Респираторная поддержка у пострадавших с тяжелыми травмами О

Респираторная поддержка у пострадавших с тяжелыми травмами О. В. Военнов

Актуальность ИВЛ n n n n n Травма – причина нарушений биомеханики дыхания и газообмена 20 -35% больных требуют интубации и ИВЛ 1) шок 2) ЧМТ 3) повреждения грудной клетки 4) нарушения сознания 5) массивные ожоги, в т. ч. ингаляционная травма 6) повреждения трахеи 7) ТШОП, спинальная травма

ИВЛ при повреждении грудной клетки n n n Пневмоторакс Гемоторакс Множественные переломы ребер и грудины Ушиб легких Разрыв диафрагмы

Механизмы развития ОДН n n n n Нарушения центральной/периферической регуляции дыхания Увеличение мертвого пространства Увеличение работы дыхания Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений Снижение легочно-торакального комплайнса Возникновение синдрома внутригрудного напряжения Нарушение проходимости ДП

Основные принципы ИТ n n n n Лечение основного заболевания Поддержание проходимости ДП Обеспечение адекватного газообмена Коррекция ВЧГ Противоишемическая защита мозга Поддержание ГД Устранение синдрома ЭИ Профилактика вторичного бактериального инфицирования

Общие принципы обеспечения адекватного газообмена n n n Увеличение Fi. O 2 Увеличение ДО и альвеолярного давления Кинетическая терапия Улучшение соотношения доставка/потребление по О 2 Применение оксида азота, сурфоктанта

Эффективное/безопасное поддержание газообмена n n n Тип аппаратного дыхания - РС, VC Пиковое давление не более 35 см вод ст ДО – 6 -8 мл/кг МТ ЧД и МОД – минимально необходимые для поддержания нормокапнии Скорость поикового инспираторного потока 20 -80 л/мин

Эффективное/безопасное поддержание газообмена n n n Профиль инспираторного потока – нисходящий Fi. O 2 – минимально необходимая для поддержания Сат О 2 более 90% РЕЕР – при котором р. О 2 а максимальная ИП не более 30% Вдох/выдох от 1: 2 до 1, 5: 1 Для синхронизации умеренная седация или непродолжительная миоплегия

Концепция малых ДО (6 мл/кг) Позволяет уменьшить риск баротравмы, обеспечивает хорошую оксигенацию НО!!! n Приводит к увеличение р. СО 2 (до 60 мм рт ст) и право-левого шунта до 50 -70% n Требует жесткого контроля Ра. СО 2, Ра. О 2 Рет. СО 2, р. Н

РЕЕР n n n Предотвращает альвеолярный коллапс на выдохе, улучшает вентиляционноперфузионные соотношения Позволяет избежать высоких Fi. O 2 и пикового давления в ДП, а иногда и высокого МОД, что уменьшает агрессивност вентиляции Титрование РЕЕР до оптимального

Титрование РЕЕР до оптимального 1) 2) 3) 4) Увеличивать РЕЕР до Ра. О 2 более 60 мм рт ст при Fi. O 2 менее 0, 5 без нарушения СВ По градиенту Р(а-ет)СО 2 Open Lung По петле Vt/Paw

Возможности графического мониторинга n n Определение адекватных показателей вентиляции Определение в режиме реального времени патофизиологических изменений в легких (С, Raw, петель Vt/Paw, Flow/Vt) Оценка влияния различных методов ИТ на состояние пациента Выявление неблагоприятных эффектов ИВЛ

Сохранение СД n n При контролируемой вентиляции – СД всегда вред, борьба с респиратором приводит к увеличению ВЧД и ухудшению ГД При вспомогательной вентиляции – СД имеет ряд положительных моментов

СД при ВВЛ n n n Дополнительный МОВ и поступление О 2 Профилактика ателектазов Повышение венозного возврата Уменьшение необходимости глубокой седации и миорелаксации Улучшение синхронизации с респиратором и снижение работы дыхания

Влияние ИВЛ на легкие n n Баротравма Биотравма Ателектотравма Волюмотравма

Предпосылки для ателектотравмы n n Широкое использование седатиков – медикаментозная депрессия дыхания Высокие концентрации кислорода (абсорбционные ателектазы) нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений Применение низких ДО и пикового давления

Критерии для проведения оценки эффективности РП n n n Удовлетворительная экскурсия грудной клетки Симметричное проведение дыхательных шумов Параметры безопасной ИВЛ Sр. О 2 более 90 мм рт ст, Ра. О 2 более 60 мм рт ст, Pa. CO 2 30 -45 мм рт ст Стабильное состояние больного

РП при СОПЛ и РДС n n n Цианоз Повышение работы дыхания (тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры) Повышение О 2 -зависимости (не удается добиться Ра. О 2 более 70, Sр. О 2 более 90, при Fi. O 2 менее 0, 4) Расстройства газообмена Ра. О 2/ Fi. O 2 менее 300 Снижение Сl на 10 -15% ниже нормы

РП при СОПЛ и РДС n n Перевод больного на СРАР 4 -7 см вод ст Перевод больного на Bi. РАР ( 3 -5 и 6 -10 см вод ст) Возможно при сохраненном сознании и рефлексах с ВДП – неинвазивный Bi. РАР Для больших давлений – инвазивная вентиляция

