Рестриктивные кардиомиопатии ФГБУ РКНПК Выполнила: Павленко Т. А. 2016 г.
Определение РКМП – поражение миокарда, характеризующееся выраженным нарушением диастолического наполнения одного или обоих желудочков сердца при нормальных или сниженных их диастолических или систолических объемах и нормальной толщине стенок сердца. Систолическая функция на ранних стадиях может быть сохранной, но по мере прогрессирования заболевания обычно наблюдается ее снижение.
Эпидемиология Около 5% всех случаев КМП.
Классификация Относится к смешанным КМП - м. б. и врожденная, и приобретенная (AHA 2006). По этиологической классификации ESC 2008 Семейная Несемейная • Идиопатическая • Мутация генов, кодирующих легкие цепи миозина и тропонина I • Семейный амилоидоз • АА- амилоидоз (аполипопротеин – РКМП+нефропатия) • ATTR-амилоидоз (транстиретин – РКМП+нейропатия) • Мутация гена десмина • Гемохроматоз • Б. Фабри • Гликогенозы • Эластическая псевдоксантома • AL-амилоидоз • Системная склеродермия • Эндомиокардиальный фиброз: ü Гиперэозинофильный синдром ü Идиопатический ü Хромосомные мутации • ЛС (серотонин, эрготамин, Ag, бусульфан, метисергид, антрациклины) • Карциноид • Облучение • Метастатическое поражение сердца
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8 th ed. Classification of Types of Restrictive Cardiomyopathy According to Cause Миокардиальные Неинфильтративные • Идиопатические* • Семейная кардиомиопатия • ГКМП • Склеродермия • Эластическая псевдоксантома • Диабетическая КМП Инфильтративные • Амилоидоз* • Саркоидоз • Б. Гоше • Б. Гурлер • Жировая инфильтрация Накопления • Гемохроматоз • Б. Фабри • Гликогенозы Эндомиокардиальные • Эндомиокардиальный фиброз* • Гиперэозинофильный синдром • ЛС (серотонин, эрготамин, метисергид, Ag, бусульфан, антрациклины) • Карциноид • Облучение • Метастатическое поражение сердца
Патофизиология Поражаются оба желудочка Уменьшение податливости желудочков – рост КДД, перегрузка, дилатация предсердий и легочная гипертензия Развитие диастолической дисфункции сердца Эндомиокардиальный фиброз – склонность к пристеночному тромбозу
Клиническая картина Недостаточность кровообращения по обоим кругам: Одышка Утомляемость Ортопноэ Влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами обоих легких при аускультации Набухание шейных вен, особенно в горизонтальном положении на вдохе – с. Куссмауля При поражении проводящей системы: обмороки, головокружение Специфические признаки – внесердечные проявления Гепатомегалия Асцит Систолический шум регургитации над ТК, МК, акцент II тона над ЛА, S 4 тон (вклад предсердий).
Набухание шейных вен Пульсация внутренней яремной вены справа: о ее пульсации судят по колебанию кожи над правой ключицей — от надключичной ямки до мочки уха, кнаружи от сонной артерии. Наблюдение проводят при положении больного лежа с приподнятым туловищем — на 30 -45°, мышцы шеи должны быть расслаблены. Визуальное определение ЦВД (у больного ЦВД = 5 см + 5 см = 10 см вод. ст. ) В норме пульсация заметна только в области правой надключичной ямки. Если верхний уровень пульсации не выше угла грудины (только в надключичной ямке), — ЦВД равно 5 см водного столба Если пульсация не видна — ЦВД ниже 5 см вод. ст. (в этих случаях пульсация заметна только при горизонтальном положении тела) Если уровень пульсации выше угла грудины, для определения ЦВД к величине этого превышения прибавляют 5 см В норме ЦВД не превышает 10 см вод. ст.
Лабораторные исследования
Тест 6 -минутной ходьбы <550 метров – доказательство одышки, подходит для определения ФК ХСН ФК Дистанция 6 -минутной ходьбы, м 0 ≥ 551 I 426 -550 II 301 -425 III 151 -300 IV ≤ 150
RH ОГК: нормальные/незначительно увеличенные размеры сердца, признаки застоя в легких. ЭКГ: неспецифические изменения. Возможна ГЛЖ, неспецифические изменения ST и T, нарушения внутрижелудочковой проводимости, аритмии. Сниженный вольтаж. Эхо. КГ: практически нормальная систолическая функция ЛЖ в сочетании с резким нарушением диастолической функции: ◦ рестриктивный тип диастолического наполнения при допплеровской Эхо. КГ ◦ увеличение предсердий и признаками повышения давления в ЛА. В последствии может развиться систолическая дисфункция. Желудочки не дилатированы. Толщина стенок увеличивается при амилоидозе и б. накопления. МРТ и ЭМБ – наиболее чувствительно
Диастолическая дисфункция
При пробе Вальсальвы становится «нарушенная релаксация»
Катетеризация сердца: рестриктивный тип диастолической дисфункции в виде «квадратного корня» . ДЛА часто > 50 мм. рт. ст.
