Респираторно синцитиальная вирусная инфекция является

*Респираторно – синцитиальная вирусная инфекция • • является актуальной проблемой педиатрии, что связано с высокой распространенностью данной инфекции *До 90% детей инфицируются РСВ в течение первых лет жизни, из них у 10 - 40% развиваются поражения нижних отделов респираторного тракта * У детей периода новорожденности и грудного возраста с хроническими заболеваниями легких, врожденными пороками сердца или глубоко недоношенных, госпитализированных по поводу РСВ-инфекции, смертность может достигать 3 -5%. *У детей госпитализированных по поводу РСВ– инфекции на первом году жизни в дальнейшем наблюдается увеличение эпизодов экспираторной одышки вплоть до 10 лет жизни Gern J. E. J Allergy Clin Immunol. – 2000. – V. 106. – P. 201– 212.

Paramyxoviridae Morbillivirus (Measles virus) Paramyxovirinae Rubulavirus (Mumps v. , Human parainfluenza viruses 2 и 4) Respirovirus (Human parainfluenza viruses 1 и 3) Pneumovirus (RSV) Pneumovirinae Metapneumovirus (Human metapneumovirus) Swiss Institute of Bioinformatics 2

ПАТОГЕНЕЗ РСВ-ИНФЕКЦИИ *РСВ проявляет более быстрый и выраженный цитопатический эффект к клеткам назального эпителия, чем к бронхиальным эпителиальным клеткам *Характер воспалительных изменений идентичен для назального, трахеобронхиального и бронхиолярного эпителия *Решающим фактором для развития РС – вирусной инфекции является наличие на эпителиальной клетке ресничек, которые вирус повреждает вплоть до их гибели *Потеря ресничек и изменения в эпителиальной структуре сохраняются, в среднем, 13 - 17 недель • • • Roberts, S. R. , R. W. Compans, G. W. Wertz. // J. Virol. – 1995. – 69 – P. 2667– 2673. Liqun Zhang et al. // Journal of Virology – 2002. – June, Vol. 76, No. 11 – P. 5654 – 5666. Wong JY, Rutman A, O'Callaghan C // Thorax – 2005. – Jul, 60(7) – P. 582 -7

ПАТОГЕНЕЗ РСВ-ИНФЕКЦИИ * Эксперименты в клеточных культурах показали, что при развитии РСВ-инфекции происходит подавление экспрессии генов, индуцируемых альфа- и бета-интерферонами. * Однако активность передачи сигналов с гамма - ИФН - рецептора полностью сохраняется. * Более детальный анализ показал, что РСВ блокирует фосфорилирование фактора STAT 2 (signal transduction and transcription) и, следовательно, его активацию, что приводит к полной блокаде сигнала с рецепторов альфа- и бета- интерферонов и не подавляет трансдукцию сигнала с рецепторов гамма-интерферона * Недавние исследования показывают, что возможно NS 2 белок вируса обеспечивает блок фактора STAT 2. • • Gern J. E. J Allergy Clin Immunol. – 2000. – V. 106. – P. 201– 212. Colocho Zelaya E. A. Orvell C. , Strannegard O. // Pediatr Allergy Immunol. – 1994. – V. 5 – P. 100– 106. E. C. , O. Immunol.

ИФН-γ ИФН-α, β STAT 2 ИФН-γ STAT 2 NS 2 - белок Guerrero-Plata A. et al. , 2005 S. Maher. - http: www. isicr. org

Поверхностный G – белок обеспечивает адгезию вируса на эпителиальных клетках. Характер инфекции аналогичен для эпителиальных клеточных культур, полученных из верхних и более низких отделов эпителия респираторного тракта, а именно для назального, трахеобронхиального и бронхиолярного эпителиев. Также показано, что G - белок РС-вируса использует Toll – подобные рецепторы для снижения выработки интерферона I типа, способствуя, таким образом, вирусной репликации. G - белок ОБЕСПЕЧИВАЕТ АДГЕЗИЮ ВИРУСА НА ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТКАХ СНИЖАЕТ ВЫРАБОТКУ ИНТЕРФЕРОНА I ТИПА ИНДУЦИРУЕТ Th 2 ПОДОБНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ Широко обсуждается вопрос о взаимодействии РСВ с иммунной и респираторной системами в раннем возрасте и инициация комплекса патогенетических механизмов ведущих к астме Th 0 В исследованиях было продемонстрировано, что РС-вирус способен специфически индуцировать продукцию провоспалительных цитокинов Th 2 типа, таких как ИЛ 4, 5, 10, блокирующих ответ 1 типа (т. е. клеточную форму иммунного реагирования, являющегося основной в противовирусной защите). Также, эти цитокины стимулируют В – клетки к синтезу Ig. E, Ig. G 4 и Ig. A. Таким образом, предположено, что РС – инфекция перенесенная в раннем возрасте, взаимодействуя с иммунной системой, инициирует процесс, приводящий в дальнейшем к аллергии и, возможно, к астме. Th 1 ↓ ИНФ–γ В–л/ц Th 2 ИЛ-4, 5, 10 ↑Ig. E, ↑Ig. G 4, ↑Ig. A

ПРОТЕИН G, СВЯЗЫВАЮЩИЙСЯ С РЕЦЕПТОРАМИ КЛЕТКИ СПОСОБЕН ИНДУЦИРОВАТЬ TH 2 ПОДОБНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ, ТЕМ САМЫМ ПОВЫШАТЬ РИСК АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ. ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ, ЧТО РАННЯЯ РСВ – ИНФЕКЦИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВУЯ С ИММУННОЙ СИСТЕМОЙ, ИНИЦИИРУЕТ ПРОЦЕСС, ПРИВОДЯЩИЙ В ДАЛЬНЕЙШЕМ К АЛЛЕРГИИ И, ТАКИМ ОБРАЗОМ, К АСТМЕ. PIEDIMONTE G. ET AL. // AM J PHYSIOL. – 1999. – V. 277. – P. 831– 840. ИЛ 12 Th 1 G-белок РСВ НК Th 0 4 МФ И Л- • PIEDIMONTE G. ET AL. // PEDIATR RES. – 2000. – V. 47. – P. 351 -356. PIEDIMONTE G. PEDIATR INFECT DIS J. – 2003. – V. 22 (2 SUPPL). – P. 66 -74; DISCUSSION P. 74 -5. Th 2 В-ЛЦ ЦТЛ ИНФ – γ ИЛ– 2, ЛТ ИЛ-4, ИЛ-10 ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-13 ↓Ig. G 1 ↓Ig. G 2 ↓Ig. G 3 ↑Ig. E ↑Ig. G 4 ↑Ig. A

