Респираторные вирусные инфекции ф АРМАКОЛОГИЯ Существуют ли

Респираторные вирусные инфекции ф. АРМАКОЛОГИЯ

Существуют ли средства лечения респираторных вирусных инфекций? ф. АРМАКОЛОГИЯ

ОРЗ - простудные* заболевания с воспалительным поражением преимущественно органов дыхания. * простуда = переохлаждение + инфекция Признаки ОРЗ (симптомы): • общее недомогание (интоксикация), • повышение температуры, • кашель, • катаральные явления 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ Особенно тяжело болеют дети и пожилые люди 3

Острое респираторное заболевание n кратковременная, как правило лёгкая инфекция верхних дыхательных путей, сопровождающаяся ринорреей и, реже, другими симптомами (недомогание, першение в горле, кашель, гипертермия) n Имеет склонность к саморазрешению n Преимущественно лёгкие формы n В России ежегодно 27 -41 млн. случаев ОРЗ и гриппа 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 4

Острое респираторное заболевание n серьезная проблема здравоохранения и вследствие наносимого ими экономического ущерба, которые в России оцениваются в сумме, эквивалентной 1, 6 миллиарда долларов США: 1 случай ОРЗ обходится государству в 100 -150, а заболевшему - 15 -100 долларов 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 5

НОЗОЛОГИЯ (ПРЕИМУЩЕСТВЕННАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ) 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 6

Острое респираторное заболевание группа заболеваний со сходными эпидемиологическими и многими клиническими особенностями, но крайне разнообразной этиологией: респираторно-вирусной (ОРВИ, грипп), энтеро-, короновирусной, бактериальной, в т. ч. хламидийной и микоплазменной 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 7

Типичный пациент с ОРЗ 1. 2. 3. 4. n Насморк + фарингит + кашель + гипертермия Клинические проявления ОРЗ – Острый риносинусит – Острый бронхит – Острый фаринготонзилит 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 8

Возбудители ОРЗ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Риновирусы Аденовирусы Парагрипп Энтеровирусы Коронавирусы Миковирусы инфл. Микоплазма пневм. Стрептококк пневм. И др. 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 9

n Пневмония Осложнения n Бактериальная суперинфекция n Первичное вирусное поражение 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 10

ОРВИ - это ОРЗ, вызываемые вирусами респираторной группы (6 классов). ОРВИ Клиника ГРИПП: птичий, свиной… Патогенез – капилляротоксикоз Ринит, фарингит, ларингит, трахео(гемагглютинин + нейроаминидаза) пневмония, капиллярит, неврит Парагрипп Аналогично (легче), ларингит (круп) Аденовирусы Конъюнктивит, ринит, тонзиллит, аденоиды, лимфаденопатия, энтерит Риновирусы Ринит, у детей - фарингит, бронхит Респират. -синтиц. Эпителий нижних отделов бронхиолит, пневмония Микоплазма 2/17/2018 Ринит, отит, фарингит, бронхит, ф. АРМАКОЛОГИЯ 11 бронхиолит, пневмония

История лечения ОРЗ n 1747 г. , Джон Уэсли (J. Wesley) – «тонко срежьте кожицу апельсина, скрутите и вставьте в ноздри» 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 12

История лечения ОРЗ n Лайнус Полинг (Linus Pauling) – ежедневный приём 12 гр витамина С 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 13

Жертвы гриппа n История продолжается и выхода нет? Вера Холодная Врач поставил диагноз – "испанка", особая форма гриппа. В 1918 году в Европе от этой болезни умерло, по разным данным, от трех до шести миллионов человек. У Веры Холодной она осложнилась воспалением легких. Ее лечили лучшие врачи Одессы. Она проболела восемь дней. 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 14

Жертвы гриппа n История продолжается и выхода нет? Офра Хаза 23 февраля 2000 -го года в результате осложнений респираторного заболевания умерла известная израильская певица Офра Хаза. Ей был 41 год 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 15

