЕ БЕЗОПАСНОЕ КИСТИ ФИЗО ЛФК ОТДЫХ ГК СИСТ ГК ВС МАССАЖ ФИЗО ПС-ТЕР ЛФК МЕТОТР ФИЗО МАССАЖ ГИБП ГК СИСТ ГК ВС КИСТИ ГК ВС САМОЕ НЕДОСТУПНОЕ МАССАЖ САН-КУР БЕЗ ЭТОГО В ПРИНЦИПЕ МОЖНО ОБОЙТИСЬ
Р. М. БАЛАБАНОВА Д. Е. КАРАТЕЕВ Н. И. КОРШУНОВ В. В. БАДОКИН 0, 92 0, 76 0, 93 0, 85 0, 83 0, 84 «ЭТАЛОН» Г. В. ЛУКИНА Н. В. ЧИЧАСОВА 0, 71 0, 75 0, 84 0, 85 В. Н. СОРОЦКАЯ В. И. МАЗУРОВ Е. Л. НАСОНОВ И. М. МАРУСЕНКО
САМОЕ ЭФФЕКТИВНОЕ, СИЛЬНОЕ ОПАСАЮСЬ ПРИМЕНЕНИЯ САМОЕ ДОСТУПНОЕ БЕЗ ЭТОГО ОБОЙТИСЬ НЕЛЬЗЯ МЕТОТР НПВП ГК ВС ГИБП ГК СИСТ ПС-ТЕР ГИБП НПВП ОТДЫХ МЕТОТР ГИБП ГК СИСТ ГК ВС ЛФК МЕТОТР ФИЗО САН-КУР НПВП ЛФК ФИЗО ОТДЫХ МАССАЖ ФИЗО САН-КУР ПС-ТЕР КИСТИ ГК ВС ПС-ТЕР ЛФК КИСТИ ГК ВС МАССАЖ ЛФК ГК СИСТ КИСТИ ПС-ТЕР МАССАЖ ОТДЫХ САН-КУР МАССАЖ САН-КУР ФИЗО ГИБП ОТДЫХ САМОЕ НЕЭФФЕКТИВНОЕ, СЛАБОЕ САМОЕ БЕЗОПАСНОЕ САМОЕ НЕДОСТУПНОЕ БЕЗ ЭТОГО В ПРИНЦИПЕ МОЖНО ОБОЙТИСЬ
Н. И. КОРШУНОВ Г. В. ЛУКИНА В. И. МАЗУРОВ И. М. МАРУСЕНКО МЕТОТР ГК СИСТ ГИБП МЕТОТР 2 ГК ВС ГК СИСТ ГИБП МЕТОТР 3 ГИБП МЕТОТР ГК ВС ГК СИСТ ГК ВС 4 МЕТОТР ПС-ТЕР ГК ВС НПВП ГК СИСТ НПВП ГК ВС ГК СИСТ НПВП 5 НПВП ГК ВС ЛФК 6 КИСТИ НПВП КИСТИ ПС-ТЕР ЛФК САН-КУР ПС-ТЕР КИСТИ 7 ЛФК КИСТИ ФИЗО 8 ОТДЫХ ЛФК ПС-ТЕР КИСТИ ФИЗО МАССАЖ ЛФК КИСТИ МАССАЖ 9 МАССАЖ ОТДЫХ САН-КУР МАССАЖ ФИЗО ОТДЫХ ЛФК САН-КУР 10 ФИЗО САН-КУР КИСТИ МАССАЖ САН-КУР ПС-ТЕР 11 САН-КУР ФИЗО МАССАЖ ПС-ТЕР ФИЗО САН-КУР МАССАЖ ОТДЫХ 12 ПС-ТЕР ОТДЫХ МАССАЖ ОТДЫХ САН-КУР ФИЗО ОТДЫХ САМОЕ СЛАБОЕ СРЕДСТВО ГК ВС НПВП МЕТОТР Н. В. ЧИЧАСОВА Д. . Е. . КАРАТЕЕВ ГК СИСТ В. Н. СОРОЦКАЯ Р. М. БАЛАБАНОВА 1 САМОЕ СИЛЬНОЕ СРЕДСТВО Е. Л. НАСОНОВ В. В. БАДОКИН МЕСТО ГИБП СРЕДИ ДРУГИХ МЕТОДОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РА (ТОЧКИ ЗРЕНИЯ) ГИБП ГК СИСТ
САМОЕ ЭФФЕКТИВНОЕ ОПАСАЮСЬ ПРИМЕНЕНИЯ САМОЕ ДОСТУПНОЕ БЕЗ ЭТОГО ОБОЙТИСЬ НЕЛЬЗЯ МЕТОТР НПВП МЕТОТР ГИБП НПВП ГК ВС ГК СИСТ ГИБП ПС-ТЕР ГК СИСТ ГК ВС НПВП ПС-ТЕР ОТДЫХ ЛФК ГК СИСТ КИСТИ ЛФК МЕТОТР МАССАЖ САН-КУР ГК СИСТ КИСТИ ЛФК ФИЗО ОТДЫХ ГК ВС ФИЗО МАССАЖ ФИЗО ГИБП САН-КУР ПС-ТЕР ОТДЫХ НПВП КИСТИ МЕТОТР ГК ВС ФИЗО САН-КУР МАССАЖ ЛФК КИСТИ ПС-ТЕР МАССАЖ САН-КУР ГИБП ОТДЫХ САМОЕ НЕЭФФЕКТИВНОЕ САМОЕ БЕЗОПАСНОЕ САМОЕ НЕДОСТУПНОЕ БЕЗ ЭТОГО В ПРИНЦИПЕ МОЖНО ОБОЙТИСЬ
