Республиканский Специализированный Центр Хирургии им. академика В. В. Вахидова Отделение хирургической эндоскопии РОЛЬ МИНИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ КАК ЭТАПА ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ Назыров Ф. Г. , Девятов А. В. , Акбаров М. М. , Хашимов Ш. Х. 1
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ • Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) (операция Whipple и ее модификации) в настоящее время остается единственным радикальным методом лечения пациентов со злокачественными периампулярными опухолями (ПО) (Кубышкин В. А. , Вишневский В. А. , 2003; Патютко Ю. И. , Котельников А. Г. , 2007; Егоров В. И. , 2011). • Успехи современной хирургической панкреатологии достигнутые в этом направлении очевидны. Освоение техники ПДР, которая еще 30 лет назад была доступна узкому кругу специализированных клиник, позволили выключить ее из списка «грандиозных» (В. И Кочиашвили, 1971). • Сегодня почти любая крупная абдоминальная клиника имеет в своем ресурсе хотя бы небольшой опыт выполнения радикальных вмешательств при ПО. Однако выразительных устойчивых успехов в снижении послеоперационной летальности до 1 -3% удалось добиться лишь ведущим хирургическим центрам мира, имеющим большой поток профильных операций.
• При снижении летальности после ПДР контрастно негативно выглядит сохранение высоких показателей развития послеоперационных осложнений в 36 -60%. • Основные причины этих осложнений связаны в подавляющем большинстве случаев с формированием панкреатодигестивного анастомоза (панкреатит и несостоятельность анастомоза, аррозионное кровотечение); • На этом фоне последние зарубежные клинические исследования доказывают отсутствие значимой разницы между радикальными операциями (ПДР), выполненными с различными типами реконструкции панкреатодигестивного соустья (Nakao A. С соавт. , 2005; Lai E. C. с соавт. , 2007; Bassi C. С соавт. , 2008) • Отсутствуют различия между ПДР, выполненной на высоте механической желтухи, в один этап и в два этапа с предварительной билиарной декомпрессией (Li Z. С соавт. , 2009; Qiu Y. D. с саовт. , 2011). • И даже напротив, результаты одномоментно выполненных операций превосходят двухмоментные по числу резектабельных наблюдений и послеоперационных осложнений (Eshuis W. J. с соавт. , 2010).
• Прямым противоречием последнему пункту звучат результаты ранее проведенных известных исследований, доказывающих, что гипербилирубинемия является потенциальным фактором риска плохих послеоперационных результатов, а безопасный уровень общего билирубина перед операцией зависит от тяжести и сложности планируемого вмешательства ( Nakayama T. с соавт 1978; Kawarada Y. с соавт. , 1995; ). • Целая группа современных авторов доказывает, что при механической желтухе опухолевой этиологии уровень общего билирубина играет существенную прогностическую роль, а предварительная декомпрессия желчных протоков является эффективным методом профилактики послеоперационных осложнений и летальности. (Котовский А. Е. с соавт. , 2010; Кулезнева Ю. В. с соавт. , 2011; Момунова О. Н. , 2011)
• РСЦХ имени академика В. Вахидова располагает 30 -летним опытом комплексного лечения более 1100 больных с ПО. • Радикальные операции выполнены у 106 больных. Стандартная ПДР выполнена у 100 больных (в том числе, у 25 с вариациями скелетирования поверхности верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и печеночно-двенадцатиперстной связки), тотальная дуоденпанкреатэктомия – у 6. • Средний возраст пациентов составил 47, 8 лет. • Соотношение мужчин и женщин было 1: 1.
Локализация опухоли • Рак головки поджелудочной железы - 54 больных, • Рак большого дуоденального сосочка – 48, • Рак терминального отдела холедоха – 2, • Малигнизированный полип околососочковой зоны ДПК – 1, • Прорастание опухоли желудка в тело ПЖЖ – 1.
В один этап радикальная операция выполнена у 38 больных при отсутствии холестаза или при показателях билирубинемии не выше 100 мкмоль/л. У 68 больных выраженной клиникой холестаза этапом подготовки к основному этапу послужило выполнение одного из методов декомпрессии желчных протоков.