Жертвы гриппа n История продолжается и выхода нет? Яков Свердлов умер он от простуды в марте 1919 г. , которую подхватил во время поездки в Харьков для выступления на Всеукраинском съезде Советов 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 16

Жертвы гриппа n n n n Эгон Шиле, австрийский художник Гийом Аполлинер, французский поэт Эдмон Ростан, французский драматург Макс Вебер, немецкий философ Карл Шлехтер, выдающийся австрийский шахматист Джо Холл, знаменитый канадский хоккеист, обладатель Кубка Стенл Франсишку и Жасинта Марту — португальские мальчик и девочка, свидетели Фатимского чуда (выжила третья девочка-свидетельница) 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 17

Жертвы гриппа n На картине «Семья» умирающий художник Эгон Шиле изобразил трёх жертв испанки — себя, свою беременную жену и её нерождённого ребёнка 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 18

Острое респираторное заболевание n n чаще возникают в холодное время года - с октября по апрелю с пиком в феврале инфекции, вызванные микоплазмой, учащаются в начале осени пневмококковая и стрептококковая группы А инфекции учащаются в весенние месяцы ОРЗ чаще регистрируются в холодном и умеренном климате, но эпидемии и пандемии повсеместны 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 19

ОРВИ Клиника Энтеровирусы: ЕСНО ( «эхо» ) «Летний грипп» - температура + поражение нервной системы Энтеровирусы: группа Коксаки Конъюнктивит, фарингит, поражение нервной системы, сердца (миокардит) РЕО-вирусы (птицы, растения) Ринит (без конъюнктивита), фарингит, энтерит Коронавирусы Ринит, фарингит, редко бронхит, бронхиолит, пневмония Герпес: I и II тип, Хронические инфекции - стоматит, цитомегаловирус, простуда на губах, фарингит, Эпштейн-Барр инфекционный мононуклеоз У детей до 3 лет ЛЮБОЙ вирус может вызвать СТЕНОЗ ГОРТАНИ (круп) или БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 20 АСТМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, что может привести к смерти.

Бактерии респираторной группы. Бактериальн. ОРЗ Клиника Стрептококк Тонзиллит, синусит, отит, нефрит, скарлатина, рожа, ревматизм Пневмококк Самая частая «типичная пневмония» Гемофильная палочка (Hib) Ранее считалась возбудителем гриппа (инфлюэнца), также - пневмония, отит Патогенный стафилококк 2/17/2018 «Госпитальные инфекции» - пневмония, сепсис ф. АРМАКОЛОГИЯ 21

Бактериальн. ОРЗ Клиника Микоплазма (без клеточ. стенки) Врожденная патология плода, у детей - фарингит, синусит, альвеолит Хламидия Фарингит, бронхит, пневмония Легионелла Бронхит, атипичная пневмония Моракселла Фарингит, отит, синусит Условно-патогенная флора: Клебсиелла, протей, энтерококки У курильщиков и ослабленных фарингит, пневмония, сепсис, неврит Атипичная пневмония - это пневмония с преимущественным поражением не альвеол (как при типичной бактериальной), а соединительнотканной, сосудистой и нервной тканях легких. 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 22 Возбудители - микоплазма, легионелла, моракселла, хламидии.

Острое респираторное заболевание n Основной механизм передачи вирусной инфекции – воздушно-капельный n однако заражение через загрязненные руки, а для аденовирусов – и через предметы ухода играет немалую роль n для бактериальных ОРЗ тесный и длительный контакт играет более значимую роль 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 23

Острое респираторное заболевание n Большинство (90% и более) ОРЗ вызывают респираторные вирусы и грипп n Бактериальные ОРЗ немногочисленны, отличить их от вирусных, а тем более идентифицировать возбудитель трудно 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 24