НПВП ГК СИСТ ГК ВС ГК СИСТ САН-КУР МЕТОТР ГК СИСТ ГИБП НПВП САН-КУР МАССАЖ НПВП ГК СИСТ ГК ВС МЕТОТР ГИБП ГК СИСТ ГК ВС НПВП ГК ВС ГИБП НПВП МЕТОТР 5 ГК ВС НПВП ГК СИСТ ГК ВС КИСТИ ГК ВС МЕТОТР ГИБП 6 ФИЗО ГК СИСТ ГК ВС САН-КУР ФИЗО САН-КУР ПС-ТЕР САН-КУР ФИЗО 7 ОТДЫХ МАССАЖ ГК ВС МЕТОТР МАССАЖ 8 МАССАЖ ЛФК МЕТОТР МАССАЖ ФИЗО 9 ЛФК КИСТИ ЛФК ПС-ТЕР КИСТИ САН-КУР 2 МЕТОТР 3 ГИБП 4 ГИБП 10 КИСТИ ФИЗО КИСТИ ЛФК ОТДЫХ 11 ПС-ТЕР ОТДЫХ ПС-ТЕР КИСТИ ПС-ТЕР ЛФК САН-КУР ПС-ТЕР ОТДЫХ ПС-ТЕР 12 САМОЕ БЕЗОПАСНОЕ СРЕДСТВО ФИЗО ЛФК ФИЗО Н. В. ЧИЧАСОВА В. И. МАЗУРОВ ГИБП В. Н. СОРОЦКАЯ Г. В. ЛУКИНА ФИЗО ГК СИСТ Е. Л. НАСОНОВ Н. И. КОРШУНОВ ФИЗО 1 ОПАСАЮСЬ ПРИМЕНЕНИЯ И. М. МАРУСЕНКО Д. . Е. . КАРАТЕЕВ ГИБП В. В. БАДОКИН Р. М. БАЛАБАНОВА МЕСТО ГИБП СРЕДИ ДРУГИХ МЕТОДОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РА (ТОЧКИ ЗРЕНИЯ) САН-КУР МАССАЖ КИСТИ МАССАЖ ЛФК ФИЗО ЛФК МАССАЖ КИСТИ ОТДЫХ ПС-ТЕР САН-КУР ПС-ТЕР ОТДЫХ КИСТИ ОТДЫХ ПС-ТЕР
САМОЕ ЭФФЕКТИВНОЕ ОПАСАЮСЬ ПРИМЕНЕНИЯ САМОЕ ДОСТУПНОЕ БЕЗ ЭТОГО ОБОЙТИСЬ НЕЛЬЗЯ МЕТОТР НПВП МЕТОТР ГК ВС ГИБП НПВП ГК СИСТ ГИБП ГК ВС ПС-ТЕР НПВП ГК СИСТ НПВП ПС-ТЕР КИСТИ МЕТОТР ЛФК ГК СИСТ ГК ВС КИСТИ ЛФК МЕТОТР ФИЗО МАССАЖ САН-КУР МАССАЖ ФИЗО ОТДЫХ ГК ВС ОТДЫХ ЛФК МАССАЖ ФИЗО САН-КУР ПС-ТЕР КИСТИ ПС-ТЕР МАССАЖ ОТДЫХ САН-КУР ГИБП САМОЕ НЕЭФФЕКТИВНОЕ САМОЕ БЕЗОПАСНОЕ САМОЕ НЕДОСТУПНОЕ БЕЗ ЭТОГО В ПРИНЦИПЕ МОЖНО ОБОЙТИСЬ
Г. В. ЛУКИНА В. И. МАЗУРОВ ОТДЫХ НПВП ОТДЫХ 2 ЛФК ПС-ТЕР ОТДЫХ НПВП ОТДЫХ ЛФК МЕТОТР ГК СИСТ ЛФК 3 КИСТИ ЛФК ФИЗО МЕТОТР ПС-ТЕР НПВП МЕТОТР 4 НПВП ФИЗО ГК СИСТ МЕТОТР ГК СИСТ КИСТИ ГК СИСТ ГК ВС МЕТОТР 5 ГК СИСТ НПВП ФИЗО ЛФК ГК ВС НПВП ФИЗО ЛФК ГИБП ГК ВС 6 ГК ВС МАССАЖ КИСТИ ФИЗО ГК ВС ЛФК ГК ВС ПС-ТЕР ГК СИСТ 7 МЕТОТР ГК ВС КИСТИ ГК СИСТ МАССАЖ ФИЗО ГК ВС ФИЗО КИСТИ ФИЗО 8 МАССАЖ МЕТОТР ГК ВС ПС-ТЕР САН-КУР МАССАЖ КИСТИ МАССАЖ САН-КУР 9 ГИБП МАССАЖ САН-КУР МАССАЖ ЛФК МАССАЖ САН-КУР ОТДЫХ ФИЗО ПС-ТЕР 10 ФИЗО КИСТИ МЕТОТР ПС-ТЕР САН-КУР ЛФК МАССАЖ 11 ОТДЫХ САН-КУР ГИБП САН-КУР ГК СИСТ КИСТИ ПС-ТЕР ОТДЫХ КИСТИ ГИБП ПС-ТЕР ГИБП САН-КУР ГИБП 12 НАИМЕНЕЕ ДОСТУПНОЕ СРЕДСТВО САН-КУР ГК СИСТ КИСТИ САН-КУР ГИБП Н. В. ЧИЧАСОВА Н. И. КОРШУНОВ НПВП В. Н. СОРОЦКАЯ Д. . Е. . КАРАТЕЕВ ОТДЫХ Е. Л. НАСОНОВ Р. М. БАЛАБАНОВА ПС-ТЕР НАИБОЛЕЕ ДОСТУПНОЕ СРЕДСТВО 1 И. М. МАРУСЕНКО В. В. БАДОКИН МЕСТО ГИБП СРЕДИ ДРУГИХ МЕТОДОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РА (ТОЧКИ ЗРЕНИЯ) НПВП
САМОЕ ЭФФЕКТИВНОЕ ОПАСАЮСЬ ПРИМЕНЕНИЯ БЕЗ ЭТОГО ОБОЙТИСЬ НЕЛЬЗЯ САМОЕ ДОСТУПНОЕ МЕТОТР ГИБП НПВП ГК СИСТ ГИБП ГК ВС НПВП ПС-ТЕР ОТДЫХ МЕТОТР ЛФК ГК СИСТ ГК ВС КИСТИ ЛФК МЕТОТР ФИЗО МАССАЖ САН-КУР ГК ВС МАССАЖ ФИЗО ЛФК ОТДЫХ ПС-ТЕР КИСТИ ПС-ТЕР МАССАЖ ОТДЫХ САН-КУР ГИБП САМОЕ НЕЭФФЕКТИВНОЕ САМОЕ БЕЗОПАСНОЕ НПВП САМОЕ НЕДОСТУПНОЕ ГК ВС ГИБП ПС-ТЕР ГК СИСТ КИСТИ ЛФК ФИЗО ОТДЫХ МАССАЖ САН-КУР БЕЗ ЭТОГО В ПРИНЦИПЕ МОЖНО ОБОЙТИСЬ