• Каждый год в США, приблизительно 75 000 - 125 000 детей в возрасте до 1 года госпитализируются с РС - инфекцией Shay DK et al. Bronchiolitis-associated hospitalizations among U. S. children, 1980 --1996. JAMA 1999; 282: 1440 --6. Тяжелая РС - инфекция приводит к госпитализации, интенсивной терапии, механической вентиляции легких и смерти. Наиболее подвержены тяжелой РС - инфекции новорожденные, недоношенные дети, дети с бронхо -легочной дисплазией и пороками сердца. 8

Частота детекции РС-вируса и Гриппа в США, сезон 2007 -2008 гг. РС – вирус Грипп А и В

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОРВИ У ДЕТЕЙ, МОСКВА (МЕТОД ПЦР И РИФ) 50 % Обследованы 2312 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет 44. 4 45 40 35 30 26 25 19 20 15 10 23 13 13 7. 4 5 13. 4 10. 2 16. 5 8. 7 3. 2 0 2005 -2006 -2007 парагрипп РС-вирус аденовирус метапневмовирус бокавирус ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора 10

ПРИЧИНЫ ОБРАЩАЕМОСТИ ЗА АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩЬЮ СРЕДИ ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 7 ЛЕТ F. T. Bourgeois, 2006 СМЕРТНОСТЬ АССОЦИИРОВАННАЯ С ГРИППОМ И РС - ИНФЕКЦИЕЙ В США JAMA. 2003; 289: 179 -186

УДЕЛЬНЫЙ ВЕС РСВ В ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ, n=643 СТРУКТУРА ПОРАЖЕНИЙ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С РС-ИНФЕКЦИЕЙ, n=107 15. 4 17, 3 19. 5 2. 4 9. 5 9. 2 6. 2 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ООБ, 43% ОСЛТ, 32% ОРЗ, 25% П Г ПП 1 ГГА В 2 3 Р СА ВД В Среди детей до 3 -х лет, в 57, 3% диагностированы стенозирующие ларинготрахеиты РС-вирусной этиологии Суховецкая В. Ф. , СПб, 2004 г. В. З. Кривицкая, 2003

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ РИФ РНИФ ( «Pneumoslide Ig. M» ) Антигены вирусов в клетках цилиндрического эпителия носовой полости Ig. M в сыворотках крови Грипп A Грипп В Парагрипп, серотипы 1, 2, 3 Аденовирус РС - вирус Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila, серогруппа 1 Coxiella burnetii Chlamydophila pneumoniae

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОРЗ, ПРОТЕКАЮЩИХ С ОСТРЫМ СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ, n=214, %

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ ДО ГОДА, 1997 -1999 ГГ. Leader S, PIDJ, 21(7), 2002: 62932 15

АССОЦИИРОВАННАЯ С ГРИППОМ И РС - ИНФЕКЦИЕЙ В 14 США 12 10 Кол-во/ 100 000 в год 8 6 4 2 0 <1 года JAMA. 2003; 289: 179 -186 1 г - 4 г РСВ 5 л - 49 л грипп 50 -64 16

ЭТИОЛОГИЯ ОРВИ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ В РОССИИ (РИФ) 2006 -2007 гг. 2007 -2008 гг. грипп; 8. 1% Парагрип п 9, 8% грипп 7, 6% парагрипп 11, 7% аденови рус; 8. 9% РС-вирус; 4. 6% этиологи я не ясна; 68. 6% аденовиру с 7, 8% РС-вирус 4, 6% этиология не ясна 68, 3% Роспотребнадзор, письма № 0100/6026 -07 -32 от 13. 06. 2007 и № 01/6424 -8 -32 от 19. 06. 2008 17

ЭТИОЛОГИЯ ОРВИ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ В РОССИИ В ЭПИДСЕЗОН 2008 -2009 ГГ. (РИФ) парагрипп 9, 2% этиология не ясна 70, 9% аденовирус 7, 8% РС - вирус 3, 7% грипп A/H 1 N 1 2, 4% грипп А /H 3 N 2 4, 7% грипп В 1, 3% Роспотребнадзор. Письмо № 01/8876 -9 -32 от 25. 06. 2009 18

ВОЗБУДИТЕЛИ ГРИППА И ОРВИ В РОССИИ, 3 -Я ДЕКАДА НОЯБРЯ 2009 ГОДА этиология не ясна 59, 2% A/H 1 N 1/ Калифорния/0 4/09 29, 9% парагрипп аденовирус 2, 8% 2, 6% РС - вирус 1, 8% сезонный А /H 3 N 2 1, 5% сезонный A/H 1 N 1 1, 8% грипп В 0, 4% Роспотребнадзор. Протокол селекторного совещания от 30 ноября 2009 года 19

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОРВИ ПО ДАННЫМ РОСПОТРЕБНАДЗОРА В РОССИИ С 2007 ПО 2009 ГОД 80 68. 6 68. 3 70. 9 59. 2 70 60 50 40 30 9. 8 11. 7 20 9. 2 10 8. 14. 68. 9 2006 -2007 парагрипп 0 аденовирус 7. 8 7. 64. 6 2007 -2008 грипп 8. 4. 77. 8 3 2008 -2009 этиология не ясна 2. 8 29, 9 2. 6 1. 8 3. 7 ноя. 09 РС-вирус А/Н 1 N 1/Калифорния 04/09 20

ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ О ВЫЯВЛЕНИИ РС-ВИРУСА В США, ИЮЛЬ 2008 – НОЯБРЬ 2009 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) The National Respiratory and Enteric Virus Surveillance System 21

КОЛИЧЕСТВО И % ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ТЕСТОВ НА РС ВИРУС, ОТЧЕТ NREVSS В ТЕХАСЕ, 2008 -2009 СЕЗОН, ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЕ ОТЧЕТЫ 22

Количество и % положительных тестов на РС-вирус и Грипп, Техас, сезон 2007 -2008 гг. http: //www. txpeds. org/Physician_Resources/RSV_Data. php 23