Как определить причину заболевания ? Вопрос Вирусное ОРЗ Бактериальн. ОРЗ Как началось ОРЗ Остро Постепенно Какая температура 38 -390 37, 5 -380 Как самочувствие Очень плохое Терпимое Нет Да Есть ли аппетит Что болит Голова, глаза, мышцы спины, рук и ног. Когда стало лучше Через 4 -5 дней Боль при глотании Спустя неделю и > Человек не может иметь защиту от всех возбудителей ОРЗ (> 200) из-за огромного число вирусов и микробов, способных стать причиной болезни. Тем болееф. АРМАКОЛОГИЯ специфическую! – защиту 2/17/2018 25

Лечение ОРЗ n Легкие и среднетяжелые ОРВИ, как правило, лечения не требуют, ВОЗ рекомендует облегчать симптомы «домашними» средствами n тяжелые формы требуют неотложной терапии n бактериальные ОРЗ - антибиотиков 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 26

Лечение ОРВИ и гриппа – рекомендации ВОЗ, временные метод. рекомендации МЗ РФ от 30 октября 2009 года «НАРОДНЫЕ» СРЕДСТВА (без врача) Отлежаться в тепле (пока повышена температура), Отоспаться, Не прикасаться к лицу, не целоваться. Безопасная дистанция – 1 метр. Переодеваться в сухую одежду, чаще умываться. Пить в 1, 5 -2 раза больше, можно немного алкоголя, не рекомендуется кофе, какао и шоколад. Есть мед, лук и чеснок (в меру). Проветривать комнату 3 -4 раза/день. Влажная уборка 1 раз в день. 4 -х слойная маска, менять (гладить) каждые 4 часа. Кашлять, чихать – в салфетку (потом выбросить). Если есть риск осложнений, если народные методы не помогают, или нужен больничный - ВЫЗВАТЬ ВРАЧА НА ДОМ 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 27

Лечение ОРЗ n Патогенетическая терапия – Фитотерапия (эхинацея) – Блокаторы М 2 -каналов – Ингибиторы нейроаминидазы – Иммуномодуляторы? Интерфероны, интерфероногены, синт. средства (арбидол) n Симптоматическая терапия – Антигистаминные препараты – Агонисты -адренорецепторов – Физиотерапия n Антибактериальные 2/17/2018 препараты ? ф. АРМАКОЛОГИЯ 28

«ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ» СРЕДСТВА Физические: Переодевание в более легкую одежду, обтирание водно-уксусным раствором, прохладное питье (детям - холодная клизма), прикладывание холода ко лбу и вискам. Эти меры противопоказаны при ознобе, бледной коже, холодных руках и ногах. 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 29

Фитотерапия. Препараты эхинацеи n n 2/17/2018 Метаанализ (2004 г. ): 40 исследований (3396 человек), 8 исследований (985 человек) Выводы: 1. Исследования невысокого качества 2. Возможна эффективность экстрактов в ранние сроки начала заболевания 3. Наиболее изучены экстракты корня Echinacea pallida и травы Echinacea purpurea 4. Данных об эффективности препаратов недостаточно ф. АРМАКОЛОГИЯ 30

Фитотерапия. Препараты эхинацеи Рандомизированное, двойное слепое, плацебо контролируемое исследование (128 человек) n Выводы: 1. Выраженность симптомов – НЕТ эффекта 2. Количество симптомов – НЕТ эффекта 3. Время разрешения симптомов – НЕТ эффекта 4. Данных об эффективности эхинацеи 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 31 недостаточно n

Антигистаминные препараты Метаанализ (46 исследований, 8930 человек) n Выводы: 1. Клиническое улучшение – НЕТ 2. Уменьшение «заложенности» носа – НЕТ 3. Риноррея, насморк – минимальное улучшение (I поколение) 4. Дети до 5 лет – применение нецелесообразно 5. Взрослые – эффект возможен? в сочетании с деконгестантами n 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 32

