Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Клиническая иммунология и аллергология в Казахстане: достижения и перспективы развития» Бронхиальная астма: современные возможности в достижении и поддержании контроля Фассахов Р. С. , Профессор Казанского Федерального Университета, главный аллерголог-иммунолог МЗ Республики Татарстан и Приволжского ФО, (Казань, Россия) Лекция при поддержке компании Астра. Зенека Представлена только информация в рамках зарегистрированных в РК показаний Мнение лектора не всегда может совпадать с точкой зрения компании Астра. Зенека Алматы KZ-0366 -SYM-. 11. 2017 23. 11. 17
Содержание 1. Контроль, тяжесть БА. Основные цели терапии пациентов с БА. 2. Ступенчатый подход к лечению БА, GINA 20152016. Концепция SMART.
Ступенчатый подход к лечению астмы Подход к лечению астмы, основанный на контроле Подход к контролю симптомов и минимизации последующих рисков для каждой стадии в соответствии с классификацией Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой Ступень 5 Ступень 4 Предпочтительные контролирующие препараты Ступень 1 Ступень 2 Низкие дозы ИКС Ступень 3 Дополнит терапия, Средние/ например, омализума высокие б, Низкие дозы ИКС/ДДБА тиотропий, меполизум ИКС/ДДБА* аб Добавить Другие Рассмотреть контролирующие низкие дозы ИКС препараты Облегчающие препараты Антагонисты рецепторов лейкотриенов (LTRA) Низкие дозы теофиллинов** Коротко-действующие 2 -агонисты (КДБА) по потребности Средние/высокие дозы ИКС тиотропий Низкие дозы ИКС + LTRA Высокие дозы (или + теоф*) ИКС + LTRA (или + теоф*) Добавить низкие дозы ГКС per os КДБА или низкие дозы ИКС/ФОР** по потребности *Для детей 6 -11 лет, теофиллин не рекомендован и предпочтительная ступень 3 – средние дозы ИКС **Для пациентов получающих БДП/фор или Буд/фор в режиме поддерживающей терапии и по потребности From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Электронный ресурс 26. 03. 2016 Available from: http: //www. ginasthma. org/
SMART. Современный подход к терапии GINA 2015 / 2016 Подход к терапии направлен на снижение риска обострений 14 385 Подход к терапии направлен на улучшение ежедневного контроля заболевания Лучший подход к терапии: лечение как хронического воспаления, так и динамического воспаления, вызванного триггерами астмы Наиболее эффективный подход в 22 632 терапии – использование фиксированных комбинаций и. ГКС/ДДБА Set area descriptor | Sub level 1 From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Электронный ресурс 17. 01. 2016 г. Available from: http: //www. ginasthma. org/ 4
Начальная терапия «контролирующими» препаратами (КП) для взрослых, подростков и детей в возрасте от 6 до 11 лет Начинайте терапию КП своевременно § Для лучшего результата, начинайте терапию КП как можно раньше после установки д-за БА. Показаниями для назначения ИГКС являются любые из перечисленных ниже: § Симптомы астмы чаще чем 2 раза в месяц § Ночные пробуждения в связи с БА чаще чем раз в месяц § Любые симптомы астмы при наличии хоть одного из рисков обострений Рассмотрите возможность стартового назначения более высоких доз если : § Симптомы астмы беспокоят в течении большинства дней § Пробуждения в связи с астмой раз в неделю и чаще, особенно если есть также и любой из рисков обострений Если во время первого обращения имеется обострение БА : § Назначьте короткий курс пероральных КС и начните регулярную NEW! терапию КП ( высокие дозы ИГКС либо средние в комбинации с ДДБА, затем снизьте терапию на ступень) From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017. Available from: http: //www. ginasthma. org/ GINA 2014, Box 3 -4 (1/2)
Характеристики идеального ИГКС • • • Высокая степень связывания с ГК-рецептором • • Улучшает функцию легких и контроль астмы Пролонгированное действие в легких при однократном приеме Превращение в активный метаболит непосредственно в легких Высокий уровень депонирования в легких Достигает крупных и мелких дыхательных путей и оказывает в них лечебное воздействие Обладает минимальными локальными и системными побочными эффектами Zitt M. Allergy and Asthma Proc 2005; 26: 173– 182. Derendorf H. et al, 1997; Kelly HW et al. , 1999; Rohatagi S, et al, 2003; Daley-Yates PT, Price AC, Sisson JR, et al. 2001 , Franklin C. , 2006; Nave R, Fisher R, Zech K. , 2003; Allen DB, Bielory L, Derendorf H, et al. , 2003