Количество и % положительных тестов на РС-вирус и Грипп, Техас, сезон 2008 -2009 гг. http: //www. txpeds. org/Physician_Resources/RSV_Data. php 24

Количество и % положительных тестов на РС-вирус и Грипп, Техас, сезон 2009 -2010 гг. http: //www. txpeds. org/Physician_Resources/RSV_Data. php

ЭТИОЛОГИЯ ОРЗ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 5 ЛЕТ, БЕЛЬГИЯ Adenovirus 7% C. pneum. 0% M. pneum. 9% РСВ 62% H. infl. 6% Parainfluenza 2% Infl. B 2% Infl. A 3% S. pneum. 8% Данные бельгийской службы по эпидемиологическому надзору (2000– 2001 сезон) 3 Simoes EAF and Carbonell-Estrany X. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22: S 13 -S 20 26

ЕЖЕНЕДЕЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РС-ИНФЕКЦИЕЙ И ОБНАРУЖЕНИЕ РСВ С 45 НЕДЕЛИ 2003 ПО 36 НЕДЕЛЮ 2008 ГОДА, ЯПОНИЯ Respiratory syncytial virus infection, as of September 2008 (IASR 29: 271 -273, October 2008) 27

Частота встречаемости респираторных вирусов у детей, Москва (ПЦР) n=199 коронавирус тип 2 аденовирусы 17. 5% микстинфекции 9. 0% парагрипп тип 4; 0, 5% парагрипп тип 4 0. 5% неизвестно 28. 1% РСВ 34, 7% грипп В 2. 5% ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 2003 год грипп А 5. 5% 28

СТРУКТУРА ОРВИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ, МОСКВА (ПЦР) 09. 2005 – 06. 2006 n = 624 Яцышина С. Б. и соавт. , 2007, ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора 29

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОРВИ У ДЕТЕЙ, МОСКВА (В % К ЧИСЛУ ЛАБОРАТОРНО РАСШИФРОВАННЫХ) МЕДОМ ПЦР И РИФ Обследованы 2312 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет 50 45 44. 4 40 35 30 26 25 20 15 10 23 19 13 13 7. 4 5 0 16. 5 10. 2 грипп 8. 7 3. 2 2005 -2006 парагрипп 13. 4 РС-вирус 2006 -2007 аденовирус метапневмовирус Швец Е. Ю. , 2009 г. , ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора бокавирус 30

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ВОЗРАСТУ РСВ, ДАННЫЕ ПОЛУЧЕНЫ CDSC 2004 -2008 ГГ. , СЕВЕРНАЯ ИРЛАНДИЯ 600 500 400 300 200 100 0 < 1 года 1 -4 Communicable Disease Surveillance Centre Northern Ireland 5 -9 10 -14 2008 2007 2006 2005 2004

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РС-ИНФЕКЦИИ В РОССИИ • Проспективное многоцентровое эпидемиологическое исследование распространённости респираторно-синцитиального вируса у детей ≤ 2 лет, госпитализированных в связи с инфекцией нижних дыхательных путей в Российской Федерации • Дети ≤ 2 лет, госпитализированные с инфекцией НДП • С сентября 2008 по апрель 2009 • 9 участвующих центров: Москва (7 центров), Санкт-Петербург (1 центр) и Томск (1 центр) • Носоглоточный смыв • Экспресс иммунохроматографический тест 32

У ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЕЙ НДП, РОССИЯ, РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ РСВ СЕНТЯБРЬ 2008 ПО АПРЕЛЬ 2009 Пик в марте - апреле 2009: 62% РСВ-положительные сентябрь 08 январь 09 март 09 Всего около 38% всех госпитализаций с инфекцией НДП было связано с РСВ 33

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РС-ИНФЕКЦИИ Поражения верхних дыхательных путей • Лихорадка Поражения нижних дыхетельных путей • Бронхит • Бронхиолит • Ринит • Пневмония • Фарингит • Сегментарный отек легкого • ОСЛТ • Средний отит • Обострение хронического бронхита 34

ОСТРОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЛАРИНГИТА И ОСТРОГО БРОНХИОЛИТА У ДЕТЕЙ, N=126, РНИФ, ОМСК M. pneumoniae 21% другая этиология 36% M. pneumoniae + Chl. pneumoniae 2% Старикович М. В. , автореф. дисс. , к. м. н. микст. РСВ 41%

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РС - ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ, МОСКВА, ПЦР, 2002 -2003 Г. N=130 Кожевникова Е. Н. , Автореферат к. м. н. , 2005 г, ЦНИИ Эпидемилогии Росэпиднадзора 36

СТРУКТУРА ПОРАЖЕНИЙ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С РС-ИНФЕКЦИЕЙ, САНКТПЕТЕРБУРГ, N=107 46 34 27 ОРЗ В. З. Кривицкая, НИИ гриппа РАМН, 2003 г. ОСЛТ ООБ 37

УДЕЛЬНЫЙ ВЕС РСВ В ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ ОРВИ, ПРОТЕКАЮЩИХ С ОСТРЫМ СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ У ДЕТЕЙ 20 17. 3 17, 3 18 16 14 12 10 19. 5 8 15. 4 6 9. 5 4 9. 2 6. 2 2 2. 4 0 ПГ 1 ПГ 2 ПГ 3 А В РСВ АДВ Среди детей до 3 -х лет, в 57, 3% диагностированы стенозирующие ларинготрахеиты РС-вирусной этиологии Суховецкая В. Ф. , СПб, 2004 г. 38

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить частоту встречаемости и описать клиническую картину острых стенозирующих ларинготрахеитов респираторносинцитиальной вирусной этиологии. Обосновать целесообразность применения этиотропной и иммунокорригирующей терапии острых стенозирующих ларинготрахеитов при респираторносинцитиальной вирусной инфекции.