Г. В. ЛУКИНА В. И. МАЗУРОВ МЕТОТР НПВП МЕТОТР 2 МЕТОТР ПС-ТЕР ГИБП НПВП МЕТОТР НПВП 3 ГК ВС МЕТОТР ГК СИСТ ЛФК ГК ВС ГК СИСТ 4 ЛФК ГК ВС КИСТИ ПС-ТЕР 5 ГИБП ГК СИСТ НПВП ПС-ТЕР 6 ПС-ТЕР ГИБП ПС-ТЕР ГК СИСТ 7 КИСТИ ОТДЫХ ГИБП 8 ГК СИСТ ЛФК КИСТИ 9 САН-КУР КИСТИ 10 ФИЗО 11 МАССАЖ ОТДЫХ 12 БЕЗ ЭТОГО В ПРИНЦИПЕ ОБОЙТИСЬ МОЖНО МЕТОТР Н. В. ЧИЧАСОВА Н. И. КОРШУНОВ МЕТОТР В. Н. СОРОЦКАЯ Д. . Е. . КАРАТЕЕВ НПВП Е. Л. НАСОНОВ Р. М. БАЛАБАНОВА НПВП БЕЗ ЭТОГО ОБОЙТИСЬ НЕЛЬЗЯ 1 И. М. МАРУСЕНКО В. В. БАДОКИН МЕСТО ГИБП СРЕДИ ДРУГИХ МЕТОДОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РА (ТОЧКИ ЗРЕНИЯ) МЕТОТР ГК ВС НПВП ГИБП НПВП ГК ВС ГК СИСТ ГИБП ГК СИСТ ГК ВС ЛФК ГИБП ГК ВС ПС-ТЕР КИСТИ МАССАЖ ОТДЫХ ГК СИСТ ПС-ТЕР КИСТИ ГИБП ЛФК ПС-ТЕР САН-КУР КИСТИ ЛФК ФИЗО ОТДЫХ ФИЗО КИСТИ ФИЗО САН-КУР ЛФК ОТДЫХ ФИЗО КИСТИ ЛФК КИСТИ МАССАЖ ФИЗО МАССАЖ ГК ВС МАССАЖ ПС-ТЕР МАССАЖ ЛФК МАССАЖ ФИЗО САН-КУР ФИЗО ЛФК САН-КУР ОТДЫХ САН-КУР ФИЗО МАССАЖ ГК СИСТ ОТДЫХ САН-КУР ОТДЫХ ГК СИСТ ГИБП
Даже среди экспертов-ревматологов в отношение предпочтений некоторых лечебнореабилитационных мер при ревматоидном артрите существует значительная вариабельность мнений, вплоть до категорично противоположных Немедикаментозные меры воздействия уступают по важности медикаментозным, и субъективизм подходов к их назначению, выражен в большей мере, что отражается в еще большей вариабельности мнений и объясняется, повидимому, как отсутствием серьезной доказательной базы ряда немедикаментозных методов, так и недостаточным знакомством с этими методами клиницистов-ревматологов Генно-инженерные биологические препараты высоко оцениваются экспертами как эффективные, но не всегда безопасные, и по приоритетности назначения в ряду других мер в настоящее время уступают метотрексату и нпвп
Как много мы знаем, как мало мы понимаем… Альберт Эйнштейн
Даже среди экспертов-ревматологов в отношение предпочтений некоторых лечебнореабилитационных мер при ревматоидном артрите существует значительная вариабельность мнений, вплоть до категорично противоположных Немедикаментозные меры воздействия уступают по важности медикаментозным, и субъективизм подходов к их назначению, выражен в большей мере, что отражается в еще большей вариабельности мнений и объясняется, повидимому, как отсутствием серьезной доказательной базы, так и недостаточным знакомством с этими методами клиницистовревматологов Генно-инженерные биологические препараты высоко оцениваются экспертами как эффективные, но не всегда безопасные, и по приоритетности назначения в ряду других мер в настоящее время уступают метотрексату и нпвп