Циклесонид (Альвеско®) - пролекарство, быстро активируется непосредственно в легких1 §Циклесонид активируется в эпителиальных клетках легких при участии эстераз 4, 5 §Активный метаболит дезциклесонид обладает высоким (в 100 раз большим сродством к ГКС рецепторам, чем циклесонид 2 §Циклесонид (Альвеско®) проявляет активность там, где это необходимо Активация 1. Nave R. Clin Pharmacokinet 2009; 48(4): 243 -252; 2. Nave R et al. Biopharm Drug Dispos 2006; 27: 197 -207; 3. Nave R et al. Pulm Pharmacol Ther 2005; 18: 390 -396; 4. Mutch E et al. Biochem Pharmacol 2007; 73(10): 1657 -1664; 5. Nave R and Mc. Cracken N. J Asthma Allergy 2008; 1: 11 -18; 6. Stoeck M et al. J Pharmacol Exp Ther 2004; 309: 249258; 7. EU Sm. PC Alvesco, 2011; 8. Nonaka T et al. BMC Pharmacology 2007; 7: 12 Параметр ы Активация BDP/BMP Будесонид ФП Циклесонид/ Дезциклесонид МФ да/нет нет ДА нет
Действие Циклесонида (Альвеско®) распространяется даже на самые мелкие дыхательные пути 1 Маленький размер частиц дает возможность проникнуть в наиболее мелкие дыхательные пути 1 -3 Локализация • Трахея • Бронхиолы Размеры частиц препаратов ИКС Масс-медианный аэродинамический диаметр (мкм) Флутиказон ПИ 4 Будесонид ПИ 4 Мометазон ПИ 5 Мелкие дыхательные пути (ветви 9 -23 порядка) составляют 99, 9% поверхности легких9 • Терминальные бронхиолы • Дыхательные бронхиолы • Альвеолярные ходы • Альвеолярные мешочки Флутиказон ГФА суспензия 6 Беклометазона ГФА раствор7 Циклесонид (Альвеско® ) ГФА раствор8 Большее проникновение в мелкие дыхательные пути улучшает их функцию и подавляет эозинофильное воспаление 2, 3, 10 ПИ – порошковый ингалятор (DPI); ГФА - гидрофторалкан (HFA) 1. Newman S et al. Resp Med 2006; 100: 375 -384; 2. Cohen J et al. Eur Resp J 2008; 31(6): 1213 -1220; 3. Hoshino M. Allergol Int 2010; 59: 59 -66; 4. Martin RJ. J Allergy Clin Immunol 2002; 109 Suppl 2: S 447 -460; 5. Yang TT et al. J Aerosol Med 2001; 14(4): 487 -494; 6. Cripps A et al. Respir Med 2000; 94 Suppl. B: S 3 -9; 7. Leach CL et al. Eur Respir J 1998; 12: 1346 -1353; 8. Leach CL et al. J Aerosol Med 2006; 19: 117 -126; 9. Virchow JC. Pneumologie 2009; (63: Suppl 2): S 96 -101; 10. Tanaka H et al. Allergol Int 2006; 55: 305 -309
Заключение по фармакологическим особенностям Циклесонида (Альвеско ®) • У Циклесонида (Альвеско®) наибольшая фракция мелких частиц 1 • Циклесонид (Альвеско®) является пролекарством и имеет преимущество из-за высокой местной активности в легких 2 • Циклесонид (Альвеско®) длительно задерживается в легких благодаря: • высокой липофильности 3 • конъюгации с липидами 5 • Циклесонил (Альвеско®) имеет низкий риск системных проявлений, чему способствуют: • высокая связь с белками плазмы4 • высокий печеночный клиренс5 • высокая аффинность к ГКР (дезциклесонид)6 • Циклесонид (Альвеско®) можно назначать один раз в день7 1. de Vries T. W. et al. // Respir. Med. – 2009. – Vol. 103. – P. 1167. 2. . Mutch E, et al. Biochem Pharmacol 2007; 73: 1657 -1664 3. Nonaka T, et al. BMC Pharmacol 2007; 7: 12 4. Rohatagi S, et al. Am J Ther 2005; 12: 385 -397 5. Mutch E. , Nave R. , Mc. Cracken N. et al. Biochem. Pharmacol. 200; 73; 10: 1657– 64 6. Stoeck M, et al. J Pharmacol Exp Ther 2004; 309: 249 -258 7. Nave R, et al. Pulm Pharmacol Ther 2005; 18: 390 -396
Циклесонид (Альвеско®) улучшает функцию мелких дыхательных путей 1 -3 Циклесонид (Альвеско ) достоверно уменьшает резистентность мелких дыхательных путей ® и эозинофильное воспаление, по сравнению с флутиказона пропионатом ПИ 1 -3 Изменение баллов теста по контролю над астмой (Asthma Control Test - ACT) 1 Эозинофилы в мокроте на поздней стадии (%) Баллы теста по контролю над астмой Изменение содержания эозинофилов (в%) в индуцированной мокроте на поздней стадии 1 ОФВ 1 и максимальная скорость выдоха в основном отражают функцию крупных дыхательных путей и дают недостаточно информации о воспалении мелких дыхательных путей 2, 4 Циклесонид 200 мкг 1 р/сут До После *p<0, 01 для сравнения с исходным значением Циклесонид 200 мкг 1 р/сут Флутиказона пропионат 100 мкг 2 р/сут (n = 30) До После (n = 30) *p<0, 01 для сравнения с исходным значением • Циклесонид (Альвеско® ) уменьшает резистентность мелких дыхательных путей и их гиперреактивность1, 2 • Флутиказона пропионат (порошковый ингалятор) оказывает лишь слабо выраженные эффекты на мелкие дыхательные пути 1, 2 Достигайте лучшего контроля над астмой путем воздействия на мелкие и крупные дыхательные пути 1 -3 1. Hoshino M et al. Allergol Int 2010; 59: 59 -66; 2. Cohen J et al. Eur Respir J 2010 Jul 1. [Epub ahead of print]; 3. Cohen J et al. Eur Respir J 2008; 31: 1213 -1220; 4. Contoli M et al. Allergy 2010; 65: 141 -151
