Республиканская научнопрактическая конференция Адьюванты для нейроаксиальной анестезии Дзядзько

Республиканская научнопрактическая конференция Адьюванты для нейроаксиальной анестезии Дзядзько А. М. Витебск, 7. 12. 2012

Почему эта тема стала важной? • Высокоагрессивные хирургические операции в РНПЦ трансплантации : • Расширенные резекции печени • Резекции печени при очаговых поражениях печени трудных хирургических локализаций с использованием ТСИ, консервацией печени, резекцией НПВ

Высокотравматичная хирургия печени в РНПЦ ТОи. Т Всего 174 резекции печени Летальность (не включены резекции кист) госпитальная n=7 (4%) с 2008 г 1 Из них 59 гемигепатэктомии 4 2 Из них 33 расширенных гемигепатэктомий 3 3 В условиях ТСИ – 11; 2 4 Из них с гипотермической консервацией - 6, 2 5 С резекцией НПВ - 5; 2 РНПЦ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ УЗ « 9 ГКБ» Г. МИНСКА

Аденома паракавальной области РНПЦ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ УЗ « 9 ГКБ» Г. МИНСКА

Гигантская гемангиома печени РНПЦ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ УЗ « 9 ГКБ» Г. МИНСКА

Альвеококк правой доли печени с инвазией НПВ РНПЦ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ УЗ « 9 ГКБ» Г. МИНСКА

Проблемы АО: (ГЭБ не применяли - опасность гематомы) Надо было обеспечить: • мультимодальность защиты • периоперационную аналгезию вместо грудной эпидуральной блокады (опасно в связи с риском коагулопатии) • условия для ранней активизации и восстановления функции ЖКТ

Морфин интратекально перед операцией, однократно + ПВБ. Источники: 2 Обзора 1) P. S. Hogson и соавт. , Anesth Analg 1999; 88: 797 -809 2) N. Meylan и соавт. British Journal of Anaesthesia 2009; 102 156 -67 и монография 3) «Послеоперационная боль» под ред М. Ферранте 1999, стр 272 -298 - Эффекты: во время операции не использовали опиаты в/в; ранняя экстубация; полная аналгезия 24 часа; активизация в 1 -е сутки ПО; кормление с 1 -х или 2 -х суток

Медико-легальные проблемы. В РБ не было разрешено ИТ введение Морфина. Что мы сделали? • Изучили фармакопейную статью на М. гидрохлорид • Инициировали изменения в Инструкцию по М. (МЗ РБ, ЦЭ, РУП «Белмедпрепараты» ) • Разработали и предложили изменения (в основе - Инструкции по М. производителей США, Германии и Франции) Перед этим пришлось изучить состояние проблемы адьювантов для нейроаксиальной анестезии

Определение • адьювант : (лат : помогающий) – любое вещество, добавляемое в лекарственный препарат и усиливающее эффективность последнего

Достоинства современной регионарной анестезии • Возможность управления блокадой дозой препарата – длительность – качество – распространение • Снижение последствий хирургии на системы: – Нейроэндокринную – Сердечно сосудистую – Легочную: значительное снижение заболеваемости и смертности – ЖКТ: ранний транзит и состоятельность анастомозов – Гемостаз: меньше артериовенозных тромбозов – Иммунную Влияние на послеоперационную боль

но • Анальгезия при моноинъекции слишком часто недостаточная (Benyamou D. et. al. 1997) • Побочные эффекты • Интоксикация местными анестетиками

Теоретический интерес • • A+B>A и A+B>B Снижение доз МА Уменьшение побочных эффектов. Улучшение качество анестезии – ширина. – сила. – длительность. – дифференциальный блок • Улучшение анальгезии

Микрохимия: научная обоснованность

На практике: • опиоиды • α адренэргетики 2 • другие

ОПИОИДЫ

Общая характеристика • • Рецепторы в задних рогах спинного мозга, в ретикулярной формации, активация антиноцицептивного спино таламического пути Фармакокинетика: анальгезия • Побочные эффекты: – Зависят от дозы (седация, угнетение дыхания, зуд, задержка мочи, тошнота и рвота) – Реактивация герпетической инфекции. (Crone A. et al. , Anesthesiology 1990; 73: 208 -13)

