Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Классификация мышечных дистоний, современные подходы к лечению Чернуха Т. Н. , заведующая неврологическим отделением № 3 , канд. мед. наук
Мышечная дистония ● синдром поражения центральной нервной системы ● характеризующийся нерегулярно и неритмично повторяющимися изменениями мышечного тонуса с развитием непроизвольных движений или фиксированных поз
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСТОНИИ по этиологическому фактору: • первичная (идиопатическая) дистония отсутствуют идентифицируемые экзогенные причины либо другие наследственные или дегенеративные заболевания • дистония-плюс дистония сочетается с другими двигательными расстройствами ( миоклонус-дистония, ДОФА-зависимая дистония ) • пароксизмальная дистония коротких эпизодов с нормальным состоянием в промежутке • наследственно-дегенеративная дистония является симптомом других неврологических заболеваний наследственно-дегенеративного характера • вторичная дистония один из симптомом установленного неврологического заболевания Müller U. , Brain. -2009; 132; 2005 -2025.
Идентификация мутаций при дистонических синдромах • Впервые в 1990 г. P. Kramer и соавторы сообщили о выявлении мутации, которую назвали - DYT 1 ¹ • С каждым годом появляются публикации о новых генетически детерминированных формам мышечной дистонии • Их номеруют по мере выявления, на сегодняшний день описано 20 форм dystonia (DYT 1 -20) • Наличие DYT 19 и DYT 20, как самостоятельных форм на сегодняшний день спорно ² 1. Kramer P. L. et al. Ann. Neurol. – 1990. – Vol. 27, № 2. – P. 114 -120. 2. Müller U. Brain. – 2009. Vol. 132, № 8. – Р. 2005 -2025.
Клинико-генетическая характеристика идентифицированных мутаций • Типы DYT 1, 2, 4, 6, 7, 13, 14, 17 проявляются изолированным дистоническим синдромом. • Дистония-плюс проявляется сочетанием мышечной дистонии с миоклоническим гиперкинезом, тремором, реже симптомами паркинсонизма, установлены типы DYT 3, 5, 11, 12, 15 -16. • К пароксизмальным формам дистонии относят DYT 8 -10, 18.
Dystonia 1 (DYT 1) – семейная торсионная дистония • Наиболее часто встречающаяся форма наследственно -детерминированной дистонии • Распространенность в европейских странах - 1/10000 -1/15000. • Начало заболевания на 1 -м десятилетии жизни, • Манифестация болезни с дистонии конечностей с развитием в дальнейшем генерализованной формы • Не чувствительна к препаратам леводопы. • Характерны семейные случаи заболевания. • Среди носителей гена могут встречаться случаи фокальных и сегментарных форм
Клинический случай генерализованной дистонии: выявлена генетическая мутация - DYT 1
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСТОНИИ по распространенности гиперкинеза: 1. Фокальная дистония (вовлечена одна анатомическая область тела): ♦ краниальная дистония: - блефароспазм - оромадибулярная дистония ♦ ♦ ♦ спастическая кривошея ларингеальная дистония камптокармия писчий спазм дистония конечности 2. Cегментарная дистония (вовлечено две и более смежных области тела) 3. Мультифокальная дистония (вовлечено две и более несмежных части тела) 4. Гемидистония (в процесс вовлечены конечности по гемитипу) 5. Генерализованная дистония (захватывает обе ноги, или одну ногу и туловище и, по меньшей мере, еще одну часть тела)
Формы спастической кривошеи Наиболее распространенная форма – тортиколлис 61, 8% Редкие формы: Латероколлис 4, 9 % Антероколлис 1, 6 % Ретроколлис 2, 4 % Комбинированные формы – поворот головы в нескольких плоскостях - 29, 3 %
Степени тяжести СК (Э. И. Кандель, 1979 г. ) I. – для которой характерно появление признаков СК при нагрузках, возможность волевого контроля за появлением гиперкинеза; II. – удержание головы в вертикальном положении без жестовагонистов короткое время; III. – тяжелая степень - удержание головы в вертикальном положении с помощью корригирующих приемов. IV. – очень тяжелая - голова не выводится в вертикальное состояние при помощи рук По характеру насильственных движений выделяют: Тоническую форму с преобладанием мышечного напряжения; Клоническую форму –ведущее значение имеет тремор головы; Тонико-клоническую форму – комбинированный вариант.
Тонико-клонический вариант спастической кривошеи
БЛЕФАРОСПАЗМ 1. Начало заболевания в 50 -70 лет. 2. Чаще бывает у женщин 3. В большинстве случаев двухсторонний. 4. Появлению предшествует дискомфорт в глазах, дискомфорт от яркого света. 5. Частое и быстрое мигание сменяется продолжительным дистоническим спазмом, приводящим к закрытию глаз, что утяжеляет степень инвалидизации. 6. В целом, симптомы усиливаются при утомлении и волнении.