ЭТИОЛОГИЯ ВИРУСНОЙ ОРИ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА С БА Ревякина В. А. , Сенцова Т. Б. Филатова

УДЕЛЬНЫЙ ВЕС РСВ В ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ ОРВИ, ПРОТЕКАЮЩИХ С ОСЛТ 17, 3 Структура поражений респираторного тракта у детей с РСВИ, n=107 Среди детей до 3 -х лет, в 57, 3% диагностированы стенозирующие ларинготрахеиты РС-вирусной этиологии Суховецкая В. Ф. , СПб, 2004 г. В. З. Кривицкая, СПб,

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОРВИ, ПРОТЕКАЮЩИХ С ОСТРЫМ СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ, N=214, В %

СОСТАВ БОЛЬНЫХ С ОСЛТ РСВ - ЭТИОЛОГИИ (N=75) РСВ-моноинфекция 37 РСВ + парагрипп 13 РСВ + грипп 1 РСВ + аденовирус 8 РСВ + M. рneumoniae 8 аденовирус + РСВ + M. рneumoniae 4 парагрипп + РСВ + M. рneumoniae 4

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСОВ ПРИ ОРВИ, ПРОТЕКАЮЩИХ С ОСТРЫМ СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ И ПОРАЖЕНИЯМИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. 35, 0 5

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСЛТ И ООБ РСВ - ЭТИОЛОГИИ ПО ВОЗРАСТУ ОСЛТ, n=37 ООБ, n=31 <1 года 2 (5, 4%) 15(48, 4%) 1 -3 года 19 (51, 4%) 9(29, 0%) 3 -7 лет 12 (32, 4%) 5(16, 1%) >7 лет 4 (10, 8%) 2(6, 5%)

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОРЗ, ПРОТЕКАЮЩИХ С ОСЛТ И ПОРАЖЕНИЕМ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ моноинфекция Возбудители Грипп Аденовирус Парагрипп РС-вирус Chl. pneumoniae M. pneumoniae микст-инфекция Грипп + аденовирус Парагрипп + аденовирус грипп + парагрипп РС-вирус + аденовирус РС-вирус + M. рneumoniae + аденовирус M. рneumoniae + грипп M. рneumoniae + парагрипп аденовирус + РС-вирус + M. рneumoniae парагрипп + РС-вирус + M. рneumoniae Неустановленная этиология Примечание: * - p < 0, 05 ОРЗ с ОСЛТ, ОРЗ с поражением n=214 (%) НДП, n=82 (%) 14 (6, 54%) 5 (6, 10%) 4 (1, 87%) 7 (8, 54%) 34 (15, 89%) 9 (10, 97%) 37 (17, 29%)* 24 (29, 27%)* 3 (1, 40%) 34 (15, 89%) - 2 (0, 93%) 1 (0, 47%) 13 (6, 07%) 1 (0, 47%) 8 (3, 74%) 5 (2, 34%) 10 (4, 67%) 4 (1, 87%) 26 (12, 15%) ИТОГО : 214 (100%) 0 1 (1, 22%) 6 (7, 32%) 1 (1, 22%) 27 (32, 93%) 82 (100%)

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РСВ-ИНФЕКЦИИ, n= 296 Группы ОСЛТ ООБ ОБ обследованных n=214 n = 76 n=6 детей Количество детей 75 32 с РСВ-инфекцией (35, 05%) (39, 02%)

ВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ БОЛЬНЫХ С РСВ-ИНФЕКЦИЕЙ ОСЛТ (n=75) ООБ (n=31) Возраст n % < 1 года 7 9, 3% 15 48, 4% 1 - 3 года 35 46, 7% 9 29, 0% 3 - 7 лет 26 34, 7% 5 16, 1% > 7 лет 7 9, 3% 2 6, 5% Всего 75 100% 31 100%

ЧАСТОТА РЕГИСТРАЦИИ ОСТРОГО БРОНХИТА, ОТИТА, ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА И ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ * P<0, 05

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ РС-ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ, n=37 %

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО РЕЦИДИВИРОВАНИЮ СТЕНОЗА ГОРТАНИ ПРИ РС-ИНФЕКЦИИ, %

ЧАСТОТА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ (%) У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ РС-ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

МИКСТ- РЕСПИРАТОРНО – СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (38 ДЕТЕЙ) 14 13 12 10 8 8 8 6 4 4 1 2 0 4 РСВ + ПГ РСВ + АДВ РСВ + M. рneum. РСВ + грипп M. рneum. + АДВ ПГ

ВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ * * P<0, 05

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТЕПЕНИ СТЕНОЗА ГОРТАНИ ПРИ РС - ИНФЕКЦИИ, * P<0, 05 %

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗНИКНОВЕНИЮ РЕЦИДИВОВ СТЕНОЗА ГОРТАНИ ПРИ РС-ИНФЕКЦИИ * P<0, 05

ДЕТИ С ОСЛТ (n= 242) Кагоцел (n = 60) Арбидол (n = 72) Иммунал (n = 50) Имунорикс (n = 60) дети > 6 лет дети > 2 лет дети > 1 года дети > 3 лет 1 таб. 3 раза в день в течение первых 2 -х дней, затем по 1 таб. 2 раза в день в течение последующих 2 -х дней 2 - 6 лет по 50 мг х 4 раза/день, > 12 лет по 2, 5 мл 3 раза/сутки; > 6 лет по 100 мг х 4 раза/день 6 - 12 лет - по 1, 5 мл 3 раза/сутки; по 7 мл (400 мг) 2 раза/день 1 - 6 лет - по 1 мл 3 раза/сутки в течение 5 дней в течение 7 дней в течение 15 дней

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ИНТЕРФЕРОНОВОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ ПРИ ОРЗ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ КАГОЦЕЛОМ И В ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ Показатель Сывороточны й ИНФ, ед. /мл ИНФ – α, ед. /мл ИНФ – γ, ед. /мл До лечения Кагоцел, Группа сравнения, n=13 n=10 4, 5 ± 1, 26 После лечения 6 ± 3, 37 До лечения 36, 0 ± 9, 38 После лечения 44, 0 ± 12, 62* До лечения 5, 6 ± 1, 8 После лечения 10, 4 ± 1, 64* 4, 86 ± 1, 9 4, 0 ± 0, 76 32, 0 ± 9, 02 36, 0 ± 9, 85 8, 0 ± 1, 4 10, 6 ± 2, 0

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СИМПТОМОВ ОРЗ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ КАГОЦЕЛОМ И В ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ * ** *- p < 0, 05, критерий Манна - Уитни ** - p < 0, 01, критерий Манна - Уитни

ДИНАМИКА СИМПТОМОВ ОРЗ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ АРБИДОЛОМ И В ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ * *- р<0, 05, Критерий Манна-Уитни

