Ревдинский филиал ГБОУ СПО Свердловский областной медицинский колледж

Ревдинский филиал ГБОУ СПО «Свердловский областной медицинский колледж» ПМ. 01. Проведение профилактических мероприятий. МДК. 01. Здоровый человек и его окружение. Раздел 1. Здоровый ребёнок. Лекция № 3. Недоношенный ребёнок. Преподаватель: Баталина Евгения Алексеевна

• Недоношенным считается новорожденный: • родивший ся до окончания нормального срока гестации (раньше 38 недель) • с массой тела 2500 г и менее • длиной тела 45 см и менее, • обладающий определенными анатомо физиологическими особенностями.

Причины невынашивания беременности: Отягощенный акушерский анамнез: более 3 абор тов, частые роды, многоплодие, оперативное родоразрешение, нарушение предлежания плода, патология пла центы. Тяжелые инфекционные и соматические заболева ния матери (в том числе эндокринная патология). • Патология внутренних половых органов матери (эн дометрит, фиброма матки и т. д. ). • •

• Заболевание плода (внутриутробные инфекции, хромо сомные заболевания, иммунологический конфликт и т. д. ). • Социально экономические (профвредности, вредные привычки, нежелательная беременность, недостаточное питание и т. д. ). • Социально биологические (возраст матери менее 18 и более 30 лет, вес беременной менее 45 и более 90 кг, рост менее 150 и более 180 см и т. д. ). • Травмы (психические — стрессы; физические — па дение, ношение тяжестей).

Классификация недоношенности • Степень • По сроку гестации • По массе тела • 1 степень • 37 35 недель • 2500 2001 г • II степень • 34 32 недели • 2000 1501 г • III степень • 31 29 недель • 1500 1001 г — глубоко недоно енные ш дети • IV степень • 28 22 недели • 1000 и менее — глубоко недоно енные дети ш

Признаки недоношенности I. Анатомические (внешние) Миниатюрность. Непропорциональность телосложения. Пупочное кольцо смещено к лону. Равномерное истончение подкожно жирового слоя (вплоть до полного отсутствия). • Выраженное лануго (на плечах, спине, бедрах, ягодицах, лбу, щеках). • Недоразвитие или отсутствие ногтей на пальцах рук. • •

• Недоразвитие хрящевой ткани, вследствие чего ушные раковины мягкие, легко подворачиваются кнутри и слипаются. • Мозговой череп значительно преобладает над лице вым. • Открыты большой и малый роднички и швы чере па. • У девочек больших половые губы не при крывают малые; • у мальчиков одно или оба яичка не опу щены в мошонку и часто недоразвиты

II. Функциональные признаки: Крик тонкий, писклявый (или отсутствует). Мышечный тонус заметно снижен. Ребенок сонливый, вялый. Двигательная активность значительно снижена, ко нечности частично или полностью разогнуты, мимика обеднена. • Рефлексы снижены или отсутствуют. Вследствие не зрелости центральной нервной системы ребенок склонен к срыгиваниям, рвоте, метеоризму, запорам; высок риск аспирации пищей. • •

• Терморегуляция несовершенна, характерны боль шие размахи температуры в течение дня, особенно в пер вые 2— 3 недели жизни. • Склонность к гипотермии обусловлена недостаточным поступлением энергии с пищей, низким содержанием бурого жира в подкожной основе. • Высокая теплоотдача обусловлена относительно большей поверхностью кожи и тонким слоем подкожной основы.

П. Функциональные признаки (продолжение): • Дыхание нестабильное, отмечается вариабельность показателя частоты дыхания — 35— 80 в минуту. • Дыхание более поверхностное, чем у доношенных детей, причем глубина дыхания также непостоянна, вплоть до возникновения патологических типов дыхания и апноэ: • дыхание Биотта — правильное чередование апноэ и периодов дыхательных движений примерно одинако вой глубины: • дыхание Чейн Стокса — периодическое дыхание с паузами и постепенным нарастанием, а затем снижением амплитуды (глубины) дыхательных движений.