РП при СОПЛ и РДС n n n Выраженный цианоз Повышение работы дыхания (тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры) Повышение О 2 -зависимости (не удается добиться Ра. О 2 более 70, Sр. О 2 более 88, при Fi. O 2 0, 4) Расстройства газообмена Ра. О 2/ Fi. O 2 менее 200 Снижение Сl на 20 -35% ниже нормы

РП при СОПЛ и РДС n n Интубация трахеи Перевод на CMV (PCV, VCV – малыми объемами, PRVC) Vt = 8 мл/кг Fi. O 2 = 0, 6 F = 12 -15 PEEP 4 -5 см вод ст Далее F устанавливают для Ра. СО 2 32 -35 мм рт ст, а Fi. O 2 снижают до 0, 3 -0, 5 под контролем Sр. О 2

РП при СОПЛ и РДС n n Постепенное увеличение PIP по 2 -3 см вод ст до нормальной экскурсии грудной клетки При сохранении Ра. СО 2 менее 60 мм рт ст, при Fi. O 2 = 0, 6, увеличивают РЕЕР по 1 -2 см вод ст до достижения Ра. О 2 более 65 мм рт ст и Sр. О 2 = 92%

Применение графического мониторинга для оптимизации вентиляции n n n Устанавливаем РЕЕР=0 и находим нижнюю точку перегиба – точка открытия дыхательных путей – это оптимальный РЕЕР Верхняя точка перегиба без клюва – оптимальный ДО или PIP Появление клювообразной петли – признак перерастяжения легких – необходимо уменьшать ДО на 30 -50 мл или PIP на 1 -2 см вод ст до исчезновения клюва

Применение графического мониторинга для оптимизации вентиляции n n Устанавливаем РЕЕР на уровне +2 см к нижней точке перегиба (8 -13 см вод ст) После этого регулируют ДО или PIP (увеличивают/уменьшают) до появления/исчезновения клюва. При оптимальном ДО не должно быть клюва.

Применение графического мониторинга для оптимизации вентиляции n n Увеличивают/уменьшают МОВ путем изменения ЧД, потока, и соотношения вдох/выдох под контролем р. СО 2 (30 -35 мм рт ст) и дыхательных кривых Fi. O 2 вдыхаемой газовой смеси устанавливается на минимальном уровне обеспечивающем Ра. О 2 80 -90 мм рт ст или Sр. О 2 = 95%

Алгоритмы РП СРАР/Вi. РАР n – у неинтубированных пациентов в сознании и сохраненными рефлексами с ВДП - для непродолжительной РП n У пациентов с ЭТ при нарушенных рефлексах с ВДП, но при отсутствии выраженной ДН

Алгоритмы РП CMV (VCV, PCV) n У пациентов с нарушением механики дыхания и выраженной ОДН, при необходимости седация и миорелаксанты n А/С при появлении дыхательной активности для сохранения спонтанного дыхания (установить чувствительность триггера)

Алгоритмы РП SIMV или SIMV+РS n у пациентов с сохраненной редкой дыхательной активностью без признаков выраженной ОДН n При отучении пациентов от вентилятора

Алгоритмы РП РS n У пациентов с сохраненной дыхательной активностью с достаточной частотой и силой дыхательных усилий при умеренно выраженной ДН n При отучении пациентов от вентилятора

Рекомендации по проведению ИВЛ при ЧМТ n n n Нормовентиляция р. СО 2 – 32 -35 мм рт ст Концентрация кислорода должна обеспечить не только адекватную периферическую (95 -97%), но и церебральную оксигенацию (60 -75%) Уменьшать давление в ДП для уменьшения венозного возврата и профилактики нарушений венозного оттока

Рекомендации по проведению ИВЛ при ЧМТ n n Проводить профилактику и коррекцию регионарной неравномерности вентиляции используя антиателектатические режимы Проводить кинетическую терапию Не допускать десинхронизации больного и респиратора Предотвращать гипоксию и гипервентиляцию

Вентиляция при ЧМТ CMV (VCV, PCV) n ДО = 7 -10 мл/кг МТ n PIP = 18 -20 см вод ст n ЧД = 10 -14 в мин n Вдох/выдох = 1: 2 n Поток = 20 -25 л/мин n РЕЕР = 3 -5 см вод ст n Fi. O 2 = 1, 0

Вентиляция при ЧМТ n При удовлетворительной аускультации и экскурсии легких – снизить Fi. O 2 до минимальной величины, при которой обеспечивается адекватная периферическая (95 -97%) и церебральная оксигенация (60 -75%)

Вентиляция при ЧМТ n n n При ограничении экскурсии и плохой аускультации – увеличивать ДО на 30 -50 мл или PIP на 1 -2 см вод ст до достижения нормальной аускультации под контролем графического мониторинга При увеличении времени вдоха АС – необходимо увеличивать скорость потока, до достижения вдох/выдох = 1/1, 5 Следует избегать повышения среднего давления более 20 см вод ст

Благодарю за внимание!!!