Респираторные формы аллергии у детей Д.м.н., проф.Т.Г.Маланичева Аллергический

Респираторные формы аллергии у детей Д.м.н., проф.Т.Г.Маланичева Аллергический ринит Аллергический фарингит Аллергический ларингит Аллергический трахеит Аллергический бронхит

Определение Аллергический ринит (АР) – заболевание, в основе которого IgE-опосредованное воспаление слизистой оболочки носа, развивающееся под действием аллергенов, которое характеризуется: ринореей (передней и задней), чиханием, заложенностью носа, и/или зудом в носу.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Являются широко распространенным заболеваний (в детской популяции болеют до 40%) Количество больных АР продолжает неуклонно расти АР является 2-й стадией атопического марша, промежуточной между атопическим дерматитом и бронхиальной астмой

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА Причиной аллергических ринитов являются аллергены: Пыльцевые (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав) Бытовые (аллергены клещей домашней пыли) Эпидермальные (аллергены животных: кошки,собаки, грызунов, лошади) Грибковые (споры непатогенных плесневых и дрожжевых грибов) Аллергены насекомых Запускающими факторами аллергического ринита выхлопные газы, озон, оксид азота и диоксид серы, а внутри помещений – табачный дым.

Три основных пика проявления симптомов АР, характерные для России 1 пик регистрируется весной (конец апреля- май) и обусловлен пылением деревьев: березы, ольхи, орешника, дуба, ясеня и др. 2 пик регистрируется в начале лета (июнь- июль) и связан с пылением злаковых трав: ежи, тимофеевки, овсяницы и др. 3 пик регистрируется в конце лета и осенью (август- сентябрь) в период пыления сорных трав: полыни, лебеды, подорожника, в южных регионах- амброзии

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА АР АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ПОЛОСТИ НОСА НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ НАЗАЛЬНАЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА

АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА ДЕЙСТВИЕ МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ Ранняя фаза аллергической реакции Поздняя фаза аллергической реакции

Ранняя фаза аллергической реакции Преформированные медиаторы (гистамин и др.) Вновь синтезированные медиаторы (LT, PG и др.) Отек слизистой оболочки, гиперсекреция, спазм Ринорея, заложенность носа, чиханье, зуд в полости носа

Поздняя фаза аллергической реакции Клеточная инфильтрация слизистой оболочки полости носа (эозинофилами, базофилами, Т-лифмоцитами) Высвобождение провоспалительных цитокинов Повышение проницаемости реснитчатого эпителия, высвобождения медиаторов, чувствительности эффекторных клеток Минимальное постоянное воспаление слизистой полости носа Гиперреактивность слизистой оболочки полости носа

Аллергическое воспаление – патогенетическая основа развития АР Основной метод лечения АР – противовоспалительная терапия

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АР Этиологические варианты Продолжительность заболевания Тяжесть течения

КЛАССИФИКАЦИЯ АР ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ВАРИАНТУ (МКБ-X) Сезонный АР пыльца растений споры плесневых грибов Заболевание характеризуется строгой сезонностью 2. Круглогодичный АР Аллергены клещей домашней пыли Аллергены домашних животных и насекомых Симптомы АР появляются на протяжении всего года периодически или постоянно

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (ARIA, 2001) Интермитирующий Симптомы < 4 дней в неделю при САР или < 4 недель в год при КАР Персистирующий Симптомы > 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом и отдых Нормальная работоспособность и учеба Отсутствие мучительных симптомов Средней тяжести/тяжелое течение Нарушение сна Нарушение дневной активности, занятий спортом и отдыха Нарушение работоспособ- ности и школьных занятий Мучительные симптомы

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ Ринорея Заложенность носа Чиханье Зуд в полости носа Для постановки диагноза АР необходимо наличие 2-х или > симптомов в течение > 1 часа или на протяжении многих дней

Формы аллергического ринита Отечная форма – преобладает заложенность носа над ринореей (блокадники) Гиперсекреторная форма – ринорея ведущий симптом (эффективны антигистамнные препараты) - чихальщики При риноскопии отечная слизистая

