Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Клиническая иммунология и аллергология в Казахстане: достижения и перспективы развития» Инновации в лечении аллергических патологий дыхательных путей, реалии и новые горизонты Нурпеисов Таир Темырланович Республиканский Аллергологический Центр руководитель, д. м. н. , асс. профессор Главный аллерголог МЗСР РК (12 -2017) KZ-0368 -SYM-21. 11. 2018 Алматы 23. 11. 17 Лекция при поддержке компании Астра. Зенека Представлена только информация в рамках зарегистрированных в РК показаний Мнение лектора не всегда может совпадать с точкой зрения компании Астра. Зенека
Бремя бронхиальной астмы ~334 миллионов людей в мире страдают бронхиальной астмой 2 22 миллиона пациентов стали инвалидами по причине бронхиальной астмы2 1. World Health Organization. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: A comprehensive approach, 2007 2. Institute for Health Metrics and Evaluation. Global burden of disease, 2011 Available from: http: //www. healthdata. org/search-gbd-data? s=Asthma
Проблема бронхиальной астмы в РК • В Казахстане на 2007 г. было ориентировочно 5. 3% и 1. 7% астматиков среди городского и сельского населения Алматинского региона, соответственно 1. • При этом с 1997 по 2007 г. этот показатель вырос почти в 2 раза 1 • Официальные показатели – прирост в 2. 2 раза за 20+ лет. • Имеется целый ряд достижений в отношении борьбы с бронхиальной астмой: 1 Нурпеисов Т. Т. Автореф. Докт. Дисс. , Алматы, 2010
Современные рекомендации по астме
Национальные протоколы по БА у детей и взрослых Гармонизированы с GINA, ARIA и другими международными рекомендация
Обеспечение казахстанских пациентов современными лекарственными средствами • Современные комбинированные ингаляторы – • Современные ингаляционные стероиды – • Будесонид/формотерол, Флутиказон/сальметерол, Флутиказон/вилантерол Циклезонид, Будесонид, Флутиказон Средства, позволяющие вводиться с помощью небулайзеров – Будесонид • Современные М-холинолитики длительного действия • Большой выбор антилейкотриеновых препаратов • Повсеместное обеспечение спирографами, внедрение пикфлоуметров, САД • Бесплатное обеспечение пациентов основными ингаляционными средствами
Улучшение контроля над БА, связанное с внедрением комбинированных препаратов 49% (INSPIRE) 20 5% (AIRE) 1999 2004 2014 2006 2008 2010 BUDN-RU-00052 -DOK-23022017 40 50 % 22 % 20 2012 Rabe KF et al. Eur Respir J 2000; 16: 802 -807 Partridge MR et al. BMC Pulmonary Medicine 2006; 9: 1– 9. Demoly P et al. Eur Respir Rev 2012; 21: 123, 66– 74 Price D, et al. Primary Care Respiratory Medicine (2014) 24, Article number: 14009; doi: 10. 1038/npjpcrm. 2014. 9 58 % 60 (REALISE) 40 0 Контроль астмы в России % больных 60 Контроль астмы в странах 55% Европы 2005 2007 2009 2011 2013 0 Чучалин АГ, с соавт. Пульмонология, 2006; 6: 94 -102 Архипов ВВ, с соавт. Пульмонология 2011; 6: 87 -93 Гф. К-Русь 2013 www. evrika. ru/show/6625/company_feed
И чего мы достигли? • Официальные показатели – – 1994 – 26. 3 на 100 тыс. населения – 2014 – 56. 3 на 100 тыс. населения (то есть 0. 06%) • Количество аллергологических и пульмонологических коек уменьшилось, внедрена ССП, но госпитализация и тысячи вызовов бригад СМП продолжаются • Инвалидизация практически на том же уровне • Смертность от болезней ОД в 2013 -15 гг. даже повысилась • Финансовые затраты страны на лечение астматиков не уменьшились…
Огромные финансовые затраты связаны с лечением обострений Минимум у 1 из 4 пациентов недостаточный контроль астмы приводит к вынужденному обращению за экстренной помощью и госпитализации 1, 2 1. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J. 2000 Nov; 16(5): 802 -7.
Количество пациентов (%) Разница в восприятии контроля бронхиальной астмы пациентами и врачами Контролируемая БА Реальные данные* *Основано на Канадских рекомендациях БА БА - бронхиальная астма Пациенты Неконтролируемая БА Терапевты Специалисты Fitz. Gerald JM, et al. Can Respir J 2006; 13: 253– 9.