Идиопатическая Pathology of idiopathic restrictive cardiomyopathy in a 63 -year-old woman. Left, Gross cardiac specimen, shown in four-chamber format, demonstrating prominent biatrial enlargement, with normal-sized ventricles. Right, Light microscopy showing marked interstitial fibrosis (light pink areas). Hematoxylin and eosin; magnification × 120. (From Ammash NM, Seward JB, Bailey KR, et al: Clinical profile and outcome of idiopathic restrictive cardiomyopathy. Circulation 101: 2490, 2000. Copyright The American Heart Association. )
Мутации в легких цепях миозина и тропонине I Тропонин I - ингибирует актинмиозиновую активность. Обратный эффект оказывает Ca, связываясь с тропонином С. Это запускает серию эффектов: миозин+актин, АТФ-миозин, продвижение миозина и гидролиз АТФ – развития усилия. Мутация в. TNNI 3 повышают чувствительность Ca 2+ - нет расслабления. Мутация в TNNT 2 - нарушение связи актин – тропомиозин (обычно ДКМП). Мутация ACTC - обычно ДКМП Мутация легких цепей миозина – обычно ГКМП… Heart 2008; 94: 1478 -1484 doi: 10. 1136/hrt. 2007. 134684 Original article Molecular biology and genetics Idiopathic restrictive cardiomyopathy in children is caused by mutations in cardiac sarcomere protein genes J P Kaski 1, P Syrris 2, M Burch 1, M-T Tomé-Esteban 1, M Fenton 1, M Christiansen 3, P S Andersen 3, N Sebire 4, M Ashworth 4, J E Deanfield 1, W J Mc. Kenna 1, P M Elliott 1
(A) Apical four-chamber view from individual H 1685 showing severe biatrial dilatation in the presence of normal left ventricular diastolic dimensions and wall thickness. (B) Pulsed-wave Doppler mitral inflow filling pattern from individual H 1647 demonstrating restrictive left ventricular physiology (high E/A ratio, rapid E deceleration time and reduced isovolumic relaxation time). (C) ECG from individual H 906 showing biatrial enlargement, ST-segment depression in the inferior and lateral precordial leads and Q waves in the inferior leads
Генетические десминопатии • MFM 1 - миофибриллярная десмин-зависимая миопатия – десмин «сшивает» миофибриллы. Мутация – накопление десмина в виде глыбок в ЭПР. • MFM 2 - миофибриллярная альфа-В-кристаллин – зависимая миопатия – а-В-кристаллин является HSP. Мутация – накопление нерастворимых белковых агрегатов. Мышечная слабость
Эластическая псевдоксантома Дарье Частота 1: 25000 – 1: 100000 новорожденных. Мутация гена АВСС 6, кодирует MRP 6 – трансмембранный транспортер. Наследственное поражение эластической ткани кожи, сетчатки глаз и стенок кровеносных сосудов. Проявляется мелкими желтыми папулами, которые, группируясь, создают характерный сетчатый рисунок, напоминающий кожу ощипанного цыпленка. Типичная локализация - шея, подмышечные впадины, локтевые ямки, паховая область.
Биопсия очагов поражения выявляет утолщение и фрагментацию эластических волокон, отложения солей кальция. Распространенные окклюзии периферических и коронарных артерий – кальциноз. Перемежающаяся хромота. В эндокарде полосы патологических эластических волокон с кальцификацией, кальцификация клапанов. При офтальмологическом исследовании выявляют ангиоидные полосы на глазном дне (разрывы базальной пластинки из-за слабости эластических волокон) и хориоидит. Лечение: вит. А, Е. ГКС? Хирургическое иссечение эндокарда, протезирование клапанов. Кальцинаты в ЛЖ
Б. Фабри Наследственное заболевание, относящееся к группе лизосомных болезней накопления, Обусловленное значительным снижением активности или отсутствием фермента α-галактозидазы А. Дефицит фермента приводит к накоплению глоботриаозилцерамида и родственных гликофосфолипидов в лизосомах клеток различных органов, включая ◦ ◦ сердце почки нервную систему эндотелий сосудов. Наследуется по рецессивному X-сцепленному типу. Лицо напоминает акромегалию
Проявляется: Боли в кистях и стопах, акропарестезии. Болевые кризы Ангиокератомы Гипогидрозом Астенией Боль в животе Протеинурия ГЛЖ+фиброз+диастолическая дисфункция. НЖА, нарушение проводимости ◦ Инсульт, ТИА ◦ Помутнение роговицы ◦ Снижение слуха ◦ ◦ ◦ ◦
МРТ сердца пациента с болезнью Фабри (систола). Полость левого желудочка не визуализируется вследствие концентрической гипертрофии миокарда. Препарат сердца при БФ. Рестриктивная кардиомиопатия. DS: • Активность альфа- галактозидазы А в плазме или лейкоцитах крови • Генотипирование гена альфагалактозидазы А
Фермент-заместительная терапия Заместительная терапия рекомбинантными препаратами альфа-галактозидазы А используется с 2001 года. С этой целью применяют агалсидазу альфа (Реплагал, Shire Human Genetic Therapies) галсидазу бета (Фабразим, Genzyme Corporation) У мальчиков начинают с 13 лет, у девочек – с появления симптомов.