Циклесонид (Альвеско® ) обеспечивает эффективный контроль астмы, по сравнению с беклометазоном 1 Циклесонид (Альвеско®)640 мкг/сут* демонстрирует высокую эффективность и хорошую переносимость1 Циклесонид 320 мкг 2 р/сут Альвеско 320 мкг 1 р/сут Циклесонид 320 мкг 1 р/сут Беклометазона дипропионат CFC 400 мкг 2 р/сут Дополнительное уменьшение баллов симптоматики астмы достигается при лечении Циклесонидом (Альвеско® ) в дозе 640 мкг/сут1 Изменение баллов симптоматики астмы Изменение утренней МСВ (л/мин) Циклесонид (Альвеско® ) 640 мкг/сут эффективно улучшает максимальную скорость выдоха у пациентов с астмой средней и тяжелой степени 1 Циклесонид 320 мкг 2 р/сут Циклесонид 320 мкг 1 р/сут Беклометазона дипропионат CFC 400 мкг 2 р/сут (n = 319) Длительность лечения (недели) *p<0, 05 и **p<0, 01 для сравнений с беклометазоном Циклесонид (Альвеско® ) достоверно снижает частоту использования препаратов спасения 1 Циклесонид (Альвеско®) в дозе 640 мкг/сут еще больше уменьшает выраженность симптомов астмы у пациентов с астмой умеренной или тяжелой степени 1 * Ciclesonide 320 µg corresponds to 400 µg and 640 µg to 800 µg (ex actuator vs. ex valve) 1. Adachi M et al. Respirology 2007; 12: 573 -580
Оральная биодоступность наиболее часто используемых ИГКС • Циклесонид имеет минимальную оральную биодоступность 1. Nave R et al, Clin Pharmacokinet 2004; 43: 479 -486. 2. Affrime MB et al, J Clin Pharmacol 2000; 40: 1227 -1236. 3. Ryrfeldt A et al, Eur J Respir Dis 1982; 122(suppl): 86 -95. 4. Rohatagi S et al, . J Clin Pharmacol 1996; 36: 938 -941. 5. Martin LE et al, Postgrad Med J 1975; 51: 11 -20.
Циклесонид (Альвеско®) демонстрирует минимальную активность вне легких1 Циклесонид (Альвеско® ) разработан так, чтобы минимизировать местные и системные побочные эффекты Местная переносимость • Ингаляция неактивного пролекарства 1, 2 • Низкий уровень накопления в ротоглотке 1 -4 • Очень низкая стероидная активность в ротоглотке 4 Системная переносимость • <1% пероральная биодоступность5 • ≥ 99% лекарства в системном кровотоке связано с белками плазмы6 • Выраженный эффект «первого прохождения» через печень5 • Быстро выводится из организма 7 Более высокая переносимость обусловлена минимальными побочными эффектами и лучшей приемлемостью лечения 8 1. Nave R. Clin Pharmacokinet 2009; 48 (4): 243 -252; 2. Richter K et al. J Clin Pharmacol 2005; 45: 146 -152; 3. Nave R et al. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: 203 -208; 4. Newman S et al. Resp Med 2006; 100: 375 -384; 5. Nave R et al. Clin Pharmacokinet 2004; 43(7): 479 -486; 6. Rohatagi S et al. Am J Ther 2005; 12: 201 -209; 7. EU Sm. PC Alvesco, 2011; 8. Skoner JD et al. Allergy Asthma Proc 2008; 29(4): 358 -364
Контроль астмы и ступени лечения В клиническом исследовании MAGIC частота случаев неконтролируемой БА увеличивалась по мере возрастания ступеней терапии по GINA* с 2 по 51 Контроль астмы в зависимости от ступени терапии (n = 624)1 Каковы препятствия к достижению контроля бронхиальной астмы? SABA “по требованию” низкие дозы ИГКС/ДДБА GINA ступени терапии Ступень 4 + системные ГКС и анти- Ig. E На основе рекомендаций GINA 2006 г, GINA - Глобальная инициатива по бронхиальной астме; ГКС - глюкокортикостероиды; ИГКС - ингаляционный глюкокортикостероид; Ig. E – иммуноглобулин E; БАДД - β 2 -агонист длительного действия; БАКД - β 2 -агонист короткого действия. 14 1. Olaguibel JM et al. Respir Res 2012, 13: 50; 2. Bateman ED, et al. Eur Respir J 2008; 31: 143– 78 ;
У 42% больных в России – неконтролируемое течение БА, еще у 35% был достигнут только частичный контроль Тяжесть заболевания по GINA Архипов В. В. , Григорьева Е. В. , Гавришина Е. В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА. Пульмонология. 2011; (6): 87 -93
Почему результаты достижения контроля БА неудовлетворительны?