ПОКАЗАНИЯ К ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Прогрессирующая полинейропатия КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ «Ревматоидное легкое» Прогрессирующий нефрит Трофические язвы, гангрена Неэффективность или непереносимость базисных средств НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ Кортикостероидная зависимость Ревматоидный васкулит (лихорадка, полиадения, дигитальный васкулит, ревматоидные узлы) Персистирование высокой воспалительной активности
МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПЛАЗМАФЕРЕЗ МП 200 МГ МТ 40 МГ МТ 20 -10 мг/нед в/м 1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя 11 месяцев МП 1000 МГ МТ 100 МГ МТ 20 -10 мг/нед в/м 1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя 11 месяцев
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РА ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА РАННИЙ РА ОТСУТСТВУЮТ ПРИСУТСТВУЮТ С-НПВП (ПРИ НАЛИЧИИ ФАКТОРОВ РИСКА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ГИДРОКСИХИНОЛИН, ЛЕФЛУНОМИД, МЕТОТРЕКСАТ, СУЛЬФОСАЛАЗИН, ЛЕФЛУНОМИД, МЕТОТРЕКСАТ+СУЛЬФАСАЛАЗИН+ГИДРОКСИХЛОРОХИН ВНУТРИСУСТАВНОЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ Н-НПВП (ПРИ ОТСУТСТВИИ ФАКТОРОВ РИСКА УМЕРЕННАЯ/ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ НИЗКАЯ Н-НПВП (ПРИ ОТСУТСТВИИ ФАКТОРОВ РИСКА С-НПВП (ПРИ НАЛИЧИИ ФАКТОРОВ РИСКА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ 8 МЕТОТРЕКСАТ, ЛЕФЛЮНОМИД, СУЛЬФОСАЛАЗИН, МЕТОТРЕКСАТ+ГИДРОКСИХЛОРОХИН, МЕТОТРЕКСАТ+СУЛЬФАСАЛАЗИН+ГИДРОКСИХЛОРОХИН, МЕТОТРЕКСАТ+ЛЕФЛУНОМИД МЕТОТРЕКСАТ+РИТУКСИМАБ, ДРУГИЕ ГИБП НИЗКИЕ ДОЗЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ВНУТРИСУСТАВНОЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ МЕТОТРЕКСАТОМ ГИБП -анти. ФНО ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИНГИБИТОРОВ ФНОα, ИХ НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РА: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ ЛЮБАЯ АКТИВННОСТЬ УМЕРЕННАЯ/ВЫСОКАЯ, ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПРИСУТСТВУЮТ РЕВМАТОИДНЫЙ ВАСКУЛИТ КОМОРБИДНОСТЬ В АНАМНЕЗЕ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ; ТУБЕРКУЛЕЗ; ПОРАЖЕНИЕ ЦНС; ЛИМФОМА; ГЕПАТИТ С; ТРОМБОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ВЫСОКАЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ СИНДРОМ ШЕГРЕНА ОЧЕНЬВЫСОКИЕ ТИТРЫ Ig. MРФ И АЦЦП; ВЫСОКИЕ ТИТРЫ Ig. AРФ; АНФ, АФЛ; КРИОГЛОБУЛИНЕМИЯ Н-НПВП (ПРИ ОТСУТСТВИИ ФАКТОРОВ РИСКА С-НПВП (ПРИ НАЛИЧИИ ФАКТОРОВ РИСКА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ ЦИКЛОФОСФАМИДОМ (5 МГ/КГ СУТКИ) И МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН ОМ (1 Г/СУТ) РИТУКСИМАБ НИЗКИЕ ДОЗЫ (? ) ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ МЕТОТРЕКСАТ+РИТУКСИМАБ ВНУТРИСУСТАВНОЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ПЛАЗМАФЕРЕЗ
Профессионализм врача определяется не только тем, насколько хорошо он знает этиологию или патогенез болезней, методы их диагностики и лечения, но и его умением общаться, учить, советовать» John Murtagh
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: СУЩЕСТВЕННЫЕ (p < 0, 05) КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ СВЯЗИ ОБОБЩЕННОГО ПОКАЗАТЕЛЯ КОНФЛИКТНОСТИ ОБОЩЕННЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ КОНФЛИКТНОСТИ В ДИАДЕ «ВРАЧ - БОЛЬНОЙ» К Степень функциональной недостаточности суставов r = - 0, 45 ТЯЖЕСТЬ Наличие системности r = - 0, 44 БОЛЕЗНИ Уровень С-реактивного белка r = - 0, 57 Степень амиотрофии r = - 0, 38 ЭФФЕКТИВ Эффект лечения критериальный r = - 0, 39 НОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ Информированность о болезни СТЕПЕНЬ (по оценке врача) r = - 0, 45 ИНФОРМИРОВАННОСТИ Информированность о болезни О БОЛЕЗНИ (результаты тестового контроля) r = - 0, 47
А. П. Чехов ПРОФЕССИЯ ВРАЧА – ПОДВИГ. ОНА ТРЕБУЕТ САМООТВЕРЖЕНИЯ, ЧИСТОТЫ ДУШИ И ЧИСТОТЫ ПОМЫСЛОВ НЕ ВСЯКИЙ СПОСОБЕН НА ЭТО…
СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬСЯ С НАЛИЧИЕМ ВЫСОКОЙ МАГИЧЕСКОЙ НАСТРОЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ, УСУГУБЛЯЕМОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ И КРИЗИСНЫМИ СИТУАЦИЯМИ В ОБЩЕСТВЕ И УСУГУБЛЯЕМОЙ СРЕДСТВАМИ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ
МАГИЧЕСКАЯ НАСТРОЕННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ СУДЬ БА ? АСТРОЛОГИЯ
Цель работы: ОЦЕНИТЬ СТЕПЕНЬ МАГИЧЕСКОЙ НАСТРОЕННОСТИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1 ОЦЕНИТЬ ОТНОШЕНИЕ К НЕТРАДИЦИОННЫМ МЕТОДАМ ТЕРАПИИ а) больных РА б) врачей 2 ОЦЕНИТЬ СТЕПЕНЬ РЕЛИГИОЗНОСТИ а) больных РА б) врачей
КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ, ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ: МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ОПРОСНИКИ, ОЦЕНИВАЮЩИЕ - ОТНОШЕНИЕ К РАЗЛИЧНЫМ НЕТРАДИЦИОННЫМ МЕТОДАМ ТЕРАПИИ (ПО 5 -БАЛЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ОТ БЕЗУСЛОВНО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДО БЕЗУСЛОВНО ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО) - ОТНОШЕНИЕ К СУЕВЕРНЫМ ПРИВЫЧКАМ - СТЕПЕНЬ РЕЛИГИОЗНОСТИ 102 ВРАЧЕЙТЕРАПЕВТОВ (ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ВРАЧ УЧАСТКОВЫЕ ТЕРАПЕВТЫ) 20 РЕВМАТОЛОГОВ 100 БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ БОЛЬНОЙ АРТРИТОМ (ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЖЕНЩИНЫ 40 -50 ЛЕТ, УМЕРЕННОЙ АКТИВНОСТИ, II-III СТАДИИ, II-III ФК)
2 ЗАГОВОРЫ, ПОРЧА, СГЛАЗ УРИНОТЕРАПИЯ 3 ЭКСТРАСЕНСЫ ФИЗИОТЕРАПИЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ЛФК ДИЕТА ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ 4 АСТРОЛОГИЯ ФИТОТЕРАПИЯ 5 ГОМЕОПАТИЯ ОТНОШЕНИЕ К МЕТОДАМ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ (АЛЬТЕРНАТИВНОЙ) ТЕРАПИИ 1 БЕЗУСЛОВНО ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ 2 СКОРЕЕ ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ 3 БЕЗРАЗЛИЧНОЕ 4 СКОРЕЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ 5 БЕЗУСЛОВНО ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ 1 0 БОЛЬНЫЕ РА ТЕРАПЕВТЫ РЕВМАТОЛОГИ
ОТНОШЕНИЕ К НЕТРАДИЦИОННЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫЕ РА НЕГАТИВНОЕ НЕЙТРАЛЬНОЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ 61 24 15 50 39 11 54 36 10 К ФИТОТЕРАПИИ НЕГАТИВНОЕ НЕЙТРАЛЬНОЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ 10 07 83 04 11 85 07 23 70 К УРИНОТЕРАПИИ НЕГАТИВНОЕ НЕЙТРАЛЬНОЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ 37 22 41 66 24 10 78 12 10 К АСТРОЛОГАМ НЕГАТИВНОЕ НЕЙТРАЛЬНОЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ 34 49 17 30 53 17 64 22 14 НЕГАТИВНОЕ НЕЙТРАЛЬНОЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ 14 62 24 17 38 45 22 30 48 10% 70% 10% К ЭКСТРАСЕНСАМ 14% 48% 6% БЕЗУСЛОВНО ОТРИЦАТ 1998 2005 2012 К ГОМЕОПАТИИ К «СНЯТИЮ ПОРЧИ, СГЛАЗА» СКОРЕЕ ОТРИЦАТ НЕЙТРАЛЬНОЕ НЕГАТИВНОЕ НЕЙТРАЛЬНОЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ СКОРЕЕ ПОЛОЖИТ 40 23 37 БЕЗУСЛОВНО ПОЛОЖИТ. 51 28 21 78 16 06
ОТНОШЕНИЕ К НЕТРАДИЦИОННЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫЕ РА 10% ТЕРАПЕВТЫ РЕВМАТОЛОГИ 6, 9% 5, 0% К ФИТОТЕРАПИИ 71, 6% 30, 0% 10% К УРИНОТЕРАПИИ 2, 0% 0, 0% 14% К АСТРОЛОГАМ 15, 7% 5, 0% К ГОМЕОПАТИИ 47, 9% 20, 0% 8, 8% 0, 0% 70% К ЭКСТРАСЕНСАМ 48% 6% БЕЗУСЛОВНО ОТРИЦАТ К «СНЯТИЮ ПОРЧИ, СГЛАЗА» СКОРЕЕ ОТРИЦАТ НЕЙТРАЛЬНОЕ СКОРЕЕ ПОЛОЖИТ БЕЗУСЛОВНО ПОЛОЖИТ.