Болезнь Гоше Наиболее частая форма наследственных ферментопатий, объединенных в группу лизосомных болезней накопления, в основе которой лежит дефект лизосомного фермента β-D-глюкозидазы (глюкоцереброзидазы), ответственного за катаболизм липидов. Накопление в лизосомах макрофагов неутилизированных липидов и образование характерных клеток накопления (клеток Гоше). Нарушение регуляторных функций макрофагов. DS: Активность β-D- глюкозидазы, генетическое исследование
Гепатоспленомегалия; геморрагический синдром; костные боли (костные кризы); нарушение подвижности в суставах, обусловленное асептическим некрозом; патологические переломы; задержка физического и полового развития; астенический синдром; неврологические нарушения; «жесткий» левый желудочек – диастолическая дисфункция, ЛЖН, геморрагический перикардиальный выпот склероз и кальциноз МК и АК.
Гликогенозы Наследственные дефекты ферментов, участвующих в синтезе или расщеплении гликогена. Эпизоды гипогликемии и гепатоспленомегалия, миастения, поражение почек и ЦНС II (б. Помпе), III, IV, V типы с вовлечением сердца – кардиомегалия с внутриклеточным отложением гликогена
Саркоидоз Системное воспалительное заболевание, характеризуется образованием неказеифицирующихся гранулём, мультисистемным поражением с определённой частотой вовлечения различных органов и активацией Т-клеток в месте гранулёматозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли (TNF-альфа). Морфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидноклеточная гранулема. Чаще других органов саркоидоз поражает лёгкие и внутригрудные лимфатические узлы (до 90% наблюдений).
Саркоидоз сердца Один из жизнеугрожающих вариантов проявления заболевания, встречается у 2 -18% больных саркоидозом. Течение саркоидоза сердца характеризуется определенной автономностью, не совпадая с фазами процесса в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах. Различают: ◦ Фульминантные, быстропрогрессирующие и медленнопрогрессирующие варианты кардиосаркоидоза ◦ ВСС, кардиогенный шок ◦ АВ-блок, поражение проводящей системы, злокачественные аритмии ◦ Инфарктоподобный, миокардитический вариант, кардиалгии, ◦ ХСН – cor pulmonale , ГЛЖ, утолщение миокарда, ДКМП, РКМП ◦ ЛГ Независимыми предикторами летальности являются ФК НК, КДО ЛЖ, наличие устойчивой ЖТ. Повышение тропонинов – очень редко. Обсуждается роль повышения NT-pro-BNP у пациентов с нормальной фракцией выброса. Повышение титра антител к миокарду без указания количественного диапазона. Частота выявления ЭКГ-патологии : 42% при микроскопическом типе и 77% - при обширной гранулёматозной инфильтрации. Для уточнения дигноза проводят: сцинтиграфию миокарда МРТ сердца с отсроченным контрастированием гадолинием ПЭТ.