Потому, что низкая приверженность к терапии: Пациенты с БА преувеличивают уровень контроля над заболеванием 45% Пациентов (согласно GINA с неконтролиру емой астмой) 1 84% 70% пациентов считали, что заболевание у них контролируется 1 Не считали свое заболевание серьезным 1 1. Price et al – The REALISE survey (2014) NPJ Prim Care Respir Med. 2014 Jun 12; 24: 14009 БА-бронхиальная астма “ Контроль астмы в Европе остается на низком уровне, пациенты часто испытывают симптомы и обострения заболевания. Многие пациенты не считают БА заболеванием и не заботятся о своем самочувствии, считая, что контролируют заболевание; многие пациенты не связывают наличие симптомов и отсутствие контроля заболевания. Существует различие в определении контроля пациентом и рекомендациями l. ” 1
Лечение бронхиальной астмы, направленное на контроль симптомов и минимизацию риска (Взрослые, подростки, дети 6 лет и старше) GINA 2016 – изменения на Ступени 5 Шаг 4 ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Шаг 1 Низкие дозы и. ГКС Другие препараты для контроля заболев ПРЕПАРАТ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Consider low dose ICS Шаг 3 Шаг 2 средние/в ысокие Низкие дозы и. ГКС/ДДБА** и. ГКС/ДДБА Антагонитсы лейкотриеновых рецепторов(LTRA) Низкие дозы теофиллина* Коротко-действующие бета 2 -агонисты по требованию (КДБA) Консультация по доп. терапии. тиотропий* омализумаб меполизумаб* Дополнительн Доп. низкие о тиотропий* дозы оральных Высокие дозы КС и. ГКС + LTRA По требованию КДБА или низкие (or + theoph*) дозы и. ГКС/формотерол # Ср/высокие дозы и. ГКС Низкие дозы и. ГКС+LTRA (or + theoph*) * Не рекомендуется для детей <12 лет. ** Для детей в возрасте 6– 11 лет предпочтительной терапией на ступени 3 является ИГКС в средней дозе. *** ИГКС/формотерол в низкой дозе представляет собой препарат неотложной помощи для пациентов, которым на зна че на терапия для контроля заболевания и неотложной помощи в форме будесонида/формотерола или бекло ме та зона/формотерола в низких дозах. # Раствор тиотропия в ингаляторе – это дополнительная терапия для пациентов с обострениями в анам незе*. Обозначения: АЛТР – антагонист лейкотриеновых рецепторов; КДБА – короткодействующий β 2 -агонист; Ig. E – иммуноглобулин E. Глоссарий лекарственных препаратов см. на с. 33– 35. Подробная информация о рекомендациях по лечению, доказательности и указания по клинической практике внедрения рекомендаций в разных популяциях представлены в полном докладе GINA 2016 г. (www. ginasthma. org). ) . GINA 2016, Box 3 -5, Step 5 © Global Initiative for Asthma
Большинство пациентов предпочитают лечить заболевание реактивно 82% % взрослых пациентов согласны с положением: “Я использую препараты только и когда необходимо. I” 1 Вопрос приверженности к терапии Пациенты увеличивают частоту ингаляций, когда симптомы нарастают, при этом увеличивая частоту использования КДБА, а не и. ГКС Так может быть пусть так и лечат? ! 68% 1. % взрослых пациентов согласны с положением: “ Я предпочитаю регулировать базисную терапию ICS/combination по самочувствию, принимаю меньший объем терапии, когда чувствую хорошо и увеличивая объем терапии, когда чувствую себя хуже ” 1 Patridge et al BMC Pulm Med. 2006; 6: 13 2006; The INSPIRE study “Хотя большинство пациентов распознает ранние признаки ухудшения, наиболее частым выбором является использование КДБА; увеличение использования и. ГКСпроисходит реже, на пике ухудшения ” 1
Ступень 3 – один или два контролирующих препарата + облегчающий препарат по потребности § Перед повышением ступени вверх § Проверить ингаляционную технику и приверженность, подтвердить диагноз § Взрослые/подростки: предпочтительный выбор – либо регулярная терапия низкими дозами ИКС/ДДБА с КДБА по потребности, ИЛИ комбинация низких доз ИКС/ФОР в режиме поддерживающей терапии и по потребности* § Добавление ДДБА уменьшает симптомы и риск обострений, повышает ОФВ 1 при более низких дозах ИКС (уровень доказательности А) § У больных с высоким риском терапия в режиме единого ингалятора значительно уменьшает число обострений при том же уровне контроля и более низких дозах ИКС, как и применении фиксированной дозы и. ГКС/ДДБА + КДБА по потребности или более высокой дозой и. ГКС + КДБА по потребности (уровень доказательности А) § Другие опции § Взрослые/подростки: повысить дозу ИКС и добавить АЛТР или теофиллины (менее эффективны, чем ИКС/ДДБА) *Одобрено только для низких доз беклометазона/формотерола или низких доз будесонида/формотерола From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Электронный ресурс 17. 01. 2016 г. Available from: http: //www. ginasthma. org/