• При выслушивании(аускультации) определяется ослабленное дыхание, а в некоторых участках — отсут ствие дыхательных шумов из за ателектазов легкого. • Причем легкие расправляются тем хуже, чем меньше срок гестации. • Это происходит потому, что сурфактант (ПАВ— предупреждает полное спадение или перерастяжение альвеол легких) вырабатывается в наибольшем количе стве с 36 й недели беременности, поэтому дети, рожденные раньше этого срока, страдают дефицитом сурфактанта и, как результат, склонностью к ателектазам

П. Функциональные признаки (продолжение): • Сердцебиение неустойчивое, легко ускоряется и за медляется, s = 120— 160— 200 в минуту. P • Артериальное давление несколько снижено — 60— 65/40— 35 мм рт. ст. • Функциональные особенности сердечно сосудистой системы выражаются в преобладании симпатических реакций. • Любые раздражители вызывают учащение сердцебиения, усиление звучности тонов, повышение АД, что может вызвать внутричерепное кровоизлияние.

• Пищеварение нарушено, так как значительно мень ше, по сравнению с доношенным ребенком, вырабатывается слюны, желудочного и кишечного соков, слабо вы ражена активность ферментов, маленький объем желуд ка. • Мочеобразование и мочевыделение несовершенны; диурез к концу 1 й недели жизни колеблется в пределах 55— 130 мл в сутки, частота мочеиспусканий 8— 13 раз в сутки, относительная плотность мочи 1001— 1003.

П. Функциональные признаки (продолжение): • Процессы адаптации к внеутробной жизни значи тельно затруднены, поэтому чаще, чем у доношенных, развиваются пограничные состояния, они более выраже ны: • потеря массы может достигать 12— 14% и намного дольше сохраняются — до 2— 3 недель. • Пуповинный остаток отпадает гораздо позже и пупочная ранка заживает медленнее.

• Физиологическая желтуха выражена больше и затягивается до 3 4 недель. • Билирубиновая энцефалопатия может возникнуть при относительно небольшом уровне билирубина в сыворотке крови(171 205 мкмоль/л)

• У недоношенных нередко на 1 2 й неделе жизни появляются отёки (склерема), располагающиеся в основном на ногах и животе, а при переохлаждении на фоне отёков могут появиться участки затвердения (склередема). • У недоношенных новорожденных чаще возникает асфиксия и внутричерепное кровоизлияние геморрагический синдром, они чаще болеют пневмонией, сепсисом, другими тяжелыми заболеваниями, что обусловлено слабым иммунитетом и недостаточным развитием многих приспособительных реакций.

П. Функциональные признаки (продолжение): • У этих детей чаще, чем у доношенных новорожденных, развивается анемия, рахит, особенно в тот период, когда начинается интенсивный рост и прибавка в весе (2 3 мес). • Недоношенные дети высоко восприимчивы к различным вирусным и бактериальеым инфекциям, так концентрации Ig. G ниже, чем у доношенных, a Ig. A и Ig. M в пуповинной крови у недоношенных отсутствуют.

• Дальнейшее развитие ребенка определяется не только степенью недоношенности, но и во многом состоянием его здоровья на данный период времени. • Если ребенок практически здоров, со 2 го мес. жизни он прибавляет в весе и росте так же, как и доношенные, и к концу 1 го года масса увеличивается в 5 10 раз по сравнению с массой при рождении, средний рост составляет 70 77 см.

• Несмотря на более интенсивный рост и прибавку массы, эти показатели уравниваются с таковыми у детей, родившихся доношенными, лишь к 1, 5 2 годам. • Дети же с IV степенью недоношенности и страдающие какими либо тяжелыми заболеваниями, выравниваются с доношенными детьми к 3 годам иногда позднее. • Более того, в период полового созревания возможно также отставание детей, родившихся недоношенными, от сверстников в физическом развитии.