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ Раздражение, отечность гиперемия кожи над верхней губой и крыльев носа Носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания Боль в горле, покашливание (проявление сопутствующего аллергического фарингита, ларингита) Боль и треск в ушах, особенно при глотании, нарушение слуха (аллергический тубоотит)

ОСОБЕННОСТИ АР У ДЕТЕЙ до 3-х лет Превалирует заложенность носа с отеком слизистой оболочки и слизистыми выделениями Менее характерны – чихание, зуд и приступообразная ринорея Выделения из носа могут иметь вид молочной пены Течение АР нередко сопровождается аллергическими высыпаниями на коже, наружным отитом с появлением сухих корочек или трещин в области основания мочки уха

Циркадные ритмы симптомов АР Тяжесть симптомов АР варьирует в течении дня. Наиболее тяжелые симптомы беспокоят в утренние часы Reinberg et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:51. 12 10 Часы 10 8 6 Шкала симптомов в балах Часы 12 5 Часы 12 10 Часы Чихание Заложенность носа Ринорея Зуд в носу Отличия в ранние утренние часы - статистически значимые (P<0.008) Различия между мужчинами и женщинами отсутствовали

Утреннее повышение концентрации пыльцы Laaidi et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;91:195. Количество пыльцевых зерен амброзии в Лионе, Франция (1987-2001) В утренние часы количество пыльцы нарастает и регистрируется её пиковая концентрация 1:03 3:05 5:07 7:09 11:13 9:11 13:15 15:17 17:19 19:21 21:23 23:01 0 5 10 15 20 25 Пыльцевые зерна (% от суточного уровня)

79% пациентов страдают от заложенности носа в ночное время 48% пациентов заложенность носа мешает заснуть 61% детей жалуются на заложенность носа во время школьных занятий Roper Public Affairs and Media. Impact of Nasal Congestion among allergic rhinitis sufferers, 2004 85% пациентов с аллергическим ринитом считают заложенность носа основным фактором, снижающим качество жизни

Аллергический ринит: сопутствующие заболевания Астма 25%-35% пациентов с АР страдают астмой >85% пациентов с астмой имеют АР Конъюнктивит ~50% пациентов с АР Рино-синусит, поллипоз носа Частота хронического рино-синусита >75% Воспаление среднего уха, в т.ч. с выпотом (у 50% пациентов, подвергающихся оперативному лечению по поводу среднего отита имеет место АР) Атопический дерматит Аномалия прикуса зубов встречается в 4 раза чаще у пациентов с нарушением носового дыхания Bousquet et al. J Allergy Clin Immund. 2001;108:S147.

АР: назальные и глазные симптомы Зуд Гиперемия Слезотечение Ринорея Заложенность Чихание Зуд 1. Воздействие аллергена через назо-слезный канал или блокада этого канала при аллергии 2. Назально-глазной рефлекс 3. Сочетание перечисленных причин Слайд предоставлен Robert Naclerio, MD.

ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 1. Анамнез заболевания и наследственность 2. Типичная клиническая картина ринита 3. Осмотр: характерные признаки АР: «аллергический салют», «аллергические круги», постоянно открытый рот, «шмыганье носом», покраснение кожи вокруг носа. 4. Специфическая аллергологическая диагностика (кожные пробы с аллергенами, определение общего и спец. IgЕ, назальный провокационный тест со специфическими аллергенами) 5. Исследование периферической крови (эозинофилия) 6. Цитологическое исследование секрета (эозинофилия) 7. Риноскопия 8. По показаниям – рентгенография, КТ, эндоскопия

Аллергический ринит: как это выглядит (дети)

РИНОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА АР 1. Неравномерная окраска носовых раковин – от бледно-розовой, пятнистой до синюшной и бледной (матовой) 2. Жидкие серозные выделения 3. Увеличение размеров носовых раковин (отек) 4. Пятна Воячека – белые вкрапления из-за неравномерного спазма сосудов

РИНОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА АР

ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА предупреждение контакта с аллергеном фармакотерапия специфическая иммунотерапия обучение пациента