Ступень 4 – два или более контролирующих препарата + облегчающий препарат по потребности § Перед повышением ступени вверх § Проверить ингаляционную технику и приверженность, подтвердить диагноз § Взрослые/подростки: предпочтительный выбор – комбинация низких доз ИКС/ФОР в режиме поддерживающей терапии и по потребности*, ИЛИ комбинация средних доз ИКС/ДДБА плюс КДБА по потребности § Другие опции (взрослые или подростки) § Тиотропий (SMI) может быть добавлен у взрослых пациентов (≥ 18 лет) с анамнезом обострений § Попытка высоких доз комбинации ИКС/ДДБА: обычно мало преимуществ, но повышение риска побочных эффектов § Повысить частоту дозирования (для ингаляторов, содержащих будесонид) § Добавить АЛТР или низкие дозы теофиллина *Одобрено только для низких доз беклометазона/формотерола или низких доз будесонида/формотерола From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Электронный ресурс 17. 01. 2016 г. Available from: http: //www. ginasthma. org/
Будесонид/формотерол (Симбикорт) в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов GINA 2015. Ступень 4 У взрослых и подростков, у которых за предшествующий год было ≥ 1 обострения, комбинация низкой дозы и. ГКС/формотерола в качестве поддерживающей терапии и терапии неотложной помощи более эффективна для снижения количества обострений, чем поддерживающая терапия и. ГКС/ДДБА в тех же дозах или лечение и. ГКС в более высоких дозах (уровень доказательности А) From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Электронный ресурс 17. 01. 2016 г. Available from: http: //www. ginasthma. org/ 22
SMART vs традиционные режимы фармакотерапии: влияние на частоту обострений БА (ступени 2 -4 по GINA) Число обострений БА (пациент/год) БУД/ФОР в режиме одного ингалятора Высокие дозы ИГКС + КДБА Эквипотентные дозы ИГКС/ДДБА+КДБА Высокие дозы ИГКС/ДДБА+КДБА Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 VS эквипотентные дозы VS высокие дозы ИГКС + КДБА ИГКС/ДДБА+КДБА Ступень 3 Ступень 4 VS Высокие дозы ИГКС/ДДБА+КДБА Ретроспективный анализ 5 -и больших рандомизированных клинических исследований (>12000 пациентов) сравнительной эффективности БУД/ФОР, применяемого в режиме единого ингалятора, с различными режимами традиционной терапией показал преимущества данной стратегии на всех ступенях терапии (по GINA) в отношении снижения числа тяжелых обострений БА Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, et al Respir Res 2011, 12: 38
Систематический обзор РКИ (2013 г): Режим SMART у пациентов с персистирующей астмой 4 РКИ, >9000 пациентов с БА SMART режим снижает тяжелые обострения, требующие госпитализации, амбулаторных визитов (OR 0. 72; 95%CI 0. 57– 0. 90) или назначения оральных КС (OR 0. 75; 95%CI 0. 65– 0. 87) по сравнению с высокими дозами и. ГКС/ДДБА плюс КДБА 24 Kew KM et al. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus combination inhaler maintenance for chronic asthma in adults and children (Review). Cochrane Database Syst Rev 2013; 12: CD 009019) РКИ- рандомизированные клинические исследования БА-бронхиальная астма, КДБА- короткодействующие бета-2 -агонисты SMART = Симбикорт в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов
GINA 2015 -2016 Увеличение/уменьшение объема терапии Ежедневная коррекция терапии самими пациентами, которым в качестве поддерживающей терапии и терапии неотложной помощи была назначена комбинация беклометазон в низкой дозе/формотерол или будесонид в низкой дозе/формотерол. Краткосрочное увеличение объема терапии за счет увеличения количества дополнительных ингаляций и. ГКС/формотерол, оставив дозу и кратность базисной терапии без изменений (максимально по формотеролу 72 мкг/день) From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Электронный ресурс 28. 03. . 2016 г. Available from: http: //www. ginasthma. org/ 1 25
SMART: контроль БА в сравнении с другими подходами к терапии 49 -61% vs 37 -53% P < 0. 05 52 -61% vs. 45 -63% P = 0. 011 Bateman ED, Reddel HK, Eriksson G, et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 600 -8. 50 -59% vs. 51 -58%
Уровень контроля над заболеванием на фоне различных видов поддерживающей терапии 1000 больных, 26 центров в 12 -ти городах Доля больных (%) 40 Контроль над симптомами Общий контроль 31. 6% 30 21. 9% 20 10 0 16. 7% 8. 6% Рутинная терапия 14. 6% 12. 5% 9. 7% Свободн. комбинации 22. 4% Фиксир. комбинации SMART виды терапии SMART – Будесонид/Формотерол (Симбикорт) для поддерживающей терапии и для купирования приступов Архипов ВВ, Григорьева ЕВ, Гавришина ЕВ. Пульмонология 2011; 6: 87 -93