Основные потребности недоношенного новорожден ного и способы их удовлетворения • Потребности, характерные для периода новорожден ности, присущи и недоношенному ребенку. • Но поскольку такой ребенок является незрелым, то и удовлетворять свои потребности в полной мере он не может. • Для обеспе чения недоношенного необходимым уходом требуется дли тельное время и помощь квалифицированных специалис тов.

• Выхаживание недоношенных осуществляется в 3 эта па, каждый из которых имеет свою, конкретную цель: I этап — палата недоношенных в роддоме; • Цель: сохранение жизни новорожденных. II этап— стационар, отделение II этапа выхаживания недоношенных; • Цель: проведение лечебно реабилитационных мероп риятий. III этап —детская поликлиника, • Цель: доведение ребенка до уровня развития доношен ных сверстников.

Особенности ведения преждевременных родов: Температура в родзале должна быть 22— 24 градуса. Не проводится защита промежности роженицы. Согревается промежность матери с момента врезы вания оловки малыша г • Комплект для приема младенца используется только стерильным и теп лым. • Антропометрия в родзале проводится только не доношенным степени (ос тальным — в детской I па лате после стабилизации состояния). • •

Основные параметры микроклимата • Для недоношенных создаётся специальный микроклимат. Основные параметры микроклимата. • Температура: • дети с массой 1500 и менее помещаются в кювез (в 1 2 сутки t=34 35, в 3 4 сутки t=33 34 градуса). • Общая длительность дополнительного согревания 5 6 недель. • Дети с массой 1501 2000 г. • Помещаются в кроватку грелку или на обогреваемый стол под лучистое тепло (по показаниям могут помещаться тоже в кювез), начальная температура 32 33 градуса; • общая длительность дополнительного согревания 2 3 недели.

• Дети с массой 2001 2500 г. обогреваются грелками (3 штуки по бокам и в ногах ребёнка на расстоянии 10 см. От тела, с температурой воды 50 60 градусов), начальная температура 30 32, общая длительность дополнительного согревания 5 7 днй. • Влажность создаётся с помощью инкубатора на уровне: первые 2 дня 90%, с 3 го дня снижают постепенно до 80%, а затем, по состоянию, до 60%. • Кислород подаётся в кювез или непосредственно ребёнку через маску или катетер. Режим подачи: 1 сутки 5 10 л/мин. ,

Вскармливание недоношенного ребёнка • Вскармливание является сложной проблемой из за на рушения рефлексов и процесса пищеварения. Поэтому определяется индивидуально. • Первое кормление: • с I и II степенью — через 12— 24 часа после рождения; • с III и IV степенью— через 36— 48 часов после рожде ния. • Первое прикладывание к груди проводится после вос становления сосательного рефлекса. • Выбор метода вскармливания: • при отсутствии рефлексов — через зонд или парен терально; • при наличии глотательного, отсутствии или ослаб лении сосательного рефлекса — через зонд, из пипетки, из ложечки; • при наличии рефлексов — из груди матери или из бутылочки (в зависимости от тяжести состояния). • К груди прикладывают детей с массой 1800 г. • Прикладывание к груди осуществляется постепенно — по одному кормлению в день.

Расчет питания недоношенным. В первые дни жизни рассчитывают разовый объем пищи: Vpaз —в 1 й день — 5— 10 мл; во 2 й день — 10— 15 мл; в 3 й день — 15— 20 мл. С 4 го по 14 й день рассчитывают суточный объем молока по формуле Роммеля: • V = (n+10) : 100 • m (в граммах) суточное количество молока, (5+10=15, 15: 100=0, 15, 0, 15*1800=270 мл. суточное количество молока) • где п — число дней ребенка. • Калорийный метод 100 120 ккал/кг к 10 14 дню жизни в сутки, к концу 1 месяца 135 140 ккал/кг, с 2 месяцев при 2 ст. недоношенности 130 135, при 3 4 ст. 140 на 1 кг, с 3 месяца 130 ккал/кг в сутки. ' • • •

• Количество кормлений зависит от общего состояния ребенка, но схематично составляет: • при I степени— 7 раз в сутки; • II степени — 8 раз в сутки; • III степени — 9 раз в сутки; • IV степени — 10 раз в сутки. С 15 го дня Vcy. T составляет: • при I—II степени — 1/5 от массы тела; • при III—IV степени — 1/7 от массы тела. • С 1 го месяца Vcyт = 1/5 от массы тела (как и у доно шенных новорожденных ).