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АР У ДЕТЕЙ антигистаминные средства (пероральные, топические – назальный спрей: аллергодил) интраназальные кортикостероиды интраназальные кромоны интраназальные и оральные деконгестанты антилейкотриеновые препараты

Клинические эффекты фармакологических препаратов для лечения аллергического ринита. † Эриус начинает действовать через 30 мин, ‡ Длительность действия Назонекса 24 часа + минимальный эффект, ++++ выраженный эффект

ТРЕБОВАНИЯ К АНТИГИСТАМИННЫМ ПРЕПАРАТАМ ПРИ АР У ДЕТЕЙ Безопасность Высокое сродство к Н1-гистаминовым рецепторам Селективность (отсутствие блокады др. рецепторов) Наличие антигистаминного, противоаллергического и противовоспалительного действия Отсутствие тахифилаксии и возможность длительного применения Удобство применения (1 раз в сутки и вне зависимости от приема пищи) Разрешение к применению в детском возрасте

Антигистаминные препараты I поколения Не являются селективными: наличие седативного и антихолинергического эффектов Имеют побочные действия на ССС и ЖКТ Не оказывают противоаллергического и противовоспалительного действия Имеют кратковременный эффект К ним развивается тахифилаксия Не являются препаратами выбора при АР

Системные антигистаминные препараты II поколения –препараты выбора в лечении АР Зиртек – с 6 мес Эриус –с 1 года Кларитин – с 2-х лет Ксизал – с 2-х лет Телфаст – с 6 лет Можно применять длительно в течение всего сезона цветения. К ним не развивается привыкание.

ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ- самая эффективная фармакотерапия АР Оказывают мощное противовоспалительное действие – подавляют раннюю и позднюю стадии аллергической реакции Быстро снимают симптомы АР: заложенность носа, ринорею, зуд, чиханье Снижают назальную гиперреактивность Действуют непосредственно в очаге поражения Современные назальные КС безопасны при длительном применении Назонекс и авамис – снимают глазные симптомы. Детям до 12 л – по 1 ингаляции в каждую ноздрю, > 12 л – по 2 ингаляции. Применяют длительно – весь сезон цветения

БИОДОСТУПНОСТЬ НАЗАЛЬНЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ

ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ КРОМОНЫ (кромогликат натрия, недокромил) Оказывают слабое противовспалительное действие Действуют непродолжительно (применяются до 4-х раз в сутки) Медленное начало действия (через 7-14 дней)

Топические сосудосуживающие средства Могут назначаться кратковременно не более 5-7 дней при выраженной заложенности носа Длительный прием способствует развитию медикаментозного ринита Побочные действия: тахикардия, аритмия, беспокойство, возбуждение

АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ СИНГУЛЯР (МОНТЕЛУКАСТ) I.1 При АР - в любое время суток. Дозы: 4 мг – жевательные таблетки с вкусом вишни: возраст 2-5 лет 5 мг – жевательные таблетки с вкусом вишни: возраст 6-14 лет 10 мг – таблетки, покрытые оболочкой: возраст 15 и старше

Корреляция продукции цистеинил- лейкотриенов и симптомов АР Адаптировано из Philip G et al Curr Med Res Opin 2004;20:1549–1558; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ Asthma J 1996:29–32; Vignola AM et al Allergy 1998;53:833–839; Meltzer EO Ann Allergy Asthma Immunol 2000;84:176–185; Casale TB, Amin BV Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27–49; Settipane GA Arch Intern Med 1981;141:328–332; Magnan A et al Eur Respir J 1998;12:1073–1078; Yssel H et al Clin Exp Allergy 1998;5:104–109, discussion 17–18.