БЛЕФАРОСПАЗМ
Оромандибулярная дистония проявляется гиперкинезом мускулатуры области рта, языка, нижней половины мимической мускулатуры, платизмы. Сочетание оромандибулярной дистонии и блефароспазма известен как синдром Брейгеля (C. D. Marsden, 1976) или синдром Мейжа (H. Meige, 1910)
Писчий спазм • Проявляется избирательным нарушением мышечного тонуса во время письма, приводит к насильственным движениям в руке, формированию патологических поз с нарушением функции письма. • Описаны сходные формы проявления дистонии руки, возникающие при выполнении специфической работы – спазм гитариста, пианиста, телеграфиста, жонглера, трубача.
Камптокормия • редкая форма дистонии, • чаще проявляется резким переразгибанием туловища кзади, • реже возникает ротация или наклон туловища в сторону, • более редко наблюдается наклон туловища вперед.
Сегментарные формы МД
Диагностические критерии дистонии Марсдена и Харрисона: • Наличие дистонических поз и движений; • Отсутствие перинатальной и неонатальной патологии; • Отсутствие сопутствующих заболеваний в анамнезе или приема лекарств, которые могли бы привести к дистонии; • Отсутствие очаговой и проводниковой неврологической симптоматики.
Критерии диагностики дистонии (по О. Р. Орловой): • Зависимость проявления дистонии от положения тела и физической нагрузки; • Зависимость проявления от эмоционального состояния пациента; • Наличие корригирующих жестов; • Парадоксальные кинезии: смена локомоторного стереотипа; • Сочетание фокальных форм МД и переход их из одной в другую.
Корригирующий жест при спастической кривошее
ЛИЦЕВОЙ ГЕМИСПАЗМ - не является дистонией! • Пароксизмы одностороннего клонического сокращений мимических мышц • Гиперкинез индуцирован периферическими факторами: - сдавлением лицевого нерва в месте выхода его из ствола мозга небольшой артерией или веной (нейроваскулярный конфликт) - реже: опухолью, аневризмой, арахноидальной кистой, артериовенозной мальформацией.
Нейроваскулярный конфликт при лицевом гемиспазме
Основные нейродегенеративные синдромы, сопровождающиеся мышечной дистонией • Аутосомно-доминантный тип наследования: - Спиноцеребеллярная атаксия, тип 3 (болезнь Mачадо-Джозефа); - Дентаторубро-паллидолюисова атрофия (ДРПЛА); - Болезнь Гентингтона (редко сопровождается дистонией). • Аутосомно-рецессивный тип наследования: - Болезнь Галлервордена-Шпатца; - Нейроакантоцитоз; - Семейная кальцификация базальных ганглиев (болезнь Фара); - Ювенильный паркинсонизм; - Мультисистемная атрофия; - Кортикобазальная дегенерация; - Гепатолентикулярная дегенерация; - Болезнь Хартнапа; - GM 1 и GM 2 ганглиозидоз; - Атаксия с дефицитом витамина Е ; - Нейрональные цероид-липофусцинозы и другие…
Дистония-плюс: Миоклонус - дистония (DYT 11) • Мутация в 7 q 21 гене, который кодирует SGCE-белок, участвующий в гликозилировании, • происходит накопление дистрофин-гликопротеина в мозге, что приводит к развитию заболевания, • аутосомно-доминантный тип передачи с низкой пенетрантностью по материнской линии (10 -15 %), по отцовской линии в 100% случаев приводит к болезни, • раннее начало, • преобладают симптомы миоклонии, симптомы дистонии выражены умеренно, и проявляются чаще аксиальной дистонией, писчим спазмом, • характерны психологические особенности: депрессия, обессивно -компульсивные расстройства, гиперактивность, дефицит внимания.
Миоклоническая дистония: клинический пример
Пароксизмальные дистонии (типы DYT 8, 9, 10, 18) • приступы непроизвольных движений, без нарушения сознания. Пароксизмальная некинезиогенная дискинезия • эпизоды дистонии, хореи, атетоза и дрожания, возникающего в покое, • эпизоды могут длиться от секунд до нескольких часов с частотой от нескольких раз в год до нескольких раз в день. Кинезиогенная пароксизмальная дискинезия (интенционная судорога Рюльфа) • начало в раннем возрасте, чаще встречается у мальчиков, • краткосрочными (секунды-минуты) эпизодами хореоформных и дистонических движений в конечностях, • пароксизм гиперкинеза провоцируется быстрым резким движением и вовлекает конечность, движение в которой спровоцировало приступ.