МАГИЧЕСКАЯ НАСТРОЕННОСТЬ: ПРЕДРАССУДКИ, СУЕВЕРНЫЕ ПРИВЫЧКИ СУЕВЕРИЯ – ЭТО ПОЭЗИЯ ЖИЗНИ Иоганн Вольфганг фон Гете СТАРАНИЕ ИЗБЕЖАТЬ ПРЕДРАССУДКОВ - ПРЕДРАССУДОК Фрэнсис Бэкон
МАГИЧЕСКАЯ НАСТРОЕННОСТЬ: СУЕВЕРНЫЕ ПРИВЫЧКИ ВЫ НЕ МОЖЕТЕ ИНОГДА ОТДЕЛАТЬСЯ ОТ НЕКОТОРЫХ СУЕВЕРНЫХ ПРИВЫЧЕК, НАПРИМЕР, ОЖИДАНИЕ НЕПРИЯТНОСТЕЙ ОТ ЧИСЛА « 13» , ПЕРЕХОДЕ НА ВАШЕМ ПУТИ ЧЕРНОЙ КОШКИ И Т. П. ? ПАЦИЕНТ РЕВМАТОЛОГ ТЕРАПЕВТ 5% 0% 25% 20% 10% 2% 19% 40% 22% 28% 50% 6% 15% 22% 36% 1. МНЕ СОВЕРШЕННО БЕЗРАЗЛИЧНО, НИКОГДА НЕ ОБРАЩАЮ НА ЭТО ВНИМАНИЯ 2. Я НЕ ЖДУ НЕПРИЯТНОСТЕЙ, НО ЧТО-ТО НА СЕКУНДЫ ЗАСТАВЛЯЕТ МЕНЯ ЗАДУМАТЬСЯ 3. Я ИГНОРИРУЮ ЭТИ СУЕВЕРНЫЕ ПРЕДСКАЗАНИЯ И ПРОДОЛЖАЮ СВОЮ РАБОТУ, НО КАКОЙТО ТРЕВОЖНЫЙ ОСАДОК НЕ ПОКИДАЕТ МЕНЯ НЕКОТОРОЕ ВРЕМЯ 4. ПОДУМАВ, Я ВСЕ ЖЕ НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ, «ОТ ГРЕХА ПОДАЛЬШЕ» , ПОСТАРАЮСЬ ИЗБЕЖАТЬ НЕПРИЯТНОГО ЗНАКА (ЧИСЛА « 13» , ЧЕРНОЙ КОШКИ И Т. П. ) 5. Я, НЕ РАЗДУМЫВАЯ, ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОСТАРАЮСЬ ЛЮБЫМИ СПОСОБАМИ ИЗБЕЖАТЬ ВСТРЕЧИ С НЕПРИЯТНОЙ ПРИМЕТОЙ
«Есть вещи, которые мы не можем объяснить, но можем зафиксировать, например, глубокая потребность веры в Бога, присущая человечеству, а также могучее желание найти в окружающем мире или своими руками сотворить объекты поклонения, олицетворяющие или символизирующие Бога…» Л. Улицкая РЕЛИГИОЗНОСТЬ «Верить в Бога невозможно, не верить в него – абсурдно…» Вольтер
СТЕПЕНЬ РЕЛИГИОЗНОСТИ БОЛЬНЫЕ РА ВРАЧИ ВЫ РЕЛИГИОЗНЫЙ ЧЕЛОВЕК? 1 2 НЕТ 3 СКОРЕЕ 4 5 ДА ТРУДНО СКОРЕЕ ДА 1 2 НЕТ, ЧЕМ ДА СКАЗАТЬ ЧЕМ НЕТ 4% 16% 30% 1 2 3 4 5 ИНОГДА ЧАСТО СКОРЕЕ 4 ТРУДНО СКОРЕЕ ДА 5 ДА НЕТ, ЧЕМ ДА СКАЗАТЬ ЧЕМ НЕТ 14% НИКОГДА РЕДКО 3 16% 9% 10% 18% 30% 1 2 25% 3 НИКОГДА РЕДКО ВСЕГДА 34% 15% 23% 20% 4 ИНОГДА ЧАСТО 5 ВСЕГДА ВЫ ПОСЕЩАЕТЕ РЕЛИГИОЗНЫЕ ХРАМЫ? 14% 20% 52% 6% 8% 5% 23% 0% 59% 12% 45% 35% 20% 1% 0% ОБРАЩАЕТЕСЬ ЛИ ВЫ К БОГУ В ЖИТЕЙСКИХ ТРУДНОСТЯХ? 22% 6% 36% 16% 20% 17% 5% 14% 39% 35% 23% 45% 10% 7% 5% ОБРАЩАЕТЕСЬ ЛИ ВЫ К БОГУ В СЛУЧАЕ БОЛЕЗНИ, УХУДШЕНИИ САМОЧУВСТВИЯ? 20% 1 30% 18% ХОРОШИЕ 2 ВРАЧ И ЛЕКАРСТВО НАЗНАЧЕННОМУ И БЕЗ МОЛИТВЫ 50% МОЛИТВА НАВЕРНОЕ ПОМОЖЕТ ПОМОГУТ 1 22% ЛЕЧЕНИЮ 2 3 20% 28% 4 2% 19% 20% 3 15% 31% 25% МОЛИТВА НАЗНАЧЕННОМУ 20% 12% 0% МОЛИТВА САМА ПО СЕБЕ МОЖЕТ ПОМОЧЬ ЛЕЧЕНИЮ 38% 20% 4 ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОМОЖЕТ 1 23% 35% И БЕЗ ЛЕЧЕНИЯ 2 31% 50% 3 27% 20% 4 4% 5%