Изменения уровня Fe. NO. Биомаркер эозинофильного воспаления 28 S. Hozawa et al. / Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 27 (2014) 190 e 196 Set area descriptor | Sub level 1
GINA. Ступень 3, 4, 5 Преимущества назначения режима SMART Ступени терапии Симптомы Обострения Нагрузка и. ГКС Ступень 3 Улучшение контроля 18 -30% Снижение числа Снижение ГКС-нагрузки на обострений на 28%. (среднесуточные 45% дозы и. ГКС в пересчете на БДП-эквивалент) Ступень 4 Улучшение контроля на 7% Снижение числа Снижение ГКС-нагрузки на обострений на 25% (среднесуточные 43% дозы и. ГКС в пересчете на БДП-эквивалент) Ступень 5 Сходное с снижение числа Снижение ГКС-нагрузки на высокими дозами обострений на 38% (среднесуточные и. ГКС/ДДБА 24% дозы ГКС в пересчете на влияние на БДП-эквивалент) контроль 29 Demoly P, et al. Respiratory Medicine. 2009; 103: 1623 -1632, Edwards SJ et al. Int J Clin Pract, April 2010, 64, 5, 619– 627 Rabe KF et al. Chest 2006; 129: 245– 56; Scicchitano R et al. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1403– 18 Pizzichini E et al Eur Respir J 2004; 24: Suppl. 48, 311 s , Bousquet J et al. Respir Med 2007; 101: 2437– 46
Исследования в реальной клинической практике При проведении РКИ примерно 95% больных с астмой и 90% с ХОБЛ не соответствуют критериям включения/исключения 30 Herland K, Akselsen JP, Skjonsberg OH, et al. //Respir Med 2005. VOL. 99. P. 11– 19. Set area descriptor | Sub level 1
Eurosmart • 6 -месячное рандомизированное открытое пан-Европейское исследование • 8424 взрослых больных БА, неконтролируемой, несмотря на прием ИГКС+ДДБА • 2 группы, получавшие Симбикорт 160/4, 5 по 1 ИЛИ 2 вдоха 2 раза в день + по требованию Aubier M. et Eur Respir J 2010, 36: 524 -530
Eurosmart: основные результаты Время до первого тяжелого обострения астмы при дозе Будесонид/Формотерол (Симбикорт) в группе 2 х 2 на 18 % превышало аналогичный показатель в группе получавших препарат по 1 х 2 группы ( отношение рисков [ОР] 0, 82 ; р = 0, 03). Количество тяжелых обострений астмы также было на 18% ниже в группе (2 х 2) по сравнению с группой (1 х 2) (0, 16 против 0, 19 обострений / пациент - год , р = 0, 0176 ). Пациенты группы 1 х 2 использовали суммарно меньше будесонида , чем пациенты в группе 2 × 2 (в среднем 463 мкг / сутки по сравнению с 737 мкг / сутки , соответственно ), но чаще использовали препарат по требованию (0, 91 в день по сравнению с 0, 64 в день , р <0, 001). Aubier M. et Eur Respir J 2010, 36: 524 -530 Slide 32
Eurosmart: основные результаты Контроль астмы по данным опросника ICQ 5 улучшился по сравнению с исходным за период лечения в обеих группах лечения. Незначительное превосходство (на 0, 1) в пользу лечения с 2 х 2 по сравнению с 1 х 2 ( р <0, 0001 ), не было клинически значимым. В качестве базового предиктора во избежание в будущем риска обострений при выборе дозы 2 х 2 оказался показатель постбронходилатационной ПСВ < 80%. Обе дозы хорошо переносились. Aubier M. et Eur Respir J 2010, 36: 524 -530
Потребность пациентов в дополнительных ингаляциях БУД/ФОРМ Турбухалер® в режиме SMART % дней с использованием препарата по потребности 80 60 56% дней больных, которым назначен БУД/ФОРМ для поддерживающей терапии и купирования симптомов, не используют дополнительные ингаляции 56% 40 31 n = 4417 11 20 2 0. 8 0 НЕТ БУД/ФОРМ – будесонид/формотерол 1 или 2 >2 >4 ингаляций/день Объединенные данные: 1. Rabe KF, et al. Chest 2006; 129: 246 -256. 2. O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 129 -136. 3. Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1403 -1418. 4. Rabe KF, et al. Lancet 2006; 368: 744 -753. >6
Мета-анализ безопасности: частота класс-специфичных нежелательных явлений Анализ данных по безопасности будесонид/формотерол в режиме SMART применении ≥ 6 мес у взрослых и подростков с БА в 6 двойных-слепых РКИ (N = 14, 346) Пропорция пациентов с ≥ 1 AE (%) Не отмечалось достоверного различия между будесонид/формотерол в режиме SMART и альтернативными фиксированными комбинациями и. ГКС/ДДБА по частоте класс-специфичных НЯ для β 2 -агонистов или и. ГКС 2. 0 BUD/FORM SMART (n = 5584)† Группа сравнения (n = 8762) 1. 8 1. 6 1. 4 1. 2 1. 0 1. 1 1. 0 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0. 05 Дисфония Тремор Кандидоз ротовой полости Сердцебиение Пневмония* 0. 07 0. 03 Катаракта Глаукома Группа сравнения: будесонид, фиксированные комбинации будесонид/формотерол, салметерол/флутиказон + SABA . Sears MR et al. Respir Med 2009; 103: 1960– 8 Set area descriptor | Sub level 1