ДИНАМИКА СИМПТОМОВ ОРЗ С ОСЛТ У ДЕТЕЙ, ЛЕЧЕННЫХ ИММУНАЛОМ И В ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ 3 2. 5 2 1. 5 1 0. 5 0 и ан ор т ар и Л ра д их о Л С ух С те но ой з г ор т ка ш ан ел и т С ух Л ар и нг и ка ра д их о Л з г 0 но 0. 5 ел 1 те 1. 5 С 2 ка ш 2. 5 ой 3 ь 3. 5 ка 3. 5 нг ит 4 ь 4 Базисная терапия, n= 8 Базисная терапия + Аб, n= 12 Иммунал, n= 20 Иммунал + АБ, n= 10

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СИМПТОМОВ ОРИ У ДЕТЕЙ ПРИ ОРЗ С ОСЛТ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ИМУНОРИКСОМ И В ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ Длительность в днях (M±s) Симптомы Имунорикс, n=30 Группа сравнения, n=30 Лихорадка 1, 6 ± 0, 2* 2, 4 ± 0, 1 Катаральные явления в ротоглотке 3, 1 ± 0, 3 3, 7 ± 0, 1 Ларинготрахеобронхит 2, 9 ± 0, 2* 4, 7 ± 0, 4 Стеноз гортани 1, 5 ± 0, 4 1, 7 ± 0, 1 Начало продукции мокроты (дни от начала терапии) 2, 4 ± 0, 1 2, 6 ± 0, 3 Ринит 3, 2 ± 0, 1 3, 8 ± 0, 2 Примечание: * - р<0, 05

• В России РС - инфекция широко распространена у детей, госпитализированных с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей • Пик сезона РС - инфекции в России зафиксирован в марте – апреле • В течение сезона РС - инфекции в России с ноября по апрель существует потребность в профилактических мерах (гигиенические мероприятия, специфическая профилактика для групп риска)

РОЛЬ РЕСПИРАТОРНОСИНЦИТИАЛЬНО Й ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ БРОНХОЛЕГОЧНО Й ДИСПЛАЗИИ

• • • БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ (БЛД): полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом глубоко недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома и/или пневмонии. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности; характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка. РРО, 2008

Применение сурфактанта в остром периоде РДС Снижение летальности Увеличение выживаемости глубоконедоношенных детей Частота БЛД (Bankalari et al, 2003) 70 60 Частота БЛД, % 50 40 30 20 10 0 500 -599 г 600 -699 г 700 -799 г 800 -899 г 900 -1000 г Вес при рождении 1001 -1250 г 1251 -1500 г

ПАТОМОРФОЛОГИЯ БЛД

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА БЛД • искусственная вентиляция легких и/или респираторная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (n. CPAP), • терапия кислородом более 21% в возрасте 28 дней и более, • симптомы дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции в возрасте 28 дней жизни и старше, • рентгенографические изменения (интерстициальный отек, чередующийся с участками повышенной прозрачности легочной ткани, фиброз, лентообразные уплотнения) РРО, 2008

5 месяцев

Р 27. ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, РАЗВИВШИЕСЯ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ • Р 27. 0. Синдром Вильсона-Микити. Незрелость легких. • Р 27. 1. Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде. • Р 27. 8. Другие хронические болезни органов дыхания, возникшие в перинатальном периоде. Врожденный фиброз легких. «Вентиляционное» легкое у новорожденного. • Р 27. 9. Неуточненные хронические болезни органов дыхания, возникшие в перинатальном периоде. МКБ 10 пересмотра

• Диагноз БЛД устанавливается у детей в возрасте до 3 лет, в более старшем возрасте БЛД указывается как заболевание в анамнезе

КЛАССИФИКАЦИЯ БЛД • Клиническая форма болезни: БЛД недоношенных (классическая и новая), БЛД доношенных • Тяжесть: легкая, среднетяжелая, тяжелая • Периоды болезни: обострение и ремиссия • Осложнения РРО, 2008

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ БЛД • Классическая БЛД § гестационный возраст - любой § сурфактант не применялся § «жесткие» режимы ИВЛ § рентгенографические изменения: вздутие легких, фиброз, буллы • Новая БЛД § гестационный возраст < 32 недель § сурфактант применялся § отсутствие «жестких» режимов ИВЛ § рентгенографические изменения: гомогенное затемнение без вздутия

24 с. ж. Гиперинфляция, деформация сосудистого рисунка, летнообразные уплотнения, мелкоочаговые просветления – начинающийся фиброз (БЛД III-IV стадия)

50 с. ж. Легочная ткань не вздута, «диффузная неотчетливость» , нет участков уплотнения (фиброза), локального повышения прозрачности

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ БЛД • Анамнестические (состояние кислородозависимости в 36 нед. постконцептуального возраста для рожденных до 32 недели гестации, в 56 дней для рожденных после 32 нед гестации или при выписке) • Клинические (выраженность симптомов дыхательной недостаточности, бронхообструкции) • Рентгенографические (наличие/выраженность вздутия легких, повышения прозрачности, фиброзных и буллезных изменений) РРО, 2008

КЛАССИФИКАЦИЯ БЛД (A. JOBE, E. BANCALARY, 2001) Гестационный возраст Менее 32 недель 32 недели и более Время и условия 36 недель От 28 до 56 дня после оценки постконцептуального возраста рождения или выписка домой Легкая БЛД Дыхание комнатным воздухом Дыхание комнатным в 36 недель или при выписке воздухом на 56 день или при выписке Среднетяжелая Зависимость от кислорода БЛД менее 30% в 36 недель или при выписке Тяжелая БЛД Зависимость от кислорода менее 30% на 56 день жизни или при выписке Зависимость от кислорода более 30% и/или PPV, NCPAP более 30% и/или PPV, в 36 недель или при выписке NCPAP на 56 день жизни или при выписке

ОСЛОЖНЕНИЯ • • • хроническая дыхательная недостаточность, острая ДН на фоне хронической, легочная гипертензия, легочное сердце, системная артериальная гипертензия, гипотрофия

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ БЛД • Формулировка диагноза Термин «Бронхолегочная дисплазия» наиболее полно отражает специфичное для новорожденных ХЗЛ. Использование терминов «ХЗЛ новорожденных» , «ХОБЛ грудных детей» недопустимо. • Пример формулировки диагноза: Бронхолегочная дисплазия, классическая форма, тяжелое течение, неполная ремиссия, хроническая дыхательная недостаточность. В возрасте до 28 суток жизни: «формирование БЛД» или «группа риска»