ХАРАКТЕРИСТИКА «СРЕДНЕГО» ПАЦИЕНТА И ВРАЧА (НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ОТВЕТЫ) ПАЦИЕНТ РЕЛИГИОЗНЫЙ ЧЕЛОВЕК? СКОРЕЕ ДА, ЧЕМ НЕТ ИНОГДА ПОСЕЩАЕТ РЕЛИГИОЗНЫЕ ХРАМЫ, ИНОГДА ОБРАЩАЕТСЯ К БОГУ В ЖИТЕЙСКИХ ТРУДНОСТЯХ И СЛУЧАЯХ БОЛЕЗНИ СЧИТАЕТ, ЧТО ХОРОШИЕ ВРАЧ И ЛЕКАРСТВО ПОМОГУТ И БЕЗ МОЛИТВЫ РЕВМАТОЛОГ РЕЛИГИОЗНЫЙ ЧЕЛОВЕК? СКОРЕЕ НЕТ, ЧЕМ ДА ИНОГДА ПОСЕЩАЕТ РЕЛИГИОЗНЫЕ ХРАМЫ, ИНОГДА ОБРАЩАЕТСЯ К БОГУ В ЖИТЕЙСКИХ ТРУДНОСТЯХ И СЛУЧАЯХ БОЛЕЗНИ СЧИТАЕТ, ЧТО МОЛИТВА НАВЕРНОЕ ПОМОЖЕТ НАЗНАЧЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ТЕРАПЕВТ РЕЛИГИОЗНЫЙ ЧЕЛОВЕК? СКОРЕЕ ДА, ЧЕМ НЕТ ИНОГДА ПОСЕЩАЕТ РЕЛИГИОЗНЫЕ ХРАМЫ, ИНОГДА ОБРАЩАЕТСЯ К БОГУ В ЖИТЕЙСКИХ ТРУДНОСТЯХ И СЛУЧАЯХ БОЛЕЗНИ СЧИТАЕТ, ЧТО ХОРОШИЕ ВРАЧ И ЛЕКАРСТВО ПОМОГУТ И БЕЗ МОЛИТВЫ
СТЕПЕНЬ РЕЛИГИОЗНОСТИ РЕВМАТОЛОГИ ВОЗМОЖНЫЙ ДИАПАЗОН 5 – 24 БАЛЛОВ ВЕРУЮЩИЕ НЕВЕРУЮЩИЕ 5 -10 5, 0% НЕ ОПРЕДЕЛИВШИЕСЯ 11 -15 СКОРЕЕ ВЕРУЮЩИЕ 16 -20 30, 0% 25, 0% ВЕРУЮЩИЕ 21 -24 ТЕРАПЕВТЫ ВЕРУЮЩИЕ 8, 8% НЕВЕРУЮЩИЕ 20, 6% НЕ ОПРЕДЕЛИВШИЕСЯ СКОРЕЕ ВЕРУЮЩИЕ 40, 0% 29, 4% БОЛЬНЫЕ РА ВЕРУЮЩИЕ 10, 0% НЕВЕРУЮЩИЕ 22, 0% НЕ ОПРЕДЕЛИВШИЕСЯ 41, 2% СКОРЕЕ ВЕРУЮЩИЕ 34, 0% НЕ ОПРЕДЕЛИВШИЕСЯ 34, 0%
ВЫВОДЫ: 1 2 3 4 Частота позитивного отношения к различным нетрадиционным методам терапии среди больных ревматоидным артритом колеблется от 8 до 70% и существенно не отличается от таковой среди врачейтерапевтов; ревматологи чаще высказывают негативное отношение Необходимы более основательные знания принципов доказательной медицины как среди врачей, так и среди пациентов Степень религиозности среди больных ревматоидным артритом и врачей практически одинакова При информационной работе с больными для достижения необходимого комплайнса и эффекта лечения следует учитывать магическую настроенность пациентов и степень религиозности
«Неуёмная страсть к поглощению лекарств – основной признак, отличающий человека от животных. » W. Osler
ПАРАЦЕЛЬС Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гонгейм (1493 – 1541) Я буду совершенствовать свое врачебное искусство и никогда не отступлю от него, пока Господь позволяет мне служить людям, и буду бороться со всеми ложными способами врачевания и с ложными учениями. Далее, я буду любить каждого больного и всех их, вместе взятых, любить более, чем любил бы собственное тело, охваченное недугом. Я не буду выносить поверхностные суждения, но буду судить лишь по симптомам, я не буду предписывать никакого лечения, не поняв, в чем состоит болезнь, и не буду принимать деньги, если не заслужил их. Я не буду доверять ни одному аптекарю и не причиню зла ни одному ребенку. Я не буду гадать, а знать наверняка.
Ярославлю 1000 лет СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Ярославль, Успенский собор Спасибо за внимание
ТОЦИЛИЗУМАБ АДАЛИМУМАБ? ИЛИ ТОЦИЛИЗУМАБ 8 7 6 DAS 28 5 4 3 2 1 0 4 8 12 16 20 24 АДАЛИМУМАБ СОЭ СРБ
Скачать презентацию РЕВМАТИЗМ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ W Heberden 1710 -1801 Броня
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ сокр.ppt