Количество пациентов (%) REALISE: Неконтролируемая астма остается нерешенной задачей В целом, только 20% пациентов достигают контроля бронхиальной астмы Количество событий Использование КДБА за последние 7 дней Использование СГКС при обострении БА за последние 12 месяцев The REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) survey Госпитализация по причине БА за последние 12 месяцев Price D, et al. NPJ Prim Care Respir Med 2014; 24: 14009
Эффективный контроль Бронхиальной Астмы: Всегда ли мы говорим на одном языке? https: //erscongress. org/programme-2017
Оценка контроля симптомов астмы согласно рекомендациям GINA 2017 А. Контролируемые симптомы Уровень контроля симптомов Были ли за последние 4 недели у пациента: Хорошо контролируется Симптомы астмы в дневное время более чем 2 раза/неделю Да □ Нет □ Любое ограничение активности по причине астмы Да □ не было ни одного 1 -2 признака 3 -4 признака Нет □ Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю /неделю* Не контролируется Нет □ Пробуждение ночью в связи с симптомами БА Частично контролируется Нет □ В расчёт не берут КДБА, принимаемые рутинно перед физическими упражнениями Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2016, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу http: //www. ginasthma. org/.
Как различить неконтролируемую и тяжелую БА • Необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы прежде, чем будет рассмотрен диагноз тяжелой и неконтролируемой БА: – – – Плохая техника ингаляции (до 80% больных) Низкая приверженность лечению (до 50% больных) Ошибочный диагноз БА Наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА Продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2016. Российское респираторное общество. http: //spulmo. ru/obshchestvo/news-812/
Влияние образовательных мероприятия на адекватность приема ингалятора в зависимости от типа обучения и вида устройства для ингаляции. *Собственные данные, отчет по НТП 2014 г.
Выбор между вариантами терапии – индивидуальные решения для пациента 1. Предпочтительная терапия для контроля симптомов и для уменьшения риска 2. Характеристики пациентов (фенотип) • Имеются ли у пациента какие-либо прогностические факторы риска (курение, обострения в анамнезе, эозинофилия) 3. Предпочтения пациента • Каковы цели пациента и отношение к имеющейся у него астме 4. Практические вопросы • Техника ингаляции – сможет ли пациент правильно использовать устройство после обучения? • Приверженность: как часто пациент будет принимать лекарства? • Стоимость: может ли пациент позволить себе лекарства? Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2017, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу http: //www. ginasthma. org/.
Устройства доставки: почему важен аэродинамический размер аэрозольных частиц? • частицы > 5 мкм оседают в верхних дыхательных путях (ротоглотке) • Оптимальный аэродинамический диаметр аэрозольных частиц находится в диапазоне от 1 до 5 мкм • 1. Capstick TG, Clifton IJ. Expert Rev Respir Med 2012; 6: 91– 103 частицы диаметром < 1 мкм попадают в альвеолы и обычно не задерживаются в дыхательных путях и выдыхаются
Устройства доставки: почему важна координация вдоха аэрозоля? • При ингаляции через ДАИ (дозирующий аэрозольный ингалятор) пациенты вынуждены координировать свой вдох так, чтобы активация ингалятора и начало вдоха идеально совпадали • В противном случае количество препарата, доставленное в дыхательные пути, может уменьшиться в несколько раз • • Трудно добиться хорошей координации между вдохом и активацией ингалятора, т. к. средняя продолжительность генерации аэрозоля в ДАИ составляет всего 0, 2 секунды Например, 18% пациентов активируют свой ингалятор во второй половине вдоха, а 5% – уже после завершения вдоха 1. Hochrainer D, Holz H, Kreher C, et al. J Aerosol Med, 2005; 18; 273– 82. ; 2. Newman SP et al. Thorax 1991; 46; 712 -716. ; 3. Мelani AS et al. Respir Med 2011; 105: 930 -938.
Порошковые ингаляторы: "ТУРБУХАЛЕР®" При вдохе через ингалятор воздушный поток проходит через дозирующие отверстия и увлекает с собой частицы порошка, которые поступают в диспергатор, в виде спиральной вставки в воздушном канале где в результате многочисленных столкновений между собой и со стенками воздушного канала происходит разрушение агрегатов и формирование респирабельной фракции. Середа В. П. , Свистов А. С. «ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ» , 2004 г. стр. 4
Турбухалер®: как пример эволюции ингаляторов высокоскоростные съемки ингаляции Без спиральных каналов каналами Со спиральными Турбулентный поток во время ингаляции дает существенные
Устройства доставки: почему важна скорость выделения аэрозоля устройством для доставки? • Частицы аэрозоля, генерируемые обычными дозированными аэрозольными ингаляторами, имеют высокую начальную скорость – от 0, 2 до 0, 8 м/с • Двигаясь с такой скоростью, частицы по инерции сталкиваются с задней стенкой глотки • В результате большая часть дозы (от 50 до 80%) осаждается в ротоглотке, проглатывается со слюной и абсорбируется в ЖКТ, вызывая нежелательные системные эффекты 1. Hochrainer D, Holz H, Kreher C, et al. J Aerosol Med, 2005; 18; 273– 82.