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ БЛД • Интерпретация кислородозависимости. У каждого кислородозависимого ребенка в возрасте 28 суток жизни необходимо предполагать БЛД. Состояние кислородозависимости в 36 недель постконцептуального возраста или при выписке – критерий не диагноза БЛД, а ее тяжести

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БЛД В МИРЕ • Япония, 2145 детей с ОНМТ(очень низкая масса тела) (2003) – 28 -33% S. Kusuda, 2006 • США, из 60000 детей с ЭНМТ и ОНМТ – 20% (10000 -12000 ежегодно) E. Baraldy, M. Filippone, 2007 • Германия, 8059 недоношенных детей с г. в. менее 32 нед. – 29% W. Thomas, C. O. Speer, 2005 • Великобритания, дети с ОНМТ – 30%, дети с ЭНМТ – 50% J. M. Rennie, N. R. C. Robertson, 2002

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БЛД В РОССИИ • Москва, 324 ребенка с ЭНМТ и ОНМТ (1999 -2001) – 10, 2 -13, 2% Т. Г. Демьянова, 2006 • Санкт-Петербург, дети с ОНМТ – 10% А. В. Богданова, 2004 • Омск, 665 недон. детей в ОРИТ (1997 -2001) -26, 2% А. Ю. Смагин, 2004 • Иваново, 87 детей с ЭНМТ – 2, 3% Л. П. Перетятко, 2005 • Самара, 36 недон. детей на ИВЛ – 5, 5% Н. С. Кольцова, 2005

ЧАСТОТА БЛД У ДЕТЕЙ В ОРИТ№ 2 ГБ № 8 Г. МОСКВЫ (2005 -2007 ГГ. ) Всего детей Частота БЛД ЭНМТ 199 46, 7% ОНМТ 253 41, 1%

ПАЦИЕНТЫ: ФОРМЫ БОЛЕЗНИ (N=272)

ПАЦИЕНТЫ: СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ (N=272)

ТЕЧЕНИЕ КЛАССИЧЕСКОЙ БЛД НЕДОНОШЕННЫХ

Частота обострений у больных классической БЛД недоношенных Частота обострений

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ БЛД • Эпизоды бронхиальной обструкции и одышка у детей с БЛД после неонатального периода должны расцениваться как обострения заболевания и проявления хронической дыхательной недостаточности (соответственно)

ИНФЕКЦИЯ ВЫЗВАННАЯ РС - ВИРУСОМ ЯВЛЯЕТСЯ ВАЖНОЙ ПРОБЛЕМОЙ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛЮБОЙ СТРАНЫ - встречается во всех географических широтах, где проводились исследования; - активно распространяется (в течение первой зимы жизни ребенка примерно половина детей инфицируется РС-вирусом; ко 2 -3 году жизни инфицированность достигает почти 100% (Hall CB, 1993); - стойкий иммунитет не образуется, в связи с чем возможна реинфекция; - тяжелые заболевания нижних дыхательных путей (бронхиолиты, пневмонии) развиваются значительно чаще на первом году жизни ребенка.

ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ РС –-инфекция – причина бронхиолитов ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (HALL CB, USA) РС в 75%, пневмоний в 40% случаев у детей Тяжелые заболевания НДП чаще развиваются у детей грудного возраста (пик 2 - 5 мес. ж. ) Максимальный риск тяжелого течения у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (недоношенность, БЛД, ВПС, иммунодефициты) Госпитализация детей с тяж. сопутствующими заболеваниями по поводу заболеваний НДП вызванных РСВ составила до 60%

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ РС - ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ Заболевания Патофизиология Недоношенность Низкий уровень материнских антител Незрелость дыхательных путей Бронхолегочная дисплазия (БЛД) Сниженный легочной резерв Бронхиальная гиперчувствительность Врожденный порок сердца (ВПС) Легочная гипертензия Другие заболевания Патофизиология Нейромышечные заболевания Снижение мышечной силы дыхательной мускулатуры Иммунодефициты Уменьшение защитных сил

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БРОНХИОЛИТА 3 И > БАЛЛОВ–ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ, ТРЕБУЮЩЕЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 0 Возраст 3 мес. 1 2 < 3 мес. - Срок гестации к 37 нед. рождению 34 -36 нед. < 34 нед. Общее состояние ЧД Удовлетво рительное < 60 Тяжелое Токсикоз 60 -69 70 Сатурация О 2 97% 95 -96% < 95% Ателектазы Нет Есть -

ВЛИЯНИЕ НЕДОНОШЕННОСТИ НА ФУНКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И РАЗВИТИЕ ЛЕГКИХ возрастание % пневмоний и бронхиолитов у недоношенных детей; - возрастание частоты повторных госпитализаций по поводу респираторных заболеваний (достигает 50% на первом году жизни); - чаще у недоношенных детей регистрируются рецидивирующий кашель, затрудненное дыхание ( «хрипение» ); - чаще выявляется бронхиальная гиперреактивность. - Friedrich et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 1269 -72

ВЛИЯНИЕ НЕДОНОШЕННОСТИ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РС – ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И ЧАСТОТУ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Недоношенность Обструктивные болезни легких развиваются: - вследствие незрелости легких; - при тяжелой респираторной патологии; - терапии 02; - ИВЛ. Marcus Jones ( У 25 – 30 % детей госпитализированных по поводу РС – инфекции, Гестационный Возраст Ссоставил Менее 32 недель Cunningham CK et al, 1991 Риск заболевания РС- инфекцией и Повторной Госпитализации Выше в 10 раз Cunningham CK et al, 1991 У детей с БЛД РС – инфекция Была в 60% Случаев. Всем детям Потребовалась Госпитализация Groothuis JR et al, 1988

ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ БЛД • RS-вирус В течение 4 мес. наблюдали 30 детей в возрасте до 2 лет с БЛД. За период исследования у 27 были ОРЗ, из них у 16 возбудителем был RS-вирус. 11 детей из 16 потребовали госпитализации: у 5 в анамнезе были RS-вирусные инфекции, 2 детей потребовали ИВЛ Croothuis J. R. // Pediatrics, 1988, 82, 2, 199 -203.