Опиаты и грудная эпидуральная блокада : Сочетанное эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов обеспечивает более высокое качество анестезии и анальгезии, чем раздельное введение тех же препаратов (Доказательства I-го уровня) (Curatolo M et al. // Acta Anaesth. Scand. – 1998 – V. 42 - P. 910 -920)

МОРФИН

МОРФИН нейроаксиально • Первое сообщение о эффективности при перимедуллярном введении: • Bobat M и соавт. 1979 • Марочков А. В. и соавт, 1984 (первая публикация на русском языке)

СПИНАЛЬНО – уменьшает п/о боль в течение первых 24 часов (Abouleish E. , Rawal N. Anesth. Analg 1988; 67: 370 -4) - не потенциирует МА - может использоваться изолировано без МА, однократное введение Дозы: • хирургия: – 0, 1 - 0, 3 mg, при увеличении – депрессия дыхания – >0, 4 mg в кардиохирургии (противоречивые данные)   • акушерство: – 0, 05 -0. 1 мг

Мета-анализ : Meylan N. et al Benefit and risk of intrathecal morphine without local anesthetic in patients undergoing major surgery: metaanalysis of randomized trials. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 156 -67 27 исследований (1985 - 2007), 1205 чел 14 – к/хирургия и торакальная, 5 – абдоминальная, 4 гистеректомии, 3 – спинальная хирургия Доза морфина перед операцией: 100 – 4000 мкг Выводы: • М. снижает интенсивность п/о боли • М. снижает расход опиоидов во время и после (в к/хирургии меньше) • В основной группе частота побочных реакций выше • Не получено доказательств зависимости выраженности аналгезии от дозы

Эпидурально (морфин) - акушерство: широкое использование лимитируют отсроченное развитие эффекта и значимые побочные эффекты (RPC SFAR 2006) – хирургия: • «Тяжелая» хирургия • Кроме ортопедии (протезы бедра и колена дискутабельно) • Доза: – болюс: 2 - 4 mg (на поясничном уровне до 6 мг) – 6 - 8 ml/h перфузия (в разведении 0, 01%) (SFAR, 2000) DUROMORPH (CША, Австралия) – дюрантная форма, 1 кратное введение, аналгезия до 72 часов

Дозы морфина в зависимости от возраста при катетеризации ЭП на уровне Th 4 -Th 11 (Intensive Care Ed by JM Rippe Vol. 2, 1996, p 1823 -1824) Возраст, лет Доза морфина в мг 15 -44 4 мг 45 - 65 3 мг 66 - 75 2 мг Старше 75 1 мг

Морфин нейроаксиально: Дополнения к Инструкции по применению согласованы МЗ РБ

Осложнения эпидурального/интратекального введения опиатов • Депрессия дыхания (дозозависимая) – немедленная или отсроченная В терапевтических дозах менее 1% (0, 15%-0, 4%) • Кожный зуд (дозозависимый эффект) 1, 8 -8% • Тошнота и рвота (дозозависимый эффект, морфин чаще ) – 1, 4 -12%-29%

Жирорастворимые опиоиды

спинально • Улучшение качества блока, снижение дозы МА. – акушерство: • операция КС (JEPU 2004 S. ROGER-CHRISTOPH) • Фентанил 15 - 25 µg (grade B). • Суфентанил 2, 5 - 5 µg (grade B). RPC SFAR 2006 – хирургия: • sufentanyl>fentanyl (Dahlgren G. et al. 1997; Nelson KE et al. 2002) • Амбулаторная хирургия ++

эпидурально – акушерство: • В родах • доза: – Болюс фентанил 25 µg, max 50 µg (grade C). – суфентанил 7, 5 µg (grade C). – Перфузия и КПА - фентанил 2 µg/m. L (grade B), суфентанил 0, 25 µg - 0, 5 µg/m. L (grade C). RPC SFAR 2006 – хирургия: • Как для морфина • доза: 0, 01 - 0, 05 mg/h

α 2 агонисты

клонидин • фармакодинамика: – Пре и постсинаптические рeцепторы в задних рогах СМ – Сложный механизм: • блок проведения • влияние на холинэргическую систему • локальная вазоконстрикция • Главный эффект – продление и усиление интенсивности анальгезии (Malinovsky JM et al 1996) • Дозозависимые побочные эффекты. – Гемодинамические – Cедация Нет нейротоксичности (Elia N. et al Reg Anesth Pain Med 2008)