Склеродермия Наиболее характерно развитие фиброза с вовлечением обоих желудочков и характерным «пятнистым» (некоронарогенным) распределением очагов фиброза. Аритмии Признаки ишемии миокарда, очагово-рубцовых изменений на ЭКГ, Зоны гипо - и акинезии, снижение ФВ, расширение полостей сердца по ЭХО-КГ
Карциноидный синдром Метастазирование карциноидных опухолей из ЖКТ в сердце. Покраснение лица, диарея, бронхоконстрикция, эндокардиальные бляшки из уникальной фиброзной ткани. Симптомы вследствие высвобождения серотонина и др. субстанций. 50% имеют поражения на ЭХО-КГ, 25% - значительное вовлечение ПЖ. 60 -90 % - из тонкой кишки, аппендикса, остальные – другие отделы ЖКТ и бронхов. Сердце обычно поражается, если есть метастазы в печени. Интенсивность поражения сердца зависит от концентрации серотонина и его метаболитов. В основном поражаются правые отделы, т. к. часть серотонина инактивируется в легких. Фиброзные бляшки располагаются по току крови в ТК и клапане ЛА, эндокарде, интиме ПВ, ЛА, коронарном синусе. Сочетанные поражения клапанов: стеноз и регургитация. Бляшка: слой фиброзной ткани из ГМК, коллагена, мукополисахаридов, покарывающих эндокард. Иногда внедряется в подлежащие ткани. Систолический шум ТК регургитации, ЭКГ, ЭХО-КГ и МРТ – ГПЖ, увеличение ПП. Жесткий ПЖ, его диастолическая недостаточность без вовлечения левых отделов и ЛГ!!!
DS: суточная экскреция 5 гидроксииндолуксусной кислоты с мочой ПП в систолу, ТК не смыкается Регургитация 4 ст
ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Гиперэозинофильный синдром: фибропластический эндокардит Леффлера Эндомиокардиальный фиброз Эндокардиальный фиброэластоз ◦ Болезнь плода и новорожденного неизвестной этиологии, характеризуется отложением коллагена и эластина, ведет к ЛЖ гипертрофии и диффузному утолщению эндокарда. Ассоциация с вирусами (эпидемический паротит), метаболическими расстройствами, аутоиммунными заболеваниями. ХСН. ЭХО-КГ – гиперэхогенный эндокард желудочков. Одно заболевание?
Гиперэозинофильный синдром: фибропластический эндокардит Леффлера Эндомиокардиальный фиброз Средняя полоса В основном мужчины, средний возраст. Эозинофилия (идиопатическая, лейкоз, паразитарная инвазия, аллергия, гранулематоз, паранеопластический синдром, с Чардж. Стросс) Гемодинамически – РКМП вследствие плотного рубцевания эндокарда и уменьшения полости ЛЖ вследствие тромба. В основном встречается в тропической и субтропической Африке (Уганда, Нигерия, тропических, субтропических регионах и Средней Азии. Наиболее часто у детей и молодых. Похож на РЛ: парадоксальная реакция на бетагемолитический стрептококк после малярии. Вовлекаются обе камеры сердца – утолщение эндокарда (клапаны, верхушки желудочков). 50% - оба желудочка, 40% - ЛЖ. Гиперэозинофильный синдром включает в себя поражение сердца, легких (легочные инфильтраты), ГМ, ККМ. Потеря веса, лихорадка, кашель, сыпь и прогрессирующая СН. Шум митральной регургитации. Тромбоэмболия. Фиброз верхушки вовлеченных желудочков, папиллярных мышц и хорд - «фиксация» клапана и регургитация. В ЛЖ фиброз распространяется от верхушки к ЗС МК, обычно оставляя интактным ПС МК и выносящий тракт. Диффузные кальцинаты. Часто гидроперикард. Фиброз формирует «локус» для формирования тромба. Эозинофильный субэндо- и миокардит, артериит КА, пристеночные тромбы, содержащие эозинофилы, эндокардиальный фиброз до нескольких мм. толщиной Фиброз эндомиокардиальный, нет клеточной инфильтрации. Не характерно поражение эпикарда и КА. ЭХО-КГ – локальное утолщение постеролатеральной части стенки ЛЖ и нарушение движения ЗС МК. Верхушка м. б. облитерирована тромбом. Предсердия часто дилатированы, а-в регургитация. УБРАТЬ ЭОЗИНОФИЛИЮ ГКС, цитостатики, антикоагулянты. Эндокардэктомия, протезирование клапанов.
Фибропластический эндокардит Леффлера До и после лечения ГКС
Медикаментозная терапия больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ >50%) или диастолической ХСН Нижеприведенные рекомендации носят, скорее, предположительный характер ввиду ограниченности имеющихся данных по вопросу лечения больных ХСН–ССФ или ДСН, связанной с отсутствием достаточного количества рандомизированных проспективных исследований у этой категории больных.
ИАПФ/БРАII снижают АД без роста СВ БАБ/верапамил (? ) ? АМКР ? Диуретики У пациентов с ДСН их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения преднагрузки на ЛЖ и падения сердечного выброса (класс IIB, уровень доказательности С) Дигоксин до 0, 25 мг/сут не показан при РКМП
Диуретики и контроль ЧСС для оптимизации наполнения ЛЖ.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Рестриктивные кардиомиопатии ФГБУ РКНПК Выполнила Павленко Т А
restr.pptx