ARIA 2008: лечение аллергического ринита

Ингибирование стероид-чувствительных провоспалительных медиаторов АЛТР АЛТР и ГКС влияют на разные компоненты механизма воспаления при АР Схематическое изображение. Адаптировано из Diamant Z, Sampson AP Clin Exp Allergy 1999;29:1449–1453; Barnes PJ Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S21–S27; Claesson H-E, Dahlén S-E J Intern Med 1999;245:205–227; Price DB et al Thorax 2003;58:211–216. Ингаляционные стероиды Блокирование синтеза Цистеинил-лейкотриенов Цистеинил-лейкотриены Провоспалительные медиаторы

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АР проводится в группах риска по АЗ – выявление случаев атопии в семье и у родственников Соблюдение рациональной диеты беременной (исключать из рациона питания высокосенсибилизирующие продукты, в т.ч. коровье молоко и соевый белок) Устранение проф. вредностей с 1-го месяца беременности Прекращение активного и пассивного курения. Естественное вскармливание. Не менее 4-6 месяцев – период число грудного вскармливания. Не рекомендуется раннее введение прикорма (не раннее 4-х месяцев по 1 компоненту) При искусственном вскармливании применять частичные белковые гидролизаты (Нутрилон ГА, Нан ГА или Нэнни) Ограничить контакты с внешними аэроаллергенами и поллютантами, так как способствуют ранней аллергизации

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АР предотвращение манифестации АР у сенсибилизированных детей Контроль за окружающей средой: элиминация бытовых аллергенов, борьба с курением и загрязнением окружающей среды; Превентивная терапия антигистаминными препаратами Профилактика респираторных инфекций, как триггеров аллергии Образовательные программы, которые направлены на улучшение понимание болезни, освоение самостоятельного контроля за симптомами заболевания, знакомство с принципами терапии.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ Острый АФ – отек глотки аллергического генеза Связан с воздействием пищевых или лекарственных аллергенов Критерии диагностики: острое начало, через 30-60 мин после воздействия аллергена Затрудненное дыхание, угроза асфиксии В крови – эозинофилия, повышение общего IgE Определение спец IgE, + кожные тесты с аллергенами Неотложная помощь и лечение: Элиминация аллергена; Парентеральное введение а/г препаратов I поколения (супрастин, тавегил, димедрол) Кортикостероиды – преднизолон в/м или в/в 3-5 мг/кг.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ Острый АЛ – отек гортани аллергического генеза Связан с воздействием пищевых или бытовых аллергенов Патогенез – отек подсвязочного пространства и спазм голосовой щели Триада симптомов: Оспиплость голоса Грубый лающий кашель Инспираторная одышка В крови – эозинофилия, повышение общего IgE Определение спец IgE, + кожные тесты с аллергенами Неотложная помощь и лечение: Элиминация аллергена; Отвлекающие процедуры (горячее питье, ручные и ножные ванны) Щелочные паровые ингаляции каждые 2 часа Парентеральное введение а/г препаратов I поколения (супрастин, тавегил, димедрол) Кортикостероиды – ингаляции через небулайзер пульмикорт или преднизолон в/м или в/в 3-5 мг/кг.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ТРАХЕИТ АТ –аллергическое воспаление трахеи Связан с воздействием бытовых и эпидермальных аллергенов Критерии диагностики: Сухой навязчивый кашель, преимущественно ночью Температура тела нормальная, интоксикация отсутствует В легких –жесткое дыхание, хрипов нет В крови – эозинофилия, повышение общего IgE Определение спец IgE, + кожные тесты с аллергенами Лечение: Элиминация аллергена; А/г препаратов II поколения (эриус, кларитин, зиртек, ксизал) Мембраностабилизаторы – кетотифен (задитен) 2-3 месяца.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХИТ АБ –аллергическое воспаление бронхов Связан с воздействием бытовых и эпидермальных аллергенов Носит обструктивный характер Критерии диагностики: Кашель, вначале сухой, затем влажный Экспираторная одышка Температура тела нормальная, интоксикация отсутствует В легких –жесткое дыхание, сухие и разнокалиберные влажные хрипы Перкуторно - над легкими коробочный оттенок звука В крови – эозинофилия, повышение общего IgE Определение спец IgE, + кожные тесты с аллергенами Лечение: Элиминация аллергена; 2-агонисты короткого действия (сальбутамол, вентолин и др). через небулайзер или комбинированный препарат – беродуал Кортикостероиды – через небулайзер (пульмикорт) или преднизолон Эуфиллин – в/в.