Оперативные вмешательства, выполненные перед ПДР Виды операций Число больных Чрескожная чреспеченочная холангиостомия 24 Холецистостомия 3 Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с эндопротезированием 9 Эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостома 7 Холецистоэнтероанастомоз 23 Холецистэктомия, гепатикодуоденостомия 1 Холецистэктомия, гепатикоэнтероанастомоз 1 В С Е Г О: 68
Согласно трем основным методам желчеотведения при механической желтухе, обусловленной опухолью головки поджелудочной железы, больные были распределены на следующие группы: • Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (и эндопротезирование протоков) и холецистостомия - 27; • Эндоскопическое ретроградное дренирование и эндопротезирование протоков -16; • Хирургическое формирование обходных билиодигестивных анастомозов (БДА)- 25.
Варианты панкреатодигестивных анастомозов Вариант панкреатодигестивного анастомоза Кол-во Панкреатикоэнтероанастомоз «конец в бок» : 32 -без дренирования панкреатического протока 7 -с дренированием 25 Панкреатоэнтероанастомоз (в различных вариантах) 23 -без дренирования панкреатического протока 9 -с дренированием 14 Панкреатогастроанастомоз «конец в бок» 30 -с наружным назопанкреатическим дренированием 24 В С Е Г О: 85 У 85 больных выполнены различные варианты панкреатодигестивного анастомоза. У 6 больных выполнена тотальная панкреатэктомия. У 15 больных культя поджелудочной железы ушита наглухо.
Госпитальная летальность после радикальных операций (ПДР) в различные периоды Периоды Число больных Умерло – n (%) 1983 -1993 гг 23 11 (47, 8 %) 1993 -2003 гг 46 8 (17, 3 %) 2003 -2013 гг 37 4 (10, 8 %)
Характер специфических послеоперационных осложнений при ушивании культи наглухо и различных типах панкреатодигастивного анастомоза Вид осложнения Несостоятельность анастомоза Панкреонекроз Аррозионное кровотечение Другие осложнения, связанные со скрытой недостаточностью анастомоза или панкреатитом Ушивание культи наглухо (n=15) Панкреатоэнтероанастомоз (n=23) Панкреати коэнтероанастомоз (n=32) Панкреато Итого -гастро(n=100) анастомоз (n=30) 0 6 5 4 15 0, 0% 26, 1% 15, 6% 13, 3% 15, 0% 4 1 1 1 7 26, 7% 4, 3% 3, 1% 3, 3% 7, 0% 6 4 3 1 14 40, 0% 17, 4% 9, 4% 3, 3% 14, 0% 1 3 4 3 11 6, 7% 13, 0% 12, 5% 10, 0% 11, 0%
Характер специфических послеоперационных осложнений при дренировании панкреатического протока и наружном отведении желчи Вид осложнения Несостоятельность анастомоза Панкреонекроз Аррозионное кровотечение Другие осложнения, связанные со скрытой недостаточностью ПДА или панкреатитом ПДА без дренирования протока (n=22) ПДА с дренированием протока (n=36) ПДА с наружным отведением желчи и дренированием протока (n=27) Итого (n=85) 7 7 1 15 31, 8% 19, 4% 3, 7% 17, 6% 2 1 0 3 9, 1% 2, 8% 0, 0% 3, 5% 3 4 1 8 13, 6% 11, 1% 3, 7% 9, 4% 4 4 2 10 18, 2% 11, 1% 7, 4% 11, 8% Первичное выполнение мининвазивной декомпрессии билиарных протоков с сохранением наружного дренирования в ближайший период после ПДР позволило снизить частоту различных специфических осложнений
Заключение • Наиболее частой причиной осложнений и летальности после ПДР являются панкреатогенные осложнения, связанные с обработкой культи поджелудочной железы и формированием панкреатодигестивного анастомоза. • Дренирование панкреатического протока с наружным отведением панкреатического специфических секрета заметно снижает послеоперационных риск развития осложнений при панкреатодуоденальной резекции. • Сохранение в ближайшем после ПДР периоде чрескожной чреспеченочной холангиостомы с наружным отведением желчи, установленной в качестве первого этапа у больных с холестазом, также снижает риск развития специфических послеоперационных осложнений.
БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ! 15
Скачать презентацию Республиканский Специализированный Центр Хирургии им академика В В
3 девятов андрей васильевич.ppt