Болезнь Mачадо-Джозефа форма спиноцеребеллярной атаксии 3 типа (SCA 3) • • • прогрессирующая мозжечковая атаксия не всегда является ведущим симптомом; • характерна дистония в руках, реже атетоз, паркинсонизм; • • специфическое проявление – симптом «выпученных глаз» (наружная офтальмоплегия); часто пирамидная симптоматика; • Руководство по диагностике и лечению. - 2002. начало в 25 -35 лет; • Шток В. Н. Экстрапирамидные расстройства: ген расположен в локусе 14 q 24. 3 -q 32; аутосомно-доминантный тип наследования; редко моторно-сенсорная невропатия.
Болезнь Галлервордена-Шпатца симптом «глаз тигра» • характерно сочетание различных экстрапирамидных симптомов: - дистонии, - миоклонии, - хореоатетоза, - паркинсонизма. • типичны - психические расстройства, - эпилептические припадки, - пирамидные знаки, - наличие пигментного ретинита. • причина: мутация в гене расположенном на 20 хромосоме (20 q 13 -р12. 3) • в базальных ядрах головного мозга происходит накопление железа • важнейшее значение в диагностике имеет МРТ головного мозга
Кортикобазальная дегенерация • редкое спорадическое заболевание, • начало в среднем или пожилом возрасте, • на ранних стадиях появляются симптомы дистонии, апраксии и ригидности в одной руке, характерна своеобразная поза руки: «рука Наполеона» , • позже присоединяются постуральный тремор, паркинсонизма, • быстрое прогрессирование симптомов паркинсонизма, не чувствительного к препаратам леводопы, симптомов дистонии, когнитивных нарушений. • МРТ-картина характеризуется выраженной асимметричной атрофией коры лобной и теменной долей мозга дизартрия, симптомы
Основные заболевания, при которых встречается вторичная дистония вторичная лекарственная дистония (нейролептики и др. ); детский церебральный паралич, перинатальная энцефалопатия; инфекционные поражения ЦНС (абсцесс мозга, вирусный энцефалит, туберкулез, нейросифилис, ВИЧ-инфекция); цереброваскулярные заболевания (инсульты, артериовенозные мальформации); токсические и дисметаболические энцефалопатии (интоксикация марганцем, метанолом); опухоли мозга; рассеянный склероз. перечисляются по мере убывания частоты возникновения вторичной дистонии
Терапия мышечных дистоний Группа препаратов Наименования лекарственных средств Формы дистонии, при которых предпочтительно их назначение Миорелаксанты центрального действия баклофен, тонический характер гиперкинеза, толперизон (милокалм), все формы дистонии Вальпроаты: вальпроевая кислота (энкорат конвульсофин), вальпроат натрия (депакин, орфирил). клонический характер мадопар, синдопа, синемед, наком ранние начало генерализованных и сегментарных форм дистоний (возможен эффект малых доз у пациентов ДОФА-зависимой дистонией) Препараты леводопы тизанидин (сирдалуд). гиперкинеза, генерализованные, сегментарные формы мышечных дистоний
Терапия мышечных дистоний Группа препаратов Наименования лекарственных средств Формы дистонии, при которых предпочтительно их назначение Производные бензодиазепина клоназепам, Как тонический, так и клонический характер гиперкинеза, диазепам, феназепам. Иминостильбены карбомазепин (финлепсин, зептол). все формы дистонии тонический характер гиперкинеза, при плохой переносимости бензадиазепином, выраженном болевом синдроме Аналоги гаммааминомаслянной кислоты Габапентин клонический характер (тебантин, гиперкинеза, генерализованные, сегментарные формы мышечных дистоний габагамма)
Терапия мышечных дистоний (при неэффективности вышеперечисленных препаратов) Группа препаратов Наименования лекарственных средств Формы дистонии, при которых предпочтительно их назначение Препараты, угнетающие холинэргическую передачу в ЦНС Тригексифенидил оромандибулярная дистония, (циклодол, акинетон) клонический характер Бетаадреноблокаторы пропранолол, метопролол клонический вариант спастической кривошеи, постуральный тремор рук Стимуляторы дофаминергической передачи в ЦНС прамипексол (мирапекс) клонический характер Нейролептики производные бутирофенона: галоперидол (сенорм) гиперкинеза при генерализованных формах гиперкинеза при генерализованных и сегментарных формах бензамиды: сульпирид (эглонил) сочетание тремора, дистонии, хореоатетоза
Немедикаментозные методы коррекции писчего спазма • Раннее выявление писчего спазма с использованием разработанной анкеты • Рационализация рабочего места: - ограничение продолжительности письма в течение дня, - объяснение важности правильности позы при письме (исключить письмо в вынужденной позе, на коленях и т. п. ), - правильное оборудованию рабочего места, - минимизация письмо посредством персональных компьютеров, переход на электронный вариант ведения различных видов документации. • Использование приспособлений для облегчения письма: - в дебюте ПС эффективно применение ручек с мягким нажимом пера (гелевые, капиллярные, чернильные), - применение эргономической авторучки Ринг-Пен.