Частота (n= 200 пациентов с БЛД) ПАЦИЕНТЫ С БЛД ГРУППА РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ РС -ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ Исходы РС- вирусной инфекции у детей с БЛД, Канада 1 90 80 80% Показатель смертности связанный с РС вирусной инфекцией: - Дети с БЛД 3. 5% - Все другие комбинированные группы, исключая ВПС 0. 1% 70 60 50 40 32% 30 17% 20 10 3. 5% 0 O 2 поддержка 1. Navas et al. J Pediatr. 1992; 121: 348. Интенсивная терапия ИВЛ Летальный исход

ДЕТИ С БЛД ЧАЩЕ ГОСПИТАЛИЗИРУЮТСЯ В СВЯЗИ С РСВ-ИНФЕКЦИЕЙ Частота госпитализаций на 100 детей по поводу РСВ-инфекции 1 Возраст (мес. ) 0 -6 Без БЛД 4. 4 С БЛД 56. 2 6 -12 1. 5 21. 4 12 -24 0. 4 7. 3 Частота госпитализаций по поводу РСВ-инфекции у детей с БЛД остается высокой первые 2 года жизни 1 1. Boyce et al. J Pediatr. 2000; 137: 865.

Пневмония, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом. В просвете альвеолы среди эритроцитов - симпласт клеток, единичные лимфоциты, умеренно выраженная лимфоидная инфильтрация отечных стенок альвеол. Окраска гематоксилином и эозином. х100.

ПРОФИЛАКТИКА РС-инфекции

ПОВЫШАЮТ РИСК РСВ-ИНФЕКЦИИ: • • • Посещение детского сада Наличие братьев/сестер дошкольного и школьного возраста Большая семья (≥ 4 человек) Грудное вскармливание ≤ 2 месяцев Рождение за ≤ 6 мес. до начала РСВ-сезона Пассивное курение Мужской пол Низкий социально-экономический статус Дети от многоплодной беременности Figueras-Aloy et al. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23(9): 815 Law et al. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23(9): 806 Stensballe et al. Pediatrics. 2006; 118: 1360 102 of 59

РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОРЗ • • Организационные мероприятия Этиотропная терапия Активная и пассивная иммунизация Сочетанная вакцинация против гриппа и ОРЗ противогриппозными вакцинами и бактериальными лизатами • Иммуномодуляторы

ПРОФИЛАКТИКА ОРИ • Активная иммунизация - вакцинация: 1. (грипп – инфлювак, гриппол, флюарикс, ваксигрип, бегривак, агриппал, 2. Пневмококки – пневмо-23, превенар, синфлорикс, превенар13 3. Гемофильная инфекция типа b – Акт-Хиб, пентакисм • Пассивная иммунизация • Специфические иммуноглобулины – СИНАГИС (паливизумаб), противогриппозный

ПРОФИЛАКТИКА РСВ ИНФЕКЦИИ • Синагис (паливизумаб) является Fпротеин-специфическим гуманизированным моноклональным антителом • Мировой опыт использования Паливизумаба составляет около 10 лет • В 2010 г. Синагис (паливизумаб) одобрен для применения в РФ для профилактики тяжелой РСВ-инфекции у: - недоношенных детей в возрасте < 6 месяцев, рожденных на 35 неделе беременности или ранее; - детей < 2 лет с бронхолегочной дисплазией и гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПАЛИВИЗУМАБА (СИНАГИСА)

ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАЛИВИЗУМАБА (СИНАГИСА) У ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП РИСКА Исследование Дизайн Пациенты Основная конечная точка Дополнительные параметры оценки IMpact-RSV CHD Мультицентровые, рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые исследования Недоношенные дети (≤ 35 Дети с недели беременности в гемодинамически возрасте ≤ 6 месяцев) значимыми ВПС (≤ 24 Дети с БЛД (≤ 24 месяцев) n=1502 (500 плацебо n=1287 (648 плацебо 1002 паливизумаб) 639 паливизумаб) Частота антиген-подтвержденной РСВ госпитализации Длительность госпитализации по поводу РСВ Длительность кислородной поддержки Общая продолжительность интенсивной терапии и механической вентиляции Концентрация препарата в сыворотке крови Feltes TF, et al. J Pediatr. 2003; 143: 532 -40 The IMpact-RSV Study Group. Pediatrics. 1998; 102: 531 -537

Госпитализация по поводу РСВ, % ИССЛЕДОВАНИЕ IMPACT-RSV ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Частота госпитализации по поводу РСВ у детей, получающих паливизумаб снизилась на 39 -78% по сравнению с плацебо 14 12 10 8 6 12. 8% 10. 6% Плацебо (n=500) 39% 55% 7. 9% 8. 1% 78% 4 1. 8% 2 0 Все пациенты Дети с БЛД (P < 0. 001) (P = 0. 038) The IMpact-RSV Study Group. Pediatrics. 1998; 102: 531 -537. Недоношенные без БЛД (P < 0. 001) Паливизумаб (n=1002)

ИССЛЕДОВАНИЕ IMPACT-RSV ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты профилактики паливизумабом (в днях на 100 детей) Плацебо Паливизума б Р Длительность госпитализации по поводу РСВ 62. 6 36. 4 < 0. 001 Длительность кислородной поддержки 50. 6 30. 3 < 0. 001 Длительность ЗДП по шкале LRI ≥ 3 47. 4 29. 6 < 0. 001 Исход The IMpact-RSV Study Group. Pediatrics. 1998; 102: 531 -537.

ИССЛЕДОВАНИЕ IMPACT-RSV БЕЗОПАСНОСТЬ • Частота побочных эффектов, связанных с исследуемым препаратом, была одинаковой в обеих группах: – 10% в группе плацебо по сравнению с 10, 9% в группе паливизумаба • Прекращение инъекций в связи с побочными эффектами: – 0, 2% в группе плацебо по сравнению с 0, 5% в группе паливизумаба The IMpact-RSV Study Group. Pediatrics. 1998; 102: 531 -537.

ИССЛЕДОВАНИЕ CHD ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Частота РСВ госпитализации (%) Частота РСВ госпитализации у детей, получавших плацебо снизилась на 45% по сравнению с группой плацебо 45% (P = 0. 003) 10. 0 8. 0 Плацебо (n=648) Паливизумаб (n=639) 9. 7% 6. 0 5. 3% 4. 0 2. 0 0. 0 (63/648) (34/639) Все пациенты Feltes TF, et al. J Pediatr. 2003; 143: 532 -40.