Критерии перевода ребенка с I этапа на II и III эта пы выхаживания. • Пребывание на I этапе составляет от 5 6 до 7 — 8 дней, на II — от 1 недели до 1, 5 месяцев. Перевод в стационар (на II й этап) осуществляется: • в кувезе; • в сопровождении фельдшера (медсестры); • через 2 часа последнего кормления; • с подачей 02 в кувез или из подушки (баллона); • без тряски.

1. Дети с I степенью недоношенности могут быть выписаны домой (на III этап) на 8 е сутки, если к моменту выписки: • их масса = 2300 и более г; • имеются безусловные рефлексы; • удерживается тепло; • относительно устойчивы дыхание и сердцебиение; • проведена вакцинация. 2. Дети со II степенью недоношенности переводятся на II этап, на 5— 6 е сутки. • 3. Дети с массой 1500 г менее (т. е. с III и IV степенью) переводятся на II этап на 7— 8 е сутки (так как они ме нее транспортабельны).

Особенности выхаживания на III этапе. • 1. С момента выписки наблюдение за ребенком врачом и медсестрой осуществляется со следующей частотой: • 1 й месяц — 1 раз в неделю; • первичный патронаж желательно проводить в день выписки из стационара. • со 2 го месяца — 2 раза в месяц. • 2. Взвешивание проводится после выписки: в 1 й месяц — 1 раз в неделю; • со 2 го месяца — 2 раза в месяц. • Остальные показатели — 2 раза в месяц.

• Температура в комнате ребенка зависит от степени недоношенности и определяется индивидуально, но в сред нем составляет 22— 24°С (не более 26°С ). • Гигиеническая ванна разрешается после отпадения пуповины: • если I—II степень — на 12— 14 й день жизни; • если III—IV степень — на 15— 18 й день жизни и про водится через день • Температура в ванной комнате должна соответствовать состоянию ребенка и составлять 24— 26°С. • Вода для ванны должна быть t=37, 5— 38°С; длитель ность купания от 3— 5 до 10 минут. • Массаж и гимнастика назначается с 2— 3 месяцев жизни врачом.

• Прогулки разрешаются: • в теплое время года— сразу после выписки, начи ная с 15 20 минут; • в холодное время года — с 1— 2 мес. (по назначе нию врача, в зависимости от состояния), если масса тела ребенка 2500 г и более; • при температуре воздуха не ниже 0°С—(+1)°С, начиная с 5— 10 минут. • Затем время прогулок удлиняется по назначению врача. • При правильном выхаживании дети достигают разви тия доношенных сверстников к 10 12 мес. , • при. III— IV степени недоношенности— к 1, 5— 2 годам. • Но эти дети в любом случае относятся к группе риска по развитию различных заболеваний.

Профилактика невынашивания новорожденных • • • Предупреждение абортов. Охрана здоровья девочек и девушек. Раннее выявление и лечение заболеваний у женщин. Борьба с вредными привычками у женщин. Создание безопасных условий для женщин на про изводстве. Ранняя постановка беременной на учет и лечение выявленных заболеваний. Исключение контактов беременной с инфекционны ми больными. Соблюдение беременной гигиенических требований по питанию, режиму и нагрузкам. Создание благоприятных условий в семье. Пропаганда планирования семьи.

Контрольные вопросы. • Назовите причины невынашивания беременности. • Приведите классификацию недоношенности по массе тела и сроку гестации. • Перечислите анатомо физиологическяе особенности органов и систем недоношенного ребенка. • Назовите основные потребности недоношенного ре бенка и способы их удовлетворения. • Перечислите особенности переходных состояний у недоношенных.