Поддерживающая и симптоматическая терапия препаратом Будесонид/Формотерол (Симбикорт) снижает кортикостероидную нагрузку по сравнению с терапией комбинированными препаратами в фиксированных дозах + КДБА Данные наблюдений из исследования COMPASS Сальметерол/ Флутиказон 50/250 мкг 2 р/д (n=1119) Уровень использования 1 Будесонид/ Формотерол (Симбикорт) 320/9 мкг 2 р/д (n=1099) Будесонид/ Формотерол (Симбикорт) 160/4. 5 мкг 2 р/д + по потребности (n=1103) Средняя доза ингаляционных кортикостероидов (мкг/день) Нескорректированная (ФП по сравнению с БУД) 500 640 483 В БДП-эквивалентах* 1000 755 Применение пероральных кортикостероидов/группа Общее число случаев 148 139 86 Общее число дней применения 1132 1044 619 ФП = флутиказон пропионат; БУД = будесонид; *БДП-эквивалент (эквивалентные дозы беклометазона дипропионата) – адаптировано по GINA 2006. 1 Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007; In Press; .
Факторы, связанные с плохой приверженностью лечению у больного БА 1, 2 Сложности режима назначенной терапии (необходимость приема препарата несколько раз в день), трудности, возникающие с ингаляционным применением препаратов, являются существенными препятствиями для повышения приверженности лечению, а стало быть, и достижения контроля бронхиальной астмы Адаптировано из GINA 2016 GINA - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы 1. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2016. Электронный ресурс 21. 01. 2017 г. Available from: http: //www. ginasthma. org/ 2. Ненашева Н. М. Практическая пульмонология 2014, № 4, с. 2 -9
Пути повышения приверженности к лечению у больных БА • Упрощение режима лечения Ø Пациенты, получающие препараты для длительного контроля 1 раз в день, проявляют лучшую приверженность по сравнению с 2 -кратным режимом терапии 1 ØУменьшение числа необходимых для терапии ингаляторов, применение одного ингалятора для контроля и купирования симптомов 2 • Улучшение знаний пациента о заболевании и терапии. • Ø Понимание необходимости регулярной терапии БА, знание возможных побочных эффектов 3 Ø Знание, что необходимо делать в случае ухудшения симптомов БА (план ведения БА)4 1. Das Gupta R, Guest JF. Pharmacoeconomics 2003; 21: 357– 69; 2. Sovani MP et al. Br J Gen Pract 2008; 58: 37– 43; 3. Horne R, Weinman J. Psychol Health 2002; 17: 17– 32. 4. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Электронный ресурс 17. 01. 2016 г. Available from: http: //www. ginasthma. org/
SMART и приверженность к терапии и. ГКС 7 BUD 200 μg bid БУД 200 мкг/2 + as-needed SABA раза в день + 6 КДБА по потребности 5 4 3 2 1 0 BUD/FORM SMART БУД/ФОР 200/6 мкг 200/6 μg od + 2 раза в день + по as-needed 7 потребности (SMART) 6 5 4 3 2 1 50 250 450 650 Daily budesonide dose (μg) Ежедневная доза БУД (мкг) • БУД=400 мкг/сут 8 Число больных Number of participants Число больных 8 Number of participants Назначенная Physicians’ target daily ICS use = 400 μg врачом доза Physicians’ target daily Назначенная ICS use = 400 μg врачом доза БУД=400 мкг/сут 850 0 50 250 450 650 850 Daily budesonide dose (μg) Ежедневная доза БУД (мкг) В КИ были включены взрослые пациенты с <70% приверженностью к ИГКС в предшествующие 12 мес Применение стратегии единого ингалятора повышает приверженность к ИГКС (80% vs 60% при SMART vs моно терапия БУД, р<0, 001), являясь полезной стратегией для пациентов с низкой приверженностью к ИГКС Sovani MP et al. Br J Gen Pract 2008; 58: 37– 43
Будесонид/формотерол в режиме SMART – это: Ø Подход, направленный на профилактику обострений БА Ø Подход, направленный на улучшение ежедневного контроля БА Ø Наиболее оптимальный способ лечения как хронического, так и вновь возникшего воспаления под влиянием триггеров Ø Подход, улучшающий приверженность пациентов назначенному лечению БА – бронхиальная астма; SMART – Симбикорт для поддерживающей терапии и для купирования приступов, ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды, ДДБА – длительнодействующие 2β-агонисты, БУД/Фор – будесонид/формотерол Цой АН, Архипов В. В. РМЖ, 2006. -N 7. -С. 525 -529
А если обострение предотвратить не удалось? ГКС в терапии обострений БА Растворы для небулайзера Таблетки Внутривенные формы 41 Author | 00 Month Year Set area descriptor | Sub level 1
Потенциальный контингент для небулайзерной терапии Больные, которые не могут эффективно координировать вдох и ингаляцией. Дети , пожилые, больные с ментальными расстройствами. Обострение БА Больные, которые не могут спокойно вдыхать. Обострение БА Больные, которые не могут активно вдохнуть препарат. Пожилые, дети, больные с тяжелой бронхообструкцией. Фассахов Р. С. д. м. н. ФГАОУ ВО Казанский (Приволжский) федеральный университет. 2017 г. (Из личного архива).