Ингибиторы нейраминидазы Метаанализ (грипп у >48% пациентов): Занамивир (Реленца), 8 исследований Озельтамивир (Темифлю), 9 исследований n Выводы: 1. Сокращение исчезновения симптомов на 0, 4 – 1, 0 сутки 2. При назначении в первые 48 ч. сокращение осложнений, требующих назначения антибиотиков, на 29– 43% n 3. Эффект у пациентов группы высокого риска не убедителен 4. Не снижают летальность 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 33

Антибактериальная терапия ? n 26% пациентов с ОРЗ получает ненужные препараты n 6, 2% отравлений у детей связано с приемом препаратов, подавляющих кашель и «противопростудных» препаратов n 21% пациентов с ИВДП получает АБ n 60 -78% пациентов с ОРЗ получает АБ n 30% - АБ широкого спектра действия 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 34

Антибактериальная терапия ОРЗ Метаанализ (9 исследований, 2157 человек) Результат: 1. 1 исследование – уменьшение ринорреи 2. 2 исследования – уменьшение болей в горле n Вывод: 1. Применение АБ в большинстве случаев не имеет преимуществ перед симптоматической терапией n 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 35

Современные проблемы инфекций дыхательных путей n Сложности этиологического диагноза n Увеличение резистентности пневмококков n Увеличение числа пожилых и пациентов с иммунодефицитом n Не определено значение атипичных возбудителей n Необходимость проведения региональных фармакоэпидемиологических исследований 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 36

Острый риносинусит n воспаление слизистой оболочки носа и как минимум одной из околоносовых пазух. Это состояние входит в десять наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике. ОРС обычно вызывается вирусами, иногда осложняется присоединением бактериальной инфекции 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 37

Острый риносинусит 1. Рентгенологические признаки синусита у 87% пациентов с ОРЗ (через 48 часов) 2. Осложнение бактериальной суперинфекцией в 0, 5– 2% 3. Бактериальная этиология предполагается через 7 -10 сут. от начала заболевания (спонтанное разрешение в 69%; антибиотики эффективны только в 50%) 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 38

Риносинусит < 7 -10 суток 1. > 7 -10 суток 2. отсутствие улучшения 3. двухфазное течение 1. + антибиотики (амоксициллин, макролиды, респираторные 1. Симптом. фторхинолоны) лечение 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ Боль в обл. синуса, гиперемия, отек, лихорадка 1. + 2. Неэффективность или осложнения (амоксиклав) 39

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НАСМОРКА Симптоматические Физические: Закапывание в носовые ходы физраствора (промывание), прогревание (крутым яйцом, солью), точечный массаж. Лекарственные: При отечности: Ксимелин, Нафтизин, Санорин, Галазолин, Тизин, Ринопронт. При обильных выделениях: Фервекс-спрей, Длянос, Виброцил, Каметон. «Желтые» сопли: Сунореф, Пиносол 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 40

Острый бронхит Воспалительный процесс слизистой оболочки бронхов, возникающий вследствие воздействия бактерий, вирусов, химических, физических, аллергических факторов n При бронхите ткани вдоль стенок воздухопроводящих путей распухают и выделяют большое количество слизи n 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 41

Острый бронхит 1. Антибиотики назначается 60 -80% пациентов 2. 90% – вирусная инфекция (грипп, парагрипп, РСВ, коронавирус, риновирус) 3. 25% – бактерии (Mycoplasma peumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis) 4. 45% – бактерии, контаминирующие ротоглотку (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella cattarhalis) 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 42

Острый бронхит 1. Стимуляция откашливания паровые ингаляции Жидкость 2. Подавление кашля 3. Снижение температуры 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 43

Стимуляция откашливания Детям: Пертуссин, доктор Мом, горчичники, банки, согревающие растирания (Бом-Бенге), компрессы (с картошкой), сок редьки с медом (желательно под наблюдением врача) Ацетилцистеин, Амброксол, Бромгексин Дренажный массаж и дыхательные упражнения Подросткам и взрослым: Геделикс, Синекод, Тусупрекс, Пакселадин, Глаувент, Либексин (противокашлевые) 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 44

