Ретинопатия недоношенных Ретинопатия недоношенныхэто сосудисто-пролиферативное поражение сетчатки

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенныхэто сосудисто-пролиферативное поражение сетчатки, которое может привести к необратимой слепоте.

ЭМБРИОГЕНЕЗ: Васкуляризация сетчатки плода начинается на 16 неделе беременности — от центра диска зрительного нерва к периферии — и заканчивается к 40 неделе внутриутробного развития. К 34 неделе завершается формирование сосудистой сети в носовой части сетчатки. В височной части рост сосудов продолжается до 40 недели. Нормальный васкулогенез сетчатки глаза регулирует ряд медиаторов (фактор роста эндотелия сосудов, инсулиноподобный фактор, фактор роста фибробластов).

Основной фактор развития РН незрелость, несформированность сетчатки к моменту преждевременных родов. Пусковой фактор развития РН — нарушение регуляции факторов роста сосудов вследствие действия различных причин.

Причины влияющие на течение и тяжесть РН: 1. Резкое колебания концентрации вдыхаемого О 2, приводящее к чередованию гипоксических и гипероксических состояний. 2. Заместительная гемотрансфузиология лечении анемии недоношенных. при 3. Тяжелая врожденная или неонатальная инфекция (сепсис, пневмония), а также аденовирусный конъюнктивит 4. Световое воздействие на незрелую сетчатку, недоношенный ребенок попадает в условия избыточной освещенности.

Классификация: РН делится на 2 фазы активную регрессивную (рубцовую)

Активная РН — период нарастания патологической вазопролиферации сетчатки. Согласно международной классификации (2005 г), заболевание подразделяется по: - стадиям процесса, - локализации, - протяженности.

Сформированная и полностью васкуляризированная сетчатка доношенного ребенкка 0 ст — наличие аваскулярных зон сетчатки, потенциальная возможность развития заболевания.

I ст - «демаркационная линия» на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки.

II ст — сетчатка на месте демаркационной линии утолщена, проминирует в стекловидное тело, формируя «вал» желтого цвета. (I и II ст активной РН могут спонтанно регрессировать без выраженных остаточных изменений)

III ст — появление экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области «вала» , имеющей вид нежных волокон с сосудами или плотной ткани, распространяюшася в стекловидное тело.

IV ст — частичная отслойка сетчатки: IVа — без вовлечения в процесс макулярной зоны IVб — с вовлечением в процесс макулы

V ст - «воронкообразная» тотальная отслойка сетчатки.

По локалиации процесса выдел 3 зоны: Зона 1 — условный круг с центром в месте входа сосудов на диск зрительного нерва и радиусом, равным удвоенному расстоянию диск-макула. Зона 2 — кольцо, расположенное по периферии 1 зоны, с наружной границей, проходящей по зубчатой линии в носовом сегменте. Зона 3 — полумесяц на височной периферии, кнаужи от зоны 2.

I-III стадия активной РН дополнительно классифицируют по протяженности, которые измеряются числом часовых меридианов (1 -12).

Активную РН завершает спонтанный или индуцированный регресс, или фаза рубцевания с остаточными изменениями на глазном дне разной степени выраженности.

Регрессивная РН I ст — минимальные сосудистые (аномалии хода и ветвления) и интраретинальные измен на периферии глазного дна, практически не влияющие на зрительную функцию II ст — изменения на периферии глазного дна с эктопией или деформацией макулы и нарушением хода магистраль сосудов сетчатки (смещение сосудистого пучка и др) III ст — грубая деформация диска зрительного нерва и сосудистого пучка с выраженной эктопией макулы и сетчатки, св с наличием остаточной фиброваскулярной тк за пределами сетчатки. IV ст - «серповидная складка сетчатки» с проминенцией в стекловидное тело и фиксацией кпереди от экватора, грубым нарушением функции V ст - «воронкообразная» тракционная отслойка сетчатки открытого, полуоткр, закр типа.

Молниеносная РН ( «+ болезнь» ). Характерно быстрое прогрессированние заболевания. В процесс часто вовлечен задний полюс глаза. Сосуды сетчатки резко расширены и извиты, формируют на периферии мощные сосудистые аркады. Характерны кровоизлияния различной локализации.

Скрининг. Осмотр офтальмологом всех недоношенных «группы риска» . «Группа риска» : - все недоношенные, рожденные ранее 32 недели гестации с массой тела менее 1500 г - более зрелые дети (33 -35 недель гестации с массой тела 1500 -2000 г) при наличии инфекционновоспалительных заболеваний, гипоксическигеморрагического поражения ЦНС, респираторных нарушений и др.

Первичный осмотр: в срок 4 -8 нед после рождения ребенка. Последующие наблюдения: -при наличии аваскулярных зон — через 2 нед и наблюдать до завершения васкуляризации сетчатки или окончания периода риска развития РН (до 16 нед после рождения) -при выявлении еженедельно I-II ст — осмотр проводить -при подозрении на злокачественное течение - каждые 2 -3 дня.

Диагностика. Физикальное исследование. Диагноз основывается на вывлении характерной клинической картины. Используется методика непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Важно: при осмотре минимизация травматичности, что связано с риском развития глазосердечных рефлексов. Проф-ие осмотры необходимо проводить в присутствии врача-неонатолога, реаниматолога или опытной мед сестры.

Инструментальное исследование. С помощью цифровых широкоугольных педиатрических камер «Ret Cam» , котор позволяют не только объективно оценить состояние глазного дна, но и привести дистанционное консультирование и консилиумы в сложных случаях.

Дифференциальный диагноз: - в активном периоде: в случаях бурного течения РН, сопровождающейся выраженной экссудацией и геморрагическим компонентом, заболевание следует отличать от ретинобластомы и врожденного увеита.

- при наличии отека роговицы и гиперстезии - от врожденной глаукомы.

- при измении заднего полюса глаза - от проявлений застойного диска зрительного нерва,

- при геморрагиях в области заднего полюса - от геморрагий новорожденных.

Лечение. Цель: профилактика прогрессирования РН до терминальных стадий и минимизация остаточных изменений регрессивной РН.

немедикаментозное Лечение хирургическое

Немедикаментозное лечение. В активном периоде и прогрессировании течении РН после профилактической коагуляции сетчатки в ряде случаев показано проведение дозированной кислородотерапии. В регрессивном периоде по показаниям: мероприятия направленные на улучшение зрения (плеоптическое лечение); - различные физиотерапевтические (магнитофорез, электрофорез) процедуры; -стимулирующие (чрескожная электростимуляция зрительного нерва) процедуры.

Медикаментозное лечение. Варифицированных данных об эффективности медикаментозного лечения при прогрессировании РН нет.

Хирургическое лечение. Цели: -предупреждение прогрессирования активной РН до терминальных стадий -реабилитация в терминальных стадиях РН или в рубцовом периоде при наличии остаточного зрения. -органосохранение

Коагуляция аваскулярной сетчатки является единственным доказанным методом прекращения прогресирования РН до терминальной стадии и сохранения полезного зрения.

Коагуляция Криокоагуляция Лазерокоагуляция

Криокоагуляция — заморозка проникает в глаз и замораживает патологически развитую часть сетчатки. Патологическая сетчатка, а с ней и ненормально развитая система кровообращения, исчезают и прекращается развитие рубцовой ткани.

Лазерокоагуляция Транссклеральная методика Транспупиллярная методика Комбинация методик

Транссклеральная методика «+» -при классическом течении РН + результаты лечения составили 82, 9% «-» -хуже дозируется; -не позволяет коагулировать область заднего полюса глаза

Транспупиллярная методика «+» «-» - при пороговых стадиях - ограничения при ригидном заболевания + результаты зрачке, наличии зрачковых лечения в 70, 6% случаев мембран, недостаточность - при заднеи агрессивнои прозрачности сред; форме РН – в 1, 9% - не всегда возможна коагуляция крайней периферии сетчатки.

При прогрессировании РН до тяжелых (4 и 5) стадии показана витрэктомия -удаление стекловидного тела или хрусталика и стекловидного тела.

Прогноз. Зависит от тяжести РН, характера сопутствующих нарушений органа зрения и ЦНС. Острота зрения соответствует выраженности остаточных изменений на глазном дне, снижается при аномалиях рефракции, глазодвигательных нарушениях и повреждении высших отделов зрительного анализатора.

Профилактика. I. Предупреждение недонашивания беременности. II. Совершенствование условий выхаживания недоношенных детей: 1. постепенная отмена кислорода, недопущение смены эпизодов гипо- и гипероксии; 2. профилактика синдрома апноэ; 3. снижение числа гематрансфузий; 4. профилактика тяжелой неонатальной инфекции.

Список использованной литературы: 1. Национальное руководство по неонатологии, глава 42. 2. Неонатология, Н. П. Шабалов, том 1, глава 8 3. Сборник научных трудов Научнопрактической конференции по ретинопатии недоношенных, раздел 2, раздел 3.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!