Среднее число обострений БА в течение 15 недель терапии небулизированным Будесонидом (Пульмикорт®) или плацебо на фоне приёма системных ГКС 1. 2 обострения 1. 0 0. 8 0. 6 0. 4 p < 0. 05 * 0. 2 0 Будесонид (Пульмикорт®) 2 мг bid Плацебо Connolly K et al. Dis Manage Heath Outcomes 2000; 7: 217 - 225
Эффективность терапии Будесонидом (Пульмикорт®) суспензией обострений БА у взрослых. Прирост ОФВ 1 (%) • Будесонид (Пульмикорт) суспензия 1000 мкг, однократно • Флунизолид 3250 мкг, 13 инг по 250 мкг за 2, 2 ч • Преднизолон 40 мг однократно Цой А. Н. и др. Пульмонология; 2002, № 3 Применение Будесонила (Пульмикорт) суспензии для купирования умеренных и тяжелых обострений БА у взрослых (18 -60 лет) демонстрирует более высокую эффективность и более быстрое начало действия, чем лечение преднизолоном перорально.
Скорость развития эффекта: Будесонид (Пульмикорт®) и системные ГКС для приема внутрь и ВВ Будесонид (Пульмикорт®) ↑ показателей спирометрии 4 -24 часа 1, 2 1 час (400 -1600 мкг) 2 часа (100 мкг) 3 ↓ числа эозинофилов и др. маркеров воспаления - 5 -6 часов 4 ↓ риска не ранее 4 -х часов 1, 2 госпитализации в стационар больного с обострением БА через 2 часа 5 1 - Rodrigo G. Chest 1999; 121: 1977– 1987 2 - Rowe BH. Cochrane Systematic Reviews 2001, DOI: 10. 1002/14651858 3 - Ellul-Micallef R. Br J Clin Pharmacol 1983; 15: 419 -422. 4 - Le Merre C et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: A 352. 5 - Rodrigo G. Chest, 2006; Vol. 130, #5
Будесонид (Пульмикорт®) • Эффективная и безопасная форма терапии БА и суспензия ХОБЛ 1 • Безопасная альтернатива системным стероидам, в том числе при обострении БА и ХОБЛ 2 • Возможность снижения дозы системных стероидов у больных со стероидо-зависимой БА 2 • Повышение качества жизни больных БА при использовании будесонида (Пульмикорта®) суспензии • Возможность однократного приема 4 • Хорошо переносится, высокий профиль безопасности 3 • Простая форма доставки для младенцев от 3 мес, пожилых 5 • Эффективная альтернатива, когда нельзя использовать другие системы доставки 5 1. Авдеев С. Н. Небулайзерная терапия суспензией Пульмикорта: место в лечении заболеваний дыхательных путей. Методическое пособие для врачей (издание 2 -е, переработанное и дополненное), Москва, 2009 2. Овчаренко С. И. и соавт. Пульмонология 2003; № 6: 75 -83 3. Yawn B. J Am B Farm Med 2007; 20: 289 -298 4. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Пульмикорт® (суспензия для ингаляций дозированная, 0, 25 мг/мл, 0, 5 мг/мл) с учетом изменений № 1, 2, 3. Регистрационное удостоверение П N 013826/01 от 14. 09. 2007, дата переоформления 24. 11. 2016 5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» . - 5 -е изд. , перераб. и доп. – Москва : Оригинал-макет, 2017. – 160 с
ЗАКЛЮЧЕНИЕ • Современная адекватная фармакотерапия позволяет успешно контролировать течение бронхиальной астмы • Основой терапии для подавляющего большинства страдающих бронхиальной астмой является терапия ингаляционными глюкокортикостероидами, в том числе в комбинации с длительно-действующими бета-2 агонистами. • Терапия в режиме SMART позволяет успешно контролировать течение БА, эффективно купируя симптомы и предупреждая обострение БА.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Республиканская научно-практическая конференция с международным участием Клиническая иммунология
8be1fca2db5d669ef510d970d4431189.ppt