спинально • акушерство: удлиняет анальгезию с риском гипотензии у матери, даже в малых дозах. 15 µg (grade C) RPC SFAR 2006 • хирургия: доза 15 - 150μg (Elia N. et al Reg Anesth Pain Med 2008)

эпидурально Акушерство: осторожно, седация. • Не рекомендовано рутинно в болюсе (grade C). • Дозы выше 1µg/kg влияют на фетальный кардиоритм. • Монодоза в 75 µg эффективна в конце родов (grade C). • Применение при неэффективности МА (Laurent D, et. al Ann Fr Anesth. Réanim 1998; 17: R 451). RPC SFAR 2006. • 150 мкг/200 мл слабого раствора МА в перфузию Хирургия: – – Данные не достаточны C морфином менее эффективен, чем с МА Возрастают побочные эффекты при ассоциации с морфином и МА 20 à 30µg/h в монорастворе. Нет данных по смесям.

адреналин • эпидурально: – акушерство: • Усиливает моторный блок (grade C). Не рекомендован. RPC SFAR 2006 • Тест на внутрисосудистое положение катетера (лидокаин 2% + адреналин) – хирургия: ? (П/операционная аналгезия, 3 -х компонентная смесь Breivik, Niemi 1999; 2002; Горобец Е. С. , 2009) • спинально – акушерство: • Удлиняет анальгезию МА, • в дозе 200 µg и выше удлиняет моторный блок и вызывает мышечные спазмы. Не рекомендован (grade C). RPC SFAR 2006 • Усиливает тошноту, снижает зуд (Сampbell DC et. al Anesthesiology 1997) – хирургия: ?

ДРУГИЕ

неостигмин • фармакодинамика: – постулат: • Ach=основной медиатор ноцицепции на спинальном уровне (холинэргический спинальный тонус) • неостигмин: ингибирует спинальные холинэстеразы • По анальгезии может сравниться с морфином (Lauretti GR et al Anesth. Analg, 1996) – Основной эффект: • Снижение потребления опиоидов (Lauretti GR et al Anesth. Analg, 1996) • Нет нейротоксичности. • Не снижает частоту гипотензий, вызванных МА

показания • спинально – Акушерство – не рекомендован, т. к. вызывает тошноту, труднокупируемую другими лекарствами. RPC SFAR 2006 • Nota: так же и в сочетании с МА, опиоидами, клонидином • эпидурально: – акушерство: хорошая переносимость и потенциирование эффектов суфентанила, даже без МА. RPC SFAR 2006. – хирургия: нет данных. • будущее: • микродозы (1 à 5μg).

кетамин • фармакодинамика: – Антагонист рецепторов NMDA. – Выраженное спинномозговое действие (блокирует эффект «wind up» - против гиперальгезии) – Дозозависимые побочные эффекты • Седация, дисфория, головокружения, нистагм. • Без прямой нейротоксичности, но консервант хлорбутамол токсичен

показания • спинально: – Экспериментальные данные (Benhamou D 1990) • эпидурально: – акушерство: 15 mg – побочные материнские эффекты перекрывают достоинства (Benhamou D 1990) – Хирургия: в малых дозах снижается потребность в опиоидах, но без уменьшения побочных эффектов (тошнота и рвота) (Chia YY et al Anesth. Analg 1998)

За бортом • Мидазолам - нейротоксичность • бикарбонат

Перспектива? • • • Трамадол дроперидол аденозин НПВС соматостатин

ИТОГО: Адьюванты для МА: смысл – улучшение качества анестезии и уменьшение побочных эффектов за счет снижения доз • Опиаты – основной • Клофелин: удлиняет моторный и сенсорный блок; • Адреналин: удлиняет сенсорный блок лидокаина; моторный блок бупивакаина • Кетамин? – спорные результаты • Неостигмин? – удлиняет блок, провоцирует ПОТР

ps • «Множество препаратов и их комбинации говорят лишь о том, что до сих пор не найдено адекватного средства или же надлежащего пути введения» .