Механизм действия ботулотоксина -экзотоксин (бактерии Clostridium botulinum), - полипептид, состоящий из легкой (50 к. Да) и тяжелой (100 к. Да) цепей, соединённой дисульфидным мостиком, - нарушает нервно-мышечную передачу, ингибирует транспорт ацетилхолина к пресинаптической мембране, - спрутинг процесс образования новых нервных терминалей от аксонов.
Локальные инъекции ботулотоксина типа А Показаны при фокальных формах мышечной дистонии: - спастическая кривошея, - блефароспазм, - писчий спазм с выраженным нарушением функции письма, - оромандибулярная дистония с нарушением функции речи, жевания, - камптокормия с нарушением функции ходьбы. Показаны при сегментарных и мультифокальных формах в случае преобладания гиперкинеза в отдельной части тела, вызывающего выраженное ограничение функции. При сегментарных, редких, генерализованных формах: - физиотерапевтическое лечение, - транскраниальная магнитная стимуляция.
Противопоказания для применения ботулотоксина типа А Абсолютными противопоказаниями являются: • беременность, кормление грудью, • миастения, синдром Ламберта-Итона, • боковой амиотрофический склероз, • гемофилия, • лица с тяжелой соматической патологией в стадии декомпенсации. К относительным противопоказаниям относятся: • - острые инфекционные заболевания, • - деструктивные заболевания органов дыхания. • - воспалительные процессы в предполагаемых точках введения, • - прием антибиотиков из группы аминогликазидов.
Факторы, влияющие на эффективность применения ботулотоксина типа А Связанные с нарушением транспортировки Частичная дезактивация препарата: - при не соблюдении температурного режима хранения и транспортировки, - при быстром введении во флакон физиологического раствора или при встряхивании флакона Связанные с техникой проведения инъекции - выбор мышц-мишеней, дозы препарата, - расчета дозы препарата на каждую точку введения, - техники введения ботулотоксина,
Пациентка со спастической кривошеей, 38 лет до и после инъекции ботулотоксина
Выполнение локальных инъекций ботулотоксина
Эффективность лечения - ремиссия на срок 0, 5 года и более - 3, 4%, - выраженное улучшение на 50% и более - 52, 9 %, - умеренное улучшение (25 -50%) - 33, 2%, - незначительное улучшение менее чем 25% - 8, 1%, - отсутствие эффекта - 2, 4%.
Первый опыт лечения писчего спазма, пациентка Ш, 26 лет, длительность заболевания 5 лет Подчерк пациентки на 25 день после введения ботулотоксина
ПАЦИЕНТКА П. ДО И ЧЕРЕЗ 4 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ИНЪЕКЦИИ БОТУЛОТОКСИНА А (ДОЗА ДИСПОРТ – 1000 ЕД)
Нейрохирургические методы лечения • показаны при генерализованных формах, неэффективности медикаментозного лечения, • стереотаксические операции на вентролатеральных ядрах таламуса, ядрах Кахала, субталамической области, • интертекальное введение баклофена, • глубокая стимуляция мозга (DBS - Deep Brain Stimulation)
Глубокая стимуляция мозга (DBS - Deep Brain Stimulation) • перспективный метод лечения для пациентов с генерализованными формами дистонии. • в качестве стереотаксической мишени, как правило, используется бледный шар — globus pallidus internus (GPi). • Электрод имплантируется в мозг с помощью стереотаксической нейрохирургической техники по четко спланированной траектории. • DBS-электроды на своем дистальном конце имеют четыре полюса. Их полярность и другие параметры можно задавать с помощью программатора.
ПОКАЗАНИЯ К НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ В ВИДЕ ГЛУБОКОЙ СТИМУЛЯЦИИ МОЗГА: ● отсутствие эффекта от консервативных методов лечения; ● наличие генерализованные форм мышечной дистонии (желательным критерием - наличие мутации DYT 1); ● выраженные нарушения функции самообслуживания, передвижения, общения; ● отсутствие когнитивных нарушений, психических заболеваний, суицидальных мыслей; ● отсутствие других причин для развития вторичной дистонии ● согласие пациента на оперативное лечение, высокая мотивация и комплаентность пациента
Результаты глубокой стимуляции мозга • Демонстрация видеороликов.
Скачать презентацию Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Классификация мышечных
БГМУ - Чернуха.ppt