Исследования Тиотропиума Респимат® у пациентов с различной тяжестью БА и разного возраста ВЗРОСЛЫЕ Kerstjens et al. JACI. 2011 Фаза II Добавление к ИГКС/ДДБА Bateman et al. JACI. 2011 Фаза II Добавление к ИГКС/ДДБА Kerstjens et al. N Engl J Med. 2012 Фаза III добавление как минимум к ИГКС/ДДБА Kerstjens et al. ERS 2013 Фаза III добавление как минимум к ИГКС Paggiaro et al. AAAAI 2014 Фаза III добавление к низким дозам ИГКС Beeh et al. Respir Res. 2014 Фаза II добавление к ИГКС Buhl et al. ATS 2014 Фаза II добавление к ИГКС ДЕТИ 205. 424 Японское – локальное регистрационное исследование Добавление как минимум к ИГКС +/ДДБА Фаза II (дети 12– 17 лет) Добавление как минимум к ИГКС 205. 441 Фаза II (дети 6– 11 лет) Добавление как минимум к ИГКС Фаза II добавление к ИГКС 18 КИ с участием более 6000 пациентов* Возрастные группы: 18+ 12– 17 6– 11 1– 5 Результаты опубликованы 205. 425 205. 443 Фаза II/III изучение безопасности и дозы (дети 1– 5 лет) Фаза III (дети 12– 17 лет) Добавление как минимум к ИГКС Фаза III (дети 12– 17 лет) Добавление к ИГКС + ≥ 1 базисный препарат 205. 445 Фаза III (дети 6– 11 лет) Добавление как минимум к ИГКС 205. 446 Фаза III (дети 6– 11 лет) Добавление к ИГКС/ДДБА ИГКС – ингаляционный кортикостероид; ДДБА - β 2 -агонист длительного действия *Во всей исследовательской программе
Современные аэрозольные ингаляторы: Респимат® • Продолжительно (около 1, 5 с) выделяет уникальное аэрозольное облачко • Продуцирует около 70% аэрозольных частиц с оптимальным аэродинамическим размером (1 - 5 мкм) • Медленно выделяет аэрозоль со скоростью около 0, 8 м/с • Удобен в применении • Одобрен пациентами
«Какой ИГКС выбрать для лучшего результата в лечении Бронхиальной Астмы и почему? » https: //erscongress. org/programme-2017
GINA 2017 Терапия бронхиальной терапии Формотерол – вследствие быстрого начала действия так же эффективен, как сальбутамол для купирования симптомов! Будесонид – один из самых успешных представителей ингаляционных кортикостероидов, обладающих большой широтой терапевтического действия и отличным профилем безопасности (в том числе и в раннем детском возрасте, при беременности и лактации) • From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 201 7. Available from: http: //www. ginasthma. org/
Какую стратегию выбрать? • • Недостаточное количество аллергологов, астма-школ Большая нагрузка на ВОП, терапевтов, педиатров Большое количество ошибок при использовании ДАИ Возможные побочные эффекты при неправильном использовании препаратов • Первоочередная цель – снижение количества обострений • Необходимость самостоятельного варьирования дозы => SMART (режим «единого ингалятора» ) *Результаты собственных исследований, отчет по НТП 2014 г.
Эффективная SMART-терапия Астмы у подростков Представлен метаанализ современных контролируемых исследований эффективности SMARTтерапии (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy) при бронхиальной астме Выявлено достоверное снижение риска обострений Hans Bisgaard, Dan Lythgoe, Carin Jorup European Respiratory Journal 2016 48: PA 4903; DOI: 10. 1183/13993003. congress-2016. PA 4903
ИГКС/ДДБА – контролирующая терапия на ступени 3 Тяжелые обострения Среднее количество дней без событий* Низкие vs высокие дозы будесонида : p < 0. 001 Формотерол vs плацебо: p = 0. 01 Годовая частота обострений (количество/пациенты/год) (%) Часть года (%) Формотерол vs плацебо: p = 0. 001 Низкие vs высокие дозы будесонида: p = 0. 16 будесонид 200 мкг будесонид 800 мкг + плацебо + формотерол 24 мкг *Определено как количество дней без симптомов, без использования КДБА и ПСВ >80% от должных величин будесонид 200 мкг + плацебо будесонид 200 мкг + формотерол 24 мкг будесонид 800 мкг + плацебо будесонид 800 мкг + формотерол 24 мкг Adapted from Pauwels RA, et al. N Engl J Med 1997; 337: 1405– 11
ИГКС/формотерол как контролирующая терапия и по потребности значительно снижает использование КДБА Будесонид + КДБА Будесонид/формотерол + КДБА Ингаляции по потребности (ингаляции/24 часа) Будесонид/формотерол как контролирующая терапия и по потребности Дни с момента рандомизации O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 129– 36
Спасибо за внимание! – Задача № 1 для РК в отношении бронхиальной астмы – это улучшение выявляемости и диагностика на ранних стадиях! – 99 из 100 пациентов не знают (или не хотят знать? ) о своем диагнозе – Используйте лучшие достижения мировых технологий и опыт отечественных специалистов
Скачать презентацию Республиканская научно-практическая конференция с международным участием Клиническая иммунология
2f3096f6356168bfb832476c0450dda1.ppt