ИССЛЕДОВАНИЕ CHD ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ • Применение препарата паливизумаб приводило к значительному снижению: – Общей продолжительности РСВ госпитализации на 56% (на 100 детей) (P = 0. 003) – Продолжительности курса кислородной поддержки на 73% (на 100 детей) (P = 0. 014) • Средняя концентрация паливизумаба в сыворотке: – 55 мкг/мл до 2 -ой дозы – 90. 8 мкг/мл до 5 -ой дозы – Снижалась на 58% после операции с искусственным кровообращением Feltes TF, et al. J Pediatr. 2003; 143: 532 -40.

ФАРМАКОКИНЕТИКА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ПАЛИВИЗУМАБ ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ГУМАНИЗИРОВАННЫЕ МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА IGG 1 К, ВЗАИМОДЕЙСТВУЮЩИЕ С ЭПИТОПОМ А АНТИГЕНА БЕЛКА СЛИЯНИЯ (БЕЛОК F) РЕСПИРАТОРНОГО СИНЦИТИАЛЬНОГО ВИРУСА (РСВ). МОЛЕКУЛА ПАЛИВИЗУМАБА СОСТОИТ ИЗ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ (95%) И МЫШИНЫХ (5%) ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЕЙ. ПАЛИВИЗУМАБ ПРОЯВЛЯЕТ ВЫРАЖЕННОЕ НЕЙТРАЛИЗУЮЩЕЕ И ИНГИБИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НА БЕЛКИ СЛИЯНИЯ ШТАММОВ РСВ ПОДТИПОВ А И В. ПАЛИВИЗУМАБ ПРИ КОНЦЕНТРАЦИИ В ПЛАЗМЕ КРОВИ ХЛОПКОВЫХ КРЫС ОКОЛО 30 МКГ/МЛ СНИЖАЕТ РЕПЛИКАЦИЮ РСВ НА 99%. • В исследовании на детях среднее значение периода полувыведения после однократного введения препарата в дозе 15 мг/кг составило 20 дней. • Через 30 дней минимальная концентрация активного вещества в сыворотке крови составляла около 40 мкг/мл после первой инъекции, около 60 мкг/мл после второй инъекции и около 70 мкг/мл после третьей и четвертой инъекций. • Препарат вводили внутримышечно 1 раз в месяц.

ИССЛЕДОВАНИЕ CHD БЕЗОПАСНОСТЬ • Доля детей с побочными эффектами, в том числе требующими медицинского вмешательства, и связанными с приемом препарата с точки зрения исследователя, была одинакова между группами паливизумаб и плацебо • Ни один из пациентов не прекратил прием препарата из-за побочных эффектов Feltes TF, et al. J Pediatr. 2003; 143: 532 -40.

ИССЛЕДОВАНИЕ W 10 -664 В РФ • Проспективное, многоцентровое, открытое, не сравнительное клиническое исследование (2 -3 фазы) иммунопрофилактики паливизумабом тяжелой РСВ-инфекции нижних дыхательных путей - у детей <35 недель гестации, младше 6 месяцев - у детей первых 2 лет жизни с бронхолёгочной дисплазией и гемодинамически значимыми врождёнными пороками сердца • 100 пациентов в 19 центрах Москвы, Санкт-Петербурга, Томска, Новосибирска, Иваново, Казани с ноября 2009 г. по март 2010 г получали 3 -5 в/м инъекций паливизумаба • Критерий эффективности: ни один ребенок госпитализирован по причине, связанной с РСВ не был

ПРИМЕНЕНИЕ ПАЛИВИЗУМАБА В МИРЕ Одобрено в 2010 Одобрено в 1999 Одобрено FDA, 1998 Одобрено в 2002

СИНАГИС (ПАЛИВИЗУМАБ): РЕКОМЕНДОВАННАЯ ДОЗА И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ • 5 внутримышечных инъекций препарата 1 раз в месяц в течение эпидемического сезона РСВ (эффективность больше 5 доз не установлена) • 15 мг/кг массы тела ребенка • 1 -ая инъекция – предпочтительно до начала подъема заболеваемости РСВ

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ • Синагис вводят внутримышечно, предпочтительно в наружную боковую область бедра. • Ягодичную мышцу не следует часто использовать для проведения инъекций из-за риска повреждения седалищного нерва. • Инъекцию следует проводить в стандартных асептических условиях. • Если объем дозы превышает 1 мл, то препарат вводят в несколько мест.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ – Введение препарата Синагис может сопровождаться аллергическими реакциями немедленного типа, включая анафилактические, в связи с этим пациенты должны находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин, а помещение в котором осуществляется введение препарата должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии. – Среднетяжелое или тяжелое острое инфекционное заболевание или лихорадочное состояние может быть причиной задержки начала применения препарата Синагис , если только, по мнению врача, отказ от препарата не представляет больший риск. Легкое лихорадочное состояние, как, например, легкая инфекция верхних дыхательных путей, не является причиной задержки назначения препарата Синагис. – Как и в случае любой внутримышечной инъекции, Синагис следует назначать с осторожностью пациентам с тромбоцитопенией или нарушениями системы свертывания крови.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ – Нет формальных исследований с другими препаратами – Не описано взаимодействий – В исследовании IMpact-RSV не наблюдалось ПЭ у пациентов, получающих : • Вакцины • Бронходилятаторы • Кортикостероиды – RSV-специфические моноклональные АТ не препятствуют развитию иммунитета при вакцинации + вакцинация против гриппа с 6 месяцев жизни

2 года

Вопрос № 1 “Есть ли у Синагиса какие-либо противопоказания, о которых нужно знать? ”

Вопрос № 2 “Могу ли я использовать препарат, если я приготовил его заранее? ”

Вопрос № 3 “Синагис содержит только человеческие моноклональные АТ? ”

Вопрос № 4 “Можно ли использовать Синагис для лечения тяжелой РСВинфекции? ”

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Респираторные заболевания остаются ведущими в инфекционной патологии детей и являются важнейшей причиной неотложных состояний, требующих госпитализации в реанимационные отделения или блоки интенсивной терапии. 2. Группу риска составляют недоношенные маловесные дети, с БЛД. 3. Современные подходы к профилактике респираторных инфекций включают в себя организационные мероприятия, этиотропную терапию, иммунокоррекцию и иммунопрофилактику. 4. Ведущее место в профилактике респираторных вирусных инфекций занимает иммунопрофилактика (грипп, РС-инфекция).

Спасибо за внимание!