Тонзилит n Ангина - острое общее инфекционное заболевание с преимущественным поражением небных миндалин. Проявляется болью при глотании, недомоганием, повышением температуры тела. Нередки жалобы на боль в суставах, головную боль, периодический озноб. Длительность заболевания и местные изменения в небных миндалинах зависят от формы ангины 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 45

Острый фаринготонзилит n. В большинстве случаев вирусы (риновирус, коронавирус, грипп, коксакивирус, парагрипп, аденовирус, герпес) n 10 -15% бактерии (S. pyogenes, атипичные возбудители) 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 46

Острый фаринготонзилит 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 47

Острый фаринготонзилит n Антибиотики показаны при положительном тесте на S. pyogenes (10 дневное применение антибиотиков) 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 48

СРЕДСТВА ПРИ БОЛИ В ГОРЛЕ Фарингит: Полоскания настоем ромашки, мать-имачехи, шалфея, Фарингосепт, Кальцекс Ларингит: Не напрягать голосовые связки (МОЛЧАТЬ), паровые ингаляции (над содой, картошкой), маленькому ребенку - вызвать врача (круп) ! 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 49

В конце XX столетия произошли существенные изменения в эпидемиологии инфекций верхних дыхательных путей и их осложнений, обусловленные «возрождением» высоковирулентных А-стрептококковых штаммов 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 50

Антибактериальная терапия А-стрептококкового тонзиллита Универсальная терапевтическая схема, гарантирующая 100%-ную элиминацию А-стрептококка из глотки, в мировой клинической практике отсутствует 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 51

Ошибки в антибактериальной терапии тонзиллита (1) n необоснованное предпочтение местного лечения (в т. ч. препаратами с антимикробным действием) в ущерб системной антибиотикотерапии n недооценка клинической эффективности и безопасности пенициллинов n применение макролидов и линкозамидов в качестве средств I ряда у больных с хорошей переносимостью беталактамных антибиотиков 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 52

Ошибки в антибактериальной терапии тонзиллита (2) n сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении n недооценка существующей резистентности к ко-тримоксазолу, сульфаниламидам, тетрациклинам n назначение препаратов с низкой природной активностью против стафилококков (хинолоны, ранние фторхинолоны) 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 53

Антибиотики (для лечения стрептококкового тонзилита) n 1 ряда: феноксиметилпенициллин, амоксициллин, цефадроксил (курс 10 дней), цефуроксим (курс 5 дней), бензатин бензилпенициллин (однократно) n 2 ряда: эритромицин, кларитромицин, спирамицин, линкомицин, клиндамицин (курс 10 дней), азитромицин (курс 5 дней) 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 54

Острый средний отит 1. Высокий уровень спонтанного выздоровления 2. Антибиотики способствуют более быстрому исчезновению симптомов заболевания, эрадикации возбудителя, предупреждают развитие осложнений 3. Осложнения: мастоидит, лабиринтит, эпидуральный абсцесс, абсцесс мозга, менингит 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 55

Наиболее надежные режимы терапии острого среднего отита Эффективны в течение 7 дней: – Амоксициллин 500 мг х 3 – Амоксиклав 625 мг х 3 (1000 мг х 2) – Цефуроксим аксетил 500 мг х 2 Эффективны в течение 3 дней – Цефтриаксон 0, 5 х 1 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 1 Gwanltney 56 J. M. Jr. , NЕJM 1994; 3

Иммуномодуляторы Амиксин, Циклоферон; Виферон (ИФ- ), Лейкинферон (цитокины), Арбидол, Полудан, Ридостин, Кагоцел, Ликопид, Рибомунил Отсутствие доказательных исследований: n отсутствие рандомизации n отсутствие плацебо контроля n параклинические критерии эффективности 2/17/2018 ф. АРМАКОЛОГИЯ 57

ВСЕ!!! ф. АРМАКОЛОГИЯ